TUTORIA PEDIATRIA GESTAÇÃO E CUIDADOS

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Tutoria 1.1
1. Entender a história natural das doenças rubéola, sífilis e zika.
A SINDROME DA RUBEOLA CONGENITA é causada pelo togavirus e é caracterizado por malformações congênitas. O vírus da rubéola é membro da família do togavirus, é composto por um segmento de RNA de fita simples, um nucleocapsideio icosaedro e é envelopado, apesenta RNA de fita positiva e não exibe polimerase do virion, suas espiculas contem hemaglutinina, e apresenta um único tipo antigênico, anticorpos contra hemaglutinina neutraliza a infectividade. O ciclo de replicação do vírus da rubéola é incompleto, após a penetração na célula e o desencapsidação, o genoma de RNA de fita mais é traduzido em diversas proteínas estruturais e não estruturais (umas das proteínas não estruturais é um RNA polimerase, que replica o genoma inicialmente sintetizando um molde de fita menos (essas etapas ocorrem no citoplasma e ao sair da célula ele ganha o envelope). O vírus é transmitido por meio de gotículas respiratórias (no caso da rubéola) e bem como da mãe para o feto. A replicação inicial do vírus ocorre na nasofaringe e nos linfonodos locais, em seguida pela corrente sanguínea aos órgãos interno e a pele, a infecção natural (sendo a erupção incerta, pode ser decorrente de vasculite medida por antígenosanticorpos). A infecção natural origina imunidade permanente, não ocorre segundos casos de rubéola, e anticorpos atravessam placenta e protegem o recém-nascido. A rubéola possui um período de incubação 14-21 dias, um breve período prodomico, seguida o por erupção maculopapular, a linfadenoptia auricular característico da doença, a erupção some em 3 dias. Agora aprofundando mais na SINDROME DA RUBEOLA CONGENITA, o togavirus é um agente teratogênico, quando uma gestante não imune é infectada durante o primeiro trimestre de gestação, especialmente no primeiro mês, importante malformações congênitas podem ocorrer como resultado de uma viremia materna. A maior taxa de anomalias durante as primeiras semanas é atribuída ao desenvolvimento de órgãos sensíveis. As malformações são generalizadas e envolvem principalmente coração (ducto arterial patente) olhos (cataratas) e cérebro (surdez, deficiência mental).
Além disso, crianças infectada podem continuar a excretar vírus da rubéola durante meses após nascimento, o que representa ameaça à saúde pública (alguns eliminadores sãos assintomáticos e não apresentam malformações, e só podem ser diagnosticados com base no isolamento do vírus) O vírus da rubéola pode ser cultivado em culturas celulares, porem produz efeito citopatico, e é identificado com a capacidade de interferi com ECP do echovirus, ele também pode ser diagnostico pelo aumento da titulação de anticorpos da fase aguda e de convalescência no teste de inibição de hemaglutinação ou ELISA, ou presença de anticorpos IgM. O diagnóstico da síndrome da rubéola congênita, a presença de anticorpos IgM indica infecção recente, enquanto uma titulação de 1:8 ou superior de anticorpos IgG indica imunidade e proteção do feto, caso haja infecção recente, realizar aminocentese para revelar vírus no liquido amniótico. Ainda não existe tratamento e a prevenção envolve a imunização com a vacina viva atenuada, a vacina é de longa duração (10 anos) e causa poucos efeitos colaterais. IgG séricas podem ser administradas em mulheres gravidas no primeiro trimestre que foram expostas a um caso de rubéola (o problema é a administração do IgG nem sempre impede infecção do feto). A doença rubéola em si possui baixa letalidade, com níveis próximos a 50%.
A SIFILIS é uma infecção crônica causada pela espiroqueta Treponema pallidum, cuja único hospedeiro é o ser humano, a fonte usual da infecção é o contato com a lesão cutânea ou de mucosa de parceiro sexual com sífilis em estágio inicial, em casos congênitos a bactéria é transmitida via vertical, particularmente, no estágios inicias da infecção materna, os antígenos da bactéria induze anticorpos específicos que podem ser detectados por imunoflorescencia ou teste de hemaglutinicação no laboratorio, uma vez no corpo, os organismo se dissemina rapidamente para lugares distante por meio dos vasos linfáticos e do sangue, essa disseminação é responsáveis pelas manifestações clinicas, que podem ser dividas em estágios primários, secundários e terciários; a bactéria não produz toxinas ou enzimas importante, o organismo infecta o endotélio de pequeno vasos sanguíneo , causando endarterite (lesão microscópica patognomonica da siflis, é a endarterite proliferativa acompanhada por infiltração inflamatória rica em plasmáticos), isso ocorre em todos os estagio da sífilis
Na sífilis primaria, as espiroquetas multiplicam-se no sitio de inoculação e forma uma ulcera localizada e indolor (cancro) em 2-10 semanas, a ulcera cicatriza espontaneamente, contudo a bactéria se dissemina pela corrente sanguínea, após 1 a 3 meses, as lesões da siflis secundário pode aparecer, manifestam-se como exantema maculopapular nas regiões palmo-plantares ou como papulas úmidas na pele, essas lesão na genitália são chamado de condilomas planos, todavia também cicatriza sozinho. Cerca de um terço dos casos de sífilis precoce "curam-se" sem tratamento. Um terço permanece latente, divido em precoce e tardio (no precoce, cerca de 1 a 3 anos após estagio secundários, o sintomas da sífilis reaparece e desparecer e pode infectar outros e na tardia não se manifestam e não sãos infectante) no ultimo terço evolui para a fase terciário, nela, a pessoa pode apresentar gomas (as bactérias raramente estão presente nessas feridas), na pele e ossos, envolvimento do sistema nervoso (tabes, paresia) (neurosiflis-10%) alterações cardiovasculares (aortite, aneurisma da aorta ascendente) (siflis cardiovascular80%,e mais comum em homens), e temos a siflis terciaria "benigna" (10%) desenvolvimento da gomas em diversos lugares. Também temos a sífilis congênita, em que a bactéria é transmitida através da placenta, tipicamente após o terceiro mês de gestação, podendo ocorrer infecção fetal, e danos teratogenicos, lesão na pele e osso são comuns, hepatoesplenomegalia, e a menos que a doença seja tratada, ocorrem abortos ou múltiplas anomalias fetais, a imunidade contra a siflis é incompleta. Sãos produzidos anticorpos contra o organismo, mas este não interrompe a evolução da doença
O diagnóstico, existe 3 tipos. Microscopia a presença de espiroquetas é demonstrada em lesão da sífilis, como cancros ou condilomas planos, em teste sorológicos inespecifico, esses teste envolvem uso de antigeno não treponemico, que reagem com anticorpos, denomina reagina (mistura de IgG e IgM), e são positivos para a maioria do casos de siflis primaria e praticamente sempre na siflis secundário, contudo devem ser conferidos com teste sorológicos específicos que envolvem o uso de antigeno treponemicos e, portanto, sãos mais específicos, e diferentemente dos testes inespecíficos, que após tratamento, se apresentavam negativos, este teste permanecem positivos indefinidamente após tratamento; o teste para sífilis congênita baseia na observação da titulação de anticorpos no teste CDRL do bebe seja maior que a mãe, contudo todo recém-nascido cuja mäe apresente sífilis deve ser submetido ao tratamento. O tratamento, a penicilina é eficaz em todos os estágios, uma única injeção pode erradicar e curar a sífilis precoce (primário e secundaria), na neurosifilis, a dose de penicilina é alta devido a dificuldade de chega ao sistema nervoso, mais da metade dos pacientes com siflis, após uso de penicilina manifesta febre, calafrio, mialgia e outros sintomas semelhante a gripe, isso a reação de Jarish-Hexheimer, atribuída a lise das treponemas e liberação de substancia similares a endotoxinas. Já a prevenção depende do diagnóstico precoce e do tratamento adequado, uso de preservativos, acompanhamentos sorológicos dos indivíduos infectados e seus contatos, não há vacina contra a siflis. Sua taxa de letalidade é muito baixa, muito abaixo de 1%, e vem apresentando queda, devido as técnicas de rastreamento precoce, no ambienteclinico e no prenatal O VIRUS DA ZIKA é um vírus com ácido ribonucleico (RNA) de fita simples da familia Flaviridade (gênero Flavivirus) e é relacionado aos virus da dengue, da febre amarela, febre do Nilo Ocidental e encefalite japonesa. A transmissão para humanos ocorre principalmente pela picada de um mosquito infectado da espécie Aedes (o mais comum é a Aedes aegypti, que vive em região tropicaiss, mas também temos a Aedes albopictus) eventos de transmissão sem vetores (ex: transmissão vertical, sexual e por transfusão sanguínea foram relatadas, e também um pequeno grupo relatou em transplante hepático e renais, e houve suspeita de infecção por zika de um paciente que desenvolveu sindrome de Guillain-Barre após transplante de medula. O RNA do virus da zika foi detectado no sangue, sémen, liquido amniótico, liquido cefalorraquidiano, urina, saliva, secreção vaginais e fluido oculares, porem a transmissão não é totalmente compreendida. O período de incubação após transmissão é de 3 a 14 dias. Acreditam-se que os vírus se repliquem dentro da célula dendriticas, no local do inoculo, e migra, para sangue e para linfonodos, a viremia dura uma semana após afecção clinica. O zika vírus é um vírus neurotropico, que demonstra ter como alvo células neurais progenitoras, nas gestante, o zika vírus esta associado a morte fetal, insuficiência placentaria, restrição de crescimento intrauterino e lesões no sistema nervoso central (microcefalia, tem risco maior de ocorre se infecção ocorre no primeiro trimestre ou início do segundo). Houve relato também de síndrome de Guillan-Barre, que se desenvolve quando o Zika Virus está presente no sangue, onde o vírus exerce lesão neural direta
