RESUMO ASCITE

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Med Brasil
RESUMO ASCITE
1. Introdução
A ascite é resultante de um acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Entre suas principais causas estão a hipertensão portal secundária à cirrose, câncer, insuficiência cardíaca, entre outras.
2. Etiologia
A classificação da ascite pode ser feita de acordo com a fisiopatologia subjacente:
• Hipertensão portal secundária à cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência hepática aguda, doença veno-oclusiva hepática, insuficiência cardíaca, pericardite constritiva ou associada a hemodiálise;
• Hipoalbuminemia por conta de síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas ou desnutrição severa;
• Doença peritoneal, como ascite maligna (por câncer de ovário, mesotelioma), peritonite infecciosa, gastroenterite eosinofílica, entre outras;
• Outras etiologias, como ascite quilosa (líquido peritoneal rico em triglicerídeos, secundário à presença de linfa torácica ou intestinal na cavidade abdominal), ascite pancreática, hemoperitônio, lesão urológica e mixedema.
Cerca de 5% dos pacientes apresentam mais de uma etiologia, como cirrose e uma das seguintes: peritonite por tuberculose, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca ou nefropatia diabética.
3. Manifestações Clínicas
• Sinais/sintomas
Além dos sinais/sintomas da doença de base que ocasiona a ascite, a mesma pode ocasionar distensão abdominal indolor ou associada a desconforto abdominal, dispneia ou ganho ponderal.
A progressão da distensão abdominal depende da causa, podendo ocorrer ao longo de dias (como no caso de ascite secundaria a trauma), semanas (por cirrose e/ou hepatite alcoólica) ou meses (ascite maligna, por exemplo). Pacientes que apresentam peritonite bacteriana espontânea (PBE) podem apresentar, ainda, febre, alteração no estado mental e hipersensibilidade abdominal. Esse quadro é definido como infecção do líquido ascítico sem causa passível de cirurgia evidente.
• Exame físico
Os pacientes com ascite geralmente apresentam macicez em flanco ao exame físico e tal característica pode mudar de local quando o paciente muda de posição. Se houver derrame pleural associado, este é manifestado por diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão.
Presença de angioma de aranha, eritema palmar e colaterais da parede abdominal são sinais sugestivos de cirrose no paciente com ascite. A rede de colaterais da parede abdominal também é chamada de ‘’cabeça de Medusa’’ nesse contexto.
Pacientes com doença hepática avançada podem apresentar hepatoesplenomegalia, icterícia, perda de massa muscular, leuconíquia (unhas brancas) e ginecomastia. A presença de linfonodomegalia umbilical (linfonodomegalia de Irmã Mary Joseph) sugere câncer como causa da ascite.
Em casos de ascite secundária a insuficiência cardíaca (ICC), o paciente pode apresentar turgência de jugular, congestão pulmonar ou edema periférico, e uma elevação da pressão venosa jugular sugere ICC ou pericardite constritiva como diagnósticos diferenciais. Além disso, edema de membros inferiores associado a linfadenopatia, massas abdominais e caquexia podem indicar ascite quilosa.
• Exames laboratoriais
Os resultados dos exames laboratoriais dependem da causa da ascite. Por exemplo, cirrose ou insuficiência cardíaca podem alterar testes hepáticos e apresentar evidências de insuficiência renal. Pacientes com cirrose também podem apresentar hipoalbuminemia, anemia, trombocitopenia e leucopenia.
Pacientes com PBE podem apresentar leucocitose, azotemia ou acidose metabólica e aqueles com ascite quilosa geralmente tem hipoalbuminemia, diminuição dos níveis de gamaglobulina e linfopenia.
4. Diagnóstico
Para o diagnóstico, é preciso exame físico e imagem abdominal, como ultrassonografia (USG). Além disso, é necessária a avaliação do líquido ascítico a partir de uma paracentese.
A classificação da ascite pode ser feita através do sistema proposto pelo International Ascites Club:
- Grau 1: Ascite leve apenas detectável através da USG;
- Grau 2: Ascite moderada manifestada por distensão simétrica moderada do abdome;
- Grau 3: Ascite grande com acentuada distensão abdominal.
Um sistema mais antigo classifica a ascite em 1+, para ascite minimamente detectável, 2+, para moderada, 3+ massivo e não tenso e 4+, massivo e tenso. Além dos achados da história e do exame físico, é necessário exame de imagem para confirmação da ascite e procura da sua causa. A ultrassonografia (USG) de abdome total é o principal exame utilizado, mas a TC visualiza o líquido ascítico mais facilmente. A paracentese abdominal é um exame importante para determinar a causa da ascite ou confirmar a presença de PBE.
