Arritmias cardíacas

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Arritmias	Cardíacas	! 
	
CONCEITOS	BÁSICOS	
	
-	Porque	o	nodo	sinusal	que	controla	o	ritmo	cardíaco?	Porque	ele	se	despolariza	mais	rápido	
que	os	demais,	logo	ele	comanda	a	frequência	cardíaca		
	
-	 A	 repolarizacao	 atrial	 não	 é	 vista	 no	 ECG	 pois	 ocorre	 simultaneamente	 a	 despolarização	
ventricular		
	
-	O	nodo	AV	segura	o	estimulo	para	que	átrios	e	ventrículos	não	se	contraiam	simultaneamente	
	
-	 Melhor	 derivação	 para	 interpretar	 P	 =	 D2	 —>	 onda	 P	 positiva,	 precedida	 de	 cada	 QRS,	
regularmente	=	ritmo	sinusal		
	
FREQUÊNCIA	CARDÍACA	NO	ECG:		
	
Cada	quadradinho	pequeno	tem	uma	duração	de	40	milissegundos,	a	cada	quadradao	tem	5	
quadradinhos		
	
FC	=	1500	/	número	de	quadradinhos	pequenos	entre	RR	
FC	=	300	/	número	de	quadradões	entre	RR	
RESUMINDO:	300	–	150	–	100	–	75	–	60	
	
Ritmo	irregular:	numero	de	R	entre	15	quadradões	x	20		
Se	a	distancia	entre	duas	ondas	R	for	menor	que	3	quadradões	=	TAQUICARDIA		
	
	
INTERVALOS:	
	
Onda	P:	
-	Despolarização	atrial	
-	Duração	de	até	100	milissegundos		
-	Amplitude	de	até	2,5	em	DII	
-	Bifásica	em	V1	
	
Intervalo	PR:	
-	Condução	AV		
-	Duração	de	120-200	milissegundos	=	3-5	quadradinhos	
-	Alargado	=	BAV	
	
	
	
	
QRS:		
-	Despolarização	ventricular		
-	Duração	menor	que	120	milissegundos	=	3	quadradinhos		
-	Amplitude	de	5-30	
-	Eixo	entre	-30	a	+90	graus	
	
Segmento	ST:		
-	Entre	a	despolarização	e	repolarizacao	ventricular	
-	Desnível	de	até	1mm	
-	Importante	para	IAM	
	
Onda	T:	
-	Repolarizacao	ventricular		
-	Polaridade	igual	ao	QRS	
	
Intervalo	QT:	
-	Período	refratário		
-	Duração	normal	até	440	milissegundos	=	11	quadradinhos	
-	QT	corrigido	=	intervalo	QT	é	metade	do	RR	
	
	
! 	BLOQUEIO	DE	RAMO:	olhar	V1	(pensar	na	seta	do	carro)	–	ritmo	sinusal	com	QRS	alargado	
⬆ BRD	–	rSR’	! 		
⬇ BRE	–	rS		
	
	
TAQUICARDIAS	
		
TAQUICARDIA	SINUSAL:	onda	P	positiva	e	regular	com	frequência	cardíaca	acima	de	100	(maior	
que	3	quadradoes),	ou	seja,	frequência	acima	de	100bpm	sem	nenhuma	outra	alteração	no	ECG	
(QRS	estreito)		
	
TAQUICARDIA	ATRIAL:	P	não	regular	ou	negativa		
-	Comum	em	paciente	com	DPOC,	principalmente	quanto	está	com	hipoxemia	e	hipercapnia	(cor	
pulmonare)		
-	Estimulo	originado	em	algum	foco	atrial		
	
-	Origem	no	AD:	P	positiva	em	AVL	e	negativa	em	V1	
	
-	Origem	no	AE:	P	negativa	em	AVL	e	positiva	em	V1	
	
-	Átrio	superior:	P	positiva	em	DII,	DIII	e	AVF	
	
-	Átrio	inferior:	P	negativa	em	DII,	DIII	e	AVF		
	
-	Unifocal:	onda	P	mantem	as	mesmas	alterações		
	
-	Multifocal:	onda	P	com	pelo	menos	3	morfologias	distintas	(frequente	em	DPOC)	
	
-	Taquicardia	atrial	com	bloqueio:	nem	toda	onda	P	é	seguida	por	QRS	(BAV	3:2	–	lembrar	de	
intoxicação	por	digitálico)	
	
