Doença Ulcerosa Péptica - Clínica Cirúrgica (Slides)

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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
CLÍNICA CIRÚRGICA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII
AILLYN FERNANDA BIANCHI
ANATOMIA
ANATOMIA
Drenagem linfática
ANATOMIA
ANATOMIA
INERVAÇÃO
Irrigação e drenagem
ANATOMIA
Serosa: camada externa formada pelo peritôneo.
Muscular própria ou Externa: composta por 3 camadas de musculo liso.
Submucosa: tecido conjuntivo rico em colágeno.
Mucosa: composta por epitélio superficial, lâmina própria e muscular da mucosa.
MORFOLOGIA GÁSTRICA
 Constantemente agredida por fatores nocivos endógenos e exógenos.
 BARREIRA DE DEFESA - apresenta 3 níveis:
 1) Camada de mucobicarbonato.
 2)Células epiteliais superficiais.
 3) Oxido nítrico.
A MUCOSA
Ocorrem em condições:
 1) Basais
 2) Estimulada  CEFÁLICA
 GÁSTRICA
 INTESTINAL
Célula parietal, secretora de ácido e fator intrínseco está localizada nas glândulas oxínticas. Nela se expressam receptores para histamina, gastrina e acetilcolina que são estimulantes da secreção ácida.
FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA
Duodeno
DUODENO
Secreção de Muco pelas glândulas de Brünner no duodeno:
Se localizam na parede dos primeiros centímetros de duodeno, especialmente entre o piloro do estômago e a papila de Váter.
Secretam grande quantidade de muco alcalino. 
A função do muco é proteger a parede duodenal da digestão pelo suco gástrico.
FISIOLOGIA
Está relacionada com:
- Secreção diminuída de bicarbonato.
- Aumento na secreção noturna e diurna de ácido.
- Aumento da carga ácida duodenal.
FISIOPATOLOGIA DA ÚLCERA DUODENAL
ÚLCERAS PÉPTICAS
Solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno com diâmetro maior ou igual a 0.5cm, que penetra profundamente na parede do tubo digestivo (ultrapassando a muscular da mucosa ). 
OBS: lesões com menos de 0.5 cm são chamadas de erosões!!
CONCEITO
A EROSÃO representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo subjacente.
EROSÃO X ÚLCERA
Idade entre 55-65 anos.
Sexo feminino.
Uso de AINEs.
Comum na população não branca.
Classes socioeconômicas inferiores.
Estase gástrica.
Gastrite.
H.pylori.
Tabagismo.
Etilismo.
Uso de corticóides.
FATORES DE RISCO PARA UG
Idade entre 30-50 anos.
Sexo masculino.
 H. pilory.
Tabagismo.
 Etilismo.
AINEs.
FATORES DE RISCO PARA UD
Principal causa de úlcera duodenal é a infecçao pela bactéria Helicobacter pylori.
A segunda causa mais frequente é o uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINE).
Ácido.
Causas não ácidas.
PATOGÊNESE
INFECÇÃO PELO H. pylori
90% das úlceras duodenais e 75% das gástricas.
 Bastonete gram-negativo helicoidal. Reside no epitélio tipo gástrico, dentro ou abaixo da mucosa gástrica, que o protege tanto do ácido quanto dos antibióticos.
Produtor de Urease (Divide a ureia em amónia e bicarbonato, resultando um meio ambiente alcalino).
Pode ser encontrado: mucosa gástrica heterotópica no esôfago; no esôfago de Barrett; metaplasia gástrica no duodeno, etc.
