Fraturas do complexo zigomático

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THAINARA STEFANELLI 
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
- segunda mais comum depois das fraturas nasais 
- provavelmente se relaciona com a 
proeminência do zigoma 
- a maioria causada por violência interpessoal, 
acidentes automobilísticos 
ANATOMIA 
- grande pilar do esqueleto facial 
- principal estrutura do terço médio da face 
lateral 
- fornece origem a uma grande porção do 
músculos masseter e também oferece fixação 
para músculos temporal e zigomatico 
- pirâmide de 4 lados 
- processos = 
* frontal 
* temporal 
* maxilar 
* orbital 
- se articula com: 
* frontal, maxila, esfenoide, 
temporal 
- As fraturas envolvem assoalho orbital! 
* assoalho = maxila, zigoma e palatino 
* medial = maxila, lacrimal, etmoide e esfenoide 
* lateral = zigoma e asa maior esfenoide 
* teto = frontal e asa menor esfenoide 
- Fossa glenóide e eminencia articular no aspecto 
posterior do processo zigomático do temporal 
- Em fratura de arco, a fáscia temporal inserida 
no processo frontal do zigoma, oferece 
resistência ao deslocamento inferior do segmento 
em razão da tração exercida pelo masseter 
- Fraturas de complexo geralmente associadas 
por um canto antimongolóide (para baixo) na 
região cantal lateral causada pelo 
deslocamento do zigoma 
TERMINOLOGIA E PADRÕES DE FRATURA 
- depende da direção, magnitude da força 
- linhas de fratura criadas passam pelas áreas de 
maior fragilidade de um osso ou entre ossos; 
- F.O.I é chave para lembrar linhas habituais de 
fraturas do CZM 
- três linhas de fraturas estendem-se desde a F.O.I 
no sentido anteromedial, supero-lateral e inferior 
 
A – fratura medial a sutura zigomaticomaxilar e 
ao longo da sutura zigomaticoesfenidal dentro 
da órbita 
B – fratura através da sutura zigomaticofrontal e 
posterior a sutura zigomática 
C – fratura que se estende da F.O.I superiormente 
através da sutura zigomaticoesfenoidal e 
inferiormente através do pilar zigomático da 
maxila 
D – tripla fratura de arco zigomático 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS 
- Manson = com base na quantidade de energia 
dissipada pelos ossos faciais secundária à força 
traumática 
Baixa energia – deslocamento pouco ou nenhum 
Média energia – fratura completa de todas as 
articulações mas com leve ou moderado 
deslocamento 
Alta energia – apresentam cominuição na 
porção lateral da órbita e deslocamento lateral 
com segmentação do arco 
Zingg 
→ tipo A = incompletas e de baixa energia (1 
pilar apenas) 
→ tipo B = fraturas das 4 articulações 
→ tipo C = multifragmentado, fragmenta corpo zi 
 
 
THAINARA STEFANELLI 
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
KNIGHT E NORTH 
Grupo I – sem deslocamento significativo 
Grupo II – fratura da arcada zigomática sem 
envolver paredes do seio maxilar ou da órbita, 
paciente apresenta trismo 
Grupo III – fratura do corpo sem rotação; 
deslocamento para dentro do antro, 
achatamento da bochecha, com degrau 
palpável na margem infraorbital 
Grupo IV – rotação do corpo com rotação para 
medial 
* tipo a – deslocamento p/ fora da proeminência 
do zigoma 
* tipo b – deslocamento p/ dentro da sutura 
frontozigomatica 
Grupo V – fratura do corpo com rotação para 
lateral 
* tipo a – deslocamento para cima da margem 
infraorbital 
* tipo b – deslocamento para fora da sutura 
frontozigomática 
Grupo VI – fraturas complexas – incluídos todos 
os casos que apresentem linhas adicionais das 
fraturas do segmento principal 
 
