urgência anurretais

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URGÊNCIA ANURRETAIS 
AULA 10 – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
HEMORRÓIDA 
 
Hemorroida não são varizes. Todo mundo tem mamilo 
hemorroidário que faz parte da fisiologia do anus. Faz parte 
da sensibilidade do reto. Também fazem parte da 
incontinência que fecha o canal anal, não deixa ficar 
perdendo. 
Os mamilos são formados através dos plexos que irrigam o 
canal anal e reto. O reto é irrigado pela ilíaca interna que 
vem um ramo da retal inferior que chega lá no canal anal – 
dois ramos terminais – 2 do lado direito do reto e 1 do lado 
esquerdo. (3) 
Um conjunto de vasos formam tanto acima da linha 
pectínea e abaixo da linha pectínea. Acima da linha é 
repleta por tecido colunar, mucosa do reto. Abaixo é 
coberto por tecido epitelial. Em cima, hemorroida interna, 
abaixo hemorroida externa. 
A hemorroida interna sangra ou prolapso e a externa não 
consegue sangrar porque é coberta por tecido estratificado, 
pele. 
Então o que acontoce com a externa? Coagula o sangue lá 
dentro e ocorre trombose. 
Então, o que acontece? Se tem um paciente com dor 
extensa e olha vejo uma bolinha roxa, é uma hemorroida 
externa trombosada. Se tem sangramento, é interna. 
Na interna, as vezes pode extrangular e gerar trombose, 
porque sai para fora, fecha, aí vira um edema, o esfíncter 
fecha, e trombosa o sangue. 
La na irrigação terminal, chegou uma artéria retal inferior 
que divide um ramo do lado esquerdo e dois ramos do lado 
direito. Elas formam no reto 3 ‘’almofadinhas - coxins’’ de 
hemorroidas, uma lateral esquerda (às 3h), uma posterior 
direita (7h) e uma anterior direita (11h). 
ETIOLOGIA 
Todo mundo tem hemorroida, que fica fixada acima da 
linha pectínea o problema que acontece é que por 
hereditariedade, genética o tecido conjuntivo da pessoa é 
fraco principalmente com o envelhecimento, isso vai 
acontecer e esses coxins hemorroidais que são sustendados 
por ligamentos de tecidos conjuntivo desaba. Aí começa a 
manifestar a doença hemorroidária interna. 
Agora a externa não desaba, o problema dela é quando o 
sangue coagula e faz trombose. 
TEORIA MAIS ACEITA: prolapso dos coxins anais, proposta 
por Thompson, em 1975. 
A tração repetida dos tecidos de sustentação anal (músculo 
sbmucoso de Treitz), que funciona normalmente para 
ancorar e suspender o epitélio de revestimento do ânus é o 
responsável pelo desenvolvimento das hemorróidas. 
Contribuem: constipação, esforço prolongado, hábito 
intestinal irregular, diarréia, gravidez, hereditariedade, 
postura erta, ausência de válvula no interior do sinusóide, 
aumento da pressão intra-abdominal, envelhecimento. 
 