PATOGÊNESE
A infecção pelo H. pylori está associada À:
Distúrbios gastrintestinais superiores comuns.
Aparece na maioria dos pacientes com úlceras duodenais (>90%) e gástricas (60% a 90%).
Os pacientes com úlcera gástrica não-infectada tendem a ser usuários de AINE.
A grande maioria dos pacientes com câncer gástrico mostra evidências de infecção prévia pelo H. pylori.
PATOGÊNESE
1° - Produção de produtos tóxicos que causam lesão tecidual.
2° - Indução de uma resposta imune no local.
Níveis de gastrina aumentados, com um resultante aumento na secreção ácida.
MECANISMOS
Causa mais comum depois do H. pylori;
Mulheres com mais de 50 anos;
O risco aumentado de sangramento e de ulcerações é proporcional à dosagem diária de AINEs;
Mais de 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos tomam diariamente AINEs;
As úlceras aparecem uma a duas semanas após a ingestão dos AINEs.
AINES
Mais frequentemente encontradas no estômago.
A gastrite não é frequentemente encontrada com uma úlcera induzida pêlos AINEs, ocorrendo em aproximadamente 25% das vezes.
Quando o emprego do AINEs é suspenso as úlceras geralmente não recorrem.
ÚLCERAS INDUZIDAS PELOS AINES
Doença de Crohn.
Sífilis.
Inatividade pancreática. 
Infecção por Candida.
Doença maligna.
Estase gástrica pelo atraso no esvaziamento gástrico.
CAUSAS NÃO ÁCIDAS
ÚLCERAS GÁSTRICAS
Ulceras gástricas tipo I: 
 60% das ulceras, estão na curvatura menor, não estão associadas a secreção excessiva de ácido, ocorrem até 1,5cm da zona de transição entre a mucosa fúndica e a antral, não são associadas a anormalidades nas mucosas duodenais.
Úlceras gástricas tipo II: 
 Estão no corpo do estômago em combinação com uma ulcera duodenal, são associados a secreção excessiva acido.
ÚLCERAS GÁSTRICAS
Ulcera gástrica tipo III: 
 São pré-pilóricas, também se comportam como duodenais e estão associadas a hipersecreção de acido gástrico.
Úlceras gástricas tipo IV: 
 Ocorrem em uma parte alta da curvatura menor, próxima a junção gastroesofágica, tem baixa incidência menor que 10%, e não estão associadas a produção aumentada de acido. 
ÚLCERAS GÁSTRICAS
É composta pela tríade: hipersecreção de ácido, doença ulcerosa péptica e tumor de células não beta das ilhotas pancreáticas.
Os tumores são chamados de gastrinomas
São múltiplos em quase 50% dos casos;
2/3 são malignos; 
25% estão associados a NEM 1.
O diagnóstico é pelo débito basal:
	>15 mEq/h
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
4 milhões de ocorrência por ano.
Anualmente são feitas 130 mil operações.
Aumento das úlceras hemorrágicas devido ao uso crescente de AINE.
Definiu-se a úlcera como
uma doença infecciosa 
por conta da forte
 associação com o H. pylori.
EPIDEMIOLOLGIA
DOR ABDOMINAL
PERFURAÇÃO
SANGRAMENTO
OBSTRUÇÃO
QUADRO CLÍNICO
HISTÓRIA + EXAME FÍSCO = LIMITADOS!!! 
PRINCIPAIS: EDA e raio x gastrointestinal superior 
Teste de helicobacter pylori
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA 
Método mais confiável (90% de chance de diagnosticar uma malignidade)
 