GRUPO I - Sem deslocamento significativo 
GRUPO II - Afundamento do arco zigomático 
GRUPO III - Fratura de corpo sem rotação 
GRUPO IV - Fratura de corpo, rotação/giro medial 
GRUPO V - Fratura de corpo, rotação/giro lateral 
GRUPO VI - Fraturas complexas. 
II e V = apenas redução fechada sem fixação 
III, IV e VI = fixação 
DIAGNÓSTICO 
- baseia-se principalmente no exame clínico e 
radiológico; 
- a historia frequentemente levanta forte suspeita 
da possibilidade de que pode existir uma fratura 
e forneça uma indicação sobre a natureza, 
direção e força do golpe 
→ impacto lateral = fratura de arco ou complexo 
com deslocamento inferomedial 
→ impacto frontal = desloca posterior e inferior 
- não são fatais, e são tratadas após lesões mais 
sérias, 4-5 dias após 
→ avaliar e documentar a fratura e status do 
tecido mole circundante, acuidade visual, status 
do globo/retina 
→ paciente com fratura do complexo CZO = dor, 
edema periorbital, equimose; pode ter parestesia 
da região inervada pelo n. zigomáticotemporal 
ou infraorbita; 
→ quando o arco desloca medialmente, pode 
ter trismo; 
→ epistasia e diplopia podem estar presente 
EXAME CLÍNICO 
- prioridade = determinar status visual do olho 
envolvido 
- lesões oculares em 4% (hemorragia do vítreo, 
hifema, laceração do globo, dano ao óptico, 
abrasões da córnea) 
- lesões oculares transitórias em 63% (abrasão 
corneana, quemose, leve comprometimento da 
acomodação, acuidade visual, enfisema orbital) 
- EXAME DO ZIGOMA ENVOLVE INSPEÇÃO E 
PALPAÇÃO 
*** notar se há simetria, níveis pupilares, presença 
de edema orbital, equimose subconjuntival, 
projeção anterior e lateral dos corpos 
zigomáticos; 
*** p/ avaliar posição do corpo do zigoma = vista 
superior 
*** exame intra-oral = muitas vezes 
acompanhadas por equimoses no sulco 
vestibular superior e fraturas dentoalveolares 
superiores 
SINAIS E SINTOMAS 
- achatamento facial mais pronunciado em 
lesões em que o corpo do zigoma tenha sido 
muito deslocado; 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
- fraturas do arco com menos ruptura ocular do 
que fraturas do CZM 
 
- equimose e edema 
periorbital 
- aplainamento da 
proeminência malar 
- aplainamento sobre o arco 
- dor 
- equimose do sulco 
vestibular maxilar 
- deformidade no pilar 
zigomático da maxila 
- deformidade da margem 
orbital 
- trismo 
- anomalia de sensibilidade 
nervosa (hipoestesia do 
infraorbital / fratura através 
do assoalho orbitário 
provoca secção ou 
compressão do nervo) 
- epistaxe 
- deslocamento da rima 
palpebral 
- níveis pupilares desiguais 
- diplopia 
* monocular – 
embaçamento 
através de um olho 
com o outro 
fechado, geralmente 
indica deslocamento do cristalino, hifema e outra 
lesão traumática do globo 
* binocular – embaçamento da visão apenas 
quando o paciente olha através de ambos os 
olhos simultaneamente; se desenvolve após 
trauma, pode ser resultado de encarceramento 
de tecidos moles (músculos ou periórbita), leão 
neuromuscular, intramuscular ou intraorbital, 
hematoma ou edema ou uma mudança na 
forma orbital, com deslocamento do globo 
provocando um desequilíbrio da ação muscular 
- PARA CONFRIMAR SE É ENCARCERAMENTO 
MUSCULAR OU NÃO, FAZ TESTE DE DUCÇÃO 
FORÇADA = ENOFTALMIA 
 
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 
- TC padrão ouro 
(axial = parede orbital medial e lateral / coronal = 
extensão da lesão para assoalho orbital) 
- Waters / Hirtz / P.A 
 
TRATAMENTO 
- O tratamento depene do grau de 
deslocamento e dos prejuízos estéticos e 
funcionais, além de poder variar de uma simples 
observação até uma redução aberta e FIR. 
- a decisão de intervir deve ser baseada em 
sinais, sintomas e incapacidade funcional 
- fraturas do CZM não são emergenciais, o 
tratamento pode ser adiado; porém, na primeira 
semana após o trauma, o tecido mole sofre 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
mudanças consistentes com a sequencia normal 
de cicatrização de feridas 
- SE DECIDIU NÃO INTERVIR = observar por 2-3 
semanas e dieta macia 
- Principais controvérsias no tratamento de 
fraturas do CZM: 
* deve-se realizar a exposição cirúrgica em 2 ou 3 
pontos do zigomático rotineiramente para 
determinar se a redução foi adequada? 
* se materiais de fixação devem ser 
rotineiramente aplicados? 
* se há necessidade de reconstrução da órbita 
interna? 
- Determinar se o zigoma foi reduzido 
corretamente- importante avaliar estado das extremidades da 
fratura; se há cominuição, instabilidade e 
dispositivos de fixação se tornam necessários 
- cominuição do assoalho orbital e paredes, 
prolapso de tecido orbital para seio maxilar e 
etmoidal, volume orbital aumentado pela ruptura 
do piso e paredes = reconstrução 
 
