Vias de acesso em cirurgia

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Vias de acesso em cirurgia
Vias de acesso à região cervical
 Parótida, submaxilar, cistos branquiais, cistos tireoglossos, tireóide e paratireóide, e lesões traumáticas cervicais
 Parótida
Via de acesso em "Y", posterior ao conduto auditivo externo e aproximadamente 2 cm acima da apófise mastóide,
descendo até o ângulo da mandíbula.
Anteriormente, esta incisão situa-se na frente da orelha e desce verticalmente, encontrando a incisão inicial.
 Submaxilar
Via de acesso da ponta da mastóide ao mento, à altura do osso hióide. Esta incisão ampla permite dissecção segura da
glândula e foi descrita como incisão de Sebileau.
 Cistos branquiais
Intimamente relacionados com anomalias da primeira, segunda e terceira fendas branquiais, seus acessos apresentam
características especiais de acordo com suas localizações.
- Assim, anomalias da primeira fenda estão localizadas na região pré-auricular ou no terço médio da mandiôula.
A via de acesso, neste caso, é semelhante àquela para glândula parótida.
- As anomalias da segunda e terceira fendas estão localizadas na borda anterior do músculo
estemocleidomastoideo e intimamente relacionadas com carótida,nervos espinhal acessório e hipoglossO.
- A dissecção dessas anomalias deve ser feita cuidadosamente, por incisão transversa elíptica em escada, como
preconiza Bailey , ou em zetaplastia, até a fosseta de Rosenmüller, na faringe.
 Cistos tireoglossos
Localizados freqüentemente ao longo do canal tireoglosso, esses cistos situam-se na linha média cervical, na
projeção do osso hióide, e estão em íntima relação com o forâmen ceco (base da língua). Para sua exploração,
realiza-se incisão transversa dissecando-se o pedículo, seccionando-se um segmento do osso hióide e alcançando-
se a base da língua.
 Tireóide e paratireóide
Via de acesso transversa em colar), dois dedos acima da fúrcula este mal, descolando-se os retalhos, para cima até
o osso hióide, e, para baixo, até a fúrcula estemal.
- Abertura da linha média e identificação da tireóide e paratireóides, dependendo do caso.
- Cuidados específicos com os nervos laríngeo superior e inferior (recorrente), intimamente relacionados com os
pedículos tireóideos
- Vários tipos de incisões têm sido propostos para esta ampliação, como "duplo Y" (Martin), em "T" (Crile,
Bartlett-Callander), lembrando sempre a importância do conhecimento anatômico dos triângulos cervicais
(submentoniano, digástrico, carotídeo superior e carotídeo inferior, posterior, occipital e subclávio).
A - incisão em colar, descrita por Kocher, para acesso à glândula tireóide, estendendo-se da borda medial do m.
esternocleidomastoideo direito à borda medial do músculo contralateral;
B - prolongamento lateral superior da incisão de Kocher, acompanhando a borda do m. esternocleidomastoideo,
utilizada em linfadenectomias cervicais;
 Lesões traumáticas cervicais
O pescoço é dividido em três áreas anatômicas:
(1) zona I - da clavícula à cartilagem cricóide;
(2) zona II - da cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula; e
(3) zona m - do ângulo da mandíbula à base do crânio.
Este conceito anatômico permite ao cirurgião avaliar a gravidade das lesões, pelo seu sítio anatômico. Assim, zonas I e
III constituem casos de maior complexidade, ao passo que zona II parece de melhor resolução.
- Em caso de trauma, dependendo da localização, podemos utilizar incisão transversa com prolongamentos
superiores laterais ou inferiores, com estemotomia ou cleidotomia, permitindo acesso a estruturas vasculares
nobres.
Vias de acesso ao tórax
 A via de acesso ao tórax, toracotomia, compreende a ultrapassagem do gradil costoestemal, com penetração nas
estruturas intratorácicas.
* Há abertura do espaço pleural não pode ser incluída como toracotomia, por ser extrapleural. Assim, todas as incisões
em que não haja penetração na cavidade torácica seriam por conseqüência vias de acesso extratorácicas.
As toracotomias com grandes secções musculares devem ser, sempre que possível, evitadas, por causarem transtornos
dolorosos no pós-operatório. Sob este aspecto, a videotoracoscopia apresenta vantagem sobre a cirurgia aberta.
As toracotomias podem ser divididas em:
 Anteriores
Constitui incisão básica, utilizada em urgência, normal
 mente quarto, quinto ou sexto espaço intercostal, podendo ser
prolongada, de acordo com a necessidade, em ântero-lateral, , ântero-posterior ou mesmo transesternal.
É mais estética,permite bom acesso ao hilo pulmonar, com facilidade e em menor tempo. Causa menor transtorno
funcional.