úlcera benigna: bordas mais lisas, mais regulares e arredondadas.
 
“ Realizar biopsias para exclusão de malignidade e para realizar teste para H. pylori ”
DIAGNÓSTICO 
RAIO X DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR
 Usa- se Bário.
Possibilita determinar :
 localização 
 profundidade 
 penetração da úlcera 
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO!! 
SOROLOGIA: 
 ELISA – IgG
Especificidade de 90%
 Não utilizar para avaliar erradicação pós terapia 
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
NÃO INVASIVO
TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE:
Capacidade do HP de hidrolisar ureia. 
Sensibilidade/ especificidade > 95%.
Realizar após 4 semanas da terapia  evitar falso +
Teste de escolha para determinar erradicação.
TESTE RESPIRATÓRIO DA UREASE
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
 INVASIVO
ENSAIO RÁPIDO DA UREASE:
Método de escolha se for empregado uma endoscopia
Especificidade de 98%
Endoscopia + biopsia da mucosa gástrica 
Ureia urease amônia + bicarbonato = pH alcalino
Resultado disponíveis em horas 
 
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
 INVASIVO
HISTOLÓGICO:
Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia 
Estudo histológico ( presença ou ausência do HP e gravidade da lesão) 
Especificidade de 99%
Amplamente disponível.
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
 INVASIVO
CULTURA:
Biopsia da mucosa gástrica pela endoscopia. 
Especificidade 100%.
Mais exigente ( habilidade, alto custo, pouca disponibilidade).
3 a 5 dias para dar o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO 
TESTE PARA H. PYLORI
RESUMO:
Se não realizar EDA  SOROLOGIA (escolha inicial)
Se realizar EDA ENSAIO RÁPIDO DA UREASE ou HISTOLOGIA ( excelentes escolhas)
Após tratamento  TESTE RESPIRATÓRIO DA UREIA até 4 semanas após. 
TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO 
OBJETIVO:
Tentar cicatrizar as úlceras pela erradicação do H. pylori ou neutralização da acidez.
Aliviar sintomas e evitar recidivas.
 Evitar AINEs, tabagismo, café e álcool.
TRATAMENTO
 
TRATANDO A INFECÇÃO POR H. P:
 
Cicatrização + prevenção de recidiva 
 Esquema TRÍPLICE :
 2 antibióticos (amoxilina +claritomicina)
 +  2 semanas
 1 Inibidor de bomba (omeprazol)
 +
  6 semanas com omeprazol.
TRATAMENTO
 Antiácidos :
Neutralização da acidez. 
 Acidez pH 
Breves períodos (ação SINTOMÁTICA).
Antagonistas do receptor de H2
 Secreção ácida. 
Ajudam a cicatrização da úlcera. 
Famotidina é o mais potente e cimetidina o menos potente.
TRATAMENTO
 
Inibidores da bomba de prótons:
São os mais potentes na inibição da secreção ácida
Facilitam a cicatrização da úlcera
Não devem ser usados em combinação com antiácidos ou inibidores do receptor de H2, pois precisam do meio ácido para serem ativados. 
COMPLICAÇÕES
 
HEMORRAGIA 
OBSTRUÇÃO 
PERFURAÇÃO 
COMPLICAÇÕES
 
HEMORRAGIA 
Complicação mais comum da úlcera duodenal (parede posterior).
 
Sinais clínicos: hematêmese e/ou melena (+grave), melena e/ou anemia (+leve).
Quadro grave – identificar rápido.
Na úlcera gástrica ocorre em pacientes mais idosos.
COMPLICAÇÕES
 
HEMORRAGIA 
Conduta: Estabilizar a volemia do paciente e EDA (avaliar risco/ vaso visível risco maior).
Tratamento: CLÍNICO OU CIRÚRGICO 
( sangram durante ou após EDA; 6 ou mais unidades de sangue; perda maior a 2000ml
 ou queda do hematócrito em 
até 25%).
COMPLICAÇÕES
 
PERFURAÇÃO 
É a principal complicação da úlcera gástrica 
Livre = peritonite química. 
Tamponada= barrada por um 
órgão adjacente.
Principal etiologia da perfuração : 
 AINES (> 60 anos )
COMPLICAÇÕES
PERFURAÇÃO 
Quadro clínicos: dor abdominal intensa e abrupta, abdome em tábua, defesa, pode apresentar hipotensão, taquicardia e taquipneia. 
 Rx abdome = pneumoperitônio.
TC – exame de escolha para detectar ar fora de alça.
 Indicação cirúrgica de emergência em 95% dos pacientes .
COMPLICAÇÕES
 
