reabilitacao cardiaca I

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Pós-operatório de Cirurgia 
Cardíaca:da UTI à internação 
 
 
 Leilah Cruz 
 
Fatores que podem causar 
alterações no sistema respiratório 
na cirurgia cardíaca 
No pré - operatório: 
 
 Antecedentes pulmonares 
Tabagismo Sistema de defesa deficitário 
Obesidade Hipoventilação, restrição da 
caixa torácica e diafragmática e CRF 
 
Idade elastância e expansibilidade torácica e 
enfraquecimento dos musc. respiratórios 
 
 
No pré - operatório: Fisioterapia? 
Avaliação 
Orientação 
Preparo 
Treinamento das técnicas 
 
Avaliação 
Anamnese: 
 
Identificação: nome, idade, endereço, raça, 
profissão 
Queixa principal 
História da doença atual (HDA) 
História de doença pregressa (HDP) 
História familiar e social 
Medicamento em uso 
Exames complementares 
 
 
 
• Observações importantes: 
 
 Tabagismo 
 
Parou? Quanto Tempo? 
 
Fuma? Quantos anos? 
 Quantos maços? 
Sinais vitais 
 
 temperatura (T º)  36 a 37,5ºc 
 
 
 hipertermia (> metabolismo)  para 
0,6ºC → 10% de aumento de consumo 
de O2 e produção de dióxido de carbono 
 
 hipotermia  exposição ao frio 
(hipotálamo → tremores e 
vasoconstrição) TC ou AVC. 
 
 
Freqüência cardíaca  60 a100 bpm 
 
 
 
 
 
 taquicardia  Ex.: medo, ansiedade, PA 
baixa, anemia, febre, ↓PaO2 e medicamentos 
 
 
 bradicardia  Ex.: hipotermia, medicamentos 
e arritmias 
 
 
 
 Pressão arterial  é a força exercida contra 
parede das artérias quando o sangue se move 
através destas interação de contração VE, 
resistência vascular sistêmica e do volume 
sangüíneo 
 
 Sistólica→ força máxima → contração do VE 
 
Diastólica→ força permanece→ relaxamento do VE 
 
 normotenso  120X80 mmHg 
 
hipotenso  95X60 mmHg 
 
hipertenso  > 140X90 mmHg 
 
 
• Avaliação de pele , músculos e ossos 
 
 pele  coloração, hidratação e cicatrizes 
 
músculos  alteração tróficas 
 
Partes ósseas  tórax 
 
 
 
• Nível de consciência 
 
↓ fluxo sangüíneo ou ↓ de O2 
 
 
• Freqüência respiratória e Amplitude respiratória: 
 taquipnéia ou bradipnéia 
 eupnéico 
 taquidispnéico 
 
• Tipo de respiração: 
 torácica ou costal 
 abdominal ou diafragmática 
 mista 
 paradoxal ou invertida 
 
 
 
 
 
Ausculta Pulmonar 
• Murmúrio 
Inspiração → intenso e duradouro 
Expiração→ fraco e curto 
 
• Ruídos adventícios: 
 
 Roncos 
Sibilos 
Estertores creptantes 
Atrito pleural 
 
• Tosse 
 
Causas da tosse 
 
Tipos de tosse 
 
• Expectoração 
 
cor 
 
odor 
 
aspecto (seroso - espumoso, mucóide – clara de 
ovo, purulento – pus e hemóptico - sangue) 
 
consistência 
 
quantidade 
 
 
 
 
 
 
• Expansibilidade 
Qualquer assimetria pode ser indicativo de 
 processo patológico 
 
 
• Nível de suporte ventilatório 
 
 
 
 Ventilometria 
 
Pressão inspiratória máxima (Pimáx) 
 
Avaliação da força muscular inspiratória 
 
 
 
 
 
Pimax -80cmH2O à -120 cmH2O 
 Desmame Pimax ≤ -30 cmH2O 
-20 cmH2O 
 
Pressão expiratória máxima (Pemáx) 
Avaliação da força muscular expiratória 
(tosse) 
 
Pemax 100 cmH2O à 150 cmH2O 
 Desmame Pemax > 20 cmH2O 
 
Fatores que podem causar 
alterações no sistema respiratório 
na cirurgia cardíaca 
No intra - operatório: 
 
 
 Anestesia geral redução do tônus 
dos músculos respiratórios e da CRF 
 
 
Dissecção da artéria mamária 
 pulmão e parcialmente ou totalmente comprimido 
 pode ocorrer lesão parcial ou total do nervo frênico 
 
Ventilação mecânica PEEP 
 CEC 
 Hipotermia 
 
Fatores que podem causar 
alterações no sistema respiratório 
na cirurgia cardíaca 
No pós - operatório: 
 