Determinando a causa da ascite
• Abordagem geral
É importante, inicialmente, avaliar se o fluido está infectado e/ou se há hipertensão portal no paciente. Os testes iniciais destinados ao líquido ascítico são: avaliação da aparência do mesmo, determinação do gradiente de albumina entre o soro e a ascite (SAAG), contagem de células e diferencial e concentração total de proteínas.
A aparência clara é comum em pacientes com cirrose, fluido turvo pode indicar infecção e leitoso, ascite quilosa. As causas mais comuns de ascite quilosa são câncer e cirrose. Ascite sanguinolenta pode indicar malignidade ou trauma.
O SAAG é calculado subtraindo o valor da albumina do líquido ascítico do valor da albumina sérica e a presença de um gradiente > 1,1 g/dL indica hipertensão portal (97% de precisão). A contagem de células com diferencial é o principal exame para diagnostico de infecção, devendo ser solicitado em cada amostra e o tratamento antibiótico deve ser iniciado se a contagem de neutrófilos for > 250/mm³. Em casos de amostras de sangue, é necessário realizar a contagem de glóbulos brancos corrigida, bem como de neutrófilos: um glóbulo branco deve ser subtraído do total de glóbulos brancos para cada 750 glóbulos vermelhos encontrados e um neutrófilo deve ser subtraído do total de neutrófilos para cada 250 glóbulos vermelhos, respectivamente.
A concentração total de proteína permite classificar o líquido ascítico em exsudato, caso a mesma tenha valor ≥ 2,5g/dL, ou transudato, caso esteja abaixo desse limite. Este parâmetro, caso demonstre um valor abaixo de 1 g/dL, indica alto risco de o paciente desenvolver PBE. Além disso, ajuda a diferenciar uma possível perfuração intestinal de uma PBE. Caso o resultado apresente proteínas totais > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH > limite superior normal para soro (pelo menos duas dessas características), além de contagem de neutrófilos > 250 células/mm³, indica uma possível perfuração intestinal no contexto da ascite. Ainda, para diferenciar ascite não complicada de ascite cardíaca, ambas com SAAG > 1,1 g/dL, a proteína total nas ascites cardíacas é > 2,5g/dL; na cirrose é < 2,5g/dL. 
Por fim, pacientes com ascite nefrótica apresentam SAAG < 1,1g/dL e proteína total < 2,5g/dL. Outros testes do líquido ascítico incluem avaliação de cultura, concentração de glicose, lactato desidrogenase, amilase, coloração de Gram, concentração de triglicerídeos, bilirrubina, citologia, esfregaço de tuberculose e análise de peptídeo natriurético pró-cerebral sérico. Tais testes podem ser realizados na paracentese inicial ou em alguma subsequente, caso haja suspeita de alguma etiologia específica.
Culturas do líquido ascítico devem ser realizadas em pacientes que são admitidos em hospitais com ascite e naqueles que cursam com febre, dor abdominal, azotemia, confusão ou acidose.
A concentração de glicose baixa pode indicar carcinomatose peritoneal ou outras situações em que células brancas do sangue ou bactérias a consomem. Nesse sentido, a concentração normal da glicose no líquido ascítico é semelhante à do soro. A relação da concentração de lactato desidrogenase (LDH) presente no líquido ascítico e no soro, se maior que 1, geralmente indica infecção, perfuração intestinal ou tumor.
A coloração de Gram só é positiva se há enorme contagem de bactérias, o que geralmente não ocorre na PAS. Esse exame é útil para determinar sehá perfuração livre do intestino em pacientes com ascite, quando há grande quantidade de bactérias. A concentração de amilase geralmente eleva-se acima de 40 UI/L (geralmente, nesses casos, é aproximadamente 2000 UI/L.
A citologia é um método cuja sensibilidade para detecção de ascite maligna varia de 58% a 75%. Nesse contexto, 100% dos pacientes com carcinomatose peritoneal terão citologia positiva devido a presença de células malignas. Em casos de líquido ascítico leitoso, uma concentração de triglicérides deve ser obtida e indica ascite quilosa se for maior que 200mg/dL. Se o líquido ascítico, no entanto, apresenta coloração marrom, é importante avaliar a concentração de bilirrubina, a qual indica perfuração intestinal ou biliar se o valor estiver maior do que aquele encontrado no soro. Por fim, valores maiores de peptídeo natriurético são encontrados na insuficiência cardíaca quando comparados com valores encontrados na cirrose.
Referências Bibliográficas:
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2- Chylous bloody and pancreatic ascites. Disponível em:
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3- Spontaneous bacterial peritonitis in adults clinical. Disponível em:
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