Doença hemorroidária

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As hemorroidas verdadeiros coxins de 
tecido conjuntivo fibroelástico, ricos em plexos 
vasculares e com múltiplas anastomoses 
arteriovenosas, situados na submucosa da região 
anorretal, que se comportam como uma 
"almofada", ajudando na continência anal, 
permitindo a chamada "oclusão anal de repouso”. 
 Os coxins estão fixados no canal anal por m 
liso e fibras elásticas que agem como um ligamento 
suspensor que ancora os coxins vasc nos esfíncteres 
do anus. 
 O esforço evacuatório causa a estase 
sanguínea e a ruptura do lig suspensor, causando 
aumento e o deslocamento dos coxins 
hemorroidários. 
O prolapso das hemorroidas internas resultam 
da ruptura parcial ou completa dos ligamentos 
suspensores que ancoram os tecidos hemorroidarios 
acima da junção anorretal 
 
Anatomia 
3 mamilos hemorroidários situados na submucosa 
anorretal: direção em 3, 7 e 11 horas 
 Formados por sinusóides, que comunicam 
artérias, veias, tecido conjuntivo, músculo liso. 
 Sangramento hemorroidário é um sangramento 
arterial. 
 Função fisiológica: evitam trauma das fezes na 
passada ao canal anal e ocluem ânus durante o 
sono (continência). 
 
 
 
Fisiopatologia 
Rompimento através do esforço evacuatório, 
do ligamento suspensor, fazendo com que mamilo 
hemorroidário comece a deslizar para fora e 
inflamar. 
 São derivadas de coxins vasculares que 
apresentam mucosa, submucosa, tecido 
conjuntivo fibroelástico, músculo liso e 
conexões arteriovenosas. 
 Coxins estão fixados na submucosa do reto por 
músculo liso e fibras elásticas, que agem como 
ligamento suspensor, que ancora os coxins 
vasculares nos esfíncteres do ânus. 
 O esforço evacuatório leva à estase sanguínea 
(congestão) do mamilo e a ruptura do 
ligamento suspensor causando deslocamento 
distal (para região externa do canal anal), 
fazendo com que hemorróida inflame (aumente 
de tamanho) e prolapse. 
 O prolapso das hemorróidas internas resultam 
da ruptura parcial ou completa dos ligamentos 
suspensores que ancoram os tecidos 
hemorroidários acima da junção anorretal. 
 
Teoria de Thompson: rompimento do ligamento 
suspensor através do esforço evacuatório e posição 
de cócoras, rompe mamilo. 
 
Causa desconhecida 
Sem causa base mas existem fatores 
predisponentes: 
 Não existe fator genético, mas existe fator 
hereditário (maior tendência) 
 Straining: esforço evacuatório. 
 Diarreia crônica/aguda: tenesmo evacuatório, 
fazendo mais força 
 Posição de cócoras 
 Gestação: mecanismo multifatorial, mas 
principalmente pelo aumento da progesterona 
que gera venodilatação (mais congesta) para 
preparação do parto, fazendo com que 
hemorroidas fiquem congestas também - 
comum do 3o ao 8o mês. 
 
Epidemiologia: 
 Muito frequente 
 Rara na adolescência e pacientes mais idosos 
 Maior incidência na quarta década (adultos 
jovens) 
 
Classificação: 
 Internas 
 Externas 
 Mistas 
 Crise hemorroidária: inflamadas 
 Trombosadas: estrangulamento 
 Trombo hemorroidário: hematoma perineal 
 
 
Doença hemorroidária interna 
Sempre com mucosa, não tem pele, bem 
mais avermelhados. 
Classificação de gravidade: 
 Primeiro grau: mamilos congestos podendo 
sangrar, sem prolapso durante evacuação 
 Segundo grau: mamilos internos se prolapsam 
durante a defecação, mas recolhem-se 
espontaneamente, podendo apresentar 
sangramento associado. 
 Terceiro grau: os mamilos apresentam um 
volume maior e se prolapsam mais facilmente 
com o esforço, e o seu retorno é sempre muito 
lento com auxílio de manobras manuais. 
 Quarto grau: o volume dos mamilos e a flacidez 
dos tecidos são tão acentuados que o prolapso 
se torna incoercível, com "perda de domicílio 
dos mamilos hemorroidários internos", que se 
apresentam permanentemente exteriorizados, 
apresentando macerações e erosões 
importantes do revestimento mucoso. 
 