Dor hipoventilação 
Drenagem torácica impede a inspiração profunda 
Balanço hídrico hipervolemia 
 
 
Suporte Ventilatório 
 
Avaliação 
Estado geral do paciente 
 Nível de consciência (escala ) 
 Sinais vitais 
 Perfusão periférica 
 Estabilização da função cardíaca 
 Arritmias cardíacas 
 Exame físico das extremidades 
 Posição e funcionamento do dreno 
Monitorização 
Nível de consciência 
Sinais Vitais 
F.C, P.A.M, F.R 
Oximetria de pulso 
P.V.C ( 8 a 12 cmH2O se for online X por 1,3) 
Parâmetros ventilatórios 
Drenagem 
Diurese 
Escala de Dor 
 
 
Exames 
 
 
 Exames laboratoriais (Gasometria arterial, 
hemograma completo, eletrólitos) 
Radiografia 
 Eletrocardiograma 
 Ecocardiograma 
 
Quadro Respiratório 
 
 Respiração espontânea ou via aérea artificial 
 Posição do Tubo endotraqueal 
 Pressão do Cuff 
 Ventilometria 
 Ausculta pulmonar 
 Expansibilidade torácica 
 Saturação de oxigênio 
 
 
 
 
Ventilação Mecânica 
 
Em Plano Anestésico 
 
 Modo Ventilatório = controlada/ SIMV 
 Freq. Ventilatória = 14 a 18 ipm 
 Volume Corrente = 7 ml /kg / peso 
 FiO2 = 100%,60%,40% 
 PEEP = 5 a 8 cmH2O 
 
 
 
CHECAR GASOMETRIA 
Ventilação Mecânica Invasiva 
Ventilação Controlada a Volume (VCV) 
 
 Fluxo 
 Volume Corrente 
 PEEP 
 FiO2 
 FR 
 
Liberação da 
Ventilação Mecânica 
 
PSV X PEÇA T 
“Pós Plano Anestésico” 
 
 . Modo Espontâneo = PSV 
 . Volume Corrente = > que 300 ml 
 . Volume Minuto = < que 12 l / min 
 . PS = 8 cmH2O 
 
 * Quando PSV de 10 sustentar um VT > 300 ml 
 e um VM < que 11 L = programar EXTUBAÇÃO 
“Pós Plano Anestésico” 
 
 
Pós extubação 
Objetivos 
 Controle Postural 
Fisioterapia ? No pós - operatório? 
Fowler 45° 
da ventilação na zona III (West) , 
sinergia toracoabdominal e a expansão torácica 
Objetivos 
 Atenuação do quadro álgico 
 
 
Estimulação elétrica 
transcutânea 
(TENS) 
Benefícios analgésicos 
 de medicamentos 
Objetivos 
Otimização da toalete brônquica ; 
 Otimização dos volumes e capacidades 
 Prevenção quanto ao surgimento de complicações 
relacionadas ao tempo de imobilização 
Ex: prevenção tromboembolismo e a trombose ( distúrbios 
vasculares) postura de drenagem, meias elásticas e 
CNT motora 
Fisioterapia Respiratória 
Condutas expansivas: 
 
 Reeducação diafragmática 
 
 Respiração em dois ou três tempos 
 
Sustentação máxima inspiratórias 
 
 Exercícios respiratórios associado 
aos membros superiores 
 
 
 Incentivadores inspiratórios 
 
 
Sim 
ou 
Não?? 
Fisioterapia Respiratória 
 Condutas desobstrutivas 
 
 Técnica de expiração forçada (huffing) 
 Aspiração das vias aéreas 
 Incentivadores expiratórios 
 
Cinésioterapia evitar contração isométrica no pós 
operatório cardíaco imediato; 
 
 Exercício isométricos – contração contra uma 
resistência fixa; 
 
 
 
Fisioterapia da UTI à Alta 
Exercício isométricos 
Aumento 
significativo 
Aumento das 
dimensões 
cardíacas 
resistência 
vascular 
sistêmica, 
pressão 
arterial 
(PA), 
freqüência 
cardíaca 
(FC), 
débito 
cardíaco, 
pressão de 
enchimento 
do VE 
 20% da contração isométrica voluntária – discreto da PA 
 Mais de 20% desta contração – súbita da PA sistólica, 
da pós- carga precipitar angina, arritmias ou disfunção 
ventricular esq. 
Pesos, com freqüência de repetições elevada melhorando 
“endurace” e a massa muscular; 
Mudança de decúbito – decúbito vertical ou sentado 
passando para decúbito horizontal aumenta retorno 
venoso 
Retorno venoso 
O volume de ejeção 
Ventrículo direito 
O volume de ejeção 
Ventrículoesquerdo 
Vários 
 
ciclos 
Posição cócoras ou agachado 
 Retorno venoso Resistência sistêmica 
Volume de ejeção 
Pressão arterial 
Bradicardia reflexa transitória 
Manobra de valsalva 
 
