HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Idade – é mais comum após os 40 anos
· E a partir dos 70 anos, pelo menos 1 paciente vai ter algum sintoma do trato urinário baixo
- 25% dos homens e mulheres terão bexiga hiperativa
- Mas apenas 30% dos pacientes procuram atendimento médico relacionado à HPB
- Tratamento – cirúrgico, clínico ou acompanhamento 
- Idade – com o avançar da idade, ou vamos ter o CA ou a HP, invariavelmente.
· 50 anos – 50% 
· 70 anos – 75%
· 80 anos – 90%
- Histologia
· Estromal – mais comum nos pacientes jovens 
· Glandular – pouco estroma com poucas células musculares – mais comum em pacientes idosos
- A HPB pode ser:
· Puro glandular
· Puro estromal
· Misto
Fisiopatologia
- Envelhecimento ocorre um desequilíbrio entre o crescimento e morte celular
- Alteração hormonal – Dihidrotestosterona
- Componente genético – 50% dos submetidos à cirurgia são autossômicos dominantes
- Componente inflamatório
· Hipóxia -> neovascularização -> fatores de crescimento endoteliais
- Síndrome metabólica
· Diabetes, hipertensão, HDL baixo e obesidade
- Crescimento das glândulas internas Obstrução do canal uretral Aparecimento dos sintomas.
· Próstata cresce e fecha a uretra – sintomas obstrutivos
- Ocorre na ZT
Clínica
- Sintomas obstrutivos – dificulta a saída da urina
· Esforço miccional
· Hesitância
· Gotejamento final
· Jato fraco
· Jato interrompido
· Esvaziamento incompleto
· Incontinência paradoxal – bexiga supercheia que acaba urinando por transbordamento.
· Retenção urinária
- Sintomas irritativos – infecciosos e/ou inflamatórios – sintomas clássicos de ITU
· Urgência
· Polaciúria – aumento das frequências com pouco volume
· Nictúria
· Incontinência de urgência
· Capacidade reduzida
· Dor suprapúbica
- Geralmente os sintomas obstrutivos podem preceder os sintomas irritativos.
- Sintomas do trato urinário baixo – são relacionados ao esvaziamento e/ou ao armazenamento - LUTS
- Sintomas de esvaziamento
· Hesitação
· Jato fraco
· Esforço matinal
· Gotejamento terminal
- Sintomas de armazenamento
· Aumento da frequência miccional
· Noctúria
· Urgência
· Incontinência urinária
Implicações práticas
- Os sintomas de esvaziamento melhoram com a cirurgia, enquanto que aqueles com sintomas de armazenamento, de 15-20% mantém os sintomas.
- Causas de sintomas de armazenamento exuberantes
· Disfunção vesical do idoso
· Bexiga neurogênica
· Infecções
· Litíase vesical ou uretral
· Neoplasia vesical
Avaliação clínica
- História clínica – LUTS, disfunção do detrusor 40%, costumam aparecer após os 40 anos.