Pode ter parto normal com hemorroida? Sim. Na gestação, 
a hemorroida pode prolapsar ou trombosar. O problema da 
gestação é que não pode usar os medicamentos que vamos 
usar. 
É melhor não usar papel higiênico. Usar lenço umedecido, 
chuveirinho. 
Hemorroida não da melena, é sangue vivo. E não dá 
tenesmo. 
Andar de bicicleta não da hemorroida, mas se a pessoa 
tiver com uma trombose hemorroidária, se for uma 
hemorroida grau IV pode incomodar, mas não causa. 
Quando muito sentada, aumenta muito a pressão, promove 
um prolapso hemorroidário ou sangramento. Tem paciente 
que só de parar de ficar sentado muito tempo, já para o 
sangramento. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Hemorroida externa: coberta por tecido epitelial. 
Hemorroida interna: sangramento. Prolapso e 
estrangulamento em casos graves. Tem quatro graus: 
→ Grau I: sangramento e ausência de prolapso 
→ Grau II: prolapso com redução espontânea – sai 
uma massinha para fora, mas volta sozinha. 
→ Grau III: prolapso com redução manual 
→ Grau IV: prolapso permanente (irredutível) – não 
volta. 
O tratamento do grau I é praticamente mudança de 
hábitos, se ela comer fibra, beber agua, não ficar muito 
tempo sentado no vaso. 
SINTOMAS 
→ Sangramento – anemia 
→ Prolapso hemorroidário 
→ Dor: trombose, ulceração e/ ou necrose 
→ Prurido anal: prolapso e higiene.] 
Tem que fazer o toque. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: prolapso retal. É mais 
comum em mulheres idosas. – Fraqueza do assoalho, da 
musculatura. O intestino invagina dentro do sigmoide ou 
reto e sai para fora. A pessoa chega falando que faz esforço 
e sai. 
Como diferenciar? O prolapso da hemorroida, as pregas 
estão radiais, no prolapso as pregas são circulares porque é 
intestino. 
Pode acontecer nas crianças também porque quando é 
criança o reto não é curvado ainda. 
Sangra, dói e pode necrosar. Tto cirúrgico. Até ter avaliação 
com especialista, envolve com compressa de manitol e 
deixa lá algumas horas, tenta reduzir. Se não conseguir 
reduzir, não deixa destampado, molha com soro fisiológico 
e envolve o prolapso. 
Deixa sempre molhado para não ressecar a mucosa, 
diminui a chance de piorar. 
TRATAMENTO 
Depende do conjunto de sintomas do paciente e dos 
achados no exame proctológico. 
E depende do grau. Grau 1 e 2 são hemorroidas muito 
tranquilas que melhoram só com mudança de habito de 
vida. Não fazer esforço na evacuação. – conservador. 
Opções: 
→ Tratamento clinico 
→ Tratamento conservador (em consultório) 
→ Tratamento cirúrgico – grau 3 e 4. 
CLÍNICO 
Aumento da ingesta de líquidos e fibras objetivando 
diminuir o esforço evacuatório. 
Outras medidas: 
→ Não usar papel higiênico 
→ Banho de assento em agua morna (diminui a 
pressão de repouso do canal anal provocada por 
espasmo esfinceriano, diminuindo a dor anal). 
AGENTES FORMADORES DE BOLO FECAL 
Psyllium (Metamucil®): 1 sachê ou 1 colher de sobremesa 
em 240 mL de água 1 a 3x/dia 
Dextrina (Benefiber®) 1 sachê ou 2 colheres de sobremesa 
em 240 mL de água 1 a 3x/dia 
Inulina + Fos: Tamarine fibras 1 sachê diuluído em 240 ml 
de água 2x/dia. – o mais recomendado. 
Essas fibras são para as fezes ficarem macias. 
SINTOMÁTICOS TÓPICOS 
→ Cinchocaína + policresuleno (anti-inflamatório): 
Proctyl®* - tem supositório. O melhor. 
→ Lidocaína + associações: Proctosan®, Hemovirtus® 
→ Lidocaína + fluocortolona: Ultraproct® 
→ Lidocaína + hidrocortisona: Xyloproct® 
Usar quando a hemorroida estiver prolapsada, para fora. 
Essas pomadas vêm com aplicadores, mas é melhor o 
paciente não usar porque cutuca, machuca. Aplica só na 
hemorroida do lado de fora. 
Se for grau 1 ou 2 que a hemorroida não está externa, 
passa supositório a noite. – Proctyl tem a pomada e o 
supositório. 
Algumas pomadas têm corticoide o ruim disso é que se usar 
mais de 7 dias, afina a parede e pode sangrar. 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
Ligadura elástica: 
→ Procedimento ambulatorial sem sedação ou 
anestesia 
→ Indolor e barato 
→ Indicação: hemorroidas grau I, II e alguns casos de 
grau III. 
É como se fosse uma liguinha, prende a hemorroida, causa 
necrose e cai. 
O que pode acontecer? Se pegar a linha pectínea vai doer 
muito. Abaixo da linha pectínea a inervação é somática. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Técnica aberta ou técnica fechada. 
Indicação: 
→ Hemorroidas internas de 3° ou 4° graus 
→ Hemorroidas internas de 2° grau refratarias 
→ Hemorroidas encarceradas, estranguladas. 
Técnica aberta Milligan e Morgan – A mais usada e a 
melhor. Fica aberto, drena e não faz abscesso. Fecha 
sozinha depois. 
 
