Controle da Ansiedade

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Controle da Ansiedade 
Introdução 
- O quadro de ansiedade pode ser identificado 
pela inquietude do paciente e pela avaliação ou 
reconhecimento de alguns sinais físicos, 
dentre eles tem-se, dilatação das pupilas, palidez 
da pele, transpiração excessiva, aumento da 
frequência respiratória, palpitação cardíaca, 
sensação de formigamento ou tremores das 
extremidades, entre outros; 
- Fatores como experiências negativas do próprio 
paciente em consultas anteriores, intercorrências 
negativas relatadas por parentes ou amigos, visão 
do operador paramentado, do instrumental e de 
sangue, o ato da anestesia local, vibrações e sons 
provocados pelos motores/turbinas de baixa ou 
alta rotação, movimentos bruscos por parte do 
profissional e sensação inesperada de dor, 
talvez o mais importante dos fatores estressores, 
podem estar no cerne dessa ansiedade; 
- É importante ressaltar que mesmo pacientes 
aparentemente calmos, tranquilos e confiantes 
na capacidade do profissional podem apresentar 
reações desagradáveis durante a intervenção, 
dificultando ou até impedindo a execução de uma 
técnica cirúrgica ou outro tipo de procedimento. 
Portanto, a situação do tratamento odontológico 
pode ser potencialmente ansiogênica não 
somente para o paciente, mas para o profissional; 
→ Relação entre Ansiedade e Dor 
- A dor é um fenômeno complexo, que envolve 
diversos mecanismos, alterações e sensações 
somáticas, tudo isso associado a componentes 
psicológicos e comportamentais. 
- Já é comprovado que o limiar de dor de 
pacientes ansiosos e apreensivos é mais baixo 
se comparado ao de indivíduos não ansiosos. 
→ Como Controlar a Ansiedade 
- Os métodos de controle da ansiedade podem 
ser farmacológicos ou não farmacológicos; 
!!! Não Farmacológicos 
- A verbalização é a conduta básica, que pode ser 
associada a técnicas de relaxamento muscular 
ou de condicionamento psicológico. Métodos 
de distração também são cada vez mais 
utilizados, por meio de sons ou imagens para 
relaxar e distrair a atenção do paciente; 
!!! Farmacológicos 
- Quando os métodos não farmacológicos não são 
suficientes o bastante para controlar a ansiedade 
e o medo do paciente, deve-se lançar mão de 
métodos farmacológicos de sedação como 
medida complementar, desde a sedação 
mínima até a anestesia geral; 
- Na clínica odontológica, os benzodiazepínicos 
(BDZ) são os ansiolíticos mais empregados para 
se obter a sedação mínima por via oral. Além 
deles, existe também a técnica de sedação 
mínima pela inalação da mistura de óxido 
nitroso (N2O) e oxigênio (O2), que está 
gradativamente conquistando mais espaço na 
odontologia, e a técnica de sedação mínima com 
fitoterápicos; 
!!! Tipos de Sedação 
- A American Dental Association (ADA) 
estabeleceu novas definições para os diferentes 
graus de sedação em odontologia: 
- Sedação Mínima: Uma discreta depressão do 
nível de consciência, produzida por método 
farmacológico, que não afeta a habilidade do 
paciente de respirar de forma automática e 
independente e de responder de maneira 
apropriada à estimulação física e ao comando 
verbal. Ou seja, embora as funções cognitivas e 
de coordenação motora fiquem discretamente 
afetadas, as funções cardiovasculares e 
respiratórias permanecem inalteradas; 
- Sedação Moderada: Envolve a combinação de 
vários agentes sedativos e o uso de sedativos por 
via parenteral; 
- Sedação Profunda: É obtida com altas doses de 
sedativos por via oral, inalatória ou parenteral; 
→ Quando Considerar um Protocolo de 
Sedação Mínima 
- Quando o quadro de ansiedade aguda não for 
controlável apenas por meio de métodos não 
farmacológicos; 
- Nas intervenções mais invasivas, mesmo em 
pacientes normalmente cooperativos ou que 
aparentarem estar calmos e tranquilos; 
- No atendimento de pacientes portadores de 
doença cardiovascular, asma brônquica ou 
com história de episódios convulsivos, com a 
doença controlada, com o objetivo de minimizar 
as respostas ao estresse cirúrgico; 
Obs.: Nesses casos, sempre que possível, deve-
se entrar em contato com o médico que trata 
do paciente, para troca de informações e 
avaliação conjunta dos riscos e benefícios da 
sedação mínima por via oral ou inalatória. 