 Laterais - ântero-lateral e póstero-lateral;
- A toracotomia ântero-lateral facilita a lobectomia inferior e permite acesso às estruturas mediastinais. Pode ser
um prolongamento da toracotomia anterior.
- A toracotomia póstero-lateral é a incisão usual para acesso à cavidade torácica, permitindo amplo trabalho no
hemitórax escolhido, bem como ao mediastino, do mesmo lado da incisão.
 Posteriores - paravertebral e interescápulo-vertebral;
Permite acesso a cavidades residuais da tuberculose associadas a toracoplastias.
Tem o inconveniente do posicionamento do paciente em decúbito ventral, porém com a vantagem de não permitir
broncoaspiração de secreções infectadas no lado oposto ao operado.
- Atualmente, com as sondas de duplo lúmen (Carlen) está caindo em desuso.
 Axilares - vertical e transversal;
Pode ser vertical ou transversal.
- Usada em cirurgia vídeo
 assistida e doença bolhosa pulmonar do ápice.
- Causa menor intensidade de dor, pelo menor trauma. Pode ou não ser acompanhada de ressecção de arco
costal.
- Pelo limite de exposição, não é indicada para procedimentos de grande porte
 Estemotomia mediana;
Esta incisão longitudinal permite acesso às estruturas cardíacas e tumorais do mediastino, bem como a qualquer tipo
de procedimento pulmonar bilateral, como bolhas pulmonares.
Entretanto, oferece dificuldade para segmentos posteriores do pulmão.
 Paraestemais - vertical e transversa;
Pode ser vertical ou transversa. Usada para mediastinos
 copia ou mesmo para biópsias medias tinais, geralmente no
segundo e terceiro espaços intercostais.
 Combinadas, com prolongamento transestemal ou posterior;
Principalmente em operações em regime de urgência, em que a incisão inicial é anterior e se necessita de um
prolongamento transesternal para acesso ao lado oposto ou prolongamento posterior, para melhor visualização das
estruturas comprometidas.
 Combinadas com incisões abdominais.
Permite exploração simultânea da cavidade abdominal e torácica através de toracofrenolaparotomia ou, inversamente,
acesso ao tórax (mediastino) por via transiatal.
Vias de acesso ao abdome
As incisões devem obedecer a princípios anatômicos, preservando, sempre que possível, a musculatura e a inervação,
evitando-se, ao maximo, a sua secçao.
Podemos dividir o acesso abdominal em incisões:
 Longitudinais - medianas, pararretais e transretais;
- As incisões medianas são usadas preferencialmente em explorações de urgência. São de rápido acesso e
permitem uma visão ampla da cavidade. Sua cicatrização é mais demorada (aproximadamente, oito meses) e
exige fechamento com fio não-absorvível.
- As laparotomias pararretais externas devem ser evitadas pelo comprometimento da inervação muscular do
reto abdominal;
- As transretais longitudinais sacrificam apenas parte da inervação deste músculo.
 Transversais;
As incisões transversais são limitadas quanto à visualização do campo operatório, mais sangrativas e exigem
fechamento com vários planos de sutura.
- Podem ser limitadas ao quadrante superior, inferior ou médio do abdome, prolongadas lateral
 mente ou
podem cruzar a linha média do abdome, permitindo melhor visualização das estruturas da cavidade abdominal.
- As principais são as de Davis, Pfannenstiel, Küstner, Cherney, Bazy.
- Em crianças, a incisão preferida é a transversal, por permitir melhor campo operatório, segurança no
fechamento, apresentar menor índice de complicação pós-operatória (p.ex., evisceração) e por oferecer
resultado estético melhor.
 Oblíquas;
Procuram poupar a inervação abdominal, em alguns casos, quando acompanham trajetos nervosos.
- As principais são as de McBurney, Kocher, Clairmont, Drüner, Leclerc, Auvert e as incisões para cirurgias de
hérnias inguinais, paralelas à arcada crural ou na bissetriz da borda externa do músculo reto abdominal com a
arcada crural.
 Combinadas;
Estas incisões constituem prolongamento das incisões anteriores, com intuito de pennitir melhor visualização do órgão
a ser tratado. Incluem, neste caso, prolongamentos para o tórax, região lombar e lado oposto do abdome.
 Videolaparoscópicas
 As incisões de Davis e McBurney são usadas para apendicectomias sem peritonite generalizada.
 As incisões de Kocher e Clairmont são usadas para exploração de vias biliares em pacientes obesos com ângulo
costo-estemal aberto e com incisões prévias em linha média ou pararretal.
 A incisão de Pribam corresponde à incisão de Kocker subcostal esquerda.
 As incisões de Pfannenstiel, Küstner e Cherney são usadas para operações pélvicas.