Técnica fechada – Ferguson. Esse fecha, mas o maior risco é 
a infecção, é uma região contaminada e se você fecha, 
pode fazer abscesso. 
 
Técnica de longo – PPH. Passa um grampeador que só serve 
para hemorroida interna. Não adianta na hemorroida 
mista. Muito caro. 
 
COMPLICAÇÕES DO PÓS OPERATÓRIO 
→ Retenção urinaria – a raquianestesia fecha o 
esfíncter – morfina. 
Até a anestesia terminar o efeito, o paciente não urina. 
Tem que passar uma sonda de alivio. 
→ Sangramento – perder ligadura. Sangramento 
pequeno é aceitável. 
→ Constipação intestinal 
→ Fissura anal 
→ Estenose anal 
Estenose é no caso de quando cicatrizar fecha o anus total, 
aí não consegue evacuar. 
→ Abscesso 
DOENÇA PILONIDAL 
O cisto pilonidal sacrococcígeo é uma afecção supurativa, 
de localizaçãosubcutânea, de forma, tamanho e 
consistência variáveis; 
Localiza-se na metade superior do sulco interglúteo e pode 
apresentar-se como um abscesso “pilonidal” agudo, ou 
como uma ferida indolente, resistente à cicatrização 
espontânea, causando desconforto e saída de secreção; 
 Pilonidal significa "ninho de pelos" e é derivado das 
palavras latinas para pelo ("pilus") e ninho ("nidus"). O 
termo foi usado por Herbert Mayo por volta de 1830; 
O termo “cisto” é impróprio, porque a parede da cavidade 
não é revestida por epitélio. 
Cresce por conta de uma pressão negativa que forma no 
sulco interglúteo, o pelo vai crescendo lá dentro, começa e 
embolar. Sem estar inflamado ou infectado, aparece como 
uma região hiperemiada, com furos, saindo uma secreção e 
incomoda. Ou chega com abscesso bem doloroso. 
 
INCIDÊNCIA 
3ª década de vida, mas também em adolescentes e 
indivíduos acima de 30 anos; 
Homens x mulheres - relação 3:1; 
Homem é mais peludo que a mulher. 
ABSCESSO PILONIDAL 
Dor, hiperemia e tumefação na parte média do sulco 
interglúteo sobre o sacro e cóccix; 
Alguns pacientes apresentam drenagem espontânea; 
Abscesso crônico: cavidade do sinus pilonidal, que 
apresenta drenagem crônica e não cicatriza devido à 
presença de pelos; 
Abcesso recidivado é um abscesso agudo, que ocorre após 
aparente cicatrização completa da doença pilonidal no 
passado. 
Todo abscesso deve ser drenado. 
TRATAMENTO DO ABSCESSO 
Antibiótico: Metronidazol 400 mg 8/8 horas + 
Ciprofloxacino 500 mg 12/12 horas. 
Esses abscessos têm gram negativos, anaeróbicos, então 
deve tratar igual uma diverticulite. 
→ Drenagem!! 
A incisão deve ser bem ampla, porque se faz só um furo, 
fecha e coleciona pus de novo. Deixa drenar bastante e 
lavar com soro fisiológica. 
Faz anestesia da pele porque é muito doloroso! 
 