	
	
! 	FLUTER	ATRIAL:	taquicardia	sem	onda	P,	com	onda	F	em	DII,	DIII	e	aVF	(FC	de	300/min)			
-	Mais	comum	é	o	flutuar	2:1,	sendo	a	FC	150	bpm		
-	Melhor	visualização	em	DII,	DIII	e	AVF	
-	Tem	QRS	estreito	e	intervalo	RR	regular		
	
# 	Tratamento:	
-	Instável	=	cardioversao		
-	Estável	=	não	tem	boa	resposta	a	amiodarona,	mas	responde	muito	bem	ao	choque,	tendo	
uma	tendencia	ao	uso	de	cardioversao		
-	Cura	=	ablação		
-	Flutter	há	mais	de	48	horas	é	recomendado	o	uso	de	eco,	pois	ele	pode	evoluir	de	uma	FÃ		
	
	
	
EXTRASSÍSTOLE:	batimento	cardíaco	prematuro,	ou	seja,	que	ocorre	antes	do	tempo.	Ocorre	
dentro	de	um	ritmo	cardíaco	regular,	com	períodos	de	acoplamento	fixos.		
	
-	Extrassístole	atrial:	QRS	estreito	+	extrassístole	precedida	por	onda	P	de	morfologia	diferente	
da	sinusal	—>	$ 	caráter	benigno		
	
-	 Extrassístole	 ventricular:	 QRS	 alargado	 +	 extrassístole	 sem	 ser	 precedida	 por	 onda	 P	 +	
segmento	ST	e	onda	T	com	polaridade	inversa	ao	QRS	—>	$ 	caráter	benigno		
	
-	Extrassístole	juncional:	onda	P	surge	junto	com	o	QRS,	logo	não	é	visualizada,	levado	a	um	QRS	
estreito	sem	onda	P		
	
	
GEMINISMOS:	
	
-	Bigeminismo:	Uma	extrassístole	ventricular	para	cada	batimento	sinusal	—>	% 	nem	benigna	
nem	maligna,	meio	termo.	Não	tem	intervenção,	deve	ser	controlada	a	condição	de	base,	no	
máximo	usar	betabloqueador	se	paciente	com	sintomas		
	
-	Trigeminismo	:	Uma	extrassístole	ventricular	para	cada	dois	batimentos	sinusial		
	
-	Extrassístole	ventricular	pareada:	duas	extrassístole	ventriculares	juntas		
	
	
TAQUICARDIA	VENTRICULAR:	 Três	 ou	mais	 extrassístole	 ventriculares	 consecutivas,	 ou	 seja,	
três	 ou	 mais	 complexos	 QRS	 alargado,	 com	 frequência	 cardíaca	 acima	 de	 100	 bpm	 —>	
batimento	sem	onda	P	e	com	QRS	alargado		
	
-	Sustentada	/	não	sustentada:	para	ser	considerada	como	não	sustentada	deve	durar	menos	
que	30	segundos	e	o	paciente	deve	permanecer	estável		
	
-	Monomorfica	/	polimórfica	:	todos	os	complexos	tem	morfologia	similar	na	mesma	derivação	
para	ser	considerada	monomorfica		
	
	
	
Instabilidade	hemodinâmica:	
! Pulmão	(congestão)	
" Coração	(angina)	
# Circulação	(hipotensão)	
$ 	Cabeção	(sincope)	
	
	
	
TAQUICARDIA	VENTRICULAR		MONOMORFICA	SUSTENTADA:	& 	caráter	maligno		
-	QRS	alargado	e	iguais	+	FC	acima	de	100	bpm	+	intervalo	RR	regular		
	
-	Ritmo	de	parada	cardiorrespiratória	' 	
	
-	90%	das	vezes	é	associada	a	cardiopatias	estruturais:	IAM,	miocardiopatia,	valvulopatia,	uso	
de	cocaina,		cardiopatias	congênitas,	miocardite	e	displasia	arritmogenica	de	ventrículo	direito.		
	
