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Doenças inflamatórias intestinais

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Doenças inflamatórias intestinais
· Deve-se ter cuidado com diarreia crônica (>30 dias) e com a postura de indicação de vários anti-helmínticos. 
· É indicado possuir relação com patologistas endoscopistas (especializados em biopsias endoscópicas) para fazer correto diagnostico. 
· Retocolite ulcerativa (RCUI) e doença de Crohn são as duas entidades maiores desse grupo. 
· Colites atípicas: colite colagenosa, colite linfocítica, colite de exclusão. Podem ser causadas por isquemia, infecções, drogas e radiação (colite actinítica – pacientes com tto de câncer de próstata). 
· Colite pseudomembranosa – colite aguda/subaguda causada pelo Clostridium difficile (bolas de ouro)
· Diagnóstico de doença inflamatória crônica: demora em média até 10 anos para o diagnóstico 
1. História clínica – dor abdominal e diarreia crônica. Pode-se ter outros sintomas associados como secreção mucoide (catarro) e sangue (enterorragia) nas fezes. Pode-se ter tenesmo (evacuação apenas com muco e sangue) e urgência fecal. Geralmente está emagrecido. 
2. Exame físico - Se a dor é mais do lado esquerdo tende a retocolite e se for do direito tende a doença de Crohn.
3. Imagem endoscópica – colonoscopia é padrão ouro. A colonoscopia obrigatoriamente deve observar o íleo terminal (entubação do íleo terminal) pois pode diferenciar retocolite de Crohn (pode acometer delgado).
4. Achados histológicos – biopsia com patologista especializado em biopsias endoscópicas. O colo direito geralmente não é feito biopsia pois possui parede fina. Geralmente envolve biopsias de íleo terminal, colo transverso, colo esquerdo, colo sigmoide e reto. 
5. Exclusão de doenças infecciosas 
· Principais sintomas:
1. Diarreia – mais de 6 evacuações por dia 
2. Sangue e muco nas fezes
3. Cólica abdominal
4. Perda de peso
5. Febre de origem obscura
6. Eritema nodoso – mancha na pele que pode ser associada com a doença inflamatória intestinal 
· A etiologia e a patogênese da doença inflamatória intestinal permanecem obscuros. Evidencias sugerem que a imunorregulação anormal da mucosa constitui a ponto central para o início e a perpetuação da inflamação. Predisposição genética e história familiar positiva constituem fatores de risco para o desenvolvimento pois de 6-10% de DII são familiares. Se assemelham a doenças auto-imunes mas não é comprovado. 
· O paciente possui menor qualidade de vida e tem chance de evoluir para canceres intestinais. Deve-se fazer colonoscopia periódicas e promover tto adequado e precoce para evitar complicações futuras. 
Retocolite ulcerativa
· É uma doença que acomete apenas a mucosa intestinal. 
· Somente acomete o colo e por isso tem cura (retirada do colo – coloprotectomia total). Apesar disso, a maioria dos pacientes prefere tratamento medicamentoso. 
· Pode acometer o reto com maior facilidade 
Doença de Crohn
· É uma doença pandigestiva. Pode acometer da boca até o anus. Geralmente possui quadro de aftas recorrentes. Uma área muito afetada é o íleo terminal que pode diferenciar DC de RCU. 
· Dificilmente acomete o reto
· Não possui cura. Cirurgias geralmente são somente para reparar complicações da doença – as principais são fístulas e estenoses. 
· É uma doença da parede intestinal (são largas), ou seja, é transmural. 
· Diagnósticos diferenciais – retocolite ulcerativa, apendicite e tuberculose intestinal (também acomete a parede intestinal – paciente com voz cavernosa).
Métodos diagnósticos
· Padrão ouro é a colonoscopia 
· Pode-se recorrer a exames mais simples:
1. Hemograma, VHS, proteína C reativa, albumina sérica, testes da função hepática – possuem mais relação com a identificação de processo inflamatório (sem indicar localização)
2. Exames de fezes (marcadores inflamatórios intestinais) – lactoferrina e calprotectina 
3. Pesquisa de anticorpos: P-ANCA (sugere mais retocolite) e ASCA (sugere mais Crohn). Atualmente não é muito requisitado pois não se viu tanta correlação. 
· Avaliação do trânsito intestinal (ID), endoscopia digestiva alta (biópsias – identificam DC), enema baritado, enteroscopia, cápsula endoscópica (pode obstruir na doença de Crohn – abdome agudo), enterorresonância, USG, duplo balão. Esses exames são usados caso a colonoscopia não seja suficiente para o diagnóstico. 
Tratamento
· O tto inicial é medicamentoso 
· No caso da retocolite ulcerativa possui a possibilidade cirúrgica. Caso o paciente tenha câncer e retocolite simultaneamente, retira-se todo o colo, independemente do local acometido. 
· Já no Crohn trata-se apenas complicações e evitar retirar qualquer trecho do trato. A não ser que haja indicação absoluta para retirada de trecho intestinal. 
· Conduta medicamentosa:
1. Mesalazina – antiinflamatório intestinal apenas para retocolite ulcerativa 
2. Corticoides – são boas ao uso a curto prazo (fase aguda). 40 mg de prednisona por no mínimo 40 dias e fazer desmame. Útil para urgência não devendo estender o tto por longos períodos. 
3. Antibióticos – indícios de infecção (leucocitose, febre). Geralmente usa-se ciprofloxacino. Pode ser usado como meio profilático em alguns casos (controverso). 
4. Budesonida – esteroide 
5. Imunossupressores (cuidado ao uso no idoso) – favorece o aparecimento de canceres devido à queda na imunidade 
6. Terapia biológica – adalimubab, infiliximab e certolizumab. São medicamentos que possuem mais efeitos colaterais e altíssimo custo, mas com bons resultados. O organismo após um tempo de uso pode criar anticorpos contra tais medicações (pode associar imunossupressor se jovem). 
· Cirurgias:
1. Retocolite ulcerativa – Nessa situação, o íleo terminal se adapta para realizar a absorção de água. 
I. Procolectomia total e ileostomia – todo o colo é tirado
II. Ileostomia 
III. Proctocolectomia total e ileostomia 
IV. Colectomia abdominal e anastomose ileorretal 
2. Doença de Crohn – tto de complicações. Evitar cirurgias. Fazer proctolectomia total apenas em caso de necrose total ou situação atípica. Situações simples como estenose não exigem isso. 
I. Bypass
II. Stoma
III. Ressecção 
IV. Estenoseplastia 
· Essas doenças podem ter manifestações extra intestinais que melhoram com o tto da própria doença 
· O sangramento intestinal pode ser uma complicação da doença.
· Para minimizar grandes perdas fecais após cirurgias (anastomeses ileoanais) pode-se fazer bolsas no intestino delgado que retardam as evacuações. É feito na própria cirurgia. Isso pois se as fezes foram diretamente para o reto provoca grandes e muitas evacuações. 
· Transplante de fezes: as fezes de um indivíduo normal é dado para o receptor imunossuprimido para realizar a troca da microbiota intestinal.