O diagnóstico da infecção pelo virus zika se baseia em suspeita clínica, além de teste moleculares e sorológicos. embora grande parte da população seja assintomática, o médico deve suspeitar sempre de febre, exantema maculopapular, artralgia/mialgia e conjuntivite, a síndrome congênita da Zika é um padrão reconhecido de anomalias congênitas em crianças (microcefalias, calcificações intracranianas e outras anomalias cerebrais e oculares); a síndrome de Guillan-Barre e outros transtornos estão fortemente associada a Zika. A prevenção vem de precauções padrões de combate contra picadas do mosquito, eliminar os criadores de mosquito, não deixar agua parada, evite áreas com presença de mosquito, usar janela de proteção, usar repelentes e roupas que cubram a pele exposta, a principal forma de evitar infecção congênita, é evitar a infecção materna, tomar todos esses cuidados quando viajar a área endémica, e manter uso dessa medidas por 3 semanas após retorno (também fazer abstinencia sexual), ainda não há vacina aprovada e licenciado no Brasil
A afecção clinica geralmente é autolimitado, com sintomas que duram de 2 a 7 dias, casos graves que exigem hospitalização é incomum e a letalidade é baixa. O diagnóstico pode ser confirmado por teste molecular ou sorológico, que inclui reação em cadeia de polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para RNA viral, e ELISA IRM associado ao teste de neutralização de redução de placas para medir anticorpos contra o zika virus. Ultrassonografia pre natal e aminocentese para gestante, e estudo de eletromiografia e exames do LCR devem ser realizados em pacientes de síndrome de Guillan Barre; a durabilidade de dectebilidade típica do IgM e de 12 semanas (mas pode perdurar em alguns casos), a sensibilidade do teste acerca da Zika não foi complemente estabelecido. Pacientes devem sempre fazer (RT-PCR) na suspeita de infecção. Bebe com suspeita deem ser feito RT-PCR (no soro e na urina) e IgM por ELISA nos 2 primeiros dias, e avaliação padrão com exame físico do médico e exames de rastreamento complementares (ultrassonografia craniana, exame oftalmológico). O tratamento da infecção sintomática geralmente é de suporte, pois não está disponível nenhuma tratamento antiviral específicos, a terapias de suporte sãs para aos sintomas, incluem repouso, reposição hídrica e uso de analgésicos ou antipiréticos (paracetamol), Aspirina e outros AINEs devem ser evitados até que a infecção por dengue seja descartada, na gestante seguem as mesma recomendações mas sem medidas farmacológicas (como panos úmidos, agua morna em banhos de imersão) só se essa mediadas falharem o paracetamol pode ser usado com segurança em gestante, Na zika congênita não há tratamento específicos, deve iniciar terapia de suporte e processo de reabilitação (suporte multidisciplinar com fisioterapeuta, fonoaudiólogo) e sobre a Síndrome de Guillan Barre, o manejo se baseia nos sintomas e nos protocolo de tratamento da síndrome, bem como apoio psicossoal e programas de reabilitação, eles devem ser hospitalizados e monitorado por pelo menos 5 dias ou até estarem estáveis.
2. Relacionar os riscos dA zika, rubéola e sífilis com a gestação
Rubéola congênita 
Uma alta incidência de defeitos congênitos em fetos é resultante da infecção materna pelo vírus da rubéola durante o primeiro trimestre. O feto adquire a infecção por via transplacentária; o vírus atravessa a membrana da placenta e infecta o embrião ou feto. O vírus da rubéola é o principal exemplo de um teratógeno infeccioso. O risco geral de infecção embrionária ou fetal é de aproximadamente 20%. 
As características clínicas da síndrome da rubéola congênita são catarata, defeitos cardíacos e surdez. Contudo, outras anormalidades são observadas ocasionalmente: deficiência mental, coriorretinite (inflamação da retina que se estende para a coroide), glaucoma, microftalmia (tamanho pequeno anormal do olho) e defeitos dentários. 
A maioria dos lactentes apresenta defeitos congênitos quando a doença ocorre durante as primeiras 4 a 5 semanas após a fecundação. Esse período inclui os períodos de organogênese mais suscetíveis de olhos, orelhas internas, coração e encéfalo (Fig. 20-15). O risco de defeitos devido a uma infecção por rubéola durante o segundo e terceiro trimestres corresponde a aproximadamente a 10%; contudo, defeitos funcionais do SNC (p. ex., deficiência mental) e das orelhas internas (perda de audição) podem ocorrer. Devido à imunização difusa contra o vírus da rubéola, menos lactentes são afetados
Sífilis congênita 
A incidência de sífilis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momento nas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponema pallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a sífilis, atravessa rapidamente a membrana placentária com 6 a 8 semanas de desenvolvimento. O feto pode ser infectado durante qualquer estágio da doença ou qualquer estágio da gravidez. 
Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitos congênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem a membrana placentária e infectem o feto. 
Infecções maternas secundárias (adquiridas antes da gravidez) raramente causam doença fetal e defeitos congênitos. Se a mãe não for tratada, natimortos ocorrem em aproximadamente um quarto dos casos. Apenas 20% das gestantes não tratadas terão um feto normal. 
As manifestações fetais iniciais da sífilis materna não tratada são surdez congênita, dentes e ossos anormais, hidrocefalia (acúmulo excessivo de LCE) e deficiência menta. As manifestações fetais tardias da sífilis congênita não tratada são lesões destrutivas do palato e septo nasal, anormalidades dentárias (incisivos centrais superiores em forma de pino, com um sulco central e muito espaçados [dentes de Hutchinson] e defeitos faciais (saliência frontal, incluindo protuberância ou tumefação, nariz em sela e maxila pouco desenvolvida).
Zika vírus
O vírus passa pela placenta e vai então acometer o tecido cerebral de uma forma que vai desacelerar o crescimento dos neurônios e células que existem. E é essa alteração do crescimento cerebral que vai acabar causando uma alteração na taxa de crescimento do osso. Por isso queleva tanto tempo, nada que vai aparecer em duas, três semanas e possa calcificar o cérebro. Quando há calcificações é indício de que essa infecção aconteceu muito cedo na gestação. A calcificação pode impedir que o cérebro continue a se desenvolver bem.
Há relatos de pesquisa que mostraram o isolamento do vírus no leite materno, mas não existe comprovação de transmissão por essa via. Não há ainda comprovação suficiente para uma medida tão drástica que é a suspensão do aleitamento materno, que tem uma série de outras vantagens. Portanto, as mães não devem parar de amamentar. A gente sabe que tem outras infecções congênitas que podem ser transmitidas durante a gravidez e que não são transmitidas no aleitamento, embora exista o vírus no leite também. Então, à luz dos conhecimentos científicos atuais, não temos evidências para alterar condutas assistenciais e técnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos Bancos de Leite Humano.
Ainda há muito mais perguntas do que respostas sobre o Zika Vírus. Até o momento, sabemos que o primeiro trimestre é sempre o mais delicado, e isso em qualquer situação, independentemente do Zika. É neste período que há mais chances de o vírus, seja ele qual for, ultrapassar a barreira placentária. O que indicamos hoje é que as mulheres devem redobrar os cuidados por todo o período de gravidez.
3. Compreender sobre a saúde materna e rede de assistência ao pré-natal para prevenção de riscos na gestação; 
Descrição:
Atualmente, no Brasil, é reconhecida a importância de se ter um acompanhamento abrangente no pré-natal, que inclua não só as questões biológicas, mas, também, outros aspetos relevantes ao desenvolvimento infantil, como a saúde emocional da mãe, o apoio que ela encontra nos familiares, no trabalho, na escola e na comunidade, bem como orientações sobre a importância da construção do vínculo com o bebê e da participação do pai.
O pré-natal deve começar assim que a mulher descobre que está grávida. No Brasil, a partir desse momento, o Ministério da Saúde recomenda que sejam realizadas no mínimo seis consultas (uma no primeiro trimestre da gravidez, duas no segundo e três no terceiro), Sendo ideal é que a primeira consulta aconteça no primeiro trimestre e que, até a 34ª semana, sejam realizadas consultas mensais. Entre a 34ª e 38ª semanas, o indicado seria uma consulta a cada duas semanas e, a partir da 38ª semana, consultas toda semana até o parto, que geralmente acontece na 40ª semana, mas pode durar até 42 semanas.
O atendimento proporcionado nessas consultas deve ser registrado e monitorado no Cartão da Gestante, pelos profissionais envolvidos, utilizado nas unidades básicas de Saúde do País e também pelos profissionais que a atenderão no parto. Por meio desse monitoramento, é possível fazer o acompanhamento, o diagnóstico e o tratamento de doenças pré-existentes ou das que podem surgir durante a gravidez.
