PRENHEZ ECTÓPICA E ABORTO

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Prenhez Ectópica 
O que é? Nada mais é que a implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina. O 
local mais comum desse implante é na tuba, logo, quase considerado sinônimo de ectópica. Porém, 
também pode acontecer nos ovários, ligamento largo, peritônio e até dentro do útero com presença 
de prenhez cervical e intersticial. 
OBS: A aula do sanar está boa e já conferi para vocês. 
 
1. Incidência: 
O ovo pode se implantar no cérvice (terrível). Pode ser intersticial, na parte estreita da tuba 
(ístmo), ampular, fimbrionar, ovariana e peritoneal, que é no abdome. 
 
2. Etiologia 
➢ Fatores mecânicos: 
• Salpingite: inflamação da tuba por clamídia ou neisseria por exemplo, aquela tuba fica 
danificada, semi-obstruida, e a célula ovo não consegue caminhar para o destino final. 
Aqui preciso lembrar dos cílios da tuba que tem papel fundamental no transporte da 
célula ovo, que estarão completamente danificados também. 
• Aderências. 
• Alterações anatômicas, como uma tuba estreita. 
• Prenhez ectópica anterior: conheço uma paciente que teve um ano a direita, outro a 
esquerda e depois ela teve que seguir para fertilização. 
• Laqueadura ou plástica tubária, pois mesmo interrompendo mecanicamente ainda esta 
funcionante. Hoje não se faz mais plástica tubária após a laqueadura. 
• Pacientes com histórico de abortamentos, tumores ou divertículos. 
 
Então, sabemos que o óvulo sai do ovário e caminha para a tuba. No terço distal há o 
encontro com o espermatozóide, acontecendo a fertilização. Logo, há um grande caminho que 
precisa ser percorrido até atingir a fase de mórula e se implantar no útero, sob a forma de 
blastocisto. Esse é o caminho ideal para a implantação. Qualquer barreira ou anormalidade no 
meio faz com que não haja um bom transporte e assim o bebe começa a se desenvolver em locais 
nçao apropriados. 
 
 
➢ Fatores funcionais: 
• Migração externa. Quando fecunda de um lado e migra para o outro. Ex: paciente não 
tem ovário esquerdo e ocorre uma tubária na tuba esquerda. 
• Refluxo menstrual: quando há refluxo do sangue do endométrio, pode refluir para uma 
das tubas, e quando o ovo é fecundado e faz esse caminho, encontra células 
endometriais na tuba e se implanta. 
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• Alteração da motilidade tubária: há casos em que a tuba tem uma motilidade é tão 
aumentada, que a fecundação acontece de um lado e o ovo se implanta do outro. Como 
isso foi visto? Quando uma paciente não tinha ovário do lado que estava implantado. 
• Tabagismo: também esta relacionado a motilidade desses cílios que tem no interior da 
tuba. 
• DIU. Principalmente mirena. “Semana passada atendemos uma paciente que tinha DIU 
mirena e fez uma ectópica. 
• Reprodução assistida. 
• Endometriose, pela situação do refluxo já explicada acima. 
 
3. Formas clínicas: 
• Intersticial ou Cornual 
• Istmica: é a parte mais estreita da tuba. Aqui vai romper com mais facilidade, ou seja, 
com 6, 7 ou 8 semanas. 
• Ampular: aqui o rompimento acontece mais tardiamente e as vezes a gravidez é 
reconhecida sem o rompimento. 
• Fimbrionar ou do pavilhão tubário. 
 
4. Quadro clínico: 
Pode ser agudo ou sub-agudo. A maior preocupação é no quadro sub-agudo. 
• AGUDO: 30% dos casos. Implantação geralmente ístmica e a clínica são de mulheres 
jovens em idade fértil, com hemorragia e descoradas. Desconfiar sempre de ectópica e 
nunca mandar pra casa, pois ela pode romper e voltar com choque hipovolêmico. 
Então, não mandem essa paciente pra casa, deixa no repouso e pede um Beta, uma 
USG. 
• SUB-AGUDO: 70% dos casos. Implantação geralmente é ampular. A clínica é marcada 
por perdas sanguineas intermitentes, ou seja, queixa de escape, de irregularidade, de 
amenorréia. Pode ter dor. A paciente não chega tão grave como no agudo, por isso, 
devemos ter muita atenção e fazer o diagnóstico preococe. 
 
