ECG - Eletrocardiograma

Prévia do material em texto

Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
1 
 
REVISÃO ANATO-FISIO 
➢ O coração é um par de bombas musculares 
dotadas de valvas combinadas em um único 
órgão; 
➢ Está localizado no mediastino inferior médio 
 
CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA 
 
• Pulmonar: o sangue chega à aurícula direita no 
AD pelas veias cavas superiores e inferiores, 
passa para o VD, pela válvula 
atrioventricular/tricúspide, que quando se 
contrai, dá-se a ejeção ventricular direita para 
o tronco pulmonar (com art. pulmonar direita 
e esquerda), passando pela válvula 
semilunar/pulmonar, levando o sangue aos 
pulmões para oxigenação e chega ao AE pelas 
veias pulmonares. 
• Sistêmica: o sangue oxigenado recebido no AE 
passa para o VE, pela válvula 
atrioventricular/mitral/bicúspide. Com a 
ejeção ventricular esquerda, o sangue passa 
para a aorta, pela válvula semilunar/aórtica, 
levando o sangue para o corpo e retornando 
no AD para oxigenação, na circulação 
pulmonar. 
 
 
Anatomia das coronárias: 
 
 
CICLO CARDÍACO 
 
Diástole: relaxamento e enchimento dos ventrículos 
1. Relaxamento isovolumétrico: inicia quando as 
válvulas semilunares se fecham; há o 
relaxamento dos ventrículos com decaimento 
da pressão, sem alteração do volume (pela 
diferença de pressão e porque as válvulas 
estão fechadas); termina com abertura das 
atrioventriculares. 
2. Enchimento rápido: após abertura das 
atrioventriculares, todo o sangue acumulado 
nos átrios (na sístole) passa abruptamente 
para os ventrículos (70% do sangue do 
ventrículo). 
3. Diástase: período em que há a passagem do 
sangue das veias dos átrios (pulmonares e 
cavas) aos ventrículos, sem parar nos átrios 
(20% do sangue dos ventrículos). 
4. Sístole atrial: inicia com a contração atrial 
(sístole) e termina com o fechamento das 
atrioventriculares pela diferença de pressão 
(10 % do sangue dos ventrículos) – primeira 
bulha cardíaca. 
 
Sístole: contração e ejeção dos ventrículos 
1. Contração isovolumétrica: inicia com o 
fechamento da atrioventricular e o ventrículo 
contrai progressivamente, aumentando a 
pressão (PV>PA e PV<Pao), mas sem variação 
de volume; termina com a abertura das 
semilunares (pulmonar e aórtica). 
2. Ejeção rápida: corresponde a primeira metade 
do período de ejeção, em que há aumento da 
pressão e saída de 70% do volume sistólico. 
3. Ejeção lenta: segunda metade do período de 
ejeção, momento em que há decaimento de 
pressão e saída de aproximadamente 30% do 
volume sistólico; termina com o fechamento 
das válvulas semilunares – segunda bulha 
cardíaca. 
 
MÚSCULO CARDÍACO 
 
Propriedades do músculo cardíaco: 
• Excitabilidade: responde ao estímulo 
• Condutibilidade: condução do estímulo 
• Contratilidade: contrai em resposta ao 
estímulo 
• Automatismo: gera o potencial de ação e pode 
ser induzido pelo sistema nervoso autônomo. 
 
Obs: Sincício = todas as células (miócitos) funcionam 
como uma só, para contração igual. Há o atrial e o 
ventricular, separados por tecido fibroso (isolante 
elétrico). 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
2 
 
A contração depende de cálcio extracelular, pois ele 
permite a ligação cruzada entre a miosina e actina. Na 
hipocalcemia (baixo cálcio) há diminuição da 
contratilidade, reduzindo a ejeção ventricular, 
resultando em uma disfunção miocárdica secundária à 
hipocalcemia. 
 
POTENCIAL DE AÇÃO NOS MIÓCITOS CONTRÁTEIS 
 
 
 
Fase 0: despolarização rápida: pela entrada de sódio na 
abertura dos canais de sódio (rápidos); fase 
ascendente rápida. 
 
Fase 1: repolarização breve e precoce; há um pequeno 
deslocamento da curva em direção à linha de potencial 
zero por uma diminuição abrupta da permeabilidade 
ao sódio e da saída de potássio. 
 