Durante o pré-natal, a gestante deve receber informações sobre seus direitos, hábitos saudáveis de vida (alimentação, exercícios etc.), medicamentos que precisa tomar e os que deve evitar e as mudanças que ocorrem durante a gravidez, como a maior incidência de sono e alterações no ritmo intestinal. Também tem de receber informações sobre sinais de risco em cada etapa da gravidez, como lidar com dificuldades de humor, temores em relação à sua saúde e a saúde do bebê, enjoos, inchaço, manchas na pele, sinais de parto etc.
As consultas
O pré-natal segue um protocolo para o monitoramento da saúde da gestante e do feto. Inclui anamnese, exame físico e análise de exames laboratoriais e de imagem. No entanto, é muito importante que as gestantes aproveitem o momento da consulta para colocar suas dúvidas, preocupações, experiências a fim de ampliar o diálogo com os profissionais de saúde.
Vantagens do pré-natal
A assistência do pré-natal bem estruturada pode promover a redução dos partos prematuros e de cesárias desnecessárias, de crianças com baixo peso ao nascer, de complicações de hipertensão arterial na gestação, bem como da transmissão vertical de patologias como o HIV, sífilis e as hepatites. No entanto, para que essa assistência seja efetiva, é importante que abarque os seguintes aspectos:
Captação precoce – quanto antes a gravidez for diagnosticada e a gestante receber os cuidados da equipe perinatal, mais precocemente poderão ser detectados problemas passíveis de controle ou de cura.
Frequência e periodicidade adequadas – é preciso garantir que a gestante receba o atendimento necessário em seis consultas, no mínimo, durante a gravidez.
Extensão de cobertura – é fundamental que a assistência atinja 100% das gestantes de uma cidade, de um estado e de todo o País. No entanto, dados oficiais do Ministério da Saúde do Brasil, de 2011, indicam que 4,6% de mulheres grávidas estavam sem assistência de pré-natal.
Qualidade – de nada adianta captar precocemente e oferecer o número adequado de consultas se não houver uma prática que garanta tecnologias atuais, apropriadas e precisas que causem impacto positivo da saúde perinatal, fortalecendo a integralidade.
Qualidade do atendimento pré-natal
Para que haja, de fato, um atendimento que promova qualidade de vida à gestante, ao bebê e à família, algumas iniciativas são essenciais. A primeira está relacionada ao formato do atendimento que, para se prestar aos objetivos reais do pré-natal, precisa ser multiprofissional. Isso significa contar com a ação de médicos obstetras e ginecologistas, médicos de família, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, educadores físicos e fisioterapeutas. No entanto, não adianta ter todos os profissionais atuando se esse trabalho não for integrado e, sobretudo, centrado nas necessidades das gestantes para que ocorra a troca de conhecimentos e a busca compartilhada de soluções para cada impasse detectado.
Vale ressaltar que, desde 1984, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), do Ministério da Saúde do Brasil, preconiza esse atendimento multiprofissional. Outro aspecto a ser considerado para o total êxito do pré-natal é o apoio comunitário, intimamente relacionado ao conceito de saúde-doença, reforçando a ideia de que a saúde é produzida nos diferentes espaços. Por isso, a importância de os cidadãos e as comunidades trabalharem no sentido de garantir uma melhor qualidade de vida, estimulados pela implantação de ações e políticas públicas que promovam a intersetorialidade e o bem-estar coletivo. Por exemplo, no caso do pré-natal de gestantes adolescentes é fundamental envolver a família e a escola como elementos da rede de suporte social para que atuem na incorporação de hábitos saudáveis, assegurando seus direitos.
O pré-natal, as dimensões psicológicas e a importância do pai
Além da tradicional abordagem fisiológica da gestante e do feto, é essencial que o pré-natal amplie seu foco, garantindo acolhimento à futura mãe, repleta de dúvidas, possíveis medos e ansiedade. Por isso, recomenda-se que o pai da criança acompanhe as consultas. Além de ajudar a mãe a sentir-se mais segura e protegida, ele começa a estabelecer um maior vínculo com o filho, trazendo benefícios não só à gestante e a ele mesmo, mas especialmente, ao bebê.
A questão do acolhimento é um dos eixos e diretrizes da Política Nacional de Humanização e de Atenção Obstétrica e Neonatal do Ministério da Saúde do Brasil. O atendimento psicológico (a psicoprofilaxia) à gestante pode ser dar nas consultas individuais e nos grupos de discussão ou educativos propiciados pela equipe de Saúde para envolver a futura mãe, seu parceiro e a família e que devem ser uma estratégia transformadora e apoiadora da família grávida. É importante que nesses espaços ela possa compartilhar suas impressões sobre a gestação e o momento do parto e que haja a troca de sensações entre os envolvidos (o pai, a família), com a supervisão e orientação dos profissionais de Saúde.mPublicação dirigida aos profissionais e usuários do SUS, que contempla as diretrizes de boas práticas na assistênciaao pré-natal, parto e nascimento propostas na Estratégia Rede Cegonha e alinhadas à Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. A Caderneta da Gestante serve como instrumento de apoio para o desenvolvimento das consultas e para a otimização do trabalho; deve ser utilizada por todos os profissionais de saúde, pode auxiliar no diálogo com a gestante, por meio de textos e figuras explicativas, e nas ações de educação em saúde. Inclui um cartão de acompanhamento do pré-natal para registro das consultas clínicas e odontológicas, dos resultados de exames e das vacinas, entre outras informações, contendo todas as informações importantes de interação da gestante com os serviços de saúde.
Todas as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde as gestante durante o acompanhamento pré-natal é uma parte importante desse cuidado, além do acompanhamento das consulta periódicas de pré-natal e de realizar todos os exames o médico deve algumas recomendações as gestantes: deve orientar a gestante a não consumir bebidas alcóolicas ou qualquer tipo de drogas, e explicas a possiblidades de efeitos teratogênicos (sempre orientar e explicar o porquê), falar sobre o riscos da automedicações sem orientação medica, orientar sobre o uso de repelentes e do perigos das doenças transmissíveis por mosquitos, orientar sobre sinais de risco (inchaço na pernas, sangramentos vaginal) perguntar sobre as mamas e orientar a massagear os peitos para formação de bico (caso já não esteja protuso), orientar sobre a importância da atividade física na gestação, e o profissional também deve orientar sobre a parto e período neonatal: orientar sobre a amamentação exclusiva de 6 meses sobre o manejo da amamentação, sobre como começa atividade de parto, sobre possibilidade de ter um acompanhamento no parto, sobre a possibilidade a visita á maternidade.
4. Identificar os exames de triagem gestacional e neonatal para identificar má formações;
A gestação é um período que se pede exames específicos, até porque um pre-natal bem assistido ajuda no desenvolvimento do bebe e preserva a saúde e segurança da mãe, os exames básicos que toda gestante deve fazer são os oferecidos gratuitamente pelo SUS. Podemos ter, antes ao pre natal, uma consulta pre-concepcional com um especialista para identificar risco e orientações relevante a cada mulher, nessa avaliação, os exames laboratoriais solicitados sãos hemograma, glicemia e função da tireoide, e sorologias infecciosas como HIV, hepatites B e C, rubéola e sífilis, no caso de rubéola e hepatite B, se vier negativo, há indicação de vacina, na presença de teste positivos, a mulher deve ser esclarecida acerca do tratamento disponíveis para reduzir risco de transmissão vertical. Contudo, muitas gestações não sãos planejadas, nesse caso, é que a mulher vá ao ginecologista assim que houver suspeita de gravidez, de acordo com a OMS, o número de pré-natal deve ser igual ou superior a 6, na primeira consulta sãos pedidos: hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh Combs indireto (se for Rh negativo), Glicemia em jejum, sorologias infecciosas para sífilis, rubéola, citomegalovirus (somente grupo de riscos) (HIV, toxoplasmose IgM e IgG, hepatite B e C; Urocultura + urina tipo 1; Preventivo se for necessário; exame de secreção vaginal, se necessário; exame parasitológico de fezes, se for ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre (avalia o risco de algumas síndromes cromossômicas entre 11 e 13 semanas)
No segundo trimestre, é considerado mais tranquilo, os sintomas de enjoo e mal-estar diminuem e o feto não ocupa muito espaço ainda, nessa fase, é feita glicemia com tolerância oral de 75 mg, para o diagnóstico de diabetes gestacional (deve ser realizado em 24 e 28 semanas), também é aqui onde pode ser descoberto o sexo, ao realizar a ultrassonográfica morfológica de segundo trimestre, exame feito para identificar má formações fetais, estruturais como fenda labial e anomalias congênitas. No terceiro trimestre, nessa fase, o hemograma e as sorologias se repetem, também se realiza a pesquisa da bactéria estreptococo do grupo B, que pode ser transmitida para o bebe durante o parto, o hemograma fator Rh Coombs (se for negativo), sorologias de sífilis, HIV, hepatite B e toxoplasmose Igm e IgG, urocultura e sumario da urina, ultrassonografia obstétrica para avaliação de crescimento fetal. Vale ressaltar o atendimento odontológico que as gestantes recebem (que sãos assegurados pelo SUS), algumas doenças periodontais podem indicar alimentação desbalanceada
Existe mais teste oferecidos pela rede privada, porém não é recomendado pedir sem uma real necessidade, pois 80% das gestação no nosso pais não sãos de alto risco (na gravidez de risco devem ser acompanhada com mais rigor, o que pode incluir consulta e exames adicionais), temos como principais exames complementares: Perfil bioquímico (Fração livre BHCG E PPAP-A) "para detecção de cromossopatias como down, deve ser realizado entre a 10o e 14° semana; NIPT (DNA fetal no sangue materno) é o método mais novo e eficiente para detecção de alterações cromossômicas, somo síndrome de Down, de Edward, de Patau, entre outras; Doopler colorido das Artérias uterinas : associados ao morfológico do primeiro trimestre para rastrear risco de pre eclampsia, ele é bom para intervimos antes da pressão subir, feito entre 18 e 24 semanas; avaliação do colo uterino via transvaginal: caso o colo uterina seja curto, ele pode abri por dentro a medida que o bebe vai crescendo e isso leva a risco de parto prematuro, a avaliação detecta essa situação e pode ser prevenido.
