Palestra 2 - Doença celíaca

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Carla Bertelli – 4° Período 
–
É uma doença crônica autoimune, imuno-mediada, 
precipitada em pessoas com predisposição genética a 
ter ela quando se ingere glúten – é â
O glúten é um complexo proteico presente no trigo, 
centeio, cevada e aveia – esse complexo é formado 
pelas gliadinas e gluteninas 
A doença celíaca (enteropatia sensível ao glúten ou 
espru não tropical) é uma doença inflamatória da mucosa 
do intestino delgado causada por respostas imunes 
contra proteínas do glúten ingeridas e presentes no trigo. 
A doença celíaca é caracterizada por inflamação crônica 
na mucosa do intestino delgado, levando a atrofia das 
vilosidades, má absorção e várias deficiências nutricionais 
que induzem manifestações extraintestinais. 
A doença é tratada por dietas com restrição a alimentos 
livres de glúten. Esses pacientes produzem anticorpos 
IgA e IgG específicos para o glúten, assim como 
autoanticorpos específicos para transglutaminase 2A, 
uma enzima que modifica a proteína gliadina do glúten. 
Acredita-se que esses autoanticorpos surgem quando 
células B específicas para transglutaminase endocitam a 
transglutaminase do hospedeiro, covalentemente ligada à 
gliadina, e apresentam peptídios da gliadina às células T 
auxiliares, que, por sua vez, ajudam na resposta de 
anticorpos antitransglutaminase. Não se sabe exatamente 
se esses anticorpos contribuem para o desenvolvimento 
da doença, mas são marcadores sensíveis de diagnóstico 
da doença. Há fortes evidências de que as respostas das 
células T CD4+ à gliadina estão envolvidas na 
patogênese da doença. Células T específicas para 
peptídios da gliadina são encontradas em pacientes com 
a doença celíaca, e o processo inflamatório no intestino 
inclui a participação de células T e suas citocinas. 
Existe um alto risco relativo para o desenvolvimento da 
enteropatia pelo glúten entre pessoas que carregam os 
dois alelos HLA de classe II, HLA-DQ2 e HLADQ8. Os 
peptídios da gliadina ligam-se fortemente a moléculas 
MHC codificadas por esses alelos. Discutiremos a 
associação das doenças autoimunes aos alelos do MHC 
no Capítulo 15. Além das respostas de células T CD4+, 
os linfócitos T citotóxicos (CTL) CD8+ matam as células 
epiteliais, contribuindo também para a doença celíaca, 
embora as fontes dos peptídios reconhecidos pelos 
CTLs não sejam conhecidas. 
 
A doença celíaca é um distúrbio imunológico 
desencadeado por um agente ambiental (o componente 
glúten do trigo e cereais relacionados) em indivíduos 
geneticamente predispostos 
A base genética da doença celíaca é apoiada pela 
ocorrência intrafamiliar frequente e pela associação 
notavelmente próxima com o locus gênico do antígeno 
leucocitário humano (HLA) DR3-DQ2 e/ou DR4-
DQ8. Mais de 99 por cento dos indivíduos com doença 
celíaca têm HLA DR3-DQ2 e/ou DR4-DQ8, em 
comparação com 30 a 40 por cento da população geral 
da maioria dos países. A homozigosidade para HLA DQ2 
tem sido associada a um risco aumentado de doença 
celíaca e linfoma de células T associado à enteropatia. 
Em pacientes com doença celíaca, as respostas imunes 
às frações de gliadina promovem uma reação 
inflamatória, caracterizada por infiltração da lâmina própria 
e do epitélio com células inflamatórias crônicas e atrofia 
das vilosidades. Essa resposta é mediada tanto pelo 
sistema imunológico inato quanto pelo adaptativo. 
Tem uma variedade de apresentações clínicas: 
• ç í á – quadro de diarreia, 
esteatorreia, perda de peso e deficiência nutricional. 
 
• ç í í – Fadiga, anemia (B12, ferro 
ou ácido fólico), desconforto abdominal, osteoporose. 
 
• ç í á
 
• ç í ã á
A doença celíaca é diferente da sensibilidade ao glúten. 
Seu diagnóstico é feito com a dosagem de 
autoanticorpos, biópsias e endoscopias. 
A sensibilidade ao glúten são sintomas relacionados à 
ingestão de glúten, porém com ausência de critérios 
objetivos, bioquímicos ou patológicos (como por 
exemplo autoanticorpos negativos) – não traz malefícios 
à vida do paciente, além do desconforto que ele sente. 
 é uma doença global, com 
predomínio da doença em mulheres. (2:1). Se desenvolve 
em pessoas que tem uma predisposição genética (como 
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por exemplo os europeus, que são os mais afetados). A 
prevalência da doença celíaca vem aumentando. 
 