-	Foco	em	VD:	QRS	alargado	é	mais	negativo	em	V1	=	padrao	BRE	
	
-	Foco	em	VE:	QRS	alargado	e	mais	positivo	em	V1	=	padrao	BRD	
	
-	Foco	superior:	QRS	positivo	em	DII,	DIII	e	AVF	(parede	inferior)	
	
-	Foco	inferior:	QRS	negativo	em	DII,	DIII	e	AVF	(parede	inferior)	
# 	Tratamento:	
-	Instável	=	cardioversao	elétrica	
-	Estável:	amiodarona	e	procainamida		
Se	 causa	 não	 reversível,	 prevenção	 de	 morte:	 betabloqueador	 +/-	 cardiodesfibrilador	
implantável		
	
TAQUICARDIA	VENTRICULAR	POLIMÓRFICA:	Torsades	des	Pointes:	
-	inversão	de	polaridade,	ocorre	em	pacientes		 que	previamente	tinham	um		intervalo	QT	longo	
(congênito,	 antiarritmico,	 hipocaliemia,	 hipocalcemia,	 hipomagnesemia,	 cloroquina,	
azitromicina	e	BAVT)	
	
-	Em	PCR	por	torsades	des	pointes	sempre	utilizar	sulfato	de	magnésio	
	
	
	
FIBRILAÇÃO	VENTRICULAR:	
-	Ritmo	mais	comum	de	parada	cardíaca	no	adulto	' 	
	
-	ECG	desorganizado	=	não	se	identificam	ondas		
	
-	Múltiplos	circuitos	de	reentrada	nos	ventrículos		
	
-	Pode	ocorrer	na	sequencia:	TV	monomorfica	—>	torsades	pointes	—>	FV		
	
	
	
FIBRILAÇÃO	ATRIAL:		
-	Não	há	mais	atividade	elétrica	no	miocárdio	atrial	devido	aos	circuitos	de	microreentradas,	que	
são	assintomaticos.	Sendo	assim	os	átrios	não	“bate”,	eles	só	tremem,	ou	seja,	fibrilam.	Tem	
elevado	risco	de	formação	trombótico,	principalmente	no	apêndice	atrial	esquerdo.		
	
-	ECG:	QRS	estreito,	intervalo	RR	irregular	e	ausência	de	onda	P	
	
-	Alta	resposta:	mais	de	100	bpm/minuto	
	
-	Baixa	resposta:	menos	de	100	bpm/minuto		
	
-	Etiologias:	hipertensão,	insuficiência	cardíaca,	doença	mitral,	tireotoxicose,	isolada		
	
-	Paroxístico:	melhora	em	até	sete	dias	
	
-	Persistente:	mais	de	7	dias	
	
-	Permanente:	mais	de	um	ano	ou	refrataria	
	
-	 Consequência	 da	 fibrilação	 atrial:	 baixo	 debito	 (aumento	 da	 frequência	 cardíaca	 e	 não	
contracao)	e	tromboembolismo	(estase)		
	
	
# 	Tratamento:	
	
CHA2DS2VASL		
Congestão		
Hipertensao		
Age	>75	(2)	
Diabetes	
Stokes,	TIA	(2)	
Vasculoparia	
Age	>	65	
Sexo	feminino	
	
-	Instável:	cardioversao	elétrica	
-	Estável		
• Anticoagulações:	CHA2DS2VAS	maior	ou	igual	a	1	ou	doença	valvar	
o Varfarina,	dabigatrana,	rivarobaxaban		
• Baixar	a	frequência	cardíaca		
o Betabloqueador,	antagonista	do	cálcio	e	digital		
o Frequência	alvo	em	repouso	é	menor	que	110bpm	
o Se	continuar	sintomático,	retornar	para	ritmo	sinusal		
o Controle	do	ritmo	=	amiodarona		
o Mais	 de	 48	 horas	 de	 FA,	 precisa	 se	 certificar	 que	 não	 houve	 formação	 de	
nenhum	trombo	antes	de	reverter	(ecotransesofagico)		
o Na	ausência	de	eco	ou	visualização	de	trombo,	aguardar	o	uso	de	3-4	semanas	
de	warfarina)		
o Refratário:	ablação		
• Controlar	os	fatores	de	risco:	HÁS,	DM,	IC	
	
	
TAQUICARDIA	 SUPRAVENTRICULAR:QRS	 estreito,	 FC	 entre	 120-220	 bpm,	 RR	 regular	 e	
geralmente	sem	visualização	da	onda	P	(inicio	precedido	de	extrassístole	atrial)	-	Paroxistica		
	
-	Reentrada	nodal:	pseudo	S,	principalmente	em	mulheres	jovens	
	
-	Via	acessória:	P’,	pode	se	apresentar	com	QRS	 largo,	mais	comum	na	 infância	(intervalo	PR	
curto	e	onda	delta	quando	está	em	ritmo	sinusal	=	Síndrome	de	Wolff-Parkinson-White	ou	pré-
excitação	ventricular)		
	