EXAMES PARA DIAGNOSTICAR ANOMALIAS FETAIS:
Ultrassonografia
A ultrassonografia costuma ser feita durante a gestação. Ela não possui riscos conhecidos para a mãe ou para o feto. A ultrassonografia pode ser usada para o seguinte:
· Confirmar o tempo de gestação
· Localizar a placenta
· Indicar se o feto está vivo
· Após o terceiro mês, detectar determinados defeitos congênitos estruturais óbvios, incluindo do cérebro, da medula espinhal, do coração, dos rins, do estômago, da parede abdominal e dos ossos
· No segundo trimestre, detectar defeitos estruturais que tendem a indicar um aumento do risco de ter uma anormalidade cromossômica no feto (ultrassonografia direcionada)
A ultrassonografia costuma ser usada para verificar a presença de anormalidades no feto quando o resultado do exame de sangue pré-natal da gestante estiver alterado ou ela tiver histórico familiar de defeitos congênitos (como defeitos congênitos do coração ou lábio leporino ou fenda palatina). Contudo, resultados normais não garantem um bebê normal, porque nenhum exame é totalmente preciso. O resultado da ultrassonografia pode sugerir a presença de anomalias cromossômicas no feto, mas a ultrassonografia não consegue identificar o problema específico. Nesses casos, talvez uma amniocentese seja recomendada.
A ultrassonografia é feita antes de a biópsia das vilosidades coriônicas e a amniocentese confirmem o tempo de gestação para que esses procedimentos possam ser feitos no momento adequado durante a gestação. Durante esses procedimentos, a ultrassonografia é usada para monitorar para o feto e guiar o posicionamento dos instrumentos.
Amniocentese
Um dos procedimentos mais comuns para detectar anomalias antes do nascimento é a amniocentese. Ela é frequentemente oferecida a mulheres com mais de 35 anos porque elas têm um risco maior de ter um feto com anomalias cromossômicas que mulheres mais jovens. Contudo, muitos médicos oferecem este exame a todas as gestantes e toda gestante pode solicitá-lo, mesmo se o seu risco não for maior que o normal.
Nesse procedimento, uma amostra do líquido que envolve o feto (líquido amniótico) é coletada e analisada. A amniocentese costuma ser feita às 15 semanas de gestação ou depois. O líquido contém células que se soltaram do feto. Essas células são cultivadas em laboratório para que os seus cromossomos possam ser analisados. A amniocentese permite ao médico medir a concentração de alfafetoproteína no líquido amniótico.Essa medida indica, de forma mais confiável, se o feto possui algum defeito cerebral ou da medula espinhal do que medir essa concentração no sangue da mulher.
Em alguns centros médicos especializados, pode ser feita uma ultrassonografia direcionada usando equipamento de alta resolução. Para esse exame, os especialistas avaliam com cuidado o feto para verificar se há deficiências estruturais que indiquem um risco maior de anomalias cromossômicas. A ultrassonografia direcionada pode fornecer mais detalhes do que a ultrassonografia convencional. Assim, esse exame pode detectar anomalias menores, e as anomalias podem ser vistas precocemente e/ou com mais precisão.Detecção de anomalias antes do nascimento
Amostragem das vilosidades coriônicas e a amniocentese são utilizadas para detectar anomalias no feto. Durante ambos os procedimentos, a ultrassonografia é utilizada como guia.
Na biópsia das vilosidades coriônicas, extrai-se uma amostra do velo coriônico (parte da placenta) usando um de dois métodos. No método transcervical, o médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. No método transabdominal, o médico insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. Nos dois métodos, uma amostra da placenta é obtida por sucção com uma seringa e analisada.
Na amniocentese, o médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Uma amostra do líquido é coletada para análise.
Antes do procedimento, é feita uma ultrassonografia para avaliar o coração do feto, confirmar o tempo de gestação, localizar a placenta e o líquido amniótico e determinar quantos fetos estão presentes.
O médico insere uma agulha pela parede abdominal até o líquido amniótico. Às vezes é usado um anestésico local para dessensibilizar a área. Durante o procedimento, realiza-se uma ultrassonografia que permite monitorar o feto e conduzir a agulha para o lugar adequado. O líquido é extraído e a agulha é removida.
Às vezes o líquido amniótico contém sangue do feto. Esse sangue pode aumentar a concentração de alfafetoproteína, tornando os resultados difíceis de interpretar.
Se as mulheres tiverem sangue Rh negativo, elas recebem imunoglobulina Rho(D) depois do procedimento para prevenir a produção de anticorpos contra o fator Rh. Uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir esses anticorpos, se o feto tiver sangue Rh positivo e o seu sangue entrar em contato com o sangue da mãe (chamado incompatibilidade de Rh), como pode ocorrer durante a amniocentese. Esses anticorpos podem causar problemas em um feto com sangue Rh positivo. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.
A amniocentese raramente causa problemas para a mulher ou o feto. O seguinte pode ocorrer:
· Dor: Algumas mulheres sentem-se levemente doloridas por uma ou duas horas depois.
· Manchas de sangue ou vazamento de líquido amniótico da vagina: Aproximadamente 1% a 2% das mulheres têm esses problemas, mas eles não duram muito e, em geral, cessam sem tratamento.
· Aborto espontâneo: A chance de aborto espontâneo devido à amniocentese é de um em cada 500 ou mil casos.
· Ferimentos ao feto com a agulha: Esses ferimentos são muito raros.
Geralmente, a amniocentese pode ser realizada independentemente de a mulher estar grávida de gêmeos ou mais fetos.
Biópsia das vilosidades coriônicas
Na biópsia das vilosidades coriônicas, o médico coleta uma pequena amostra das vilosidades coriônicas, que são pequenas projeções que fazem parte da placenta. Esse procedimento é usado para diagnosticar alguns distúrbios no feto, geralmente entre a 10ª e a 12ª semana de gestação.
Diferentemente da amniocentese, a biópsia das vilosidades coriônicas não permite ao médico obter uma amostra do líquido amniótico. Consequentemente, o médico não consegue medir a concentração de alfafetoproteína no líquido amniótico para verificar a presença de defeitos no cérebro ou na medula espinhal (defeitos do tubo neural). É possível que o médico sugira a realização da amniocentese posteriormente na gravidez para verificar a presença desses defeitos.
A vantagem principal da biópsia das vilosidades coriônicas é que os resultados ficam disponíveis muito antes na gravidez do que com a amniocentese. Assim, se não for detectada qualquer anomalia, a ansiedade do casal pode ser aliviada mais rapidamente. Se for detectada uma anomalia em uma fase inicial, podem ser utilizados métodos mais simples e seguros de encerrar a gestação. Além disso, a detecção precoce de uma anomalia pode dar ao casal mais tempo para se prepararem para o nascimento de uma criança com necessidades médicas especiais.
Antes da biópsia das vilosidades coriônicas, uma ultrassonografia é realizada para determinar se o feto está vivo, confirmar o tempo de gestação, verificar anomalias óbvias e localizar a placenta.
Uma amostra das vilosidades coriônicas pode ser removida pelo colo do útero (por via transcervical) ou através da parede abdominal (por via transabdominal).
Pelo colo do útero: A mulher deita-se sobre as costas com os quadris e os joelhos flexionados, em geral apoiados por um suporte para tornozelos ou joelhos, como em um exame pélvico. O médico insere um tubo fino e flexível (cateter) através da vagina e do colo do útero até a placenta. Para a maioria das mulheres, a sensação do procedimento assemelha-se à de um exame de Papanicolau, embora algumas mulheres considerem-no mais incômodo. Este método não pode ser usado em mulheres que têm uma infecção genital ativa (como herpes genital herpes ou gonorreia).
Através da parede abdominal: O médico anestesia uma área da pele sobre o abdômen e insere uma agulha através da parede abdominal até a placenta. A maioria das mulheres não considera esse procedimento doloroso, mas, para algumas mulheres, a área sobre o abdômen fica levemente dolorida por aproximadamente uma hora ou duas depois.