Ela afeta a mucosa do intestino delgado pelo contato da 
mucosa intestinal com o glúten (principalmente duodeno, 
jejuno). Há uma atrofia da mucosa com uma diminuição 
das vilosidades, alongamento das criptas, resultando em 
uma redução da área de digestão e absorção abdominal 
– sofre uma atrofia na mucosa reduzindo sua capacidade 
de digestão dos alimentos (ocorre diarreia, anemia) 
 
Anormalidades estrutural nas junções intercelulares, 
causando um aumento da permeabilidade da mucosa 
intestinal. 
Redução na síntese de enzimas digestivas, incluindo 
dissacaridases e peptidases – um paciente com uma 
grande atrofia. 
Redução em número e funcionalidade de células 
absortivas 
Pode ser desenvolvida a partir de um gatilho que faz com 
que o paciente desenvolva a doença celíaca – comum 
em crianças, por exemplo após uma infecção por 
rotavírus em um paciente com predisposição genética – 
como se fosse um Gatilho 
A partir do Sistema Inato os anticorpos começa aparecer 
e através da resposta autoimune vai causar atrofia das 
células epiteliais. 
 
São células que expressam uma alteração genética, que 
são expostas ao glúten (que faz papel de antígeno), é 
apresentado para células TCD4 que é ativado e libera 
várias IL (linfócitos, interleucinas...) que vai causar a atrofia 
das células do intestino delgado. 
Histologicamente o paciente não tem mais vilosidades 
intestinais, e as criptas se tornam hipertrofiados. Presença 
de infiltrado linfocitário TCD8 
 
 
 
 
 
 
Age como antígeno – é o vilão do celíaco 
A exposição do sistema imune imatura (RN, bebês) ao 
glúten parece ser um fator relevante no 
desenvolvimento da DC – quando oferecer glúten à 
criança? 
O glúten da viscosidade aos alimentos 
 
• Infecções recorrentes por rotavírus 
• Parto Cesárea 
• Uso de Antibióticos 
• Cirurgias Abdominais 
Fatores protetores: 
• Vacinação para Rotavírus 
• Colonização gástrica por H. pylori 
Através da resposta inata começam a aparecer 
autoanticorpos, resultando em atrofia das células 
intestinais. As células expressam alteração genética e 
quando são expostas ao glúten, as células TCD4 são 
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ativadas e liberam interleucina e INF-y e linfócitos tcd8 
que resulta na atrofia das células do intestino delgado. 
A exposição do sistema imune imaturo ao glúten parece 
ser um fator relevante para o desenvolvimento da 
doença. 
 
• Genética – frequência familiar 
• Concordância entre gêmeos idênticos 
• 98% dos celíacos tem HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 
em homo ou heterozigose 
• Teste genético não serve para diagnosticar, 
exclui que a pessoa tenha a doença. 
 
• Acomete qualquer idade 
• Diarreia, esteatorreia, estomatites, dor abdominal, 
estufamento, gases. 
• Náuseas, vômitos, febre, fadiga, constipação, 
perda de peso. 
• Nas crianças pode ocorrer irritabilidade, apatia, 
baixa estatura, perda de massa muscular e 
fraqueza 
• Anemia (ferropriva, vit B12, ácido fólico) 
 
• Sintomas dermatológicos; 
• Infertilidade; 
• Anemia; 
• Elevação de transaminases; 
 
Anticorpo anti-transglutaminase é o anticorpo com maior 
acurácia 
Anticorpo enti-endomísio e anticorpo anti-gliadina 
deaminada também são utilizados 
Anticorpo anti-gliadina é pouco específico e deve ser 
evitado. 
 
 
Deve ser utilizado preferencialmente como rastreamento 
Os falsos positivos são incomuns 
O anti-transglutaminase IGG pode ser útil em pacientes 
com deficiência de IgA 
Deve-se pedir IgA preferencialmente, maior 
especificidade e sensibilidade 
 
í
Sensibilidade e especificidade alta 
Os níveis de anticorpos caem com a dieta restritaem 
glúten 
 
ó
A partir de um paciente com sintomatologia e anticorpo 
positivo, antes de restringir o glúten da dieta, o paciente 
é encaminhado para realizar biópsia do duodeno 
A biópsia deve ser realizada com coleta de 4-6 
fragmentos de 1°, 2°, e se possível 3° porções duodenais 
Após o diagnóstico pode-se repetir a sorologia após três 
a seis meses de dieta restrita em glúten 
 
 
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ó
SII, SIBO, Intolerância à Lactose, sensibilidade ao glúten, 
insuficiência pancreática, uso de olmesartana 
 
ç
Devido a síndrome de má absorção, pacientes com 
diagnóstico recente de DC pode apresentar sintomas e 
positivar para testes de intolerâncias à lactose e frutose 
 
Dieta Restrita em Glúten – porém cuidar com a 
alimentação cruzada 
Deve-se avaliar a deficiência de ferro, vitamina D, vitamina 
B12, folato, zinco, cálcio. Se necessário deve-se fazer 
suplementação vitamínica direcionada 
Acompanhamento deve ser feito de 3 a 6 meses 
Após 6 meses de dieta restrita em glúten deve-se avaliar 
a queda nos níveis de anticorpos 
Densitometria óssea deve ser realizada após um ano do 
inicio do tratamento 
Após 2 anos de dieta restrita em glúten pode-se realizar 
nova endoscopia com biópsias do duodeno. 
 
ç í
Aumento na incidência de Linfoma não-Hodgkin 
(intestino) 
Após 5 anos de dieta restrita em glúten aparentemente 
este risco é comparado à população normal 
ç à
• Doenças autoimunes 
• Hipotireoidismo 
• Diabetes 
• Síndrome de Down 
• Dermatite herpetiforme 
• Predomínio em mulheres 
• Colite microscópica