TRATAMENTO DO CISTO PILONIDAL CRÔNICO 
 
Tem que deixar aberto na cirurgia. Quando fecha, pode 
voltar e pode infectar de novo e a cicatriz não fica bonita 
porque os pontos vão soltar. 
FISSURA ANAL 
A Fissura Anal é uma lesão longitudinal ou área ulcerada no 
canal anal distal, que se estende desde a linha pectínea até 
a borda anal. 
Uma das principais causas de dor anurretais (proctalgia). 
A linha pectinea é a divisao do epitelio do canal anal ao 
reto. O intestino reto vem do endoderma e o canal anal 
vem do ectoderma. 
Endoderma é inervado por sistama nervoso parassimpatico 
e simpatico – visceral. 
E o ectoderma é invervado por sistema nervoso somatico. 
Então, mucosa acima da linha pectinea nao doi. O que faz o 
intestino doer é distensão e isquemia. 
No canal anal, qualquer machucado doi. A fissura anal é 
uma solucao de continuidade abaixo da linha pectinea que 
é causa principalmente por passagem de fezes endurecidas. 
Mas na diarreia prolongada, com muitas evacuacoes e 
acidez das fezes, a pessoa pode desenvolver uma fissura. 
O comum da fissura é ser na linha média posterior – às 6h. 
O que causa? Dor e sangramento vivo. 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Aguda – recente. 
→ Crônica 
Na aguda, o problema é que por conta da dor, o esfíncter 
anal contrai e a circulação que chega no anus terminal, vai 
ficar sem conseguir irrigar porque vai estar contraído. Se 
diminui a vascularização, não consegue cicatrizar, vira um 
ciclo vicioso, toda vez que passar as fezes vão machucar e aí 
não cicatriza – fissura anal crônica. 
Qual a diferença dessas duas? O componente da fissura. 
FISSURA ANAL AGUDA 
Resulta do trauma direto produzido pela evacuação de 
fezes endurecidas, é superficial, apresentando processo 
inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a 
hipertonia esfíncteriana apenas secundária à experiência 
dolorosa. 
 
FISSURA ANAL CRÔNICA 
Define-se como aquela que se mantém resistente ao 
tratamento com medidas higieno-dietéticas por mais de 
seis semanas. 
 
De tanto tentar cicatrizar, ela cresce uma bolinha para fora. 
É um tricoma. As papilas da linha pectínea também 
crescem. Vai ficando grossa e consegue ver até o esfíncter 
no fundo. 
O que caracteriza a fissura crônica? A tríade: própria fissura 
+ papila hipertrófica + tricoma sentinela. 
A papila é a que cresce na linha pectínea, dentro do canal 
anal. Fora do canal anal, cresce o tricoma. 
TRATAMENTO CLÍNICO CONVENCIONAL 
PRINCÍPIOS: diminuição do traumatismo defecatório, 
alívio da sintomatologia dolorosa e a reversão da hipertonia 
esfincteriana. 
O tratamento da fissura anal aguda pode estar baseado na 
combinação de analgésicos orais e anestésicos locais 
(cremes, pomadas), banhos de assento com água morna 
pura e agentes formadores de bolo fecal. 
A agua morna relaxa o esfincter, alivia a dor. 
Metade dos indivíduos com fissura anal evoluirão com 
cicatrização após tratamento clínico. 
80% das fissuras agudas cicatrizam com tratamento clínico. 
Independente se é aguda ou cronica, tem que tirar o fato 
que causa a fissura. Na maioria das pessoas, é o habito 
intestinal. Tem que mudar a dieta da pessoa. Atingir a 
ingesta ideal de agua. 40 ml/kg/d. E a quantidade de fibras 
que vai de 20-30g por dia. 
Pelo menos um prato de salada no almoço, janta e duas 
frutas exceto banana, maça, jabuticaba. 
TRATAMENTO CLÍNCO POR RELAXANTES DOS 
ESFÍNCTERES ANAIS 
NITRATOS TÓPICOS = NITROGLICERINA 0,2% E 0,4%, 
DINITRATO DE ISOSSORBIDA. 
→ eficácia entre 46% e 80% / 46% a 68% 
→ recidiva em até 33% 
→ cefaléia é efeito colateral principal, em até 58% 
BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO = 
NIFEDIPINA, DILTIAZEM 
→ Nifedipina gel 0,2% produz cicatrização em 95% 
→ Diltiazem 2% produz cicatrização em 65% 
→ Diltiazem 60 mg VO produz cicatrização em 38% 
→ Nitroglicerina e Diltiazem apresentam eficácia 
similar. 
Receita manipulada: Diltiazem 2% lidocaína 2% e vitamina A 
2% - pasta base 30 g – aplicar no anus 3x ao dia. 
Pode passar bloqueador de cálcio via oral? Pode, mas 
aumenta os efeitos adversos. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A principal indicação para o tratamento cirúrgico da fissura 
anal crônica é a falha do tratamento clínico (3 meses) ou 
presença de condição anal cirúrgica associada. 
Esperar 3 meses de tto clinico para indicar a cirurgia. 
Porque nessa cirurgia a pessoa pode ficar com 
incontinencia fecal após a cirurgia. 
Quem mais dá a fissura é mulher e ela depois de um tempo, 
enfraquece a musculatura do assoalho pelvico, do esficter. 
A cirurgia é a esfincerotomia. 
 
