Pneumopatias na Gestação

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Pneumopatias na Gestação
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
Alterações fisiológicas
· Mudanças imunológicas 
(alteração da imunidade do linfócito T)
· Mudanças fisiológicas 
(aumento do consumo de oxigênio)
· Mudanças anatômicas 
(elevação do diafragma)
 
ASMA
Definição
DEFINIÇÃO:
· Doença inflamatória crônica
· Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
· Limitação do fluxo aéreo
· Maioria reversível espontaneamente ou com tratamento
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES:
· Predisposição genética/ambiental
· IVAS
· Drogas (AAS/AINES)
Irritantes (fumo, umidade, emoção)
PRINCIPAL DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA NA GRAVIDEZ
Asma na grvidez
· Frequentemente piora na gravidez
· 1/3 piora
· 1/3 melhora
· 1/3 estabiliza
· Costuma melhorar no termo
· Complicações:
· TPP
· PIG
· CIUR
· Pré-eclâmpsia
· Morte materna (mal asmático)
· Sofrimento fetal (hipóxia ← ↓fluxo uterino ← ↓retorno venoso materno)
Tratamento
BRONCOPNEUMONIA
· Fatores predisponentes
· Pneumopatias crônicas
· HIV
· Drogadição
· Fumo
· Cardiopatias
· Agentes infecciosos:
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
· Mycoplasma pneumoniae
· Haemophilus influenzae
· Legionella sp
· Chlamydia pneumoniae
· Pielonefrite por contiguidade pode dar uma pneumonia.
· Quadro Clínico:
· IVAS prévia
· Tosse produtiiva
· Dispnéia
· Febre/Calafrio
· Complicações:
· Sepse
· Insuficiência respiratória
· Arritimia
· Empiema
· RX tórax (2 incidências) PA e perfil
SEMPRE
RADIAÇÃO DOS EXAMES
Riscos associados à superexposição à radiação com >10 rads:
· 1ª-2ª semanas de gestação: óbito fetal
· 3ª-15ª semana: malformação do sistema nervoso
· 16ª -30ª semanas: retardo mental, restrição de crescimento fetal e microcefalia
· >32ª semana: neoplasia maligna na infância ou futura
· Protetor abdominal (avental de chumbo)
Tratamento
Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, passou a atribuir a cada droga um fator de risco para a gravidez e foi criada uma categorização pelas letras: A, B, C, D e X.
categoria A e B são seguras. A categoria C avaliar risco x benefício.
BRONCOPNEUMONIA
Tratamento
· Empirico ambulatorial: 
Monoterapia:
· Macrolídeo (azitromicina e eritromicina)
· Beta-lactâmico (cefalosporinas, ampicilina e ampicilina+sulbactam)
· Evitar na gravidez:
· Fluoroquinolonas, tetraciclinas, doxiciclina e claritromicina
· Duração do Tratamento: 
· 5-7 dias
· Se os sintomas não melhorarem em 3 dias, aumentar o período do tratamento
Tratamento empírico hospitalar: antibioticoterapia venosa. 
 
TUBERCULOSE - Doença crônica infectocontagiosa pela Mycobacterium tuberculosis
· Sintomas:
· Febre
· Tosse produtiva ou seca
· Suor noturno
· Perda de peso
· Astenia
· Assintomática 
· Exames:
· Rx tórax
· Baciloscopia de escarro
· Prova cutânea tuberculina
Positivo: ≥5mm
No mínimo 6 meses (gratuito), preferencialmente, em regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO).
Esquema básico:
Aleitamento:
Amamentação sem restrição se a mãe for tratada por ≥2semanas antes do nascimento do bebê e se a criança receber a vacina BCG logo após nascer
Mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento antes do parto, deve ser separado da mãe mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.
A mãe deve realizar pesquisas do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro até sua negativação, quando poderá ter contato com o bebê. 
RN deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses e, então, realizar o teste tuberculínico (PPD).