- Logo após traumatismos dentários acidentais. 
Benzodiazepínicos 
- Muitos Cirurgiões-Dentistas ainda apresentam 
uma certa resistência na hora de prescrever 
benzodiazepínicos, provavelmente pela falta de 
conhecimento de alguns aspectos relacionados a 
sua farmacologia; 
 
→ Mecanismo de Ação 
- Os benzodiazepínicos agem se ligando a 
receptores no SNC. Ao se ligarem a esses 
receptores, eles atuam facilitando a ação do 
ácido gamaaminobutírico (GABA), o principal 
neurotransmissor inibitório do SNC – produzido 
pelo organismo. A ativação específica dos 
receptores GABAA induz à abertura dos canais 
de cloreto (Cl-) da membrana dos neurônios, 
amplificando o influxo deste ânion para dentro 
das células, resultando na diminuição da 
excitabilidade e na propagação de impulsos 
excitatórios, e dessa forma, controlando as 
reações somáticas e psíquicas aos estímulos 
geradores de ansiedade; 
 
OBS.: O fato de apenas atuar aumentando a 
ação do GABA – que já existe e tem função no 
organismo – explica a segurança clínica dos 
benzodiazepínicos → O diazepam, por exemplo, 
tem suas doses tóxicas (250-400 mg) muito 
maiores se comparadas às doses terapêuticas 
em adultos (5-10 mg). 
→ Vantagens e Desvantagens 
!!! Vantagens 
- Controle da ansiedade, tornando o paciente 
mais cooperativo ao tratamento dentário; 
- Redução do fluxo salivar e do reflexo do vômito; 
- Relaxamento da musculatura esquelética; 
- Ajudam a manter a pressão arterial em níveis 
seguros, se empregados como pré-medicação 
em pacientes hipertensos; 
- Prevenção de intercorrências em pacientes 
com histórico de asma brônquica ou distúrbios 
convulsivos; 
- Apresentam baixa incidência de efeitos 
colaterais, principalmente quando empregados 
em dose única ou por tempo restrito; 
- Geração de amnésia anterógrada – 
esquecimento dos fatos que ocorreram enquanto 
estava sobre efeito do BNZ – efeito colateral dos 
benzodiazepínicos, que pode ocorrer mesmo 
quando empregados em dose única. Geralmente 
coincide com o pico de atividade do medicamento, 
sendo mais comum com o uso do midazolam e 
do lorazepam; 
OBS.: Alguns profissionais consideram a amnésia 
anterógrada como benéfica, pois o paciente não 
irá se recordar da maioria dos procedimentos, 
alguns traumáticos, que poderiam servir de 
experiência negativa. Outros têm ela como 
efeito indesejável pelo fato de o paciente não se 
lembrar das orientações e cuidados pós-
operatórios, por parte do profissional. 
!!! Desvantagens 
- Sonolência, efeito adverso mais comum, 
principalmente com o uso do midazolam e do 
triazolam, por conta de sua ação hipnótica – 
indução do sono fisiológico; 
- Uma pequena percentagem dos pacientes – 
cerca de 1%, sendo mais comum em idosos e 
crianças – pode apresentar efeitos paradoxais, 
ou seja, ao invés da sedação esperada, o 
paciente apresenta excitação, agitação e 
irritabilidade, mesmo quando se empregam 
pequenas doses de benzodiazepínicos; 
OBS.: Caso o paciente sofra efeitos paradoxais, a 
consulta deve ser adiada, mantendo-se o paciente 
em observação até a cessação desses efeitos. 