PRINCÍPIOS NO TRATAMENTO 
- Passos no tratamento cirúrgico de fratura 
zigomaticomaxilar complexa: 
1. Antibióticos profiláticos 
2. Anestesia 
3. Exame clínico e teste de ducção forçada 
4. Proteção do globo 
5. Preparação antisséptica 
6. Redução da fratura 
7. Avaliação da redução 
8. Determinação da necessidade de fixação 
9. Aplicação do dispositivo de fixação 
10. Reconstrução orbital interna 
11. Avaliação da motilidade ocular 
12. Enxerto ósseo em defeitos ósseos extraorbitais 
13. Ressuspensão dos tecidos moles 
14. Exames oculares pós-cirúrgicos 
15. Imagens pós-operatórias 
ABORDAGENS CIRÚRGICAS 
Abordagem maxilar vestibular 
- acesso a superfície facial do esqueleto do terço 
médio facial; arco zigomático ao rebordo 
infraorbital; processo frontal da maxila; 
- vantagem = cicatriz intrabucal 
- abordagem rápida, simples, poucas 
complicações 
 
Abordagem supraorbital da sobrancelha 
- acesso ao rebordo orbital lateral; 
- não há importantes estruturas neurovasculares 
em risco 
- acesso rápido e simples para área 
zigomaticofrontal 
- cicatriz geralmente imperceptível 
 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
Abordagem da pálpebra superior 
- também chamado de blefaroplastia 
- acesso ao rebordo orbital súperolateral 
- uso de uma prega natural da pele na pálpebra 
superior 
- cicatriz imperceptível 
 
Abordagem da pálpebra inferior 
- várias abordagens; 
diferem no nível em que a 
incisão na pele é feita e 
no plano de dissecção 
até o rebordo infraorbital 
- incisão subtarsal = p/ 
rebordo infraorbital e assoalho orbital 
- incisão subciliar 
Abordagem transconjuntival 
- abordagem do fórnice inferior 
- pré-septal e retrosseptal 
- variam em relação ao septo 
orbital durante dissecção 
 
Abordagem coronal 
- útil para zigoma e arco 
- excelente acesso as orbitas 
e ao corpo e arcos 
zigomáticos 
- quase sem complicações 
- útil quando há cominuição 
dos rebordos supraorbital e 
orbital lateral e do corpo e arco zigomáticos 
TÉCNICAS DE REDUÇÃO 
Abordagem temporal 
- para fraturas em arco zigomático e CZM 
- Abordagem de Gillies 
- vantagens = permite aplicação de grandes 
forças; útil tbm em tratamento tardio; 
- método rápido e simples, raramente requer mais 
que 15-20 minutos; 
 
- poucas complicações; hemorragia rara, por 
mais que encontre as veias temporais médias 
- alguns autores dizem que deve ser reservada 
apenas para fraturas do arco zigomático, ineficaz 
para fraturas do corpo zigomático deslocadas ou 
giradas 
Abordagem pelo sulco vestibular 
- abordagem através do sulco vestibular da 
maxila 
- vantagem = prevenção de qualquer cicatriz 
externa 
- usadas para fraturas de arco e CZM 
- fraturas instáveis podem requerem incisões 
externas para aplicar métodos de fixação 
estáveis 
 
 
 
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Abordagem coronoide lateral 
- Quinn 
- para fraturas isoladas de arco 
- incisão intraoral de 3-4 cm ao longo da borda 
anterior do ramo 
Elevação a partir do acesso de 
sobrancelha 
 
- visualização do rebordo orbital; mas é difícil 
gerar força 
Abordagem percutânea 
- elevação do zigoma através da pele 
- vantagem = pode produzir forças anterior, 
lateral e superiormente em uma forma direta sem 
ter que competir entre estruturas adjacentes e 
instrumentos 
- desvantagem = cicatriz perceptível no rosto 
 
 
TÉCNICAS DE FIXAÇÃO 
- aplicação de técnicas de fixação por placa e 
parafuso para fraturas do CZM substitui todas as 
técnicas mais antigas de fixação 
- princípios gerais: 
1. parafusos autorrosqueáveis 
2. material de fixação que não venha a produzir 
artefatos na TC pós op (placas e parafusos de 
titanio) 
3. Pelo menos 2 parafusos em cada lado 
4. Evitar estruturas anatômicas importantes 
 