- Quantificação dos sintomas – I-PSS (1991) – não tem critério diagnóstico
· Leve – de 0 a 7
· Moderado – 8 a 18
· Grave – 19 ou mais
Diagnóstico
- História do paciente
- Toque
· Tocar a zona periférica, local de maior incidência do CA prostático
· Embora não tocamos as outras áreas, é importante tocar para se ter uma ideia do volume prostático, além de avaliar a presença de nódulos
· +1 20-30g
· +2 30-60g
· +3 60-80g
· +4 Acima de 80g
- Exames de sangue (PSA)
- USG – volume prostático
· Vamos avaliar os resíduos pós-miccional
· 30-40ml - normal
· IPP – Índice de Protusão Prostática (o quanto ele avança)
· >5mm – moderado
· 15 mm – importante – obstrução
· Espessura do músculo detrusor
· >2mm – obstrução
· Fluxo urinário bom às custas de hipertrofia de musculo detrusor
· Espessura da parede vesical
· >5mm – obstrução
- Urofluxometria – fluxo urinário
· Registra em gráfico a curva do fluxo urinário com volume acima de 150ml
· Qm – máximo abaixo de 10ml/seg sugere obstrução
· Fluxos baixos intermitentes e longos – costuma deixar resíduos urinários importantes (USG)
· Qm – máximo acima de 15ml/seg é normal
· Avaliação pós-operatório da cirurgia
- Cistoscopia – aquele paciente com resíduos importantes e fluxo baixo, eu parto para fazer uma cistoscopia
· Estudo da pressão/fluxo – monitoramento simultâneo da pressão intravesical e fluxo urinário por meio de uma sonda
· Micção inicial c/ pressão menor que 25cmH20 – ausência de obstrução
· Pressão acima de 40cmH20 – pode significa obstrução
· Cistometria – avaliação da instabilidade vesical (bexigas hiperativas)
· Causas de obstrução – HPB, estenose de uretra
· Cistoscópio rígido e um flexível – avaliar a uretra antes de avaliar o estudo da pressão/fluxo.
- História Toque retal + PSA USG Outros exames complementares.
Drogas utilizadas
- História dos medicamentos
· 1975 – Cloridrato de oxibutina
· 1990 – Alfa-bloqueadores
· 1991 – Finasterida (inibidores 5a-redutase)
· 1997 – tolterodina
· 2002 – dutasterida
· 2009 – Terapia combinada
· 2011 – Tadalafila – interfere na atividade sexual do paciente
· 2013 – mirabegroma
- A indicação das drogas é se o indivíduo tem ou não sintomatologias
- Facilitadores de enchimento
· Anti-muscarínicos/anti-colinérgicos
· Beta agonistas
· Antidepressivos
· Toxina botulínica
- Facilitadores de esvaziamento
· Alfa-bloqueadores
· Inibidores da fosfodiestesase (relaxar musculatura)
Neurofisiologia da micção
· Simpático – entre T10-12, emite fibras pelo nervo hipogástrico
· Inibe a micção
· Age sobre os receptores alfa-1 no colo vesical (contrai) e beta-3 no corpo (relaxa)
· Fibra pré-ganglionar curta e uma fibra pós-ganglionar longa – ação mediada pela noradrenalida e os receptores adrenérgicos
· Resistência uretral
· Parassimpático – entre S2-S4, emite fibras através do nervo pélvico
· Estimula a micção
· Age sobre os receptores muscarínicos no corpo (contrai) – M2 e M3
· Fibra pré-ganglionar longa e uma fibra pós-ganglionar curta – ação mediada pela acetilcolina e os receptores muscarínicos
· Contração detrusora
· Somático – entre S2-S4, através do nervo pudendo interno se direciona ao esfíncter externo
· Age sobre os receptores nicotínicos pela ação da acetilcolina no esfíncter externo (estriado da uretra) – relaxa
· Núcleo de Onuf – S2-S4 situado no corno anterior da medula, e é responsável pela contração do esfíncter estriado.
· O neurotransmissor desse sistema é a acetilcolina
Tratamento
- Clínico
· Diminuir o tamanho da próstata – inibidores da a5-redutase
· Relaxamento da próstata – alfa-bloqueadores
· Antimuscarínicos – dificuldade de esvaziamento
· Beta-3-agonistas
· Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 – relaxamento da musculatura
· Fitoterápicos
- Cirúrgico
· RTU de próstata ou prostatectomia simples
Terapia combinada
- A terapia com dois fármacos ativa 2 mecanismos de ação distintos e complementares
Bloqueadores alfa
- Melhoram os sintomas e aumentam o débito urinário relaxando o músculo liso do colo vesical através do bloqueio da atividade simpática.
- Ação em 10 a 4 dias
- Complicações: hipotensão, vertigem, astenia, cefaleia, congestão nasal e ejaculação retrógada
- Síndrome de íris flácida intraoperatória – pacientes com cirurgia de catarata, isquemia a ponto de perda a visão
+
Inibidores da 5-alfa-redutase
- Melhoram os sintomas, aumentam o débito urinário e previnem os efeitos da HPB reduzindo o aumento de volume da próstata através de mecanismos hormonais.