GRIPE
· Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) :
· Pandemia da gripe suína (H1N1) nos EUA, em 2009, gestantes >4x as taxas de internação hospitalar
· Mortalidade materna >5x (principalmente 2 e 3 trimestres)
· Início tardio do tratamento antiviral também acarretou aumento da mortalidade, indicando ser fundamental a quimioprofilaxia precoce
· World Health Organization (WHO, 2010):
· Declarou extinta a pandemia da gripe H1N1-2009
· No entanto, o vírus H1N1 e o da gripe sazonal continuam cocirculando
· Provavelmente em alguns anos irá se comportar à semelhança de um vírus da gripe sazonal comum
VACINA:
· Toda gestante deve tomar a vacina contra a gripe (CDC, 2017; ACOG, 2018)
· Não há risco para o feto quando a vacina for de vírus inativado, bacteriana ou de toxoide (SOGC, 2008)
· Profissional de saúde deve ser vacinado para a sua própria proteção como para reduzir a transmissão no cenário epidemiológico
· Desde 2017, a vacina trivalente é composta pelos vírus da influenza A (H1N1) e os sazonais da influenza (H3N2 e influenza B)
· A rede privada oferece a vacina quadrivalente, 2 cepas do influenza A (H1N1 e H3N2) e 2 cepas do influenza B
· No Brasil, a época ideal de vacinal é antes do inverno, entre abril e maio, mas pode ser utilizada durante todo o ano
TRATAMENTO:
· O Oseltamivir indicado nas primeiras 48h do início dos sintomas em gestantes com suspeita ou gripe comprovada
· 75 mg 12/12h por 5 dias ‒ é extremamente eficaz contra a morte materna (ACOG, 2018)
· Quimioprofilaxia antiviral pós-exposição para gestantes e mulheres em até 2 semanas de pós-parto que tiveram contato íntimo com indivíduo provavelmente infectado pela gripe <48h (CDC, 2017) e o ACOG, 2018) 
· 75 mg/dia 1x/dia por 10 dias
· A interrupção da gravidez por cesárea pode ser necessária em mulheres com SARA para assegurar o suporte ventilatório
COVID-19
· Gestantes apresentam evolução mais rápida para quadros moderados e graves e que a morte materna ocorre em 0,6% a 2% das pacientes
· No Brasil, gestantes e puérperas até o 14º dia de pós-parto devem ser consideradas grupo de risco para covid-19
· A proporção de óbitos foi de 5% no 1° trimestre, 21% no 2° trimestre, 37% no 3° trimestre, 33% no puerpério
· Das que evoluíram a óbito, 26% obesas, 23% cardiopatas, 21% diabéticas, 8% asmática, 4% imunodepressão e 2% doença hematológicas
· > gravidade no 3° trimestre e no puerpério, condição que não sofreu mudança desde o início da pandemia
· Pré-eclâmpsia (RR 1,76, IC 95% 1,27-2,43)
· Infecções graves (RR 3,38, IC 95% 1,63 – 7,01)
· Admissão na UTI (RR 5,04, IC 95% 3,13 – 8,10)
· Mortalidade materna (RR 22,3, IC 95% 2,88 – 172)
· TPP (RR 1,59, IC 95% 1,30 – 1,94)
· > índice de morbidade neonatal grave (RR 2,66, IC 95% 1,69 – 4,18) 
· > índice de morbidade perinatal grave e mortalidade perinatal (RR 2,14 IC 95% 1,66 – 2,75)
· RR<1, ação protetora
· RR =1, ausência de associação;
· RR>1, fator de risco; 
(quanto > o RR, > a força da associação entre exposição e o efeito estudado)
· Notificação compulsória: Todos os casos suspeitos de síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) devem ser notificados. A notificação deve ser feita nas unidades públicas (atenção primária e pronto atendimento das maternidades) e unidades privadas (clínicas, consultórios etc.), por meio do sistema e-SUS-Notifica - https://notifica.saude.gov.br - nas unidades de Vigilância Epidemiológica (VE) ou órgão correspondente (municípios que não têm VE)
Evolução
O período de incubação varia de 2 a 14 dias (média de 5 dias)
O início dos sintomas ocorre no estágio I, que corresponde à fase de replicação viral e se estende por 7 dias. Nesse estágio são comuns sintomas como febre, tosse, dor de garganta, perda de olfato (anosmia) e diarreia, além de coriza, perda do paladar (ageusia), dor muscular (mialgia), dor nas articulações (artralgia), dor de cabeça (cefaleia), dor abdominal e vômitos
A minoria dos infectados evolui para a fase II, que se caracteriza pelo comprometimento pulmonar, causando dispneia. Essa progressão é observada entre o 7º e 14º dia da evolução, sendo importante o monitoramento da gestante nesse período.
CLASSIFICAÇÃO
TESTES:
EXAMES:
Laboratoriais:
· Hemograma 
· Creatinina e ureia
· Sódio e potássio 
· TGO e TGP 
· DHL 
· Proteína C reativa 
· TP e TTPa 
· D-Dímeros 
· Ferritina 
· Gasometria arterial
· Rx de tórax
Principais achados:
· Hemograma: citopenia (linfopenia,anemia) 
· Creatinina 1,5 vezes acima do limite superior da normalidade para grávidas (LSN) 
· DHL 1,5 vezes acima do LSN 
· TGO/TGP 1,5 vezes acima do LSN 
· PCR 5 vezes acima do LSN 
· D-Dímeros 3,5 vezes acima do LSN 
· Tempo de protrombina 1,5 vezes acima do LSN
Tratamento:
A covid-19 não é indicação para alterar a via de parto. O parto cesáreo será realizado por indicações obstétricas padrão, que podem incluir descompensação aguda da mãe com covid-19 ou indicações fetais (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2020).