5. Placa mais fina possível nas áreas periorbitais 
6. Colocas placas em quantos locais forem 
necessários para assegurar estabilidade 
7. Se fraturas concomitantes de outros ossos do 
terço médio existirem, necessário aplicar 
dispositivos de fixação com mais abundancia 
8. Áreas de cominuição ou perda óssea = deve-
se sobrepor a lacuna com placa; 
FRATURAS DE ARCO ZIGOMÁTICO 
- redução aberta com FIR rara p/ fraturas isoladas 
- redução = abordagem de Gillies 
- mínimo ou nenhum deslocamento = s/ cirurgia 
- fraturas de alta energia cominutivas = FIR 
FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
- baixa energia = pode não precisar de redução 
aberta 
- média energia = se há deslocamento, FIR 
* Ellis = 1º reduz com parafuso de Carrol-Girard; se 
estiver instável, redução aberta por acesso pelo 
pilar zigomáticomaxilar, redução e fixação 
* Outros autores = exposição de 2 ou + pilares p/ 
redução e fixação 
- alta energia = abordagem + agressiva com 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
vários acessos para redução e fixação; sempre 
há cominuição dos pilares anterior, tornando 
redução anatômica difícil; 
* para restaurar projeção e largura facial = 
exposição do arco e assoalho 
* retalho coronal p/ arco e incisão transcutânea 
ou transconjuntival para explorar e reconstruir 
órbita interna 
Abordagem do pilar zigomaticomaxilar 
* incisão (de canino à 1º molar) no vestíbulo 3 a 5 
mm acima da junção mucogengival. Uma 
incisão no periósteo é feita e um retalho é feito 
para expor nervo infraorbitário, abertura piriforme 
e pilar zigomaticomaxilar. 
Abordagem do pilar zigomaticofrontal 
* pode ser através do sulco pré-tarsal (mais 
estética) ou incisão na porção lateral da 
sobrancelha. 
* uma laceração pré-existente pode ser usada. 
Abordagem do Arco Infraorbital e Órbita: 
* incisão transcutânea subciliar ou transconjutival. 
* Um protetor de esclera ou tarsorafe para 
projeter o globo é indicado. A incisão é abixo e 
paralela à margem ciliar inferior (primeira 
imagem acima). 
* As fibras do musuclo são separadas 
horizontalmente e o retalho é levantado, depois 
incisa o periósteo, disseca e expõe o arco e 
assoalho orbital. 
* A incisão transcutanea tem maior incidência de 
ectrópio (margem palpebral evertida), exposição 
aumentada da esclera (branco do olho) e 
cicatriz. 
 