Tanto em um como em outro procedimento, o médico usa a ultrassonografia para guiá-lo durante a inserção do cateter ou da agulha e coletar por sucção a amostra de tecido em uma seringa. A amostra é então enviada para análise. Muitas mulheres têm perdas leves de sangue por um ou dois dias após estes procedimentos.
Depois da biópsia das vilosidades coriônicas, mulheres com sangue Rh negativo sem anticorpos contra o fator Rh recebem uma injeção de imunoglobulina Rho(D) para evitar que produzam anticorpos contra o fator Rh. Uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir esses anticorpos se o feto tiver sangue Rh positivo e seu sangue entrar em contato com o sangue da mãe (chamado incompatibilidade de Rh), como pode ocorrer durante a biópsia das vilosidades coriônicas. Esses anticorpos podem causar problemas ao feto. A injeção não é necessária se o pai também tiver sangue Rh negativo, porque, nesse caso, o feto também terá sangue Rh negativo.
Os riscos de biópsia das vilosidades coriônicas são comparáveis aos da amniocentese. O risco mais comum é o de aborto espontâneo, que ocorre em aproximadamente um em cada 500 procedimentos.
Em casos raros, o diagnóstico genético é incerto após uma biópsia das vilosidades coriônicas e talvez seja necessária uma amniocentese. Em geral, a exatidão de ambos os procedimentos é semelhante.
Amostragem percutânea de sangue umbilical
Na amostragem percutânea (através da pele) de sangue umbilical, o médico primeiro aplica um anestésico a uma área da pele sobre o abdômen. Depois disso, o médico insere, guiado por ultrassonografia, uma agulha através da parede abdominal e do útero no cordão umbilical. Uma amostra do sangue do feto é coletada e analisada e a agulha é removida. A amostragem percutânea de sangue umbilical é um procedimento invasivo. Ele pode causar o aborto espontâneo em aproximadamente um em cada 100 procedimentos.
No passado, a amostragem percutânea de sangue umbilical era utilizada quando era necessária uma análise cromossômica rápida, em particular perto do final da gravidez quando a ultrassonografia detectasse anomaliasno feto. Contudo, atualmente esse procedimento é raramente utilizado para esta finalidade. Em vez disso, os médicos analisam os genes nas células do líquido amniótico (obtidas durante a amniocentese) ou eles analisam parte da placenta (obtida durante a biópsia das vilosidades coriônicas). Esses exames são menos perigosos e oferecem resultados mais rapidamente.
Atualmente, a amostragem percutânea de sangue umbilical é feita ocasionalmente quando o médico suspeita que o feto tem anemia. Se o feto tiver anemia grave, é possível fazer uma transfusão de sangue ao feto através da agulha enquanto ela ainda está inserida no cordão umbilical.
Teste genético pré-implantacional
Quando uma fertilização in vitro é feita, o médico consegue, às vezes, diagnosticar distúrbios genéticos no embrião antes de ele ser transferido para o útero da mulher. Teste genético pré-implantacional exige experiência técnica e é caro. Esses testes são usados principalmente para casais com um alto risco de ter um bebê com certos distúrbios genéticos (por exemplo, fibrose cística) ou anormalidades cromossômicas. Contudo, novas técnicas podem reduzir o custo e fazer com que os exames sejam disponibilizados mais amplamente.
Se o uso rotineiro de testes genéticos pré-implantacionais para triagem de embriões com anormalidades cromossômicas aumenta a chance de uma gravidez bem-sucedida, permanece controverso.
5. Identificar os agentes teratogênicos (ALCOOL-SíNDROME ALCOOLICA FETAL) e seus efeitos;
Teratógenos Humanos 
O conhecimento de que alguns agentes podem perturbar o desenvolvimento pré-natal oferece a oportunidade de prevenir alguns defeitos congênitos. Por exemplo, se as mulheres conhecerem os efeitos nocivos de drogas como álcool, compostos químicos ambientais (p. ex., bifenilas policloradas) e alguns vírus, a maioria não irá expor seus embriões a esses agentes teratogênicos. O objetivo do teste de teratogenicidade de medicamentos, compostos químicos, aditivos alimentares e pesticidas é identificar agentes que possam causar malformações durante o desenvolvimento humano e alertar gestantes sobre os perigos a seus embriões/fetos. 
Princípios básicos de teratologia 
A ação de um agente teratogênico sobre o embrião ou feto em desenvolvimento dependerá de diversos fatores,4 mas destacamos aqui alguns mais relevantes na prática clínica, com alguns exemplos práticos. 
Estágio de desenvolvimento do concepto: a suscetibilidade a agentes teratogênicos varia segundo o estágio de desenvolvimento do concepto no momento da exposição. Se esta ocorre nas duas primeiras semanas após a concepção, produz-se um efeito de tudo ou nada, ou seja, pode haver letalidade do embrião ou taxas de malformações similares aos da população em geral. Logo em seguida, inicia-se o período de organogênese, entre a 3a e a 8a semana, que é o mais crítico com relação às malformações. Por exemplo, o tubo neural se fecha entre os dias 15 e 28 após a concepção, e é neste período que algumas medicações, como o ácido valproico, podem causar defeitos de fechamento do tubo neural. Após o dia 28, o tubo neural já está fechado e este tipo de defeito não ocorrerá mais. No sentido inverso, a suplementação com ácido fólico, que sabidamente reduz a incidência dessas malformações, não terá efeito se implementada depois do primeiro mês de gravidez. 
Alguns teratógenos, entretanto, terão efeitos mesmo depois da organogênese, como é o caso dos fármacos inibidores da enzima conversora da angiotensina, que atuam causando insuficiência renal fetal e, por conseguinte, oligoidrâmnio. Este efeito é observado apenas durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez, por ser este o momento em que o rim fetal é sensível ao efeito hipotensor dessa classe de medicamentos. 
Finalmente, algumas substâncias com ação sobre o sistema nervoso central (neuroteratógenos), incluindo o etanol, têm seu efeito estabelecido para todo o período gestacional. O etanol, dada sua importância em nosso meio, será objeto de consideração em um item separado mais adiante. 
Relação entre dose e efeito: as manifestações do desenvolvimento anormal aumentam, à medida que se incrementa a dose do agente, variando desde nenhum efeito, passando pelos danos funcionais e malformações, até a morte do concepto. A dose a que um feto é exposto durante a gravidez depende tanto de fatores maternos como fetais, incluindo a farmacocinética materna, taxa de passagem placentária, metabolismos placentário e fetal, a distribuição fetal da substância e, finalmente, a presença de receptores ativos no compartimento fetal. Há uma série de exemplos clássicos para ilustrar esta situação. O metotrexato, por exemplo, é um conhecido abortivo em doses elevadas, mas usado com frequência para psoríase e artrite reumatoide. Nas doses geralmente usadas para essas doenças, o metotrexato não tem efeito teratogênico observado, podendo ser administrado mesmo durante a gravidez. Outro exemplo de uso frequente em obstetrícia é o fluconazol, que em doses elevadas está associado a uma síndrome dismórfica, mas quando observada a prescrição frequente de 150 mg para infecções vaginais por Candida, é desprovido de risco teratogênico. Finalmente, a dose de radiação utilizada na maioria dos procedimentos diagnósticos, em geral é muito pequena, o que permite a tranquilização de uma mulher após inadvertida exposição durante a gravidez. 
Genótipo maternofetal: a heterogeneidade genética, tanto da mãe como do feto, pode conferir maior suscetibilidade ou resistência à manifestação de um determinado agente. Os defeitos de fechamento do tubo neural (espinha bífida) são um bom exemplo de defeitos, nos quais a suscetibilidade genética desempenha importante fator e pode ser identificada pela história familiar de recorrência dessa malformação.
Prova de teratogenicidade:
Para provar que agentes são teratógenos, deve ser demonstrado que a frequência de defeitos aumenta acima da taxa espontânea nas gestações em que a mãe for exposta ao agente (abordagem prospectiva) ou que recémnascidos malformados apresentam uma história de exposição materna ao agente com mais frequência que crianças normais (abordagem retrospectiva). É difícil obter esses dois tipos de dados de uma forma não tendenciosa. Os relatos de caso não são convincentes, a não ser que tanto o agente quanto o tipo de defeito sejam tão raros que sua associação em vários casos possa ser considerada não coincidente. 
Tabagismo 
O tabagismo materno durante a gravidez é uma causa bem estabelecida de restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Apesar das advertências de que o tabagismo é nocivo para o embrião ou feto, algumas mulheres continuam a fumar durante suas gestações. Entre tabagistas intensas, o parto prematuro é duas vezes mais frequente que entre as mães que não fumam. Um baixo peso ao nascimento (menos de 2.000 g) é o principal indicador de morte infantil. 
Em um estudo populacional caso-controle, houve um aumento modesto na incidência de defeitos cardíacos conotruncais e do septo atrioventricular associados ao tabagismo materno no primeiro trimestre. Existem algumas evidências de que o tabagismo materno possa causar anomalias do trato urinário, problemas comportamentais e RCIU. 
