PRINCÍPIOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BIÓPSIA

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REBECCA PEREIRA DE SIQUEIRA
PRINCÍPIOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – BIÓPSIA
Diagnóstico
As lesões da cavidade bucal devem ser identificadas e diagnosticadas, a fim de que o
tratamento possa ser dirigido para, se possível, sua eliminação ou cura.
Primeiramente, é preciso conhecer o que é o normal. O objetivo principal é tratar.
A biópsia é usada para confirmar um diagnóstico diferencial, obtido pela propedêutica
clínica; diagnosticar tecido visto como patológico pelo profissional; diagnosticar lesões com
características de malignidade (como cor, crescimento, área, etc); e diagnosticar lesões
persistentes e que não respondem a tratamento por 10 a 14 dias.
Exames de imagem, exames complementares e manobras semiotécnicas podem ser
utilizadas para chegar mais perto do diagnóstico e algumas vezes a biópsia não é
necessária, pois é um procedimento cirúrgico. Caso seja necessária, será para confirmar
alguma das hipóteses diagnósticas e excluir diagnósticos diferenciais.
Ex: manobra semiotécnica- lesão vascular, para saber se é hemangioma, manobra de
vitropressão, se perder a cor, quando corta o fluxo sanguíneo, elimina a possibilidade de
cirurgia.
MÉTODOS DE EXAME E DIAGNÓSTICO
a) História médica e clínica: compreensão do estado geral de saúde do paciente;
problema clínico pré-existente; manifestação oral de doenças sistêmicas
(agranulocitose, leucemia, hiperparatireoidismo); hábitos crônicos (como fumo)
b) História da lesão:
- Há quanto tempo está presente (geralmente lesões que estão presentes há muito
tempo têm maior probabilidade de ser benigna);
- Alterações de tamanho: uma alteração no tamanho radiográfico e/ou clínico da
lesão é uma importante informação sobre sua agressividade; se são ininterruptas.
Avaliar também se houve aumento por trauma e edema.
- Mudanças na característica da lesão: algumas doenças passam por fases, então
saber se um nódulo se tornou uma úlcera ou se uma úlcera começou como uma
vesícula, por exemplo.
- Sintomas relacionados com a lesão: dor (aguda, crônica, espontânea, provoca),
alteração na função, anestesia ou parestesia, paladar e odor anormal, disfagia, ou
sensibilidade dos linfonodos cervicais. As lesões com um componente inflamatório
estão mais frequentemente associadas à dor, enquanto os tumores malignos são, na
maioria dos casos, assintomáticos, a menos que estejam infectados
secundariamente/sintomas sistêmicos associados;
- Estruturas anatômicas envolvidas: algumas lesões apresentam predileção por
certas regiões anatômicas ou por certos tecidos. Observar se as lesões estão
confinadas aos tecidos creatini-zados ou não-queratinizados, às regiões com tecido
glandular, lesões intra-ósseas (com ou sem expansão de cortical) ou às áreas
compostas por nervos ou vasos pode, algumas vezes, gerar indicações em direção
ao correto diagnóstico.
- Histórico relacionado ao surgimento de lesões: frequentemente, as lesões da
boca e dos tecidos periorais podem ser causadas por hábitos parafuncionais,
alimentos de consistência dura ou quentes, aplicação de medicamentos que não são
destinados para uso tópico, traumatismo recente, condições que envolvem a
dentição (por exemplo, cárie, doença periodontal, ou dentes fraturados), ou por um
determinado evento ou exposição.
- hemangioma : amora/ adenoma pleomórfico: palato - lesão gl salivar/ displasia
óssea florida: radiopaca, mulher, negra, 4 quadrantes.
adenoma hemangioma
EXAME CLÍNICO
● Inspeção, palpação, observação de sinais clínicos
Inspeção –
● Localização anatômica da lesão,
● Tamanho e forma,padrão de crescimento: O padrão de crescimento indica se ela
é plana ou elevada / endofítica ou exofítica / séssil ou pedunculada
● Características físicas (liso, lobulado, irregular):
● Lesões solitárias ou múltiplas: O achado de neoplasias múltiplas ou bilaterais na
boca não é comum, enquanto doenças vesículo-bolhosas, bacterianas e virais
comumente apresentam tal padrão.
● Coloração da lesão: A cor da superfície de uma lesão pode refletir várias
características e, até mesmo, a origem de muitas lesões (branca, avermelhada,
amarelada, azulada, escurecida).