Fase 2: platô: abertura dos canais de cálcio (lentos) – 
sustenta a despolarização para ter a entrada de cálcio 
na célula e equilibra a saída do potássio. Nesta fase há 
uma relativa estabilização em torno da linha de 
potencial zero 
 
Fase 3: repolarização rápida: abertura dos canais de 
potássio (rápidos). Há mais saída de potássio, que 
começa a vencer, após a estabilização entrada de cálcio 
(ao reduzir a permeabilidade da célula ao cálcio) na 
fase anterior. Nessa fase há deslocamento da curva 
para a linha de base, voltando o potencial da 
membrana ao valor de -90 mV. Ao final desta fase o 
potencial basal da membrana está recuperado, porém 
com uma distribuição iônica invertida. 
 
Fase 4: repouso elétrico ou fase diastólica, para haver 
recuperação do perfil iônico inicial (-90 mV) e conseguir 
despolarizar quando houver estímulo. 
 
*A duração do potencial de ação é de 200 
milisegundos. 
Obs: medicações como a adrenalina, atua nos canais de 
sódio, aumentando a permeabilidade a ele, atingindo o 
limiar mais rápido, levando a despolarização, aumento 
da frequência cardíaca, força de contração e débito 
cardíaco. 
 
SISTEMA DE CONDUÇÃO 
 
Nó sinusal/sinoatrial: localizado na parede póstero-
lateral superior do átrio direito; as células se auto 
despolariza (por ser impermeáveis ao cálcio), e gera o 
potencial de ação para contração dos átrios (sístole 
atrial). Dita a frequência cardíaca, com ritmo de 60 a 
100bpm. 
• A condução entre os átrios é feita 
miogenicamente, com a presença do feixe 
interatrial (feixe de Bachmann). 
 
Vias intermodais: deixa a condução do nó AS para o nó 
AV mais rápida, devido as fibras condutoras 
especializadas com maior número de junções GAP. 
Retarda o impulso em 0,03 segundos (30ms). 
 
Nó atrioventricular: localizado na parede posterior do 
átrio direito – próximo ao septo; retarda o potencial de 
ação em 0,09 segundos (90ms), impedindo que o átrio 
e o ventrículo se contraiam ao mesmo tempo. Quando 
assume a função de marcapasso, sua frequência gira 
em torno de 40 a 60bpm. 
 
Feixe de Hiss: se prolonga pelo septo interventricular 
em ramos direito e esquerdo, que seguem em direção 
ao ápice do coração. Não possui capacidade de 
conduzir estímulo retrogrado para os átrios, impedindo 
a reentrada (passagem do impulso por um circuito já 
despolarizado anteriormente, de forma retrógada). 
Retarda o impulso em 0,04 segundo (40ms). Quando 
assume função de marcapasso, comanda uma 
frequência de 15 a 30bpm. 
 
Total do atraso: 0,16 segundos (160ms) – na 
telediástole/final da diástole. 
 
Fibras de Purkinje: ramificações dos ramos direito e 
esquerdo do feixe de Hiss; possui grande quantidade 
de junções comunicantes, fazendo a rápida 
transmissão do potencial de ação, contraindo os 
ventrículos (sístole ventricular). 
 
 
 
 
 
 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
3 
 
ELETROCARDIOGRAMA 
➢ É o registro gráfico da atividade elétrica do 
coração captada na superfície do corpo através 
de eletrodos. 
➢ Registra o ciclo cardíaco, com a conversão da 
energia elétrica (condução) em energia 
mecânica (contração do musculo). 
 
Importância do ECG: diagnóstico do ritmo cardíaco, 
isquemia miocárdica, sobrecargas, efeitos 
medicamentosos, alterações eletrolíticas e 
funcionamento de dispositivos implantáveis. 
 
Obs: um paciente hígido pode ter um ECG alterado e 
um cardiopata pode ter um ECG normal. 
 
Cuidados na realização do exame: orientações ao 
paciente; cuidados com o equipamento; localização 
correta dos eletrodos; afastar fatores geradores de 
interferências (moeda, celular, coma elétrica 
hospitalar); checar calibração, interferências e troca de 
eletrodos. Além disso, garantir boa adesão do eletrodo 
na pele, limpando a pele com álcool e colocando gel na 
borda da pera. 
 
Eletrodos: é um galvanômetro – mede a diferença de 
potencial entre dois pontos (periféricos entre 
eletrodos e precordiais entre eletrodo e coração), 
dispostos em determinado ponto do corpo humano. 
 