- Eficácia de 4 a 5 meses de uso – uso naquele paciente com próstata crescente ou já grande. Repete USG após esse período para avaliar tamanho.
- Dudasterina tipo I
- Dudasterina tipo II – finasterina
- Reduzem o PSA após 1 ano – mascara um CA prostático (deve-se multiplicar o PSA por 2x)
- Complicações: diminuição do volume ejaculado, disfunção erétil, diminuição da libido e em menos de 1% rash cutâneo, ginecomastia e mastalgia.
- São drogas que podem diminuir a libido e a quantidade de ejaculado.
Fitoterápicos
- Inibidores da 5a-alfaredutase podem atrasar o diagnóstico precoce do câncer de próstata.
- 5-alfa-redutase convertem a DHT em Testosterona (um combustível para a próstata)
- Efeito sobre a formação de edema prostático – ação multifatorial
· Pygeum africanum
· Serenoa repens
Antimuscarínicos/anticolinérgicos
- Tem a propriedade de inibir a ação da acetilcolina e, consequentemente, reduzir a contratilidade do músculo detrusor.
- Drogas disponíveis no Brasil
· Oxibutinina – retemic
· Tolterodina – detrusitol
· Darifenacina– enablex/fenazic
· Solifenacina – vesicare/impere
- Efeitos adversos comuns
· Ocular – visão turva, glaucoma fechado por paralisia de acomodação
· Aumento da FC
· Xerostomia
· Obstipação
· Alterações cognitivas, memória, tontura e fadiga
- Os receptores muscarínicos não estão só na bexiga – por isso os efeitos colaterais
· Olho – M1 e M2
· Coração – M2
· Glândulas salivares – M1 e M3
· Gastrointestinal – M2 e M3
· Cérebro – M1, M2, M3, M4 e M5
Beta-3 agonistas
- Estimula o sistema simpático durante o enchimento vesical, promovendo o relaxamento da musculatura detrusora, com aumento da capacidade funcional vesical
- Medicamento
· Mirabegrona (Myrbetric 50mg)
- Menos efeitos colaterais
Contraindicações dos antimuscarínicos e anticolinérgicos
- Fluxo <5ml/s
- Resíduo elevado 150ml
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE-5)
- Efeitos sobre o relaxamento do músculo liso, na proliferação de células endoteliais, na melhora do fluxo sanguíneo e na atividade sobre os nervos aferentes prostáticos.
- Na bexiga – receptores da PDE-4
- Medicamento – Tadalafila
Indicações cirúrgicas para HPB
- Sintomas refratários ao tratamento medicamentoso
- Retenção urinária
· Que não respondeu ao tratamento clínico
- Infecções urinárias refratária ao tratamento
- Hematúria
· Hipertrofia do detrusor – esforço para vencer o obstáculo da próstata, lesão por esforço.
- Lobo mediano – IPP>10 mm
- Litíase vesical
Cirurgia de próstata
- Ou por via endoscópica ou por via convencional
- Prostatectomia suprapúbica transvesical (PTV)
· Por via convencional – próstata acima de 70g
- Via retropúbica (Millin)
- Via retropúbica (Frayer)
- Prostatectomia simples – retira apenas a ZT que está causando a obstrução
- Prostatectomia radical – retira tudo
- Próstata <70g – posso fazer uma cirurgia por via endoscópica
- A via laparoscópica é pouco utilizada, risco maior, e maior trabalho
- RTU (Ressecção endoscópica)
· O corte tem como limite o Verum Montano, se o corte for antes teremos uma lesão de esfíncter e o paciente fica incontinente
· Bisturi bipolar – reduz os riscos de sangramento
· Risco de ejaculação retrógada
- Líquido usado para irrigação
· Soluções não iônica
· Glicose a 4%
· Glicina a 1,5%
· Sorbitol a 2,7%
· Manitol a 0,5%
· Complicações
· Síndrome da RTU – hemólise intravascular e intoxicação líquida
Prostatomia
- É um procedimento ambulatorial, feito com anestesia local ou regional com melhora dos sintomas em 80%.