A nicotina contrai os vasos sanguíneos uterinos, diminuindo o fluxo sanguíneo uterino e reduzindo o suprimento de oxigênio e nutrientes disponíveis para o embrião e o feto a partir do sangue materno no espaço interviloso da placenta. A deficiência resultante prejudica o crescimento celular e pode ter um efeito adverso sobre o desenvolvimento mental. Altos níveis de carboxiemoglobina, resultantes do tabagismo, aparecem no sangue materno e fetal e podem alterar a capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue. Uma hipóxia fetal crônica (baixos níveis de oxigênio) pode ocorrer e afetar o crescimento e desenvolvimento fetais. O tabagismo materno também está associado a volumes encefálicos menores em lactentes pré-termo. 
A mulher grávida que fuma aumenta o risco de apresentar placenta prévia (quando a placenta se implanta na parte inferiordo útero, cobrindo parcial ou totalmente o colo do útero), descolamento de placenta e hemorragias uterinas. Há o dobro de chance de o bebê nascer com baixo peso, 70% de chance de aborto espontâneo, 40% de chance de ter parto prematuro e 30% de chance de o bebê apresentar morte perinatal. Além disso, o bebê pode apresentar redução do calibre de suas vias aéreas, levando a uma redução da sua função pulmonar, tornando-o suscetível a crises de dispneia e a contrair mais infecções respiratórias. Filhos de fumantes adoecem duas vezes mais do que os filhos de não fumantes.
OUTRA FONTE:
O fumo é um dos comportamentos mais prejudiciais durante a gestação, e seus vários componentes causam dano, tanto para a mãe como para o feto, de diferentes maneiras. Sabe-se que a nicotina diminui o fluxo placentário e a circulação fetal, causando episódios de hipóxia-isquemia e desnutrição no feto; o monóxido de carbono reduz a oferta de oxigênio materno e fetal, o chumbo é uma neurotoxina e alguns hidrocarbonetos encontrados no cigarro são mutagênicos. Os riscos são grandes para fumantes pesadas, uma vez que existe uma relação dose-dependente entre o consumo de cigarro pela mãe e consequências adversas na prole.17 Esses riscos podem ser bem menores em mulheres que interrompem o fumo durante a gravidez.18-20 
Infertilidade 
O fumo está implicado em aumento de 30% de infertilidade no período desde a parada do anticoncepcional até a concepção, e a chance de não engravidar no período de 1 ano é duas a três vezes maior, além de diminuir a função ovariana a aumentar a infertilidade tubária. Pelo lado paterno, diminui a qualidade do espermatozoide, mas sem implicações no tempo até a concepção.
Abortamento espontâneo 
Estudos a este respeito são controversos; alguns estabelecem uma relação pequena e outros indicam que este pode ocorrer com frequência 20 a 80% maior entre mulheres fumantes. Mesmo assim, tem-se certeza de que o risco é essencialmente maior para fumantes pesadas.
Alterações placentárias 
O fumo está significativamente relacionado a aumento de 1,5 vez no risco de placenta prévia e descolamento, sendo este efeito dose-dependente, e responsável por aumento da mortalidade neonatal. São a vasoconstrição uterina e a redução da perfusão placentária as responsáveis diretas pela restrição do crescimento fetal intraútero. 
Restrição de crescimento intrauterino 
É também um efeito dose-dependente, duas vezes mais frequente em gestantes que fumam, mas que pode ser evitado cessando-se o fumo logo no início da gestação. Geralmente, apresenta-se de forma leve e é recuperado completamente durante a infância. Se todas as mulheres parassem de fumar, diminuiria em 20% o número de neonatos com “baixo peso de nascimento” e em 30% o número de recém-nascidos “pequenos para a idade gestacional”, o que é associado mais ao retardo de crescimento do que à prematuridade. 
Prematuridade 
Sabe-se que 5% dos casos de prematuridade são causados pelo cigarro, embora, excluindo-se as causas placentárias, ainda não se saiba o mecanismo exato. Mulheres que fumam têm 30% mais chance de terem gestações com menos de 37 semanas, e gestantes que fumam 20 cigarros por dia têm risco duas vezes maior de ruptura prematura de membranas antes das 33 semanas de gravidez. 
Mortalidade perinatal 
Existe clara associação entre fumo materno e morte fetal entre 20 semanas de gestação e nativivos até 28 dias. Há 30% mais chance de óbito perinatal e este se dá por condições relacionadas a baixo peso de nascimento, prematuridade e alterações placentárias. Atualmente, 10% dos casos de mortalidade nessa faixa são diretamente causados pelo cigarro, principalmente quando há restrição de crescimento intrauterino. 
Déficit de atenção 
Aparece associado ao tabagismo materno durante a gestação. Há evidências da existência de uma relação dose-dependente, isto é, quanto maior o consumo pela gestante, mais severa a sintomatologia da criança. Déficit cognitivo Vários estudos demonstram relação entre o consumo de cigarro pela mãe e várias formas de deficiência cognitiva nos filhos, quando comparados com filhos de mães não fumantes, como deficiência na compreensão verbal, no desenvolvimento de memória, na resolução de problemas, na percepção de estímulos visuais e auditivos, além de níveis mais baixos de quociente intelectual (QI) e atraso do desenvolvimento motor. Tais achados estão relacionados, mais uma vez, à quantidade de cigarros utilizada pela mãe durante a gestação.
Malformações congênitas:
– Fendas orais são uma malformação congênita, cuja relação com o cigarro é a mais estudada, sendo a maioria dos estudos positivos para essa associação. 
– Há aumento de risco de filhos com fendas faciais em mães fumantes de 273%, ocorrendo em 1 a cada 183 nascidos, sendo a proporção normal de 1 caso a cada 500 nascimentos. Este efeito mostra-se claramente dependente do número de cigarros fumados pela mãe durante a gestação. Etiologicamente, a origem das fendas é multifatorial, havendo interação de fatores ambientais (cigarro) com fatores genéticos (polimorfismo do gene do “transforming growth factor-α, TAQ1”). Sabe-se que há risco duas vezes maior de mulheres fumantes, cujos fetos são hetero ou homozigóticos, para este alelo incomum, darem à luz a filhos com fenda labial, e este risco é de quatro a sete vezes para fendas palatinas.
Fumo passivo:
Sabe-se que mesmo passivamente, o feto está exposto aos agentes tóxicos do cigarro. Há relatos de que exposição do feto à fumaça do cigarro está associada a aumento da suscetibilidade a doenças respiratórias e a mudanças no sistema imune.21 Além disso, filhos de mães expostas à fumaça do cigarro durante a gestação apresentam uma redução de peso significativa ao nascimento.22 O risco pode ser maior entre mulheres expostas durante todo o dia no local de trabalho, se o número de fumantes for grande e a ventilação do local não for adequada. Não há associação quando a exposição ocorre em casa, ou mesmo no trabalho, quando é por apenas um turno. Mesmo assim, o efeito é modesto, pois uma exposição passiva intensa corresponde à exposição ativa fraca, de 1 a 5 cigarros por dia.
Álcool 
O alcoolismo afeta 1% a 2% das mulheres em idade fértil. O consumo de níveis moderados e altos de álcool no início da gravidez pode alterar o crescimento e a morfogênese do embrião ou do feto. Recém-nascidos de mães alcoólicas crônicas exibem um padrão de defeitos específicos, incluindo deficiência de crescimento pré e pós-natal, deficiência mental e outros defeitos. 
Microcefalia (neurocrânio pequeno), fissuras palpebrais curtas, pregas epicantais, hipoplasia do maxilar, nariz curto, lábio superior fino, sulcos palmares anormais, defeitos articulares e doença cardíaca congênita também são observados na maioria dos lactentes. O padrão de defeitos produzido pela síndrome alcoólica fetal (SAF) é detectado em 1 a 2 lactentes a cada 1.000 nascidos vivos.
A incidência da SAF está relacionada com a população estudada. A experiência clínica geralmente é necessária para estabelecer um diagnóstico preciso de SAF porque os defeitos físicos nas crianças afetadas são inespecíficos. Mesmo assim, o padrão geral de aspectos clínicos é único, mas pode variar de sutil a grave. 
Acredita-se que o uso abusivo de álcool materno seja a causa mais comum de deficiência mental. O consumo moderado de álcool pela mãe (30 a 60 mililitros de álcool por dia) pode provocar prejuízo cognitivo e problemas comportamentais. O termo efeitos alcoólicos fetais (EAFs) foi introduzido após o reconhecimento de que muitas crianças expostas ao álcool no útero não apresentavam aspectos dismórficos externos, mas exibiam prejuízos do neurodesenvolvimento. 
O termo preferido para a variação dos efeitos alcoólicos pré-natais é distúrbio do espectro alcoólico fetal (DEAF). A prevalência do distúrbio do espectro alcoólico fetal na população geral pode chegar a 1%. Uma vez que o período suscetível do desenvolvimento encefálico se estende pela maior parte da gestação (Fig. 20-15), o conselho mais seguro é a abstinência totalde álcool durante a gravidez.
O uso exagerado das bebidas alcoólicas durante a gravidez e os efeitos negativos que este comportamento pode ter sobre os recém-nascidos (RN) têm sido mencionados ao longo dos séculos. O álcool é uma substância que acompanha a história da humanidade e ainda é utilizado para diversos fins, em diferentes formas, por diferentes populações, tais como: em rituais religiosos, produção de medicamentos, produção de perfumes e comemorações festivas. 