ATENÇÃO: Pacientes com DIU não descartam gravidez ectópica, pois pode estar um 
pouco deslocado e não evitar a impantação. 
 
5. Diagnóstico: 
• Relato de alteração menstrual. 
• Não mandar a paciente ir embora. 
• Exame clínico completo: atenção a Sinais de hemorragia, choque, alterações da PA. 
• Exames complementares: Beta Hcg, USG, Culdocentese ( Quando aspira sangue do 
fundo de saco, no espaço retrouterino. Esse sangue quando colhido e colocado na gaze, 
ele não se coagula. Não usado mais nos dias atuais, pois hoje tem beta e usg com 
facilidade.) 
 
6. Diagnóstico clínico: PROVA!!! 
 
• Dor abdominal que irradia para o ombro, pois irritou o nervo frêmico. Temos então o 
SINAL DE LAFFON. A paciente geralmente fala que esta grávida por exemplo de 9, 10 
semanas e vemos um útero pequeno para a idade gestacional. 
• Se esse sangramento evoluir, teremos equimose periumbilical, o SINAL DE CULLEN. 
• Posso ter o SINAL DE PROUST, que é dor e abaulamento ao toque do fundo de saco 
posterior de Douglas. 
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7. Exames complementares: 
• Beta HcG maior que 1500 mUI/ml 
• USG com ausência de saco gestacional. 
 
OBS: Repetir a dosagem de Beta se ela tiver bem hemodinamicamente. Lembrar que 
neste período, a concetração dobra, se ela não dobrar, ou diminuir, quer dizer que algo 
não esta indo bem nesta gestação. 
• USG com dopplerfluxometria para pacientes sug-agudas e estáveis. Veremos o fluxo 
sanguineo de baixa resistência na artéria tubária do lado comprometido. 
• Laparoscopia: exame de eleição. 
 
8. Formas clínicas: 
• Prenhez tubária – como foi dito, a tubária é a mais comum e importante. Podemos 
receber a paciente no estagio de gravidez tubária não rota, e assim tomamos uma 
conduta conservadora. Na maioria das vezes nossa conduta é uma salpingectomia. 
• Prenhez intersticial ou cornual – muito difícil. Devo fazer uma incisão em V e tirar a 
parte toda que esta comprometida, que na verdade é o corno uterino. Por isso, que essa 
gravidez é chamada de cornual. 
• Prenhez ovariana – corresponde de 1 a 2% de todas as ectópicas. Casos bem raros. Para 
ser ovariana, deve responder aos critérios descritos abaixo. 
 
➢ Critérios de Spielgerberg 
São eles: 
o Trompa do ovário comprometido intacta; 
o Saco gestacional implantado no ovário; 
o Gravidez conectada ao útero por um pedículo ovariano; 
o Na parede do saco gestacional deve haver tecido ovariano. 
 
Explicando: Trompa do ovário comprometida intacta. Sempre fica uma duvida: será que 
é uma gravidez tubária e teve um aborto tubário? Ou ela é inicialmente uma gravidez 
ovariana mesmo? Pra considerar que uma gravidez é ovariana primária, a trompa do 
ovário comprometido deve estar intacta. Então, não foi um abortamento tubário. Aquela 
célula ovo se implantou no ovário mesmo. Pode ser que eu tenha essa gravidez ovariana 
que criou um pedículo chamado tubo ovariano e na parede do saco gestacional, depois 
que eu fizer a excisão e tirar tudo, deve ter tecido ovariano. 
 