Perigos na abordagem do arco 
infraorbital e órbita 
- ectrópio, entrópio e exposição aumentada da 
esclera são algumas complicações. Há relatos de 
que a transconjutival tem menor índices dessas 
complicações. 
- a exposição aumentada da esclera ou ectrópio 
pode ser amenizada quando a incisão do 
periósteo se dá na superfície anterior da maxila, 
evitando assim iolar o septo orbital. A sutura 
adequada e em camadas contribui para evitar 
esses quadros, diminuindo a tração no tecido 
infra-orbital. No PO uma sutura de Frost tem sido 
proposto para evitar o ectrópio. 
Abordagem do arco zigomático 
- incisão coronal + abordagem p/ pálpebra 
inferior 
FIXAÇAO INTERNA 
- a fixação deve oferecer resistência às forças 
colocadas no complexo zigomático, que são as 
do musculo temporal, masseter, contratura da 
fáscia e tecido mole. 
- as de baixa ou média energia podem ser 
fixadas à um ou mais pilares anteriores, podendo 
ser necessário até 3. 
- as de alta energia, um quarto ponto é 
necessário. 
FIR – pilar zigomaticomaxilar = 
* redução p/ restaurar projeção malar 
* placas de 1.5 ou 2.0mm 
FIR – pilar zigomaticofrontal = 
* redução p/ reestabelecer altura vertical do 
complexo 
* placa de 2.0mm 
FIR – arco infraorbitário = 
* fixação p/ definir volume orbital e largura facial 
* deve-se avaliar se há fratura NOE 
* microplaca de 1.0 a 1.5mm 
FIR – arco zigomático = 
* necessáriopara fraturas de alta energia 
* restauração desse pilar ajuda na restauração 
da projeção e largura facial 
* reduzido primeiro na sequencia de reparo das 
lesões de alta energia 
* manter arco reto e não curvo – evita diminuir 
projeção facial 
* placa LARGA 
SEQUENCIA DE FIXAÇÃO 
- abordagem para restaurar altura, largura e 
projeção facial 
- média energia = todos os 3 pilares anteriores 
envolvidos, estabiliza o zigomaticofrontal primeiro 
com fio, fixa zigomaticomaxilar e o arco 
infraorbitário e depois substitui o fio pela placa 
- assalho reconstruído após zigoma ter sido 
reduzido e fixado 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
- fraturas de alta energia = arco zigomático 
tratado primeiro 
TRATAMENTO DO ASSOALHO ORBITAL 
- quando energia média e sem evidencia de 
rompimento orbital não requer exploração. 
- mas se tem deslocamento do arco orbital, do 
assoalho ou herniação do tecido mole para o 
seio, requer exploração. 
- Enoftalmo, limitação de função extra-ocular e 
diplopia persistente tem indicação para 
exploração orbital. 
- as de alta energia devem ser exploradas, e 
reconstruídos. 
- as lesões de Assoalho orbital são classificadas 
como lineares (1) ou por impacto puro (2). 
- Quando o arco orbital é atingido e o 
deslocamento é posterior, o septo é rompido, 
herniando tecido mole para o seio. 
- Quando a força é removida o assoalho retorna 
para posição original interrompendo a 
herniação. 
- Quando ocorre cominutação do assoalho 
(força 10x maior que na linear), os fragmentos 
são forçados inferiormente para o seio, tendo 
descontinuidade óssea. 
- O acesso é feito transconjutival ou subciliar. 
- As lineares podem exigir apenas remoção do 
tecido aprisionado. 
- Os defeitos mais extensos exigem redução dos 
tecidos moles e dos fragmentos, a exploração é 
feita antes da reconstrução do assoalho, que é 
feita depois da estabilização do arco. 
- A reconstrução pode ser feita com enxertos da 
calvaria, crista ilíaca ou cartilagem do septo. O 
uso de tela de titânio oferece suporte resitente e 
maleável que pode ser adaptado para unir o 
defeito ósseo. 
- A restauração do volume orbital é necessário 
para evitar enoftalmo. Teste de ducção forçada 
deve ser feito antes e após reconstrução. O uso 
de enxerto é indicado para lesões severas com 
perda de osso ou cominutação extensa. 
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS 
- fraturas do complexo violam o seio maxilar 
- ATB + descongestionantes (pseudoefedrina) 
- olho examinado para documentar acuidade 
visual e excluir complicações como abrasão da 
córnea 
- RX e TC indicados para avaliar redução da 
fratura 
COMPLICAÇÕES 
- Parestesia Infra-orbitária: varia entre 18 e 83%. A 
redução e fixação anatômica da sutura 
zigomáticofrontal pode minimizar a compressão 
do nervo. Pacientes que precisam de exploração 
e reconstrução do assoalho orbital há maior 
chance de parestesia. 
- Má União e Assimetria: resulta de redução ou 
estabilização inadequada, além de projeção 
malar insuficiente. Projeção inadequada resulta 
da redução errada do arco. A colocação de 
enxertos autógenos tipo onlay ou implantes 
aloplásticos podem ser realizados para corrigir. A 
contração de tecido mole periorbital pode 
ocorrer, além da formação de cicatrizes. 
Retração da pálpebra, entrópio, ectrópio e 
reposição cantal devem ser avaliadas. 
- Enoftalmo: aumento no volume orbital é a 
etiologia mais comum. Um alinhamento errado 
no arco orbital pode aumentar o volume e 
resultar no enoftalmo. A fratura de assoalho por 
impacto, ocasiona em aumento do volume 
também. Cada 1cm3 de tecido deslocado é 
1mm de enoftalmo. 
 
- Diplopia: 17 a 83%. As fraturas de impacto puro 
possuem a maior incidência. As causas incluem 
 
 
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FRATURAS DO COMPLEXO ZIGOMÁTICO 
edema, hematoma aprisionamento dos músculos 
extraoculares e do tecido orbital e a lesão aos 
nervos cranianos III, IV ou VI. As 3 primeiras 
podem se resolver sem intervenção, já as 
resultante de aprisionamento requer exploração 
e redução do tecido orbital herniado. 
 
- Hifema Traumático: sangramento dentro da 
câmara anterior – área entre a córnea não-
maculada e a íris colorida. Requer tratamento 
oftalmológico. 
 
- Neuropatia óptica traumática: varia desde 
déficit visual até perda completa. Exige 
tratamento oftalmológico. 
- Hemorragia retrobulbar: rara mas severa. O 
rompimento da circulação da retina pode levar 
à isquemia irreversível e cegueira permanente. 
Consulta oftalmológica de urgência é necessária. 
Descompressão, cantotomia lateral e cantólise 
deve ser postergada. 
 
- Trismo: incomum. A causa mais provável é a 
invasão do corpo do zigoma no processo 
coronóide. Coronoidectomia pode ser 
necessária.