A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) foi descoberta em 1967 por um pediatra francês conhecido como Paul Lemoine, que observou e relatou em sua pesquisa 127 anomalias semelhantes em crianças recém-nascidas de mães que possuíam um caso crônico de alcoolismo, porém ainda não se sabia qual quantidade de álcool consumido representava risco ao feto. Após alguns anos, Jones e Smith estudaram a pesquisa de Lemoine, eles denominaram a doença como Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) e observaram que os padrões de alteração são: anomalias craniofaciais, alterações patológicas em membros, problemas de crescimento no início do prénatal, defeitos cardiovasculares e atraso em seu desenvolvimento2 . 
Com a descoberta de alguns fatores que caracterizavam a SAF, os pesquisadores perceberam que alguns recém-nascidos que tiveram exposição a substâncias alcoólicas no útero não apresentavam todo o padrão de alterações morfológicas da doença, e foi observado um padrão patológico distinto, que caracteriza uma patologia mais ampla, que acabou por ser definida como Desordens do Espectro Alcoólico Fetal (DEAF). Apesar de terem sido constatadas essas relações entre o consumo do álcool e o desenvolvimento fetal, não foi possível estimar uma dose exata de álcool que cause riscos para o desenvolvimento da SAF, mesmo com alguns estudos mostrando uma dose específica e outros indicando que não há uma dose exata que irá causar algum dano ao feto. 
Estudos realizados em crianças com a SAF observaram que esta doença provocava atraso mental e deficiências físicas, e assim, poderia ser confundida com outras síndromes que possuem as mesmas características. As deficiências afetam o crescimento e desenvolvimento do cérebro da criança podendo causar vários problemas no início da gestação e durante o desenvolvimento, afetando o comportamento, culminando em doenças neurológicas e motoras e, em casos mais graves, até a morte3 .
O útero materno, apesar de ter uma alta proteção, não é imune a influências do ambiente externo. O álcool, assim que ultrapassa a barreira placentária, consegue ultrapassar facilmente a barreira hematoencefálica do feto. Em qualquer período gestacional, o álcool pode causar dano cerebral sendo mais agressivo nas cinco primeiras semanas, podendo gerar a microcefalia devido à diminuição do crescimento cerebral. A placenta é permeável ao álcool e uma hora após o consumo o nível de etanol no sangue fetal é equivalente ao sangue da grávida, porém, o peso do feto é muito inferior ao peso da mãe e a concentração de álcool no sangue do feto é relevantemente maior, apresentando alto risco para a saúde do mesmo.
O primeiro efeito alcoólico no feto ocorre no cordão umbilical e na placenta, ambas sofrem vasoconstrição, diminuindo o fluxo sanguíneo e elevando a probabilidade de causar danos ao feto. Neste quadro, a eliminação dessas substâncias pelo feto é duas vezes menor que a eliminação materna e as enzimas responsáveis pela desintoxicação alcoólica do feto se apresentam em níveis baixos. A ação do álcool no organismo ocorre através da quebra do etanol pelo fígado, sob a ação da enzima álcool desidrogenase, assim é transformado em acetaldeído, sendo oxidado para acetato e posteriormente a C2O e H2O. Com o aumento do álcool no organismo, outras duas enzimas entram em ação: a catalase e a oxidação microssomal do etanol, tornando o fígado o principal alvo da toxicidade do álcool, o que causa estresse oxidativo. O cérebro é o órgão mais vulnerável ao efeito do álcool durante a gestação e acaba sofrendo danos e malformações que podem ser permanentes, sendo as mais comuns: alterações estruturais nos lóbulos, no cerebelo, gânglios basais e no corpo caloso, o que consequentemente acaba prejudicando funções cognitivas e motoras, provocando déficit nas habilidades de aprendizagem e linguagem e causando outras disfunções neurológicas que serão apresentadas durante o crescimento da criança. 
Alguns genes possuem a função de proteção genética contra os efeitos tóxicos do álcool durante a gestação. No metabolismo, o álcool é oxidado e convertido em acetaldeído pela enzima Álcool Desidrogenase (ADH). Os seres humanos possuem sete classes dessa enzima classificadas de I a VII, cada uma possui sua forma de oxidação e quebra do álcool, dentre estas as mais eficiente é a isoenzima ADH1 pertencente à classe I, apresentando efetividade de 90%. 
Uma mãe com o gene ADH1B, e suas variantes ADH1B2 e ADH1B3 possui uma maior proteção aos efeitos do álcool e com isso os riscos do desenvolvimento da SAF no feto diminuem e, consequentemente, diminuem os riscos de danos neurológicos no feto devido as enzimas codificadas por esses genes possuírem uma maior eficiência na oxidação do etanol para o acetaldeído. Já mães que possuem o gene ADH2 e possuem o alelo ADH β1 tem uma maior dificuldade na oxidação do etanol, pois a oxidação é 40 vezes mais rápida que o β1. Portanto, mães que possuírem o alelo ADH β2 possuem menores chances de ter filhos com a SAF16.
Efeitos do álcool sobre o feto: efeitos relacionados ao álcool (ERA) 1. Malformações congênitas relacionadas ao álcool 
• Cardíacas: defeitos de septo atrial e ventricular, grandes vasos aberrantes, tetralogia de Fallot. 
• Esqueléticas: hipoplasia de unhas, quinto dedo curto, sinostose radioulnar, contraturas flexoras, campodactilia, clinodactilia, síndrome de Klippel-Feil, hemivértebras, peito escavado, escoliose. 
• Renais: rins aplásicos, displásicos ou hipoplásicos, rins em forma de ferradura, duplicação renal, hidronefrose. 
• Oculares: anomalias vasculares da retina, problemas de refração secundários a globos oculares pequenos, estrabismo. 
• Auditivas: perda auditiva condutiva ou neurossensorial. Outras: lábio leporino com ou sem fenda palatina, etc. 
2. Desordens neuropsicomotoras relacionadas ao álcool 
• Evidências de anomalias do desenvolvimento neurológico, como as citadas previamente para a síndrome do álcool fetal. 
• Evidências de padrões complexos de comportamentos, anomalias cognitivas que são incompatíveis com o nível de desenvolvimento e não podem ser explicadas pelo background familiar ou ambiental somente, tais como dificuldade de aprendizado, déficit no rendimento escolar, controle pobre de impulsos, problemas nas percepções sociais, déficit de linguagem expressiva e receptiva e de memória, risco elevado de adição a drogas e álcool. Capacidade precária para abstração ou metacognição, déficits específicos para cálculos matemáticos ou problemas de memória, atenção ou julgamento. 
3. Transtornos comportamentais 
• Maior tendência a terem comportamentos agressivo, delinquente ou qualquer outro tipo de distúrbio comportamental. Crianças expostas a qualquer dose de álcool no período pré-natal apresentaram 3,2 vezes mais comportamento delinquente, quando comparadas às crianças não expostas
6. Estudar as principais causas da prematuridade e consequências para o desenvolvimento da criança; 
São inúmeras as causas que podem levar a um parto prematuro, os fatores epidemiológicos que envolvem questões sociais, ambientais e idade podem ser algumas das causa, as mais comum acabam sendo doenças obstétricas e ginecológicas, que podem ser evitadas ou controladas com o acompanhamento pré-natal, temos Hipertensão, diabetes, parro prematuro anterior, doenças e infecções, placenta previa, ruptura de bolsa amniótica, condições socioambientais, anemia ferropriva (por isso a importância do uso de sulfato ferroso durante a gestação), gestação gemelar , umas das causas de parto prematuro é a má formação fetal, que pode determina a prematuridadedo bebe, alguns casos sendo por intervenção medica para assegura saúde da gestante e do bebe; a idade é outro fator importante, para a adolescente ,a gravidez ocorre em um organismo que ainda está em desenvolvimento físico e emocional, e pode aumentar risco de complicações na gravidez, problemas do parto, hipoxia, insuficiência placentária, placenta previa, baixo peso fetal. (A maior prevalência parto prematuro está nessa faixa etária, a idade é um grande fator de risco para malformações congênitas (a taxa de mortalidade perinatal nesse grupo é 2 vezes maior que as mulheres de 20 anos e seus filhos apresentam 1,5x e chance a mais de morrer no primeiro ano).
Os defeitos de formação (malformação congênitas), cerca de 50% permanecem desconhecidas; 25% sãos fatores genéticos, defeito cromossômicos com base genética (síndrome de down, síndrome do X frágil) e o restante são fatores ambientais, em resumo, podem ser fatores genético herdados ou fatores extrínsecos e outras substâncias e infecções e também podem ser mistas. As malformações fetais podem ser (1) estruturais (2) funcionais (3) metabólicas (4) comportamentais, que afetam, principalmente, coração (acaba sendo o principal) medula espinhal, e problemas com cabeça, sistema urinário, digestivo, estruturas músculo esqueléticas, a maioria das malformações podem ser identificadas precocemente, sendo um importante instrumento diagnóstico: o ultrassom, capaz de identificar hidropisia fetal, anomalia do septo cárdica, problemas com a saúde de fluxo, hidrocefalia, cisto renais, lábio leporino ou fenda palatina (feita na ultrassom especializado de segundo trimestre), temos também o estudo de Doopler e tomografia, e exames do líquido amniótico que auxilia na detecção precoce
ARTIGO: Fatores de riscos e causas relacionados à prematuridade de recém-nascidos em uma instituição hospitalar.