Doença hemorroidária externa 
 Canal anal inferior, tem pele 
 Caracterizada por ser revestida por pele. 
 Sem classificação. 
 Está no anoderma, que não está totalmente 
exteriorizado, está no canal anal inferior, o qual 
vai até a linha pectínea, ou seja, não significa 
que hemorróida externa esteja completamente 
exteriorizada. 
 Não sangra durante defecação. 
 
Doença hemorroidária mista 
 
 
Trombo hemorroidário 
Rompimento de veia do canal anal inferior 
e formação de hematoma - sangue coagulado. 
 
*Para retirada faz anestesia local e remove. 
 
Crise hemorroidária: 
 Flebite: inflamação do vasos internos e 
externos- pele mais edemaciada, pele lisa, 
inflamada; 
 
 
 Crise Hemorroidaria com Estrangulamento: 
paciente que passa vida toda empurrando 
hemorróida para dentro, classificado como 
urgência, com muita dor e risco de sepse. 
- Inflamação e exteriorização intensa, 
gerando hipertonia do esfíncter 
interno, e doença não consegue 
regredir. Com diminuição do fluxo 
pode ocorrer necrose. 
- Cirurgia de urgência!!! 
- Antes mandar para banho de 
assento para melhorar 
procedimento. 
 
 
Sintomatologia 
Sangramento: vermelho vivo, brilhoso (bem 
arterial), que pode estar só no papel higiênico, 
pingar ou até esguichar. 
 Nunca sangra com diarreia. 
 Nem tudo que sangra é hemorróida, mas 90% 
é. 
 Prolapso é exclusivo da hemorróida interna 
 
Dor anal: - incomum- indica complicação na 
doença hemorroidária, como na trombose, crise 
hemorroidária ou se associada a fissura anal. 
 Normalmente paciente evacua e sangra mas 
não tem dor. Se tiver dor, sempre pensar em 
fissura primeiro. 
 
Ardência e desconforto anal: dermatite perineal, 
devido dificuldade de uma higienização adequada, 
sensação de pressão retal, sensação de plenitude 
retal, secreção de mucosa. 
 
Prurido anal 
 
Diagnósticos diferenciais 
Lipomas, câncer prolapso, prolapso 
mucoso, prolapso total do reto, pólipo do reto, 
fissuras anais (com plicomas sentinelas), papila 
anal (branquinha) hipertrófica. 
Tratamento 
Sempre assegurar que sintomas são da 
hemorróida e não de doenças do reto, sendo 
importante exame proctológico completo, 
sobretudo para descartar possibilidade de câncer. 
 Tratamento deve estar baseado pelos sintomas 
e não pelo grau da doença hemorroidária. 
 Importante: grau no prolapso, o tamanho e tipo 
da hemorróida (interna ou externa), determina 
o melhor tratamento. 
 
Tratamento clínico 
apenas pra hemorroidas internas 
Importante pois mamilos hemorroidários 
possuem importância na continência fecal. 
 
Indicações: 
 Hemorroidas iniciais, com prolapso de I ou 
II grau 
 Sintomas leves e esporádicos, doença 
recente 
 Gestantes (sobretudo nos 3 primeiros 
meses e no último) 
 Idosos 
 Doentes crônicos de risco 
 Negativa a cirurgica. 
 
Medidas higieno-dietéticas: 
 Eliminar uso de papel higiênico (lavar com 
sabão de glicerina neutro) 
 Diminuir esforço evacuatório 
 Aumentar ingesta de fibras (dependendo do 
tipo de hemorróida pois gera aumento do 
volume fecal) 
 Liquidos (2L/dia) 
 Dieta individualizada (evitando pimenta, 
tomate, álcool pois irritam pele do reto) 
 
Regular hábito intestinal: 
 Dieta adequada, líquidos, espaçada e em 
menor quantidade, e saúde mental. 
 Laxantes: evitar, e recomendado só depois 
da cirurgia 
 
Diosmin e hesperidina: 
 Melhoram contração venosa, diminui 
extravasamento sanguíneo dos pequenos 
vasos, diminuindo resposta inflamatória, 
sendo bem positivo no início do tratamento 
e na associação com outros métodos 
terapêuticos. 
 Não tem cura, é uma doença crônica. Pode 
recidivar ou só ocorrer uma vez. 
 