• Prenhez abdominal – tem um médico do Ceará, chamado Cícero, conhecido como o que 
mais publica sobre gravidez abdominal, o qual retira o bebe com vida. Dizem que o útero 
fica triste, isso eu não sei, porém, temos a certeza que é uma gravidez fora do lugar. 
Assim, podemos retirar um bebe viável com 32, 34, semanas e ir para a UTI neonatal, 
porem, a grande maioria acaba falecendo. 
• Gravidez ectópica combinada (heterotópica) – presença simultânea de gestações intra 
uterina e extra uterina, ou seja, uma tópica e uma ectópica. Quais podem ser as causas? 
o Ocorreu uma ovulação múltipla? 
o Teve diferentes sítios de nidação? 
o Foi for fertilização assistida? 
São causas que devemos pensar. Eu, com 42 anos de formada, so vi isso duas 
vezes na vida. Não é comum. 
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9. Diagnóstico diferencial: 
• Gravidez tópica; 
• Abortamento; 
• Cisto de ovário torcido. Já vi um caso de um cisto hemorrágico. 
• Rotura de cisto folicular, hemorrágico, corpo amarelo gravídico. 
• Processo inflamatório anexial; 
• Salpingite ou abcesso tubo ovariano; 
• Apendicite aguda faz diagnostico diferencialcom tópica do lado direito. 
• Endometriose; 
• Mioma subseroso torcido. 
Já tive uma paciente que chegou com muito sangue e muito hipotensa. Veio 
acompanhada pelo noivo e explicamos que não poderia ser afastada a hipótese de uma 
gravidez fora do lugar. Ele pediu por favor pra não contar pois os pais não sabiam que 
tinham relação sexual. Subimos para a cirurgia e para a surpresa de todos, não era uma 
tubária, e sim um cisto hemorrágico roto. O noivo queria matar a staff, pois no fim das 
contas todo mundo já sabia que tinham relação sexual. 
 
10. Tratamento: 
• Se chega uma paciente na emergência, é um caso cirúrgico, então decidimos se faz: uma 
salpingectomia ou uma salpingectomia linear. Se tiver a opção vedolaparoscópica é mais 
interessante. 
• Também existe o tratamento não cirúrgico. Já acompanhei uma tubária integra que foi 
diminuindo e nem foi preciso cirurgia. E então vamos acompanhar sem cirurgia se a 
massa tumoral foi menos que 3,5 cm; se tem idade gestacional inferior a 6 semanas e se 
tem ausência de vitalidade embrionária. Encaminhamos para a maternidade e pedimos 
para fazer o uso de Metrotexate: injeção local ou sistêmico sendo 1mg/kg IM em dias 
alternados, até a queda do Beta Hcg. 
• Cirurgia conservadora: já fiz há uns 6 anos aqui em Valença. Detectamos que era uma e 
ectópica não rota e conseguimos retirar e fazer uma salpingectomia. O risco dessa 
cirurgia, é fazer uma próxima gravidez ectópica, por isso, devemos conversar muito com 
a paciente e com a família. Graças a deus, nesse caso, a paciente fez uma tópica 
bonitinha depois. 
• Cirurgia videolaparoscopica: tive um caso de uma paciente que teve essa ectópica nas 
finbrias, e foi resolvido por vídeo. Tem um custo menor, perde menos sangue e a 
recuperação da paciente é muito mais rápida. 
 
11. Seguimento pós-operatório: 
• Dosagens plasmáticas semanais de Beta Hcg. 
• Abstinência sexual até o primeiro fluxo menstrual seguinte. 
• Na presença de atividade trofoblástica residual efetuar Metrotexate na dose de 50mg/m² 
de área corporal. 
 
12. Considerações finais: 
• É importante o tratamento adequado das infecções pélvicas. 
• É possível a conduta expectante em casos iniciais. 
• É necessário acompanhamento ostensivo. 
• A terapêutica com quimioterápico, não interfere em gestações futuras. 
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13. Casos: 
1- Paciente adentra o PS com hipotensão e anemia aguda, referindo irregularidade 
menstrual. Jovem de 21 anos, referindo uso irregular de ACO. Há alguns dias com enjôo e 
mal estar, além de dor abdominal. Devo pensar em que? Prenhez ectópica, abortamento. O 
que fazer? 
 
Pedir um Beta Hcg e uma USG. Solicitar hemograma e fazer exame físico completo. Se o colo 
ta aberto já é um abortamento. Se ta fechado é ectópica. Pode ter massa anexial e identificar 
os sinais. Então, fico nesses dois diagnósticos diferenciais. Um preciso levar pro centro 
cirúrgico e o outro não. Além de exames complementares e de fundamental importância o 
exame físico ginecológico. 
 