1. Introdução 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) (2018) define que cerca de 15 milhões de crianças nascem prematuramente em nível mundial e o número de partos prematuros tem aumentado nos últimos anos. Sendo que as complicações do parto prematuro são a principal causa de morte em crianças menores de 5 anos. Os RN prematuros são aqueles classificados de acordo com a idade gestacional (IG) menor que 37 semanas (36 semanas e 6 dias) (Hockenberry & Wilson, 2014). No Brasil, conforme dados do DataSus, em 2019, foram registrados mais de 315 mil nascimentos de prematuros (Brasil, 2019). As situações que desencadeiam o trabalho de parto prematuro (TPP) podem estar associadas a vários fatores, entre eles: epidemiológicos, obstétricos e ginecológicos, além dos fatores clínico-cirúrgicos, como as doenças maternas, infecções geniturinárias e procedimentos cirúrgicos na gravidez (Roos, et al., 2015 & Liong, et al., 2015). 
Destaca-se que neste estudo utilizou como fatores de risco os que são mencionados pelo Ministério da Saúde, com ênfase à história obstétrica, sendo: parto prematuro prévio; história materna de um ou mais abortos espontâneos no segundo trimestre, idade materna menor que 15 anos ou maior que 40 anos; gestação múltipla, ausência de controle pré-natal (Brasil, 2012). E também, os fatores de risco descritos por Potter & Perry (2013), podendo ser classificados nas seguintes categorias inter-relacionadas: fatores genéticos e fisiológicos que envolvem o funcionamento físico, a hereditariedade ou/e a predisposição genética a uma doença; a idade que afeta a suscetibilidade da pessoa a determinadas doenças, o ambiente onde vivem e as condições desta área (ar, água e solo); e o estilo de vida que incluem os hábitos e práticas com efeitos negativos, desenvolvendo assim os fatores de risco. 
E foram consideradas como causas ao nascimento prematuro, as que são abordadas pelos autores Ramos & Cuman (2009), as quais sejam: as causas relacionadas ao aparelho genital feminino, alterações placentárias (placenta prévia e descolamento prematuro) e excesso de líquido amniótico. Também, como causas as síndromes hipertensivas da gravidez (Oliveira, et al., 2006). Quanto ao tipo de parto prematuro, este é classificado de duas maneiras: espontâneo e eletivo. O parto espontâneo caracteriza-se pela ruptura prematura de membranas e parto eletivo é aquele que ocorre por indicação médica, consequência de intercorrências maternas e/ou fetais (Rades; Bittar & Zugaib, 2004). Portanto, para o preenchimento do instrumento de coleta dos dados, a pesquisadora embasou-se, cientificamente, nestas referências. 
2. Método 
O estudo foi realizado em um hospital da região noroeste do estado do Rio Grande do Sul. A instituição hospitalar não possui Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e em casos de necessidade, o RN é encaminhado para serviços de referência da região. A população do estudo foi composta por 58 RNs prematuros. Destaca-se que foram utilizados os prontuários de 58 RNs e de 56 mães, uma vez que um dos partos prematuros foi de gemelar. 
Utilizou-se como critério de inclusão: RN prematuro com registro de nascimento no ano de 2014, pois a ênfase da pesquisa se direcionou em coletar os dados registrados no último ano da coleta dos dados. E como critérios de exclusão: RNs que foram a óbito e os que possuíam os prontuários incompletos. A busca pelos RNs prematuros foi realizada no livro de nascimentos do Centro Obstétrico da instituição. 
A partir dessa identificação, os dados foram coletados mediante consulta aos prontuários clínicos dos RNs e de suas mães, abrangendo o período de maio a julho de 2015. Foi utilizado um instrumento criado para o presente estudo, elaborado pelas autoras, contendo variáveis relacionadas a idade materna, histórica obstétrica, fatores de risco genéticos e fisiológicos, fatores de risco relacionados ao estilo de vida, número de consultas de pré-natal, causas referentes ao aparelho genital, as alterações placentárias e as síndromes hipertensivas e o tipo de parto prematuro: espontâneo ou cesáreo. 
3. Resultados e Discussão
A apresentação dos resultados foi organizada em quatro tabelas. Na tabela 1 consta a caracterização dos RNs quanto a classificação de prematuridade (leve, moderada e severa), tipo de parto (cesáreo e vaginal), sexo do RN (feminino e masculino), Índice de Apgar (1º e 5º minuto) e peso do RN ao nascer. Na tabela 2, diz respeito aos fatores de risco da prematuridade identificados no estudo em relação mulher/gestante, tais como: idade materna (ausência e presença de risco), história obstétrica (aborto prévio, parto prematuro prévio e gemelar), genéticos e fisiológicos (hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipertensão + diabetes mellitus, cardiopatia, epilepsia e Hiv), estilo de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas e tabagismo + uso de drogas ilícitas). 
Na tabela 3, os fatores de risco da prematuridade em relação ao número de consultas de pré-natal e na tabela 4, as causas da prematuridade identificadas no estudo: aparelho genital (amniorrexe, perdas vaginais/sangramentos, Infecção do Trato Urinário – ITU na gestação e leucorreia), alterações placentárias, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia), síndromes hipertensivas (pré-eclâmpsia, síndrome de help + eclampsia e eclampsia), tipo de parto prematuro (espontâneo e eletivo). 
Quanto à caracterização dos participantes (Tabela 1), dos 58 RNs incluídos na amostra desse estudo, 51 (87,9%) apresentaram classificação do tipo leve de prematuridade, seis (10,3%) moderado e um, (1,7%) severo sendo que desses, 31 (53,4%) foram masculino e 27 (46,6%) feminino. Um estudo de FERREIRA JUNIOR et al., (2018) mostrou que foi observada a predominância do sexo masculino (53,3%) entre os nascimentos prematuros. Outro estudo mostra que RAMOS (2020) também observou o predomínio do sexo masculino 51,3% de nascimentos prematuros, ambos corroboram com esta presente pesquisa. 
Quanto ao tipo de parto, 38 (65,5%) nasceram de parto cesáreo e 20 (34,5%) de parto vaginal, o parto cesáreo predominou entre os nascimentos prematuros, este estudo está em consonância com a literatura RAMOS (2020) que apresentou 61,4%nascimentos por parto cesariana. Corroborando também com estudo de Machado (2016) (62,9%) das mães submetidas à cesariana apresentaram maior razão de prevalência a filhos com prematuridade tardia. Isto pode estar relacionado a erros na definição da idade gestacional e à ocorrência de cesariana a pedido, ou seja, aquelas marcadas com antecedência e por solicitação da mãe. Para Gonzaga, et al. (2016); Entringer, et al. (2018) gestações com complicações maternas e/ou perinatais podem ter indicação adequada desse tipo de parto. Contudo, dados da OMS (2018) sugerem que taxas populacionais de cesarianas superiores a 10,0% não contribuem para redução da mortalidade. Há evidência, ainda, de que a realização desnecessária de cesariana pode ter aumento da morbimortalidade materna e perinatal, aumento da prematuridade e baixo peso ao nascer, além de interferência negativa no aleitamento materno e no vínculo da díade mãe e bebê (Leal, et al., 2016). 
Em se tratando de prematuridade, um dado científico importante para os profissionais de saúde durante o nascimento de um RNs é o Índice de Apgar, pois tanto no primeiro quanto no quinto minuto a avaliação clínica é imprescindível para detectar qualquer problema de saúde ou evitar possíveis intercorrências. Neste sentido para Muniz, et al. (2016), a avaliação do RN através da escala de APGAR é extremamente importante pois, pode alertar para os fatores de riscos associados a história materna, contribuindo para a prevenção dos óbitos neonatais. 
Neste estudo, a maioria dos RNs apresentou o Índice ótimo nas duas avaliações, sendo evidenciado que no primeiro minuto dos 18 RNs (31,0%) que se encontraram em nível moderado, melhoraram seus sinais para ótimo no quinto minuto. Concomitante a importância desse último dado, encontra-se o peso do RN ao nascer, apresentando-se como baixo peso 25 (43,1%), muito baixo peso quatro (6,9%), extremo baixo peso um (1,7%). Em contrapartida, 28 (48,3) encontravam-se em peso normal, significando melhor recuperação clínica e sobrevivência diante dos sinais e sintomas na vida extrauterina. 
A abordagem e avaliação clínica correta pelos profissionais de saúde ao nascimento do RNs prematuro contribui, significativamente, na condição de saúde deste. Portanto, a qualidade da assistência na maternidade até o monitoramento ambulatorial do crescimento e desenvolvimento do RN e sua família, pode melhorar seu prognóstico (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017). Evidencia-se que a taxa de nascimentos prematuros vem aumentando em nível mundial, incluindo o Brasil. Dessa forma, constituindo-se um desafio para a saúde pública pelos níveis elevados de morbimortalidade e complicações clínicas de saúde em longo prazo associadas à prematuridade (Leal, et al., 2016).