OBSTRUÇÃO 
ETIOLOGIA: cicatrização crônica do duodeno e piloro.
Confirmação por EDA.
Quadro clínico: plenitude epigástrica, saciedade precoce, náuseas e vômitos. Pode chegar a perda ponderal, desidratação e alcalose hipoclorêmica e hipocalêmica .
75% - cirurgia de alívio da obstrução e reparo da úlcera. 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Altas taxas de recidivas de ulcerações pépticas após a descontinuação da terapia clínica.
4 indicações cirúrgicas nas úlceras pépticas  INTRATABILIDADE – HEMORRAGIA – PERFURAÇÃO – OBSTRUÇÃO.
Intratabilidade como indicação operatória  pacientes cuja terapia medicamentosa não consegue erradicar o H. pilory ou que não podem suspender o uso de AINE.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Objetivo da cirurgia  prevenção da secreção do ácido gástrico.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA
VAGOTOMIA 
 Débito do ácido em 50%.
VAGOTOMIA + ANTRECTOMIA 
 Débito do ácido em cerca de 85%.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
	Realizada através da secção dos nervos vagos D e E acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica.
Cirurgia + realizada para a doença ulcerosa duodenal.
Associação  Vagotomia Troncular + Drenagem.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA TRONCULAR
Incisão mediana xifo-umbilical.
Resulta em atonia gástrica.
2 complicações com retirada do piloro:
 - Gastrite alcalina ou biliar.
 - Síndrome de dumping.
Vagotomia trocular por piloroplastia
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Vagotomia Troncular clássica + Piloroplastia de Heineke-Mikulicz
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
Vagotomia da célula Parietal/ Vagotomia gástrica proximal.
Preserva a inervação vagal do antro gástrico, ficando intacta a motilidade gástrica.
Não requer procedimento de drenagem.
É escolhida no ambiente eletivo.
Taxa de recidiva alta e taxa de complicação baixa, por isso não é indicada para úlcera pré-pilóricas.
Provoca menos complicações pós-operatórias.
Ideal: Preservar a inervação do antro e do piloro.
Troncular: nervo vago seccionado, desnervando todo estômago e outras vísceras abdominais.
Seletiva: remove inervação vagal do estômago, mas poupa as fibras vagais que vão para outros órgãos abdominais.
Superseletiva: secciona somente as pequenas ramificações que inervam o fundo e corpo gastrico. Nervos de latarget.
VAGOTOMIA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
VAGOTOMIA
Vagotomia troncular com antrectomia 
Destina-se eliminar um estimulante adicional da secreção ácida, a gastrina.
Indicado para úlcera duodenal e gástrica, associadas são mais eficazes na redução da secreção ácida e da recidiva. Porém, mais agressiva.
Dois tipos de reanastomoses são usadas após a antrectomia:
Gastroduodenostomia (BILLROTH I).
Gastrojejunostomia (BILLROTH II). 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Vagotomia troncular com antrectomia 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
Vagotomia troncular com antrectomia 
Apesar de a Vagotomia e a Antrectomia serem eficazes no tratamento das úlceras, não são empregadas com frequência.
20% dos pacientes submetidos à antrectomia desenvolvem complicações.
Mortalidade para antrectomia – 2%.
Tipo
Localização
Tratamento
Ide Johnson
Pequena curvatura
Antrectomia (BILLROTHI)
II de Johnson
Associada ulcera duodenal
Vagotomia e BILLROTH II
III de Johnson
Pré-pilórica
Vagotomia e BILLROTH II
IV (ALTA)
Junção esofagogástrica
Gastrectomiasubtotal e Y deroux
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICO PARA 
ÚLCERA GÁSTRICA
Gastrectomia subtotal
Raramente utilizada.
Empregada mais para pacientes com doenças malígnas subjacentes ou para pacientes que desenvolvem ulcerações recorrentes após vagotomia troncular e antrectomia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
 8 – 20% dos pacientes que desenvolvem complicações de sua úlcera péptica.
DOR ABDOMINAL INTRATÁVEL
SANGRAMENTO
PERFURAÇÃO
OBSTRUÇÃO
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA A DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA E SUAS COMPLICAÇÕES
 ÚLCERA DUODENAL
INTRATÁVEL 