- A agitação gerada pelos efeitos paradoxais 
pode favorecer as quedas nos idosos. O 
lorazepam é considerado como o agente ideal 
para a sedação consciente desse grupo de 
pacientes, pois dificilmente produz esses efeitos; 
- Tem mínimos efeitos cardiovasculares e no 
sistema respiratório, como a discreta diminuição 
da pressão arterial e do esforço cardíaco e leve 
redução do volume de ar corrente e da frequência 
respiratória; 
- O midazolam, particularmente, pode provocar 
alucinações ou fantasias de caráter sexual. 
Recomenda-se, portanto, que o profissional tenha 
a companhia de uma terceira pessoa no ambiente 
do consultório;- Com tratamentos prolongados pode-se ter 
confusão mental, visão dupla, depressão, dor de 
cabeça, aumento ou diminuição da libido, falta de 
coordenação motora e, em especial, dependência 
química; 
→ Usos com Precaução 
- Pacientes tratados concomitantemente com 
outros fármacos depressores do SNC, como 
anti-histamínicos, antitussígenos – voltados a 
terapia farmacológica da tosse – barbitúricos – 
usados como antiepilépticos, sedativos, hipnóticos 
e anestésicos – e anticonvulsivantes, pelo risco 
de potencialização do efeito depressor; 
- Portadores de insuficiência respiratória de grau 
leve; 
- Portadores de doença hepática ou renal; 
- Portadores de insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC); 
- Na gravidez – no 2° trimestre – e durante a 
lactação; 
→ Contraindicações do Uso 
- Portadores de insuficiência respiratória grave; 
- Portadores de glaucoma de ângulo estreito; 
- Portadores de miastenia grave; 
- Gestantes – no primeiro trimestre e ao final da 
gestação; 
- Crianças com comprometimento físico ou mental 
severo; 
- Pacientes com história de hipersensibilidade aos 
benzodiazepínicos; 
- Apneia do sono; 
- Etilistas – além de potencializar o efeito 
depressor dos benzodiazepínicos sobre o SNC, o 
álcool etílico pode induzir maior metabolização 
hepática desses compostos; 
→ Dosagem e Posologia 
!!! Escolha e Dosagem 
- Não existem protocolos definitivos para a 
escolha de um benzodiazepínico para sedação 
mínima por via oral em odontologia. Assim, alguns 
critérios devem ser considerados, como a idade e 
o estado físico do paciente, o tipo e a duração 
do procedimento; 
- Como a duração dos procedimentos 
odontológicos, em média, não ultrapassa 60 min, 
o midazolam é o fármaco de escolha para 
jovens e adultos, pelo rápido início de ação – 
30 min – e menor duração do efeito ansiolítico 
– 1-2 h; 
- Por apresentar menor incidência de efeitos 
paradoxais ou amnésia anterógrada, o 
alprazolam se constitui numa boa alternativa ao 
midazolam; 
- Crianças: Diazepam e o midazolam – fármaco 
de escolha para procedimentos de curta duração 
– são os únicos utilizados, sendo que ambos 
apresentam vantagens sobre outros agentes 
sedativos, como a prometazina – anti-histamínico 
– a hidroxizina – anti-histamínico – e o hidrato de 
cloral – sedativo e hipnótico; 
- Idosos: Além de serem metabolizados e 
excretados de forma mais lenta, os BZN pela 
sua lipossolubilidade, depositam-se no tecido 
gorduroso que substitui a massa muscular 
nesses indivíduos. Por isso, o fármaco ideal para 
a sedação de pacientes geriátricos seria o 
triazolam – rápido início de ação e duração curta 
– porém este ansiolítico não está disponível 
comercialmente no Brasil. Assim, a escolha recai 
no lorazepam, cuja meia-vida plasmática é 
intermediária entre o triazolam e o diazepam e 
tem a vantagem de produzir menor incidência de 
efeitos paradoxais. Como desvantagem, tem-se o 
tempo necessário para o início de efeito do 
lorazepam é mais longo, cerca de 1-2 h; 
 
!!! Posologia 
- Deve-se administrar, no próprio consultório, ou 
prescrever um comprimido para ser tomado em 
ambiente domiciliar – não podendo dirigir depois. 