Tratamento não excisionais 
 
Ligadura elástica: 
 Método alternativo mais usado atualmente - 
não é cirúrgico 
 Usado, exclusivamente, em hemorróida interna 
de I, II, III não muito grandes, sendo muito 
efetivo. 
 Não precisa de anestesia pois estão sempre 
localizadas acimada linha pectínea, onde não 
tem terminação nervosa, então sem dor, 
permitindo colocação de anel ao redor da 
hemorróida - quanto mais longe da linha 
pectínea, menos dor. 
 Efetividade de 60-80% 
 Risco de hemorragia é de 2-5%, e pode ocorrer 
até 10 dias depois - casos importantes, em que 
pacientes têm queda de 15% do hematócrito em 
12 horas, podendo precisar de transfusão 
sanguínea. 
 Ligadura elástica guiada por anuscópio com 
doppler THD: técnica mais moderna, mas alto 
custo e não muito diferenciada da comum. 
 Técnica: aspira hemorróida e estrangula, e 
coloca anel. Ocor re isquemia dentro de 7 dias 
e cai. Vira ferida que demora em torno de 3 
semanas para cicatrizar. 
 
 
 
Esclerose anal: 
 Injeção de álcool - fenol 5% com óleo de 
amêndoas, injetado na submucosa do pedículo. 
 Feito em hemorróida interna de I grau. 
 
Fotocoagulação com infrared: 
 Queima através de raios infravermelhos 
 Hemorróida de I e II grau, em pacientes que não 
podem fazer ligadura, principalmente os que 
utilizam anticoagulantes (risco de hemorragia 
grande). 
 Por ser queimadura, pode formar úlcera que 
demora para cicatrizar, podendo doer e gerar 
cheiros. 
 
Crioterapia: 
Causa queimadura com dano esfincteriano, 
úlceras secretantes e perda da distensão 
esfincteriana, fazendo com que seja pouco usado 
atualmente. 
 
Ligadura elástica guiada por anuscopio com 
Doppler 
 
PPH procedimento para prolapso hemorroidario 
 
 
THD Desartealização Hemorroidaria Transanal 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento cirúrgico: definitivo 
Indicações: 
 Hemorroidas mistas grandes e sintomáticas 
 Doença hemorroidária externa sintomática 
 Crises hemorroidárias recidivantes 
 Trombo hemorroidário recidivante 
 Trombose hemorroidária com necrose 
infectada 
**Hemorróida externa sintomática não tem 
tratamento clínico alternativo, sempre 
tratamento cirúrgico. 
 
Técnicas: 
 Hemorroidectomia aberta: milligan-morgan, 
sem sutura, deixa aberto para evitar 
estenose. Fica espaço de 1 cm entre 
mamilos, que são pontes mucosas. 
 Hemorroidectomia fechada: realiza sutura 
após retirada. Feita com paciente em 
decúbito ventral. 
 Hemorroidectomia de Obando: tira de fora e 
sutura a de dentro, faz chuleio na pele. 
 Hemorroidectomia com ELI: em ânus muito 
hipertônico, tirar hemorróida e fazer excisão 
do esfíncter externo de 1 cm. 
 PPH: foi criado para hemorróida interna mas 
hoje usado hoje usado apenas em prolapso 
mucoso - recoloca os mamilos 
hemorroidários no canal anal e corta fluxo 
sanguíneo. 
 Ligasure: bisturi ultrassônico 
 THD não excisional: desarterialização 
transanal da hemorroidária com ecodoppler. 
Faz ponto na artéria através do anuscopio e 
possui menor dor no pós-operatória mas 
maior recidiva. 
 
Princípios básicos: preserva pontes cutâneo 
mucosas (não tirar pele e mucosa de todo o ânus), 
preservação dos esfíncteres, e adequada ligadura 
dos pedículos vasculares em 3 alturas diferentes 
(nunca na mesma altura para evitar que ânus 
estreite). *Estenose anal: maior medo, 
complicação. 
 
 
 
 
Situações especiais 
 Na gestação, não deve operar nos 3 primeiros 
meses e último mês, não pode usar 
antinflamatório; a não ser que nos demais 
meses ela esteja com muita dor 
 Paciente hepatopata crônico devido péssimas 
condições de coagulação > hipertensão portal, 
geralmente é varise 
 HIV e transplantados 
 Apenas a doença sintomática requer tratamento 
- sangramento, prolapso, prurido e dor. 
 
Atenção!!!