● Consistência: A consistência pode ser descrita como mole ou compressível (p. ex.,
um lipoma ou abscesso), firme e endurecida, (p. ex., um fibroma ou uma neoplasia),
ou dura (p. ex., toro ou exostose). O termo flutuante deve ser usado para descrever
o movimento de ondulação sentido durante a palpação com os dois dedos de uma
lesão.
● Presença de pulsação:uma pulsação rítmica é sugestiva de um componente
vascular significativo. uma intervenção cirúrgica (biópsia) pode resultar em uma
hemorragia com risco de morte
● Linfonodos: exame padrão dos linfonodos requer somente a simples inspeção e
palpação e a comparação dos lados esquerdo e direito antes da cirurgia (pois depois
pode infartar por conta do procedimento e confundir o diagnóstico). Deve-se verificar
(1) localização; (2) tamanho (preferencialmente, registrando os diâmetros em
centímetros); (3) presença de dor ou sensibilidade; (4) grau de fixação (fixo ou
móvel); e (5) textura (mole, firme ou endurecida).
● Limites e contornos da lesão: As lesões podem ser classificadas, de acordo com
sua delimitação, em: •Nítidas: de contorno bem definido/ •Difusas: quando não se
observa o contorno com precisão/ •Regulares: quando a linha demarcatória pode
ser desenhada de maneira uniforme / •Irregulares: quando o contorno não se
apresenta contínuo.
● Base da lesão: Área de sua inserção nos tecidos vizinhos. A base pode ser do tipo
pediculado (estreita) ou séssil (larga).
ex: rânula - assoalho bucal - aumento volume
Exemplo-> herpes labial: bolhas, dolorosas, passa pela face de úlcera e vira uma crosta.
Lesão que muda de forma.
Terminologia:
● Fixa/mobilidade
● mole ou compressível
● firme/ endurecida
● Lesão plana/ levemente elevada
● Endofítica/ Exofítica
● Séssil/ pediculada
EXAME POR IMAGEM
Radiografia, tomografia computadorizada (delimita limites), ressonância magnética,
cintilografia (ideia do padrão de crescimento, se está ativa ou não, não delimita a lesão)
EXAMES LABORATORIAIS
Em alguns casos, testes laboratoriais suplementares podem ajudar na identificação da
lesão. Algumas lesões bucais podem ser manifestações de um processo patológico
sistêmico.
Hemograma, bioquímica do sangue, reações sorológicas, cultura e antibiograma, anatomia
patológica.
MANOBRAS SEMIOTÉCNICAS
Definem alguns diagnósticos como a vitropressão em lesões vasculares (hemangioma).
BIÓPSIA
Biópsia é a retirada de tecido de um ser vivo para exame de diagnóstico.
É a remoção deliberada de um fragmento de tecido do indivíduo vivo com o propósito de
diagnóstico histopatológico, feita em concordâncias com normas técnicas específicas. O
propósito principal da biópsia é determinar o diagnóstico de forma precisa para que o
tratamento adequado possa ser instituído.
🔺Indicações:
qualquer lesão que persista por mais de duas semanas sem fator etiológico determinante;
lesão inflamatória que não responde ao tratamento;
qualquer lesão que provoque alterações morfológicas teciduais características;
lesões que interferem na função local,
lesões ósseas não identificadas ou que apresentam aumento de tamanho
lesões com características de malignidade
🔺Contra-indicações:
condições sistêmicas do paciente;
biópsia incisional em lesões suspeitas de hemangioma ou melanoma
casos em que desnecessário realizar biópsia (diagnóstico clínico e radiográfico)
Monitoramento pré-biópsia: principalmente lesões causadas por traumas
Aguardar e observar
Lesões inflamatórias: remover causa e observar se há redução da lesão
Monitorar para ver se há involução mediante tratamento (reembasamento de prótese,
tratamento dental)
Acompanhar ou encaminhar
TIPOS DE BIÓPSIA
1. CITOLOGIA ESFOLIATIVA
É a coleta de exame de um esfregaço de células obtidas pela raspagem na superfície de
uma lesão. Colhe as cels mais superficiais. Podem-se avaliar por este método lesões
tumorais, infecciosas e outras que ocorram na mucosa bucal por intermédio de células que
se descamam.
🔺 Vantagens:alta especificidade e sensibilidade, baixo custo, rapidez, facilidade de
execução, menor desconforto para paciente - é a menos invasiva, não precisa de anestesia.
