Sibilância e asma aguda na Pediatria

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Sibilância e asma aguda 
Introdução 
A asma é a doença crônica mais prevalente na infância e no 
Brasil é uma das principais causas de internamento em 
crianças e adultos jovens. 
Definição: 
Até os 5 anos de idade, a Sibilância recorrente do lactente e 
do pré-escolar é classificada como 3 ou mais episódios de 
sibilância em crianças < 5 anos e > 1 mês de vida ou com 
duração de sibilância recorrente > 1 mês. Dessa forma, o 
diagnostico de asma se dá em maiores de 5 anos, após a 
exclusão de outras causas de sibilância e através de 
espirometria. 
OBS: Bronquiolite: se apresenta com uma infecção de Via 
aérea superior (tosse, coriza, espirro) e evolui depois de 3-5 
dias com desconforto respiratório, especialmente em menores 
de 1 ano de idade. 
OBS1: Predição para a criança sibilante ter diagnóstico de 
asma: 
 
Asma: 
Deve-se pensar em asma quando há recorrência de sintomas, 
tais quais: tosse, sibilância, falta de ar, opressão no peito e 
desconforto respiratório. Essa doença geralmente é 
desencadeada por vírus, alérgenos, exercício e mudança 
ambiental, de modo que os sintomas são piores à noite e 
melhoram após uso de broncodilatador. 
 
Fisiopatologia 
A asma é uma inflamação de via aérea de forma crônica, o 
que leva a uma hiperresponsividade das vias aéreas e 
obstrução. Importante salientar que há uma importante ação 
dos linfócitos TH2, mastócitos e eosinófilos, levando a 
liberação de mediadores inflamatórios, os quais são os 
leucotrienos e prostaglandinas, cujo resultado é 
hipersecreção de muco, vasodilatação e exsudato. Tudo isso, 
irá promover uma broncoconstricção e um processo 
inflamatório. 
Etapas importantes na emergência 
As principais etapas na emergência em um paciente com 
crise asmática e/ou sibilância são: 
Reconhecer a gravidade: 
Iremos dividir a asma em leve/moderada, grave e muito 
grave. 
 
 
 
OBS: Insuficiência respiratória: composta por alteração de 
sensório, tiragem acentuada e hipoxemia muito grave. 
 
 
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OBS1: Pico de fluxo expiratório (PFE): é utilizado em crianças 
maiores de 5 anos, tendo uma associação direta com o 
volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1). É 
utilizado para avaliar o nível de obstrução da via aérea no 
início e a resposta ao tratamento. 
OBS2: Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é um bom 
aliado para avaliação de hipoxemia na emergência. Neste 
sentido, a Oxigenioterapia com máscara facial tem objetivo 
de manter a saturação de 94-98%. Caso se passe 1 hora e a 
saturação se mantenha < 92% é um indicador da 
necessidade de internamento e iniciar O2. 
A partir do reconhecimento da gravidade, podemos lançar 
mão do tratamento direcionado. Neste contexto, a 
Oxigenioterapia é uma das medidas mais importantes na crise 
de asma na presença de hipoxemia, especialmente se < 92% 
de saturação de O2. 
- Pode-se utilizar máscara facial ou cânula nasal para obter 
saturações de 94-98%. 
 Cânula nasal: permite FiO2 de 24-40%; 
 Máscara de Venturi: permite FiO2 de 24-50%; 
 Máscara não reinalante: permite FiO2 de até 95%.  
indicado se cianose e saturação < 90%. 
Conhecer as drogas utilizadas no tratamento e as formas de 
administração: 
- Drogas de primeira linha: 
 Beta 2- agonista de ação rápida (Salbutamol, 
terbutalina, Fenoterol): possui efeito broncodilatador 
com 5 minutos. Cuidado com o Fenoterol, uma vez 
que ele promove taquicardia, tremor e hipocalemia; 
 Salbutamol: preferencial. 
OBS: Mecanismo de ação B2 agonistas de ação rápida: 
estimulam a Adenilciclase, gerando aumento do AMPc, 
ativação da enzima proteína-quinase e diminuição do cálcio 
intracelular, o que promove a Broncodilatação. 
 Corticoesteroides (prednisona, prednisolona, 
hidrocortisona); 
 Anticolinérgicos (brometo de ipatrópio e oxitrópio): 
20 gotas. 
OBS: IMPORTANTE: Nas crises graves podemos utilizar o 
Salbutamol em spray ou gotas e iniciar brometo de ipatrópio 
ou antecipar corticoide. 
- Drogas de segunda linha: são indicadas em asma grave não 
responsiva as drogas de primeira linha ou em asma muito 
grave. 
 Salbutamol EV: 
 Dose de ataque: 15 ug/kg, em 10 minutos; 
 Dose de manutenção: 0,5-5 ug/kg/min. 
 Sulfato de magnésio EV: 
 25-50 mg/kg/dose. (Para maiores de 2 
anos). 
 