Consiste numa expiração forçada contra a glote, 
pode diminuir o fluxo coronário 
 
Na 1º fase da manobra, ocorre 
aumento da pressão intratorácica 
Na 2º fase a de esforço, o retorno venoso fica menor, 
diminuindo o enchimento das câmaras D e E, 
e o volume de ejeção 
Orientar a realização das respirações profundas ( no 
momento de exp.) Para não realizar manobra de valsava; 
(valvopatas com insuficiência coronária associada) 
Mudança de decúbito – principalmente em valvopatas, 
não devem ser feitas de maneira brusca, para o corpo se 
adaptar; 
Sem dreno de tórax - Sentar fora do leito ( 24 à 48 h.). 
Tens 
Iniciar deambulação 
 
 
Complicações pulmonares no 
pós – operatório de cirurgia cardíaca: 
A fisioterapia tem importante participação 
no preparo dos pacientes antes da 
cirurgia e no pós – op.;atuando 
objetivamente para manutenção e 
melhora da função pulmonar. 
Disfunção ventilatoria restritiva 
(função da esternotomia e CEC) 
Disfunções alvéolo capilar 
↓ complacência (DPOC,Obesidade no pré) 
Abertura da pleura parietal para utilização da 
arteria mamária interna(dissecada) para 
revascularização 
Fatores de risco para complicações 
pulmonares: 
Dor → acarreta limitação dos movimentos, tosse 
efetiva ;respiração profunda e as mudanças de posição 
estarão restritas 
Distensão Abdominal→ podendo acarretar hipoxemia 
Confusão Mental→causa relacionada pó hipoperfusão 
cerebral: idoso,CEC e excessiva transfusão sanguínea. 
Drenagem torácica → impede a inspiração profunda 
Balanço hídrico → hipervolemia 
 Complicações Pulmonares 
 
 Atelectasias uma das principais complicações 
Pneumonia nosocomial - 5 a 8 % e 4% VM 
Edema agudo de pulmão valva 
Derrame pleural ocorre principalmente 
quando há dissecção da artéria mamária interna 
esquerda 
 
 Complicações Pulmonares 
 ATELECTASIAS 
 
 Apontada como uma das principais 
complicações nos pós operatório de cirurgia 
cardiaca. 
 DPOC – gira em torno de 64% 
 
 MAGNUSSON, L; ZENGULIS,V. Anesthesiology,87: 1153-1163, 1996 
 Complicações Pulmonares 
 PNEUMONIA 
 
Complicações Pulmonares 
DERRAME PLEURAL 
 
Complicações Pulmonar 
Pneumotórax 
 
Complicação Vascular 
 
Trombose venosa profunda 
 
Complicação SN periférico 
 
Paralisia / paresia do n. Frênico 
 
Complicações musculares 
 
Retração muscular de peitorais 
 
Retração de paravertebrais cervicais 
 
 
 
 
Suporte Ventilatório Não Invasivo 
 Ventilação com dois níveis de pressão (Bilevel) 
 IPAP (8 à 20 cm H2O) 
 BILEVEL 
 EPAP (3 à 6 cm H2O) 
 
 Ventilação com pressão positiva continua nas 
vias aéreas (CPAP) 
 
 demanda (ventilador) 
 CPAP 
 fluxo contínuo (gerador de fluxo) 
 
 
Modelos geradores de fluxo - CPAP 
CPAP =máscara + válvula de PEEP + traquéia 
+gerador de fluxo. 
Aplicação adequada de VNI ... 
Fixação – Fixadores Cefálicos 
Escolha das máscaras 
Máscara Facial 
Máscara Facial 
com válvula de 
CO2 
Máscara Facial 
 (CPAP) 
Máscara nasal 
Máscara total face 
 PEEP: pressão expiratória final positiva 
Efeitos pulmonares: 
 ↑ CRF 
 ↑ da complacência 
 ↑ da PO2 
 ↓ efeito Shunt 
 Redistribuição do liquido para espaço 
extravascular 
 Recrutamento alveolar 
 Desloca o ponto de igual pressão 
Efeitos Cardiovasculares: 
 ↑ Pressão intratorácica 
 ↓ Retorno venoso ( veias cavas) 
 ↓ DC 
 hiperdistenção alveolar →compressão capilar 
pulmonar→ ↑ pós- carga do VD 
 ↓ Pre e Pós- carga do VE 
 
 
Recuperação pós alta hospitalar 
Prevenção de DAC 
Qualidade de Vida