# 	Tratamento:	
-	Instável	=	cardioversao	elétrica		
-	 Estável	 =	 manobra	 vagal	 (compressão	 do	 seio	 carotídeo	 e	 valsava	 –	 mais	 efetiva),	
adenosina/verapamil		
-	Cura	=	ablação	
	
	
Paciente	com	taquiarritmia	e	instabilidade	hemodinâmica	=	Cardioversao	elétrica		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
BRADIARRITMIAS	
	
	
BRADICARDIA	SINUSAL:	
	
DEFINIÇÃO:		
• Onda	P	positiva	em	D2	
• Cada	onda	P	é	seguida	por	um	QRS		
• Intervalo	PR	de	120-200	ms	(máximo	de	5	quadradinhos	/	1	quadradao)		
• Frequência	cardiaca	abaixo	de	60/50	bpm	
	
CONDUTA:	
• Assintomático:	observar	
• Sintomáticos:	sempre	deve	ser	tratado	
o Atropina	1mg	a	cada	3-5	minutos	(máximo	de	3	miligramas)		
o Não	respondeu	a	atropina:	adrenalina	ou	marca-passo	ou	dopamina		
	
	
	
BLOQUEIOS	ATRIOVENTRICULAR		
-	Bloqueios	benignos	/	supra-hissianos:	acima	do	feixe	de	Hiss	
-	Bloqueios	malignos	/	intra	ou	infra:hissianos:	abaixo	ou	no	feixe	de	Hiss		
	
PRIMEIRO	GRAU:	
Definição:	
• Onda	P	positiva	em	D2	
• Cada	onda	P	é	seguida	por	um	complexo	QRS	
• Intervalo	PR	acima	de	200	ms	(mais	que	5	quadradinhos	ou	1	quadradao)	
• Onda	P	demora	para	chegar	no	QRS	e	NUNCA	bloqueia		
Conduta:		
• Assintomático:	observar	
• Sintomáticos:	sempre	deve	ser	tratado	
o Atropina	1mg	a	cada	3-5	minutos	(máximo	de	3	miligramas)		
o Não	respondeu	a	atropina:	adrenalina	ou	marca-passo	ou	dopamina		
	
SEGUNDO	GRAU	–	MOBITZ	1:	FENÔMENO	DE	WENCKEBACH	
Definição:	
• As	vezes	ocorre	uma	onda	P	que	não	leva	a	um	QRS	(bloqueio)		
• Alargamento	progressivo	do	intervalo	PR	até	que	ocorre	o	bloqueio	de	uma	onda	P	
• O	PR	vai	alargando	e	as	vezes	bloqueia		
Conduta:		
• Assintomático:	observar	
• Sintomáticos:	sempre	deve	ser	tratado	
o Atropina	1mg	a	cada	3-5	minutos	(máximo	de	3	miligramas)		
o Não	respondeu	a	atropina:	adrenalina	ou	marca-passo	ou	dopamina		
	
	
	
	
	
SEGUNDO	GRAU	–	MOBITZ	2:	FENÔMENO	DE	HAY	
Definição:		
• As	vezes	ocorre	uma	onda	p	que	não	leva	a	um	QRS	(bloqueio)	
• Não	ocorre	alargamento	do	intervalo	PR		
• PR	normal,	e	as	vezes	bloqueia		
Conduta:	
• Marca-passo	na	maioria	dos	casos	
	
TERCEIRO	GRAU	–	BLOQUEIO	ÁTRIO	VENTRICULAR	TOTAL:	
• Tem	onda	P	positiva	em	D2	
• Completa	dissociação	atrioventricular	-		ventrículo	assume	função	de	marca-passo		
• Sempre	bloqueia		
Dica:	Pega	no	traçado	duas	ondas	P	consecutivas,	que	você	tem	certeza	que	são	ondas	P,	e	faz	
um	traço	de	PP.	Esse	será	o	intervalo	em	que	deve	ocorrer	as	ondas	P.	As	ondas	P	entram	e	saem	
do	 QRS,	 ocorrendo	 inclusive	 simultaneamente	 a	 outras	 ondas.	 Há	 uma	 dissociação	
atrioventricular	completa		
Conduta:	
• Marca-passo	na	maioria	dos	casos