 
 
 
Calibração padrão da máquina (N): 10 mm/mV 
deflexão (10 quadradinhos de altura) e a velocidade 25 
mm/s (5 quadradinhos de duração). 
 
*Pode ser aumentado para 20 mm/mv (2N) e a 
amplitude do QRS ficará maior, podendo ser 
confundido com sobrecarga deVE. Ou reduzido para 50 
mm/s, confundido com bradicardia ou distúrbio da 
condução intraventricular, mas é bom para visualizar 
taquicardia com o aumento da amplitude. 
 
Obs: a velocidade é inversamente proporcional a 
frequência cardíaca. A amplitude e o valor das ondas 
são grandezas diretamente proporcionais. 
 
 
 
Quadrado menor – 1x1 mm² (1 mm²) 
Quadrado maior: 5x5 mm² (25 mm²) 
Abscissa é tempo e ordenada é voltagem 
• Quadrado pequeno: 1 mm = 0,04s (40ms) 
• Quadrado grande: 5 mm = 0,2s (200ms) 
Deflexão padrão – 10 mm/mV 
• Quadrado pequeno: 1 mm = 0,1 mV 
• Quadrado grande: 5 mm = 0,5 mV 
 
BASES ELÉTRICAS E TRAÇADO DO ECG 
 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
4 
 
 
• Nó sinoatrial: despolarização atrial (onda P) 
• Nó atrioventricular: tem uma pausa de 1/10s 
(é o que causa o segmento isoelétrico - 
segmento PR) 
• Feixe de His (ramos D e E) e fibras purkinje: 
despolarização ventricular (complexo QRS) 
**A repolarização atrial está dentro da 
despolarização ventricular; fica encoberta pelo 
QRS e não aparece no traçado do ECG. 
• Repolarização ventricular (onda T) 
• Segmento ST: período refratário relativo 
 
Obs: tudo que não engloba onda, corresponde a um 
segmento; se englobar onda, é chamado de intervalo. 
 
 
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS – PLANO FRONTAL 
 
Bipolares: 
• D1: braço direito (-) para o braço esquerdo (+) 
• D2: braço direito (-) para a perna esquerda (+) 
• D3: braço esquerdo (-) para perna esquerda (+) 
 
 
Unipolares: 
• aVR: vetor infinito para braço direito (+) 
• aVL: vetor infinito para braço esquerdo (+) 
• aVF: vetor infinito para perna esquerda (+) 
 
*aV = voltagem aumentada; R = direita; L = esquerda. 
 
 
 
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS – PLANO HORIZONTAL 
 
 
 
 
• V1: 4º EID na paraesternal direita 
• V2: 4º EIE na paraesternal esquerda 
• V3: ponto médio entre V2 e V4 
• V4: 5º EIE na hemiclavicular esquerda 
• V5: 5º EIE na axilar anterior esquerda 
• V6: 5º EIE na axilar média esquerda 
 
PAREDES DO CORAÇÃO 
 
• Septal: avaliada em V1 e V2 
• Anterior: avaliada em V3 e V4 -art. descend ant 
• Lateral do VE: V5 e V6; com aVL e D1 
• Lateral direita: avaliada em aVR 
• Inferior: avaliada em D3, D2 e aVF – art 
descend post (com VD= coronária direita – tem 
supra D3 > D2; ou com lateral = circunflexa) 
 
Na suspeita de infarto de ventrículo direito, devemos 
realizar V3R (entre 4º e 5º EID na borda esternal 
direita) e V4R (5º EID na hemiclavicular direita). 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
5 
 
INTERPRETANDO O ECG 
 
1. INFORMAÇÕES: idade, dados 
clínicos/justificativa; identificar as derivações e 
qualidade do traçado; identificar ondas. 
 
2. RITMO: 
Sinusal quando: 
• Uma onda P precede o QRS 
• Onda P é positiva em D1, D2 e aVF 
(pois o vetor está no mesmo sentido 
despolarização dos átrios) – significa 
que o ritmo nasce no nó sinusal. 
• Onda P é negativa em aVR 
 
3. BATIMENTOS: 
Se intervalo R-R regular: 
• 1500 ÷ nº de quadrados pequenos 
entre R-R = FC 
*Cada quadradinho dura 0,04s, em 1 
min (60s) = 1500 quadradinhos. 
• 300 ÷ nº de quadrados grandes entre 
R-R = FC 
• Ou seguir a regra a seguir: 
 
 
 