	Incapacidade de uma úlcera para cicatrizar após uma tentativa de terapia durante 8 – 12 semanas ou se o paciente apresentar recaída após a terapia ter sido suspensa.
	 Vagotomia de células parietais.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA DUODENAL
SANGRANTE 
Vagotomia troncular + Piloroplastia e oclusão por sutura em U do vaso sangrante. 
Tratamento endoscópico bem-sucedido em 75% - IMEDIATO!
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA DUODENAL
PERFURADA 
 Fechamento c\ tampão e tratamento de H. pylori com ou sem vagotomia de célula parietal. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA DUODENAL
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
Indicação cirúrgica mais incomum.
É mais comum nas úlceras duodenais e nas
úlceras gástricas tipo III e exige exclusão de processo malígno. 
Na obstrução proveniente de processo benigno  vagotomia de cél parietal + gastrojejunostomia (Billroth II) + tto para H.pylori. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA GÁSTRICA
INTRATÁVEL 
TIPO I – Atenção para malignidade com necessária excisão da úlcera.
Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.
Sem necessidade de Vagotomia  Tipo I não é dependente do ácido gástrico.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA GÁSTRICA
SANGRANTE
TIPO I - Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.
TIPO II ou III – Gastrectomia distal + Vagotomia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA GÁSTRICA
PERFURADA
TIPO I – Pacientes hemodinamicamente estáveis  Gastrectomia distal + anastomose à Billroth I.
Instáveis  Tampão na úlcera gástrica + biópsia + tto para H. pylori.
TIPO II ou III – Se comportam como úlceras duodenais  fechamento com tampão c/ ou s/ vagotomia troncular + piloroplastia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERA GÁSTRICA
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA GÁSTRICO
 Tipo II ou III  Gastrectomia + vagotomia = tto para H. pylori.
 TIPO IV  Deve ser excisada!
 Difícil tratamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
> ou = 2 cm.
Mais frequentes na curvatura menor.
Maior incidência de malignidade – 10%.
Tendência à gerar complicações  Perfuração – Sangramento.
Terapia clínica – 80% eficaz.
20 %  Gastrectomia + Vagotomia para úlceras gástricas tipo II e III.
 ÚLCERAS GÁSTRICAS GIGANTES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
Sangramento.
Infecção .
Retardo do esvaziamento gástrico.
Alterações fisiológicas.
Síndromes pós gastrectomias  Sd. DUMPING E ALÇA AFERENTE.
As taxas de morbidade e mortalidades são altamente baixas.
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
SÍNDROME DE DUMPING
 Pós – gastrectomia secundária à ressecação gástrica.
 Formas  Tardia X Precoce.
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
SÍNDROME DE DUMPING	
SÍNDROME DE DUMPING
PRECOCE 
 + frequente.
Ocorre devido ao esvaziamento gástrico rápido.
20 – 30 min após refeição.
Sintomas gastrointestinais e cardiovasculares.
Náuseas + vômitos + eructações + dor abdominal em cólicas + palpitações + taquicardia + diaforese + etc.
Mais comum após a gastrectomia parcial com a reconstrução à Billroth II.
Diagnóstico feito com base na história clínica e nos sintomas apresentados.
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
SÍNDROME DE DUMPING
TARDIO
 2 - 3h após refeição.
Esvaziamento gástrico rápido + liberação rápida de carboidratos para o ID.
Sintomas semelhantes aos de uma crise hipoglicêmica  confusão mental, tonturas, taquicardia, etc.
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE
Resultado de uma obstrução parcial da alça aferente incapaz de esvaziar os seus conteúdos.
Causas: Acotovelamento, herniação estenose da anastomose astrojejunal.
Geralmente é encontrada na forma crônica.
Desconforto epigástrico + cólicas.
Na maioria dos casos a obstrução é parcial  P intraluminar aumenta p/ esvaziar de modo forçado os seus conteúdos dentro do estômago, resultando em vômitos biliosos.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA  problema mecânico e não funcional.
COMPLICAÇÕES PÓS -OPERATÓRIAS 
GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 
Zaterka, Schlioma. Gastroenterelogia: Ulcera Péptica. Ed Moreira Jr. Unicamp.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS