Dispepsia: Causas e Sintomas

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DISPEPSIA
Dispepsia é conhecida popularmente como “má digestão”. 
É caracterizada pela presença recorrente ou persistente de dor ou desconforto epigástrico não relacionado ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e acompanhado, ou não, de sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e excessiva eructação.
O aparecimento da dispepsia ou sintomas dispépticos pode estar associado a vários distúrbios do trato gastrointestinal superior, como doença ulcerosa péptica, doença do refluxo gastroesofágico, gastrites, neoplasias do trato gastrointestinal superior, doença do trato biliar e a dispepsia funcional.
PREVALÊNCIA
A prevalência de sintomas dispépticos na população adulta é de 44%
Entretanto, a maioria não procura o serviço de saúde: a dispepsia é responsável por 1% dos atendimentos na APS, mas, com frequência, surge como queixa secundária na prática clínica, podendo ser banalizada e medicalizada em excesso.
TIPOS DE DISPEPSIA
A dispepsia pode ser classificada em dismotilidade, úlcera ou refluxo. Entretanto, não há correlação da sintomatologia com o diagnóstico etiológico, sendo desnecessária a utilização desses critérios na prática clínica da APS.
CRITÉRIOS DE ROMA IV
Segundo o critério de Roma IV, a dispepsia funcional engloba duas síndromes clínicas diferentes: 
· Síndrome da dor epigástrica
Caracterizada comumente por dor em região epigástrica, intermitente, com ausência de irradiação ou generalização, pelo menos uma vez na semana e que não melhora após a defecação ou eliminação de flatos.
· Síndrome do desconforto pós-prandial
Decorrente de alteração na motilidade e/ou na acomodação gástrica; caracterizada por saciedade precoce, sensação de plenitude pós-prandial e aumento da eructação.
O QUE PODE OCASIONAR?
Na prática da APS, a maioria dos indivíduos com sintomas dispépticos são tratados como tendo dispepsia não investigada, e sua causa é desconhecida. Como diagnósticos etiológicos possíveis, têm-se dispepsia funcional, úlcera péptica, doença do refluxo gastroesofágico e, mais raramente, câncer 
· DISPEPSIA FUNCIONAL
A dispepsia funcional é responsável por 60% dos casos, sendo caracterizada por sintomas presentes por pelo menos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6 meses antes e ausência de alterações estruturais.
A bactéria Helicobacter pylori está associada à patogênese da úlcera péptica. No Brasil, a prevalência da infecção varia de 62 a 81%, ao passo que, em outros países, como os EUA, não chega a 15% da população
**Tratar com IBP: 6 a 8 semanas → se não melhorar fazer ttm empírico para H.pylori
ANAMNESE
A história deve ser dirigida para a detecção de sinais de alerta e a presença de sintomas que sugiram diagnósticos diferenciais à síndrome dispéptica, como problemas cardíacos ou biliares. 
É importante definir, também, a frequência dos sintomas e a correlação com hábitos como comer demasiadamente, ingestão de bebidas alcoólicas ou alimentos específicos e tabagismo, uma vez que sintomatologia eventual é comum e não necessita de tratamento medicamentoso prolongado
Alguns medicamentos são responsáveis por sintomas dispépticos, seu uso devendo ser averiguado: anti-inflamatórios não esteroides (AINE), antagonistas do cálcio, bifosfonados, biguanidas, corticoides e teofilina.
Aproximadamente 25% daqueles que sofrem de dispepsia procuram por atendimento médico, e a grande maioria deles já apresentava sintomas e se automedicou. Entre os motivos que levam à busca do profissional está a preocupação da pessoa acerca de seu problema e a percepção de familiares ou pessoas próximas.
A abordagem centrada na pessoa é imprescindível para compreender os medos em relação aos sintomas e a expectativa em relação à investigação e ao tratamento. Esse espaço individualiza a conversa sobre a probabilidade da origem benigna dos sintomas e sua recorrência, além de facilitar a corresponsabilização na mudança de hábitos acertada no plano terapêutico.
EXAME FÍSICO
Geralmente, o exame físico é normal ou com uma dor discreta na região epigástrica. A presença de massa abdominal pode ser indicativa de malignidade e deve ser investigada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares relacionados à investigação de dispepsia e mais comumente usados são a endoscopia digestiva alta (EDA) e os testes para detecção de H. pylori.
· EDA
A EDA é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões estruturais e consequentemente de causas específicas da dispepsia. 
Realizar investigação endoscópica como primeira escolha de cuidado em pessoas sem sinais de alerta demonstrou uma discreta redução de recidivas dos sintomas. Entretanto, o custo do exame, a dificuldade de acesso e os riscos superam os benefícios. 
É um método invasivo, e complicações como dor abdominal, dor torácica e pneumonia estão presentes em 1 a cada 93 (1,07%) EDAs eletivas realizadas. Assim, ela está indicada na abordagem inicial apenas naqueles que apresentarem sinais de alerta para a exclusão de doença orgânica grave
**Fazer EDA quando tem sinais de alerta: perda de peso, hematêmese, melena, massa palpável em região epigástrica.
Ainda é controversa a indicação de EDA em indivíduos com mais de 55 anos sem alertas vermelhos. Observou-se que pessoas acima dessa faixa etária apenas com dispepsia de início recente ou contínua não apresentaram associação com câncer gastrintestinal à endoscopia. Sugere-se, portanto, solicitar o exame para indivíduos maiores de 55 anos, quando os sintomas dispépticos persistem, independente de tratamento adequado inicial 
Para aqueles que já realizaram EDA em algum momento e retornaram com os sintomas dispépticos, deve-se introduzir terapêutica de acordo com o diagnóstico anterior. A repetição do exame está indicada somente naqueles que apresentarem sinais de alerta não presentes no momento da intervenção anterior.
Vale ressaltar que o tratamento prévio com IBPs não prejudica ou retarda o diagnóstico de malignidade. Contudo, para aqueles que serão submetidos à EDA, deverá ser suspenso o uso de IBP e antagonistas H2 2 semanas antes da realização do exame, pois esses medicamentos podem diminuir a sensibilidade para detecção do H. pylori.
· H. PYLORI
Para identificar infecção pelo H. pylori sem realização de EDA, as técnicas mais utilizadas são o teste respiratório com 13C uréia e o exame sorológico. O primeiro apresenta sensibilidade de 88 a 95% e especificidade de 95 a 100%, sendo incomuns resultados falso-positivos. A sorologia detecta anticorpos IgG específicos para H. pylori. É um exame mais sensível (90-100%) e de menor custo, mas permanecerá positivo mesmo após a erradicação da bactéria.
TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI:
Os exames para detecção da infecção pelo H. pylori ainda são pouco disponíveis. Dada a alta prevalência da infecção no Brasil, com uma probabilidade pré-teste elevada, uma segunda alternativa seria tratar empiricamente para a erradicação de H. pylori após falha terapêutica do IBP. 
 O esquema mais recomendado para erradicação do H. pylori é amoxicilina, 1 g, e claritromicina, 500 mg, por 7 dias, em duas tomadas diárias, associadas ao IBP em dose plena. A efetividade é estimada em 80 a 85%. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A estratégia inicial na dispepsia não investigada é o tratamento empírico com IBPs, que apresentou melhor resposta e custo-efetividade quando comparado aos antagonistas H2 e antiácidos.
“Testar e tratar” a infecção por H. pylori é mais efetivo do que a realização de EDA e reduz riscos e custos. É a estratégia recomendada pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) após falha terapêutica do IBP na dispepsia não investigada. Há evidências de que a erradicação da bactéria aumenta a taxa de melhora dos sintomas e/ou diminui a sua recorrência nas principais causas de dispepsia.
*Primeiro começa com IBP, se não melhorar faz ttm pars H. pylori
**TTM: claritromicina + amoxicilina por 7 dias
A maioria dos achados endoscópicos não influencia a terapêutica.
Malignidade é um achado incomum em pessoas com dispepsia, sobretudo naquelas commenos de 55 anos, sendo, quando encontrada, frequentemente associada a um mau prognóstico.
Solicitar exames parasitológicas de fezes – excluir parasitoses intestinais (estrongiloidíase e giardíase) – sintomas dispépticos
QUANDO REFERENCIAR?
Aqueles com achados suspeitos de malignidade à endoscopia deverão ser referenciados ao especialista. 
Se a EDA não estiver disponível na APS, serão referenciadas também as pessoas com dispepsia que têm indicação para o exame
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
A dispepsia é uma condição recorrente e intermitente. Estima-se que 50% daqueles que fizeram tratamento adequado terão recidiva de sintomas em 1 ano, e até 80% terão recidiva em algum momento da vida.
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO
Apesar de não ser clara a associação entre tabagismo, sobrepeso, dieta inadequada e ingestão de álcool e café com dispepsia, sugere-se recomendar modificações nos hábitos de vida, seja porque haverá ganho individual com as medidas, seja porque essas oferecem benefícios para a saúde em geral.
Aqueles que sofrem por tempo prolongado com sintomas dispépticos devem ser encorajados a reduzir o uso das medicações prescritas: inicialmente, usando a menor dose efetiva, passando ao uso livre conforme a demanda, até o retorno ao autocuidado, com uso somente de antiácidos como sintomáticos.
SUSPENSÃO DO OMEPRAZOL
Alguns autores observaram um efeito rebote, com um aumento na secreção gástrica de ácido acima dos níveis de pré-tratamento após a suspensão de inibidores da bomba de prótons (IBPs) antes de retornar aos níveis de pré-tratamento. Outros autores não foram capazes de confirmar um efeito rebote clinicamente relevante. Como há dúvidas e dados conflitantes, deve-se considerar uma redução lenta em pessoas tratadas por longo prazo ou que tenham anteriormente experimentado uma rápida recorrência dos sintomas após a suspensão dos IBPs.