ABSCESSO E FÍSTULA ANORRETAIS 
 
A linha pectínea tem uma região que é mais alta e é 
chamada de coluna de Morgagni. E a região que tem uma 
depressão é chamada de cripta anal. Dentro dessas criptas, 
existem orifícios que são glândulas que produzem secreção 
para não machucar o canal anal. – 12 Glândulas. 
Por algum motivo, as glândulas podem obstruir, pode 
proliferar bactérias e formar abscessos. 
Entre a região dos esfíncteres, fica o fundo cego da 
glândula. Se obstruir o orifício externo dela, vai começar a 
acumular pus nessa região do interesfincteriano, 
inicialmente. 
Como vai resolver? O abscesso procura um caminho para 
drenar, ele forma um ponto de flutuação na pele. O 
abscesso pode drenar espontaneamente, se não drenar, a 
gente tem que drenar. 
Representam diferentes fases de um espectro 
patognomônico comum. 
Abscesso é o mais comum que aparece no PS porque a 
pessoa tem muita dor. 
 
 
ETIOLOGIA 
→ Criptoglandular Episiotomia 
→ DII - doença inflamatoria intestinal. 
Hemorroidectomia 
→ Tuberculose Prostatectomia 
→ Actinomicose Malignidade 
→ Linfogranuloma Venéreo Leucemia 
→ Traumatismo – osso de frango 
Radiação 
→ Empalamento 
→ Corpo estranho 
ESPAÇOS ANORRETAIS 
 