🔺 Desvantagens: apenas em lesões superficiais; não indicada em lesões ceratóticas ou
com área de necrose; exame de células individuais sem fornecer a arquitetura histológica;
tratamento não é fundamentado nesse exame.
🔺 Indicações: lesoes de localização em superfície aparentemente inócua, lesoes vesiculares que
se tornam ulceradas, para selecionar áreas serem biopsiadas em lesões múltiplas ou
extensas; controle de neoplasias malignas; paciente cuja condição sistêmica não permita
biópsia; monitoramento de áreas displásicas, herpes, pênfigo e eritroplasia.
2. POR ASPIRAÇÃO
Consiste na aspiração do fragmento de um tecido. A biopsia aspirativa emprega agulha e
seringa para penetrar a lesão e aspirar seu conteúdo.Dois tipos:
🔺 Aspiração por agulha fina - consiste na aspiração do conteúdo líquido de uma lesão.
Indicada para lesões com suspeita de líquido no seu interior, exceto mucocele (pois há
perda de volume e na cirurgia não fica bem definida a área da lesão).
🔺Punção por agulha fina - colhe o tecido através de pressão negativa, utilizado em áreas
com acesso mais complexo. Para lesões de localização profunda nos tecidos, como nas glândulas
salivares maiores ou linfonodos, e ainda em massas com suspeita de neoplasias benignas ou malignas
.
🔺 Indicações: Toda lesão que contenha fluido em seu interior e toda lesão radiolúcida
intraóssea antes da exploração cirúrgica. Quando uma massa de tecido mole é detectada
sob a superfície cutânea ou mucosa e o paciente deseja evitar a formação de cicatrizes ou
quando as estruturas anatômicas adjacentes oferecem risco. Indicada também para massas
cervicais e lesões profundas (parótida), pois são mais difíceis a realização de uma biópsia
cirúrgica.
Aspiração rotineira de lesões: não é considerada uma biópsia uma vez que não tem
finalidade de análise histológica ou patológica, é como uma manobra semiotécnica.
Consiste em aspirar o conteúdo líquido de uma lesão que tenha suspeita de ter líquido em
seu interior (bolhosa na mucosa, nódulo, intra óssea radiolúcida), exceto mucocele. Nas
lesões intra-ósseas é importante realizar antes de acessar o tecido para descartar uma
lesão de origem vascular e para definir se é cística (e qual a natureza do conteúdo) ou
sólida.
3. BIÓPSIA INCISIONAL
Consiste na remoção de uma pequena porção da lesão, geralmente de uma parte
representativa ou particular da lesão (áreas sangrantes, ulceradas ou endurecidas – pode
retirar mais de uma parte da mesma lesão se for necessário).
É preferível realizar uma biópsia estreita e profunda do que uma larga e superficial, pois as
alterações superficiais podem ser bem diferentes daquelas da profundidade da lesão .
🔺Indicações:
(1) lesões de tamanho maior que 1cm (isso pode variar dependendo do caso, mas o
importante saber é que a incisional é para lesões maiores),
(2) localização de risco (áreas anatômicas),
(3) lesões com suspeita de malignidade (coloração vermelha/branca, duração e
crescimento, consistência endurecida, pouca mobilidade e sangramento)
(4) quando precisa estabelecer um plano de tratamento frente a lesão (quando um
diagnóstico histopatológico definitivo é necessário para planejar a remoção completa mais
complexa ou iniciar outros tipos de tratamento – comum em lesões malignas).
🔺Contra-indicações: lesões vasculares, lesões de glândula salivar e lesões pigmentadas
(lesões com suspeita de hemangioma ou melanoma), condições sistêmicas.
🔺 Técnica:
Cuidados/princípios cirúrgicos para realização de biopsia
- não aplicar anti séptico na lesão
- solução anestésica depositada longe do sítio (pelo menos 1cm de distância do
perímetro para evitar distorção histológica)
- imobilização dos tecidos
- evitar ponta grossa de sucção
- incisão: lâmina afiada, forma elíptica (cunha), convergente em sua base.