 
 
 
Objetivos: 
Abortamento 
➢ Saber as principais formas de abortamento: precoce e tardio, habitual, provocado, 
espontâneo, ameaça de abortamento, abortamento completo, infectado, retido 
➢ Diagnóstico e conduta 
➢ Quais os tipos de abortamento legal na atualidade por lei 
 
1. CONCEITO: expulsão do ovo antes que se torne viável, de acordo com OMS com menos de 
500g, equivalente a 20-22 semanas, se passar disso é parto prematuro. 
 
2. Tipos de abortamento 
ESPONTÂNEO 
• 15% de todas gestações terminam espontaneamente, tem o abortamento clínico e 
subclínico, tem pcts que abortam e nem sabem, existem um trabalho no qual colhia o 
sangue menstrual de mulheres que estavam com atraso e foi visto que ali tinha restos 
ovulares, então a paciente que tem atraso de 3-4 semanas pode ser um abortamento 
subclínico, 
• O mais comum é entre entre 4-20 semanas de gravidez. 
 
Etiologia: anormalidades cromossômicas, sd anti fosfolipídeos SAF(colagenoses, doenças 
auto-imunes), fator hormonal: insuficiência do corpo lúteo, infecções (toxoplasmose), 
endométrio hostil: fatores relacionados a implantação 
Fisiopatologia: começa ter na hemorragia na decídua basal com uma área de necrose 
tecidual, isso estimula as contrações uterinas até que haja o abortamento propriamente 
dito. 
 
3. Formas clínicas 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
É uma ameaça, no final o bebê fica bem e nasce. Então é a paciente que tem um 
sangramento que pode ser escuro ou vermelho vivo, mas não é um sangramento muito 
importante, pode ter dor não muito importante, colo está fechado, pode evoluir bem. 
 
Diag: colo fechado é ameaça de abortamento, colo aberto é trabalho de abortamento, 
sangramento de pequena quantidade de coloração variável, tamanho do útero compatível 
com a gravidez, pode usar USG (ajuda muito), dosar beta hCG. 
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TTO: repouso relativo, proibição de relacionamento sexual, passar tranqüilidade para 
paciente, se há cólicas usar anti espasmódico, tto hormonal é controvertido, pode fazer 
progesterona natural devido a pensar em insuficiência do corpo lúteo, sob forme de creme: 
crionone, de cápsula: utrogestan e evocanil, a natural é muito mais eficiente, mas tem alto 
preço. A progesterona sintética é contra indicada por ter uma atividade luteolítica, além de 
efeito androgênico que é a masculinização da genitália externa de um feto feminino, por 
exemplo, pode ter hiperplaia de clitóris, e pode ter malformações cardíacas e de MMII. Então 
não usar a sintética! 
 
TRABALHO DE ABORTAMENTO 
O colo está entreaberto. Pode ter o abortamento inicial (até 8 semanas) que a paciente vai 
ao banheiro e vê sangramento tipo menstruação que pode conter restos embrionários. 
Até 12 semanas é abortamento precoce, porque a partir de 12 semanas já tem estrutura 
óssea (com 12 semanas tem a formação do biparietal). Então no trabalho de abortamento 
precisa saber se é precoce ou tardio (após 12 semanas), se for precoce pode ser feito 10 
unidades de ocitocina em 500 ml de soro glicosado, internar e a paciente vai contrair e 
esvaziar o útero, mas se o abortamento é tardio (após 12 semanas), pode ser usado 
misoprostol (400 ug a cada 4h) para ajudar na expulsão fetal, se achar que ficou alguma 
coisa pode fazer curagem (com a mão) ou curetagem e, dependendo do caso, 
antibioticoterapia. 
 
ABORTAMENTO COMPLETO 
É mais comum quando é até 8 semanas, após expulsão cessam cólicas e sangramento, colo 
fecha, pede uma USG e tem uns coágulos apenas. Tem uma boa evolução e não necessita 
de curetagem. 
 
ABORTAMENTO COMPLICADO 
• INCOMPLETO: há eliminação parcial do ovo, há restos ovulares na cavidade, tendência a 
infecção, é comum após 8 semanas, colo esta amolecido e entraberto, vamos tocar essa 
paciente e percebemos que na própria vagina já tem restos ovulares. É preciso internar 
para melhor o útero, enquanto não esvazia todo o útero o colo fica entreaberto. A USG 
revela ecos intra uterino, tem que avaliar a presença de infecção, pedir hemograma 
completo, curva térmica, pode iniciar ocitocina, providenciar wintercuretegame ou AMIU 
(aspiração manual intra uterina) é o mais indicado, é menos traumático, é feito com 
sedação no centro cirúrgico. 
 