O momento da tomada irá variar em função do 
fármaco escolhido, antes do início do 
procedimento: 
• Triazolam – via sublingual: 20-30 min 
• Midazolam: 30 min 
• Alprazolam: 45-60 min 
• Diazepam: 60 min 
• Lorazepam: 2 h antes 
- Em pacientes muito ansiosos, que poderão ter 
dificuldade em dormir na noite anterior às 
consultas, pode-se prescrever a primeira dose 
para ser tomada ao deitar, com o objetivo de 
proporcionar um sono tranquilo, sendo repetida no 
dia do atendimento; 
OBS.: O candidato à sedação mínima com 
benzodiazepínicos deve ser orientado a 
comparecer às consultas acompanhado por 
um adulto. Além disso, após o atendimento, 
deverá ser alertado a não executar tarefas 
delicadas, operar máquinas potencialmente 
perigosas ou ingerir bebidas alcoólicas no dia 
do tratamento. 
Sedação Mínima com Técnica Inalatória 
- A inalação da mistura de óxido nitroso e 
oxigênio é empregada há décadas em vários 
países, sendo indicada em praticamente todas as 
especialidades odontológicas; 
- Não substitui a anestesia local, nem a 
anestesia geral inalatória, mas eleva o limiar de 
percepção à dor, tornando o paciente mais 
tranquilo e cooperativo durante o procedimento; 
- Se realizada corretamente, não oferece riscos de 
hipoxia por difusão aos pacientes. É recomendado 
o uso do oxímetro de pulso antes, durante e após 
a sedação para monitoramento. 
- A técnica apresenta certa limitação no caso de 
procedimentos cirúrgicos mais complexos na 
região anterior da maxila, em função da 
colocação da máscara facial, além disso, implica 
um considerável investimento inicial, pela 
necessidade de aquisição do equipamento, de 
acessórios e do custo do curso teórico-prático de 
habilitação; 
- É contraindicada para pacientes com 
respiração bucal ou obstrução nasal, nos 
portadores de doença pulmonar obstrutiva 
crônica – enfisema, bronquite severa – na 
presença de infecções respiratórias agudas e, 
ainda, no caso de pacientes que foram 
submetidos à quimioterapia com bleomicina – 
pelo risco de desenvolvimento de fibrose 
pulmonar; 
- É benéfica para pacientes que apresentam 
problemas de ordem sistêmica, como os 
portadores de doença cardiovascular ou de 
distúrbios convulsivos, entre outras, devido à 
constante suplementação de oxigênio que a 
mistura proporciona; 
- Suas principais vantagens em relação à 
sedação mínima com BZN, por via oral, são: 
• Tempo curto, aproximadamente 5 min, 
para se atingir os níveis adequados de 
sedação e recuperação do paciente – que muitas 
vezes pode ser dispensado sem acompanhante; 
• Os gases podem ser administrados pela 
técnica incremental – pode-se individualizar a 
quantidade e a concentração de N2O/O2 para cada 
paciente; 
• A duração e a intensidade da sedação são 
controladas pelo profissional em qualquer 
momento do atendimento; 
• Administração constante de uma 
quantidade mínima de 30% de O2 durante o 
atendimento.