Se intervalo R-R irregular: 
• Lembrar que 1 quadrado maior = 0,2; 
então 5 quadrados serão = 1 segundo 
• Contar em 6 seg. (30 quadrados 
grandes) quantos QRS tem e 
multiplicar por 10 = FC 
 
4. EIXO: 
Descreve a direção da despolarização do 
coração, com as derivações periféricas. 
 
Observar: 
• Se D1 e aVF estão positivos = normal 
• Se D1 positivo e aVF negativo 
Avaliar D2, que é perpendicular a aVL: 
o Se positivo = eixo normal 
(entre -30º e 0º) 
o Se negativo = eixo desviado 
para a esquerda (entre -30º e -
90º) 
• Se D1 negativo e aVF positivo = desvio 
para a direita. 
• Se D1 e aVF estão negativos = desvio 
extremo ou eixo indeterminado 
 
 
 
 
IAM: desvio para a direita ou esquerda 
Dextrocardia e cardiopatias congênitas: desvio para 
direita ou eixo indeterminado. 
Hipertrofias e bloqueio divisional: desvio para 
esquerda. 
 
5. ONDA P: 
Deflexão positiva de baixa amplitude. 
Arredondada monofásica; sendo pontiaguda 
nas taquiarritmias. 
Primeira metade da onda é referente a 
despolarização do átrio direito e a segunda 
metade ao átrio esquerdo. Portanto, AD 
relacionado com amplitude e AE com duração. 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
6 
 
Melhor derivação: D2 (duração até 0,11seg e 
amplitude até 0,25mV) e V1 (geralmente 
bifásica/Plus Minus e é normal). 
Deve ser sempre positiva em D1 (sentido da 
despolarização dos átrios – para a esquerda). 
 
Sobrecargas atriais: 
• Sobrecarga atrial direita (SAD): 
amplitude > 0,25mV em D2, a onda 
será pontiaguda. A duração não 
interfere. 
• Sobrecarga atrial esquerda (SAE): 
duração > 0,11seg em D2, a onda será 
entalhada/bífida – Sinal de Morris 
(junto com a duração da porção 
negativa final em V1 > 1mm², ou seja, 
1 quadrado pequeno). A amplitude 
não interfere. 
• Sobrecarga biatrial: aumento da 
amplitude e da duração da onda em 
D2, ou seja, tem aumento do AD e AE. 
 
 
 
6. INTERVALO P-R: 
Engloba toda a sístole atrial até o feixe de Hiss. 
Quanto mais taquicardíaco menor o P-R 
Duração normal entre 3 e 5 quadrados 
pequenos (de 0,12 até 0,20 segundos). 
O intervalo PR pode estar encurtado (< 
0,12seg) nas síndromes de pré-excitação 
ventricular, e alongado (> 0,20seg) nos 
bloqueios atrioventriculares/bradiarritmia – 
estímulo não passa para os ventrículos, além 
de sofrer influência durante os distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
Bloqueios atrioventriculares: 
• BAV 1º grau: PR alargado (> 0,2 seg), 
porém todas as ondas P conduzem um 
QRS. Há lentificação na condução do 
estímulo pelo nó AV. 
• BAV 2º grau 
o Tipo I: alargamento do PR 
progressivo até uma onda P 
ser bloqueada (gera contração 
atrial e não progride para a 
contração ventricular); e o 
aumento progressivo é igual 
ao inicial. 
o Tipo II: intervalos PR fixos, 
normais ou alargados, que em 
algum momento bloqueia 
uma onda P. Normalmente 
possui relação 2:1, 3:1 ou 4:1 e 
quanto mais alta a relação, 
mais grave o bloqueio. 
• BAV 3º grau: dissociação átrio-
ventricular (ausência de sincronia 
entre os batimentos atriais e 
ventriculares). Quem induz a 
despolarização ventricular, não é o nó 
sinusal; Se: 
o QRS estreito: feixe de Hiss 
induzindo; porque despolariza 
o direito e esquerdo 
simultaneamente. 
o QRS alargado: 
▪ Ramo direito: com 
morfologia de 
Bloqueio de Ramo 
Esquerdo (BRE). 
▪ Ramo esquerdo: com 
morfologia de 
Bloqueio de Ramo 
Direito (BRD). 
o Sinusoide: miócito (+/- 
20bpm). 
 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
7 
 
Se tiver uma resposta boa no ergométrico 
(bloqueio deixa de existir quando o paciente faz 
atividades) não precisa colocar marcapasso, 
mas se for alguma doença precisa colocar. 
 