• INFECTADO: abordagem da paciente- conversar, relato de tombo, diarréia, discussões 
com a família. Geralmente nega a interrupção criminosa ou sua participação, culpa família 
ou o marido, avaliar detalhadamente o exame clínico e o laboratorial. 
 
 
Avaliação geral: nível de consciência: agitada, informando mal, obnubilada, febril, anêmica, 
hipotensa 
Verificar a turma do ex: ex marido, ex namorado, ex enfermeira, ex sogra, esse pessoal que 
pratica. 
Pode ser por introdução de objetos, sonda, hastes de laminária, instrumento cirúrgico, etc. 
 
Quadro clínico: paciente com queda do estado geral, geralmente tem febre, odor fétido, colo 
entreaberto, secreção purulenta de coloração variável, paciente geralmente assustada,porém negando qualquer procedimento. 
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4. Classificação clínica: 
• Tipo 1: dor discreta, sem sinais de irritação peritoneal, pequena elevação térmica, 
hemorragia escassa. 
• Tipo 2: dor de maior intensidade e constante, temperatura maior que 39, hemorragia 
presente- odor fético, taquicardia, paresia e desidratação, está muito mal. 
• Tipo 3: forma mais grave, tem choque séptico, as bactérias mais comuns são E coli, 
Clostridium, bacteróide fragillis. Falência múltipla de órgãos, temperatura elevada, 
abdome distendido, vômitos, olhos encovados. 
 
5. Complicações do aborto séptico: endometrite (piora a perfuração uterina)/ miometrite, 
perfuração uterina, necrose miometrial, abscessos tubo ovarianos, tromboflebite pélvica, 
infecção anaeróbios, coagulopatia, choque séptico 
 
6. Conduta: internar, hidratar, profilaxia anti tetânica, ocitocina, misoprostol (para tentar 
esvaziar o útero), imunoglobulina anti D (se a mulher for Rh -), antibioticoterapia esquema 
triplo: ampicilina ou cefalotina (gram +) + gentamicina (gram -) + metronidazol ou 
clindamina (anaeróbicos). 
 
7. Procedimentos cirúrgicos: em gestação menor que 12 semanas fazer antibioticoterapia e 6 
horas depois fazer o esvaziamento uterino. Em gestação maior que 12 semanas fazer 
misoprostol ou ocitocina, depois curetagem de revisão, se necessário. 
Laparotomia está indicada quando tem sinais de perfuração uterina, função renal ruim 
(oligúria, anúria), plaquetopenia, suspeita de choque endotóxico, hiperbilirrubinemia. 
Histerectomia total c/ ou s/ anexectomia. 
 
➢ RETIDO: o produto de abortamento está retido, cérvice fechada,não tem vitalidade fetal, 
retenção após 4 semanas pode haver complicação, mas tem uma, duas semanas para 
esperar o colo amolecer se não estiver infectado, até mesmo se o feto estiver morto não 
precisa de pressa. Na quarta semana já tem distúrbio da coagulação, ai tem que fazer 
alguma coisa. 
 
• Conduta: rastrear clamídia, gonorréia ou vaginose, Rh - tem que fazer imunoglobulina, 
tratamento expectante por 2 ou 3 semanas, misoprostol de 4/4 h até 3 doses, pode 
fazer até 4 horas antes da curetagem também e a aspiração a vácuo ou curetagem 
convencional se tiver com gravidez de poucas semanas. 
 
Pergunta: não seria mais humano com a paciente não esperar esse tempo todo? Se ela não 
tem história de cesárea prévia a pouco tempo, você pode conversar com a paciente e tentar 
induzir um parto normal, não devemos queimar o filme de uma cesárea. A família pode 
processar quando se faz cesáreas nesses casos porque não é uma prática boa. 
 