· Antibióticos - se pneumonia bacteriana:
· Ceftriaxona (2g IV 1 x/dia) + Azitromicina (VO ou IV 500mg IV 1 x/dia por 5 dias)
· Oseltamivir - quimioprofilaxia influenza:
· Quadro clínico <48h
· Heparina profilática:
· Plaquetas ≥ 50.000/mm3 na ausência de sangramentos e de outras contraindicações ao uso dessa medicação
· Corticoterapia:
· após 7 dias do início dos sintomas se a paciente mantiver quadro de comprometimento pulmonar importante
· Metilprednisolona 0,7 a 1,0 mg/Kg IV de 12/12h por 3 a 7 dias
· Dexametasona 6mg/dia (0,75mg/Kg/dia) por 7 a 10 dias
Pós-COVID-19
· USG obstétrico mensal no pré-natal
· Controle da vitalidade fetal durante a internação com perfil biofísico fetal, cardiotocografia e dopplervelocimetria em caso de doença materna que curse com insuficiência placentária
· Transmissão vertical existe, mas é pouco frequente, e não é afetada pela via de parto, clampeamento tardio do cordão umbilical ou contato pele a pele, amamentação ou alojamento conjunto – desde que as medidas de precaução sejam mantidas (ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS, 2021)
· 13% de positividade em neonatos de gestantes positivas no momento do parto (VILLAR et al., 2021), enquanto a amamentação não se associou a aumento de risco de positividade na testagem neonatal (VILLAR et al., 2021)
· A recomendação é privilegiar o aleitamento natural, com liberação da prática da amamentação, todavia, sob a efetivação de medidas que garantam a proteção tanto da mãe quanto a do RN
· Orientar o uso de máscara cobrindo nariz e boca durante todo o tempo de amamentação. A máscara deve ser trocada em caso de espirro ou tosse ou a cada nova mamada. Orientação para higienização das mãos por pelo menos 20 segundos antes de pegar no RN ou de manipular mamadeiras e bombas de leite quando for necessário. Evitar falar durante as mamadas. Ordenhar o leite nas puérperas não estáveis clinicamente 
· Os anticoncepcionais hormonais combinados devem ser evitados em casos de comprometimento pulmonar grave, quando houver imobilização no leito, o que aumenta o risco tromboembólico nas mulheres. Preferência para DIU e progestagênio isolado
Vacina
· Em estudos animais, as vacinas não mostraram efeitos teratogênicos. As vacinas cuja plataforma utilizam vírus inativados, como a Coronavac®, são utilizadas em gestantes há longo tempo e apontam adequado perfil de segurança e eficácia, a exemplo da vacina para H1N1
· A vacina contra covid-19 poderá ser aplicada em qualquer trimestre da gravidez, devendo ser evitada na presença de quadro clínico de síndrome gripal. Recomenda-se um intervalo de duas semanas entre as vacinas habitualmente usadas na gestação (DTPA e influenza) e a de covid-19. Mulheres que tiveram covid-19 também devem tomar a vacina, respeitado o intervalo de 4 semanas do início da doença
· Desde maio de 2021, no Brasil, três vacinas estão aprovadas para uso emergencial: 
· CoronaVac®, desenvolvida pela Sinovac Biotech (produzida no Instituto Butantan)
· Covishield®, desenvolvida pela Oxford/ Astra-Zeneca (produzida na Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz)
· Comirnaty®, da Pfizer / BioNTech
· Ad26.COV2.S® , da JANSSEN (Johnson & Johnson)
Quarentena:
COVID-19
Lei Trabalhista
· Lei nº 2.058, de 2021, que altera a Lei nº 14.151, de 12 de maio de 2021, para disciplinar o afastamento da empregada gestante, inclusive a doméstica, não imunizada contra o coronavírus SARS-Cov-2 das atividades de trabalho presencial quando a atividade laboral por ela exercida for incompatível com a sua realização em seu domicílio, por meio de teletrabalho, trabalho remoto ou outra forma de trabalho a distância, nos termos em que especifica.
· A proposição altera a Lei nº 14.151, de 2021, a fim de garantir o afastamento da gestante do trabalho presencial com remuneração integral durante a emergência de saúde pública provocada pelo coronavírus.
· Prevê, ademais, que a empregada grávida deve retornar à atividade presencial nas seguintes hipóteses: encerramento do estado de emergência; após a vacinação, a partir do dia em que o Ministério da Saúde considerar completa a imunização; se ela se recusar a se vacinar contra o novo coronavírus, com termo de responsabilidade; ou se houver aborto espontâneo com recebimento do salário-maternidade nas duas semanas de afastamento garantidas pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
· O texto considera que a opção por não se vacinar é uma “expressão do direito fundamental da liberdade de autodeterminação individual”. Segundo o projeto, caso decida por não se imunizar, a gestante deve assinar um termo de responsabilidade e livre consentimento para o exercício do trabalho presencial. 
· Para os casos em que as atividades presenciais da trabalhadora não possam ser exercidas remotamente, ainda que se altere suas funções, respeitadas suas competências e condições pessoais, a situação deve ser considerada como gravidez de risco até a gestante completar a imunização e poder retornar ao trabalho presencial. Durante esse período, ela deve receber o salário-maternidade desde o início do afastamento até 120 dias após o parto.