- incisões paralelas a trajetória de nervos, artérias e veias
- cuidado para não remover apenas tecido necrótico (remover tec sadio também)
- cuidado com a amostra (ser imediatamente colocado em um frasco de vidro ou
plástico que possa ser tampado e que contenha uma quantidade de solução de
formalina a 10% (formaldeído a 4%) equivalente a pelo menos 20 vezes o volume do
espécime)
- sutura (fechamento primário de preferência e por camadas, se necessário)
A biópsia geralmente é feita como uma cunha de tecido, de forma que sejam incluídos na
amostra tanto o tecido de aparência normal quanto o de aspecto anormal (lesão),
lembrando sempre de priorizar tecidos sangrantes, ulcerados e endurecidos. As áreas
centrais de uma lesão grande frequentemente são necrosadas e, portanto, de pouco valor
diagnóstico para o patologista, enquanto o crescimento ativo ocorre no perímetro e a
inclusão da interface da lesão com tecido aparentemente normal pode demonstrar muitas
alterações celulares significativas.
Cuidado deve ser tomado, também, para que seja incluída uma profundidade adequada de
tecido, de modo que as características celulares da base da lesão estejam representadas.
Geralmente, é melhor obter uma amostra estreita e profunda do que uma ampla e rasa.
Cuidado deve ser tomado para não comprometer estruturas anatômicas adjacentes
importantes, como nervos e vasos sanguíneos principais, a menos que se pense que eles
apresentam uma relação com a origem ou com a etiopatogênese da lesão..
A biópsia incisional intra-óssea só é indicada quando a lesão for de grandes dimensões,
quando houver perfuração óssea e envolvimento dos tecidos moles, ou quando há suspeita
de doença maligna com base na história clínica e no aspecto radiográfico, para que um
diagnóstico definitivo seja obtido.
🔺 Características de malignidade:
coloração: vermelha/branca,
duração e crescimento,
consistência: geralmente endurecida nos bordos
mobilidade: normalmente quase não tem, são firmes e fixas aos tecidos,
sangramento: abundante.
4. BIÓPSIA EXCISIONAL
Consiste na remoção de toda a lesão que frequentemente constitui o tratamento definitivo
da lesão que passou pela biópsia. A região adjacente à lesão também deverá ser removida,
para assegurar a sua supressão completa, com margem cirúrgica aparentemente normal de
cerca de 2 a 3 mm.
🔺Indicações:
(1) lesões menores (menores que 1 cm de diâmetro, mas nem sempre),
(2) lesões que podem ser removidas totalmente sem comprometer em excesso as
características do paciente ou a função bucal,
(3) lesões que devem ser removidas por completo para eliminar a ameaça ao bem-estar do
paciente,
(4) as contraindicações de biópsia incisional
(5) lesões benignas (já é o tratamento). Lesões múltiplas geralmente não é possível fazer
uma biópsia excisional.
🔺Cuidados com espécime
● Fixar o material imediatamente após a remoção,
● Cuidados devem ser tomados ao manipular o tecido removido, procurando não
esmagá-lo ou distorcê-lo
● O material deve ser fixado em formol a 10%, de preferência tamponado e neutro
● O volume do formol deve ser 20 vezes maior do que o volume do próprio espécime
● O espécime deve estar totalmente imerso na solução de formol
● Se o espécime for delgado, aconselha-se colocá-lo em um pequeno pedaço de
papel, com o tecido conjuntivo voltado para baixo, para se assegurar de que ele
permanecerá estirado durante a fixação.
● O frasco em que será armazenado o espécime deverá ser de abertura ampla
suficiente para que este seja colocado sem compressão
● O frasco deverá ser lacrado e etiquetado
● Informar ao patologista quando houver tecido duro na peça, pois será necessário
preparo com descalcificação prévia.
🔺Lesão em tecido mole
A incisão geralmente é feita com uma lâmina 15. São feitas duas incisões superficiais em
forma de bola de futebol americano podem ser anguladas de tal forma que venham a
convergir em sua base e produzam um espécime ótimo e uma ferida que é fácil de fechar.
Variações no tamanho da elipse e no grau de convergência em direção à base da lesão
dependem da profundidade da invasão da lesãonos tecidos normais. A divulsão de tecidos
é muito importante nas biópsias.
Uma margem de 2 a 5 mm de tecido normal deve ser, idealmente, incluída ao redor do
espécime durante a biópsia excisional. Se a lesão sugerir uma origem maligna, pigmentada
ou vascular, ou ainda possuir bordas difusas, 2 a 3 mm adicionais de tecido periférico com
aparência normal devem ser excisados juntamente com o espécime.