- É um corte em V
- É indicado para próstatas menores que 30g
- Não há ejaculação retrógada
Cuidados no pós-operatório
- Sonda de três vias – serve para manter fluxo, e evitar a formação de coágulo (vai limpando).
Complicações
- Incontinência urinária
· Incisão transuretral de próstata – 1,8%
· RTU de próstata – 2,2%
· Prostatectomia aberta – 10%
- Esclerose de colo vesical
· Incisão transuretral de próstata – 0,4%
· RTU de próstata – 4%
· Prostatectomia aberta – 1,8%
- Estenose de uretra
· Incisão transuretral de próstata – 1,7%
· RTU de próstata – 3,8% (manipulação maior da uretra por via endoscópica, maior risco de lesão e estenose)
· Prostatectomia aberta – 2,6%
- Ejaculação retrógada
· Incisão transuretral de próstata – 40%
· RTU de próstata – 65%
· Prostatectomia aberta (retira completamente a próstata) – 80%
- Recidiva em 05 anos
· É maior na prostatotomia – 12,9% - e menor na prostatectomia 2,2%, e intermediário no RTU 9,5%.
- Geralmente utiliza alguma droga para evitar esse recidiva
Prostatectomia com LASER
- Neodymium YAG
· Comprimento de onda 1064 nm
· Necrose por coagulação
· Perda de tecido de forma lenta
- Holmium Laser YAG
· Comprimento de onda 2100nm
· Vaporiza tecidos ricos em água
· Perda tecidual é imediata
· Menor propriedade hemostática
- Sobre a utilização dos lasers
· É uma tecnologia avançada, minimamente invasiva
· Tempo cirúrgico adequado
· Servem para próstatas de vários tamanhos
· Discretos sintomas irritativos
· Equipamento de alto custo
· Não fornece material para histopatológico
Eletrovaporização da próstata
- São eletrodos esféricos e rotatórios com temperatura >100ºC, tem menor taxa de hospitalização.
Ablação Transuretral com Agulhas (TUNA)
- É uma terapia que usa radiofrequência e por calor promove uma necrose coagulativa
- Precisa de uma anestesia local c/ sedação
- Candidatos ideias são aqueles com lobos prostáticos menores que 60g (próstatas menores)
Termoterapia (TUM)
- É usado um equipamento com energia de 902-1928 MHz que atinge maior área e maior profundidade que a RF
- O aquecimento é acima de 45ºC
- É feito com cateter uretral, anestesia local e sedação
Stents e endoprótese
- Separa fisicamente os lobos prostáticos, indicado para pacientes com risco de procedimento cirúrgico e não pode fazer os procedimentos ablativos
Embolização da próstata
- É o cateterismo das artérias prostáticas, com uso de resinas
- Paciente que é contraindicado o tratamento cirúrgico
Sistema UroLift
- Próstatas até 80g sem a presença de lobo mediano, e tem a vantagem de 0% de disfunção erétil ou ejaculação retrógada
- Tem uma eficácia de até 5 anos
- Rápido alívio e recuperação dos sintomas
- Material – nitinol, aço inoxidável e monofilamento de terafilato de polietileno
REZUM
- Utiliza radiofrequência que transforma água em vapor criando danos às células que causam obstrução
- Cada instilação 9s – sedação
- Próstatas maiores com lobo mediano
- Contraindicado para pacientes que já tenha feito procedimentos cirúrgicos 
iTind
- É um dispositivo de nitinol implantado temporariamente
- Próstatas até 75g
Terapia de aquablação 
- Combina visualização em tempo retal com peça transuretal e ultrassom
- Utiliza um jato de água de alta velocidade para remover o tecido da próstata
- Efeitos parecidos com o RTU