OBS: Cálculo do Salbutamol endovenoso: precisamos saber 
que 1 ampola tem 1ml= 500 ug. E a taxa de infusão é 1 
ml/hora se 24 horas, então, se 48 horas, 2 ml/hora, e assim por 
diante. (Na manutenção no mínimo 0,5 microgramas/kg). 
 
Formas de administração: 
Preferencialmente por via inalatória, uma vez que é uma via 
direta de administração aos pulmões. 
- Sem espaçador ou inalador pressurizado: há uma maior 
retenção das partículas em via aérea superior, o que reduz 
disponibilidade sistêmica; 
 
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- Com espaçador ou nebulização: há uma maior deposição 
pulmonar  Principal utilização. 
 O inalador pressurizado com espaçador é uma 
opção preferida para crianças com asma leve a 
moderada, uma vez que é prático, portátil, menos 
efeitos adversos e menor custo. 
 Dose do Beta 2 agonista de rápida ação 
por inalador: 1 puff/2 kg (média). Na crise 
leve/moderado: 2-4 puff/a cada 20 min na 
primeira hora); na crise grave: 6-10 puff/a 
cada 20 minutos na primeira hora. 
 Importante utilizar o espaçador de máscara 
até 5 anos e após isso de forma bucal. 
Os nebulizadores são indicados quando não disponível o 
inalador pressurizado, uma vez que permite uma dose 
imprecisa, tem um custo elevado, não é portátil e requer 
maior manutenção. 
- Prescrição: 3 ml de soro fisiológico + dose beta-2-agonista + 
oxigênio de 6-8 L. 
 Dose do beta 2 de rápida ação por nebulização: 
0,15 mg/kg/dose  1 gota/2 kg, sendo 20 gotas o 
máximo no hospital e 8-10 gotas o máximo em 
ambulatório. 
OBS: Beta 2-agonista 3-5 dias em crise de sibilância para 
casa. 
Já entre os corticoesteroides, o grupo mais utilizado é a 
prednisona e prednisolona, de modo que sua utilização é 
feita em casos de não resposta ao uso do beta-2-agonista 
(após 3 séries de spray) e deve-se utilizar por 3-5 dias, dando 
preferencia a via oral. 
 - Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, 12/12 horas, VO  preferencial; 
- Metilprednisolona: 0,5-1 mg/kg/dia, 6/6 horas, EV, não passar 
de 60 mg/dia (usado inclusive na asma muito grave junto 
com beta 2 venoso). 
Os anticolinérgicos são utilizados se houver uma resposta 
fraca à dose inicial de Beta 2, de modo que as doses 
subsequentes devem ser administradas junto com o brometo 
de ipatrópio. 
- Dose: 
 < 12 anos: 250 ug= 20 gotas; 
 > 12 anos: 500 ug = 40 gotas. 
Estabelecer a necessidade de exames e as etapas de 
tratamento: 
- Exames complementares: 
 Radiografia de tórax: existem poucas indicações, 
sendo elas: 
 Presença de complicações: pneumotórax, 
atelectasia (MV abolido), consolidação e 
enfisema subcutâneo  ausculta 
localizada persistente; 
 Febre alta persistente; 
 Asma grave não responsiva ao tratamento; 
 Asma muito grave. 
 Eletrólitos: principalmente o potássio, uma vez que o 
Beta 2 agonista causa muita hipocalemia; 
 Gasometria arterial: em casos graves para avaliar se 
a criança apresenta hipoxemia ou hipercapnia; 
 Leucograma: cuidado, uma vez que pode existir 
leucocitose com 4 horas após uso de corticoide. 
Indicações de internamento e gravidade 
As principais indicações de internamento são: 
- Crise de asma não responsiva ao tratamento inicial, 
especialmente nas primeiras 4 horas; 
- Manutenção da tiragem; 
- Saturação de O2 <93% após tratamento na primeira hora; 
- Complicações: pneumonia, atelectasias, pneumotórax; 
- Questões sociais: não adesão ao tratamento. 
Já os principais fatores de risco para asma grave são: 
- História prévia de crise muito grave com internamento em 
UTI; 
- Internamento recente ou crisesfrequentes no último ano; 
- Uso frequente de Beta-2-agonista: 8 puffs nas últimas 24 
horas e/ou corticoide de via oral; 
- Baixa adesão ao tratamento 
Fluxo de Tratamento 
Asma leve/moderada: 
 
 
 
 
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Asma grave ou muito grave: 
 
Plano de Alta 
Indicações: 
- Alta se melhora clínica e estável por 2 horas (se leve ou 
moderada) e grave (se grave); 
- Se saturação de O2 > 94% e/ou VEF1 > 75% do melhor ou 
previsto. 
Prescrições: 
- Broncodilatador inalatório durante 5-7 dias; 
- Corticoide durante 3-5 dias; 
- Plano de ação para asma: para reconhecimento de sinais 
de gravidade da asma; 
- Reavaliação o mais rápido com medico assistente e 
acompanhamento especializado.