O intervalo PR pode se desnivelar na presença 
de doenças como a pericardite (infra PR). E 
normalmente é mais curto em crianças, devido 
ao aumento da frequência cardíaca. 
 
7. COMPLEXO QRS: 
Q = deflexão negativa; R = deflexão positiva; e 
S = segunda deflexão negativa; se apresentar 
uma segunda deflexão positiva, será a R¹; e 
uma terceira negativa, será a S¹. 
Duração de até 0,11 segundos (deve ser 
inferior a 0,12 segundos – QRS estreito). 
Se > 0,12seg será bloqueio de ramo ou via 
acessória (com onda delta – ocorre em 
extrassístoles ventriculares, hipocalemia, 
intoxicação por digitálicos, uso de marcapasso 
e síndromes de pré-excitação ventricular). 
 
 
 
ECG normal: R pequena V1 e V2 crescente até 
V5 e V6: 
 
 
 
Bloqueios de ramo: 
• Bloqueio de ramo direito (BRD): 
observar V1 e V2; QRS alargado (≥ 0,12 
seg); onda S arrastada em D1 e V6; 
RSR¹ em V1 e/ou V2 (orelha de coelho). 
Se não tiver aumento da duração do 
QRS, mas com morfologia, é chamado 
de distúrbio de condução. 
• Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): 
observar V5 e V6; QRS alargado (≥ 0,12 
seg); onda R ampla em D1 e V6; ondaS 
ampla em V1, com onda R pequena 
(não confundir com lesão 
miocárdica!!!). 
 
 
 
 
Sobrecargas ventriculares: 
• Sobrecarga ventricular direita (SVD): 
critérios: 
o Apresenta desvio de eixo para 
direita (entre 90º e 180º) 
o Onda R > S em V1 (após excluir 
BRD > 0,12 seg) – critério mais 
importante 
o Onda S > 7mm em V6 ou V5 
o Onda P pulmonale (SAD) 
o Alterações de repolarização 
(strain de VD) 
o Distúrbio de condução do 
ramo direito 
 
Ocorre em hipertensão pulmonar, 
estenose pulmonar; insuficiência da 
válvula pulmonar; DPOC. 
 
• Sobrecarga ventricular esquerda 
(SVE): critério de Sokolow Lyon: soma 
de V5 ou V6 (usa-se o maior) com V1 e 
o resultado será ≥ 35 mm ou 7 
quadrados grandes. E onda R em aVL ≥ 
11 mm. 
 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
8 
 
 
 
 
 
 
8. INTERVALO S-T: 
É isoelétrico, ou seja, na altura da linha de base 
Observar desnivelamento (supra ou infra ST). 
A derivação mostra a parede cardíaca afetada. 
 
• Supra ST: lesão miocárdica com 
oclusão de coronária; pericardite 
aguda (supra em quase todas as 
derivações); aneurisma de VE (chagas). 
Atletas e jovens podem apresentar 
supra ST sem anormalidade. 
• Infra ST: lesão miocárdica com 
suboclusão de coronária; intoxicação 
digitálica. 
 
 
9. ONDA T: 
Arredondada, com parte ascendente mais 
larga que a descendente. 
Normalmente é positiva em todas as 
derivações, exceto em aVR que é negativa (em 
ritmo sinusal). Pode também estar negativa em 
D3 e V1, que também são derivações a direita. 
Larga e apiculada: angina estável (pré IAM) 
Negativa e apiculada: isquemia subepicárdica 
 
 
 
Pode ser alterada em distúrbios 
hidroeletrolíticos, bloqueio de ramo e 
hipertrofia ventricular. 
 
10. INTERVALO Q-T: 
Varia com a frequência cardíaca (quanto 
menor a FC, maior o QT). 
Faz QT corrigido pela fórmula de Bazett: divide 
QT ao meio e a onda T tem que estar antes da 
metade dessa divisão. Se estiver após ou 
encostar na metade, o intervalo QT está 
prolongado. 
 
Normal: 450ms homem e 470ms em mulher 
 
 
 
Estará prolongada em patologias congênitas, 
arritmias, pacientes em uso de cloroquina e 
azitromicina ou de drogas antiarrítmicas. 
 
11. ONDA U: 
Repolarização dos músculos papilares 
Pode estar alterada em hipocalemia, 
tornando-se mais proeminente. 
 
 
 
 
Allana B. Carrilho 
Acadêmica de Medicina Cesmac (P7) 
 
9