A glândula vem para o espaço interesfincteriano, o mais 
comum de uma possibilidade de drenagem é tentar descer 
para região da borda anal. – Abscesso perianal. – São os 
maiscomuns. 
Mas o abscesso pode encaminhar para algumas regiões de 
espaços vazios preenchidos por gordura e o mais comum é 
o espaço isquiorretal. – Abscesso isquiorretal. 
Depois pode subir para cima do musculo elevador do ânus. 
– Abscesso supra elevador. – O mais grave, decorrente de 
trauma, corpos estranhos. 
Pode acontecer da pessoa ter dor, e examinar e não ter 
nada, aí tem que fazer o toque retal – abscesso submucoso. 
Abscesso em ferradura – está de um lado e comunica com 
outro lado. 
ABSCESSO – AVALIAÇÃO 
SINTOMA: dor 
SINAIS: tumefação e febre. Abaulamento, calor, sinais 
flogisticos. 
EXAME FÍSICO 
Inspeção: eritema, tumefação e possível flutuação. 
 * abcessos interesfincteriano e supraelevador 
Palpação: dolorosa, tumefação. 
 * no abcesso supraelevador – tumor doloroso no toque 
retal ou vaginal. 
- anuscopia e sigmoidoscopia são inadequadas no quadro 
agudo. Paciente com muita dor. 
Se o paciente chega com muita dor e a gente encontra o 
abscesso, nao tem necessidade do toque. Mas se nao 
encontra, tem que tocar porque pode ser um submucoso, 
supra elevador. 
Dor retal grave acompanhada de sintomas urinários como 
disúria, retenção ou incapacidade de urinar pode ser 
sugestiva de abcesso interesfíncteriano ou supraelevador 
TRATAMENTO 
O abscesso é difícil de tratar no PS porque é uma região 
muito dolorosa e as vezes pode estar profundo. Tem que 
ser feito com raqui no centro cirúrgico. 
Então, no PS, passa antibiótico e solicita cirurgia. 
FÍSTULA ANAL 
Aí você drena o abscesso ou ele drena sozinho e ele ficou 
com pertuso, que é a fistula anal. Se o abscesso encaminha 
para um espaço para região da pelve, a fistula vai continuar 
nesse caminho. 
ETIOLOGIA 
→ Comunicação anormal entre 2 superfícies 
revestidas por epitélio 
→ Surge de uma infecção criptoglandular. 
 
Fistula tem um orifício que sai do canal anal, passa entre o 
esfíncter interno e externo e vai para pele – tipo I. – mais 
comum. 
Saiu de dentro do canal anal, atravessou o esfíncter interno 
e externo, e saiu na pele. – Tipo II. 
Saiu do canal anal, saiu do esfíncter interno, passou por 
cima do externo e foi para a pele – tipo III. 
Tipo IV – não saiu das glândulas, saiu do reto- geralmente 
fistulas de doença de crohn, trauma. Saiu fora dos 
esfíncteres. 
SINAIS E SINTOMAS 
→ Drenagem 
→ Dor à defecação, sentar, dor ao andar de bike, 
moto. 
→ Sangramento 
→ Edema e diminuição da dor com a drenagem. 
→ Saída de secreção 
EXAME FÍSICO 
Orifício externo – elevação do tecido de granulação 
Palpação de cordão endurecido abaixo da pele 
Orifícios internos – depressão ou nódulos endurecidos 
CLASSIFICAÇÃO - REGRA DE GOODSALL-SALMON 
 
Se pegar o paciente e fazer uma linha transversal, dividir 
em região anterior e posterior. 
Essa regra fala que toda fistula que for anterior, se ela tiver 
menos que 3 cm da borda anal até o orifício externo, o 
trajeto dela é retilíneo, mas se o ultrapassar os 3 cm não 
tem essa regra. 
Na região posterior independente do tamanho, sempre vão 
fazer um caminho em direção a cripta da linha media 
posterior. 
TRATAMENTO 
Fistulotomia – abrir a fistula inteira, curetar e deixar aberta. 
Colocação de Seton (Sedenho) – é uma cordinha que deixa 
amarrado do esficter, ele corta aos poucos o esfincter e vai 
fazendo uma fibrose. No segundo tempo, o cirurgiao vem e 
termina de cortar o tecido que ficou. Na doença de crohn, 
tem que deixar aberto. 
Fistulectomia: não faz mais. Ir cortando em volta. lesa 
esfíncter. 
 
	hemorróida
	ETIOLOGIA
	CLASSIFICAÇÃO
	sintomas
	tratamento
	complicações do pós operatório
	doença pilonidal
	abscesso pilonidal
	tratamento do cisto pilonidal crônico
	fissura anal
	fissura anal aguda
	fissura anal crônica
	tratamento clínico convencional
	tratamento clínco por relaxantes dos esfíncteres anais
	tratamento cirúrgico
	abscesso e fístula anorretais
	etiologia
	espaços anorretais
	abscesso – avaliação
	fístula anal