➢ HABITUAL: duas ou mais interrupções sucessivas da gestação, tem literatura que fala que 
se a paciente tem mais de 35 anos a partir de 2 abortos já considera habitual. 
Etiologia: fatores genéticos, insuficiência do corpo lúteo, outras causas endócrinas: tireóide, 
intolerância a carboidrato, ovário policístico, fatores infecciosos: infecções congênitas, mas 
geralmente é esporádico e não habitual (ex: toxoplasmose explica a morte do primeiro bebê, 
mas dos próximos não). 
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Diag: história, exame fisco, exames complementares, USG, detecção de anti coagulante 
lupico, cardiolipina, IgG e IgM, cariótipo do casal. 
Trobofilias: fator V de Leiden, mutação protrombínica, dedficiência de PTN, sd 
antifosfolipede (SAF), doença autoimune – Lupus, verificar até que ponto se passa aspirina e 
heparina, existes as malformações uterinas (útero didelfo). 
 
• Exame complementares: investigação: Pesquisar insuficiência istmo cervical quando a 
paciente tem aborto de repetição, perguntar sobre idade gestacional das perdas, feto 
vivo ou feto morto, Insuficiência istmo cervical (tem pouca fibra de colágeno, o colo é 
incompetente, quando pesa ele abre), sem dor e perda súbita- feto vivo acima de 16 
semanas, TTO ciclagem uterina. 
• História clássica: paciente chega falando que depois de 16 semanas sempre perde bebê, 
não em dores, o feto nasce morto pensar na insuficiência istmo cervical. 
 
• TTO: cerclagem do colo uterino, eletiva 12 a 14 semanas, terapêutica 16 a 23 semanas 
um parda fetal colo < 25 mm, cerclagem de emergência, salvadora (14 a 24 semanas). 
Membrana herniada: sonda grossa com balonete cheio empurra a bolsa e da pontos , +/- 4 
pontos 
 
8. QUESTÕES DE ABORTAMENTO 
1. Carla Maria, 36 anos de idade, primigesta, com história de atraso menstrual há dois 
meses, deu entrada no Serviço de Urgência com queixa de sangramento vaginal há um dia e 
cólica em baixo ventre. Ao exame especular observa-se pequena quantidade de sangue em 
fundo de saco vaginal. Ao toque vaginal nota-se útero aumentado de volume, amolecido, 
indolor, com colo uterino fechado. A ultrassonografia é compatível com gestação tópica de 
nove semanas e pequeno hematoma subcoriônico. A conduta indicada para essa paciente é: 
 
a) tto com Aas e progesterona. 
b) internação hospitalar e repouo absoluto. 
c) realização imediata de cerclagem uterina. 
d) repouso relativo no domicílio e controle ambulatorial. 
e) internação e aspiração manual iintra-útero, pois de trata de um abortamento inevitável. 
 
Resposta letra D, ela não está chocada, não tem que fazer AMIU. 
 
 
2. É de fundamental importância o domínio do conhecimento sobre o abortamento, já que é 
grande o número de gestações que se interrompem na na fase inicial. Em relação a esta 
intercorrência gestacional marque alternativa correta: 
 
a) No abortamento incompleto, o sangramento vaginal é discreto ou ausente e o colo uterino 
está fechado. 
b) No abortamento retido, o sangramento vaginal é intenso e colo está aberto. 
c) No abortamento inevitável, o sagramento vaginal está presente e o colo uterino está 
aberto. 
d) No abortamento completo, o sangramento vaginal é intenso e o colo uterino está aberto. 
e) Na ameaça de abortamento, o sangramento vaginal é intenso e o colo uterino está aberto. 
 
Resposta: letra C. 
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3. Nossa legislação prevê alguns casos que a paciente tem autorização para realizar 
abortamento. A seguir algumas situações em que a paciente procura seus direitos 
acreditando que os tem. Pergunta-se qual destas situações é real o direito da gestante 
realizar abortamento? 
I Pct portadora de CA de mama, atualmente com 10 semanas, tem indicação de 
quimioterapia e radioterapia. 
II Pct com CA de colo de útero, estadiamento 1B1, gestante com 15 semanas de id 
gestacional. 
III Pct refere que foi vacinada contra rubéola há 2 meses e, no momento, está grávida de 8 
semanas. 
IV Pct gestante 11 semanas, foi vacinada contra febre amarela soube que é vírus vivo 
atenuado e procura recurso legal para realizar abortamento. 
V Pct sofreu violência sexual e deste ato resultou uma gestação procura seus direitos para 
realizar um aborto legal. 
 
Resposta: V, não ficou claro se as assertivas I e II estão certas ou erradas.