Lesões endofíticas como a do lábio na imagem abaixo devem ter o tecido superficial aberto
e a lesão removida e não necessariamente a incisão é em cunha, priorizando divulsão. Em
casos de exofíticas (língua abaixo), a descrição foi a anterior.
🔺Lesão em tecido ósseo
Toda lesão intraóssea de aspecto radiolúcido deverá ser submetida previamente a uma biopsia
aspirativa antes da exploração cirúrgica. A indicação para a realização de biopsia incisional ou
excisional deve seguir o mesmo procedimento citado anteriormente; por exemplo, em uma pequena
lesão cística na mandíbula realiza-se primeiro a biopsia aspirativa, seguida da biopsia excisional. Já ao
nos depararmos com lesões extensas, suspeitas de neoplasia maligna ou benigna, em que o
planejamento cirúrgico dependerá do tipo da lesão, a melhor conduta é a biopsia aspirativa associada à
biopsia incisional.
Se a lesão parece não estar relacionada com a dentição ou não responde ao tratamento do
provável problema de origem odontogênica, então a lesão deve ser removida para que se
alcance o diagnóstico definitivo. Antes de realizar a biópsia intra óssea deve fazer a punção
aspirativa da lesão para conferir seu conteúdo.
Primeiramente é importante entender que uma lesão em tecido ósseo pode ser intra óssea
(dentro do osso) ou uma lesão sem limites em que o osso está alterado pela lesão. Como
geralmente elas são lesões assintomáticas com característico aspecto radiográfico, o
diagnóstico presuntivo é frequentemente possível. O tratamento da maioria das
intra-ósseas, envolve a remoção cirúrgica da lesão por biópsia excisional (enucleação).
Os retalhos realizados geralmente são de espessura total (mucoperiosteal) e devem
repousar sobre osso sadio com limite de 4mm de borda do retalho até a área em que a
osteotomia para acesso da lesão será realizada (calcular o tamanho do retalho para que
não haja deiscência). A cirurgia é a criação de uma loja óssea para acesso de toda a lesão
(osteotomia). Após a remoção da lesão a loja óssea deve ser curetada.
PÓS-OPERATÓRIO DA BIÓPSIA
🔺Complicações em biópsia: variam de acordo com a localização da lesão, tamanho e
relação dessas com os órgãos vizinhos. Pode ocorrer hemorragias, infecções e má
cicatrização (isquemia da zona pela pressão exercida pelo tumor sobre os vasos, infiltração
de células tumorais, radioterapia prévia e possibilidade de agrava-mento de lesões
neoplásicas malignas devido ao excesso de manipulação).
🔺Causas de falhas: falta de representatividade do material colhido, manipulação
inadequada da peça, fixação inadequada, introdução de anestési-cos sobre a lesão, uso de
substâncias antissépticas corantes, informações deficientes e troca do material pelo clínico
ou pelo laboratório.
ACOMPANHAMENTO PÓS-BIÓPSIA
Se a hipótese diagnóstica for de uma lesão benigna, então é feito o acompanhamento de
rotina, com radiografias periódicas para monitorar a cicatrização óssea. Se uma biópsia
incisional foi realizada, uma vez que o diagnóstico microscópico estiver pronto, o paciente
deve ser reavaliado e devem-se planejar o tratamento definitivo requerido e/ou
encaminhamento para tratamento.
Após a biópsia incisional para diagnóstico, um resultado positivo da patologia (indicando
alterações displásicas ou doença maligna) geralmente demanda excisão cirúrgica adequada
da lesão e dos tecidos adjacentes, como indicado pelo diagnóstico histopatológico. Isso
pode requerer o encaminhamento para um cirurgião bucomaxilofacial, que apresenta
experiência no tratamento de lesões malignas. No entanto, um laudo negativo da biópsia
nunca deve ser avaliado isoladamente, associado aos achados clínicos e históricos em
mente. Se existe dúvida, uma segunda biópsia pode ser indicada.
Geralmente, é prudente reexaminar o paciente dentro de 1 mês e, então, em intervalos de
3, 6 e 12 meses durante o primeiro ano. Daí em diante, se os achados clínicos e
radiográficos permanecerem inalterados, o intervalo entre as visitas de acompanhamento
podem aumentar para 6 e depois 12 meses. Os pacientes devem, sempre, ser
aconselhados a contactar o dentista imediatamente se quaisquer mudanças ou novos
sintomas forem observados no período entre as visitas.