TOC e TEA

Prévia do material em texto

1 Lara Mendonça P6 
1. Compreender o TOC (definição, 
epidemiologia, diagnóstico, 
tratamento e quadro clínico); 
 
O TOC é caracterizado pela presença de 
obsessões e/ou compulsões. Obsessões são 
pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e 
persistentes que são vivenciados como intrusivos e 
indesejados, enquanto compulsões são 
comportamentos repetitivos ou atos mentais que 
um indivíduo se sente compelido a executar em 
resposta a uma obsessão ou de acordo com 
regras que devem ser aplicadas rigidamente. 
Alguns outros transtornos obsessivo-compulsivos e 
transtornos relacionados também são 
caracterizados por preocupações e por 
comportamentos repetitivos ou atos mentais em 
resposta a preocupações. Outros transtornos 
obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados 
são caracterizados principalmente por 
comportamentos repetitivos recorrentes focados 
no corpo (p. ex., arrancar os cabelos, beliscar a 
pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-
los. 
 
Embora o conteúdo específico das obsessões e 
compulsões varie entre os indivíduos, certas 
dimensões dos sintomas são comuns no TOC, 
incluindo as de limpeza (obsessões por 
contaminação e compulsões por limpeza); 
simetria (obsessões por simetria e compulsões de 
repetição, organização e contagem); 
pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões 
agressivas, sexuais e religiosas e compulsões 
relacionadas); e ferimentos (p. ex., medo de ferir a 
si mesmo ou aos outros e compulsões de 
verificação relacionadas). O especificador de 
TOC relacionado a tique é usado quando um 
indivíduo tem um transtorno de tique atual ou uma 
história passada. 
 
Epidemiologia 
 
Entre adultos, homens e mulheres são igualmente 
afetados, mas, entre adolescentes, os meninos 
costumam ser mais afetados do que as garotas. A 
idade média de início é por volta dos 20 anos. Em 
geral, os sintomas de cerca de dois terços das 
pessoas afetadas têm início antes dos 25 anos, e 
os sintomas de menos de 15% tem início depois dos 
35 anos. 
 
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura 
O TOC ocorre em todo o mundo. Existem 
semelhanças substanciais entre as culturas na 
distribuição por gênero, idade de início e 
comorbidade do transtorno. Além do mais, em 
todo o globo existe uma estrutura de sintomas 
similar envolvendo limpeza, simetria, acúmulo, 
pensamentos tabus ou medo de danos. No 
entanto, existem variações regionais na expressão 
dos sintomas, e os fatores culturais podem moldar 
o conteúdo das obsessões e compulsões. 
 
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero 
O sexo masculino tem idade de início mais 
precoce de TOC do que o feminino, além de 
maior probabilidade de ter transtornos de tique 
comórbidos. Diferenças de gênero no padrão das 
dimensões dos sintomas foram relatadas, por 
exemplo, com o sexo feminino tendo maior 
probabilidade de apresentar sintomas na 
dimensão da limpeza, e o masculino, nas 
dimensões dos pensamentos proibidos e de 
simetria. O início ou a exacerbação do TOC, assim 
como os sintomas que podem interferir na relação 
mãe-bebê (p. ex., obsessões agressivas levando à 
esquiva do bebê), foram relatados no período do 
periparto. 
 
Pensamentos suicidas ocorrem em pelo menos 
metade dos pacientes diagnosticados com TOC. 
 
O TOC está associado a uma qualidade de vida 
reduzida, assim como a altos níveis de prejuízo 
social e profissional. O prejuízo ocorre em muitos 
domínios diferentes da vida e está associado à 
gravidade do sintoma. Pode ser causado pelo 
tempo despendido em obsessões e executando 
compulsões. A esquiva de situações que podem 
desencadear as obsessões ou compulsões 
também pode restringir gravemente o 
funcionamento. 
 
Critérios diagnósticos 
 
A. Presença de obsessões, compulsões ou ambas: 
 
Obsessões são definidas por (1) e (2): 
 
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes 
e persistentes que, em algum momento durante a 
perturbação, são experimentados como intrusivos 
e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, 
causam acentuada ansiedade ou sofrimento. 
 
2. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais 
pensamentos, impulsos ou imagens ou 
neutralizá-los com algum outro 
pensamento ou ação. 
 
As compulsões são definidas por (1) e (2): 
 
1. Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as 
mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., 
orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o 
indivíduo se sente compelido a executar em 
 
2 Lara Mendonça P6 
resposta a uma obsessão ou de acordo com 
regras que devem ser rigidamente aplicadas. 
2. Os comportamentos ou os atos mentais visam 
prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou 
evitar algum evento ou situação temida; 
entretanto, esses comportamentos ou atos mentais 
não têm uma conexão realista com o que visam 
neutralizar ou evitar ou são claramente 
excessivos. 
 
Nota: Crianças pequenas podem não ser capazes 
de enunciar os objetivos desses comportamentos 
ou atos mentais. 
 
B. As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. 
ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam 
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras 
áreas importantes da vida do indivíduo. 
 
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos não se 
devem aos efeitos fisiológicos de uma substância 
(p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra 
condição médica. 
 
D. A perturbação não é mais bem explicada pelos 
sintomas de outro transtorno mental (p. ex., 
preocupações excessivas, como no transtorno de 
ansiedade generalizada; preocupação com a 
aparência, como no transtorno dismórfico 
corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer 
de pertences, como no transtorno de 
acumulação; arrancar os cabelos, como na 
tricotilomania [transtorno de arrancar o cabelo]; 
beliscar a pele, como no transtorno de escoriação 
[skin-picking]; estereotipias, como no transtorno de 
movimento estereotipado; comportamento 
alimentar ritualizado, como nos transtornos 
alimentares; preocupação com substâncias ou 
jogo, como nos transtornos relacionados a 
substâncias e transtornos aditivos; preocupação 
com ter uma doença, como no transtorno de 
ansiedade de doença; impulsos ou fantasias 
sexuais, como nos transtornos parafílicos; impulsos, 
como nos transtornos disruptivos, do controle de 
impulsos e da conduta; ruminações de culpa, 
como no transtorno depressivo maior; inserção de 
pensamento ou preocupações delirantes, como 
nos transtornos do espectro da esquizofrenia e 
outros transtornos psicóticos; ou padrões 
repetitivos de comportamento, como no 
transtorno do espectro autista). 
 
Especificar se: 
Com insight bom ou razoável: O indivíduo 
reconhece que as crenças do transtorno 
obsessivo-compulsivo são definitivas ou 
provavelmente não verdadeiras ou que podem ou 
não ser verdadeiras. 
Com insight pobre: O indivíduo acredita que as 
crenças do transtorno obsessivo-compulsivo 
são provavelmente verdadeiras. 
Com insight ausente/crenças delirantes: O 
indivíduo está completamente convencido de 
que as crenças do transtorno obsessivo-
compulsivo são verdadeiras. 
Especificar se: 
Relacionado a tique: O indivíduo tem história atual 
ou passada de um transtorno de tique. 
 
Tratamento 
O tratamento do TOC pode ser feito com recursos 
farmacológicos e psicoterápicos. Atualmente, 
existe consenso de que os melhores resultados são 
obtidos com essa combinação de recursos. 
Quando o quadro clínico tem intensidade leve, 
podemos tentar tratar o paciente apenas com 
terapiacognitiva-comportamental, deixando o 
medicamento para momento de maior gravidade 
dos sintomas. Quando o quadro clínico apresenta 
gravidade maior, existe a necessidade de 
tratamento com alguns dos medicamentos 
indicados, facilitando a programação terapêutica. 
Alguns pacientes recusam medicamentos, outros 
não aceitam a psicoterapia; por isso, é importante 
que o profissional conheça bem todas as 
possibilidades de abordagem terapêutica, para 
estar sempre apto a discutir e oferecer aos 
doentes e a seus familiares as mais diferentes 
intervenções terapêuticas estudadas. 
Dentro das possibilidades terapêuticas atuais, 
obtém-se melhora substancial da sintomatologia 
em pelo menos 60% dos pacientes com TOC 
(Jenike, 1998a; Goodman et al., 1990). Tal 
resultado deve-se ao refinamento das técnicas 
comportamentais e cognitivas, além do 
desenvolvimento de medicamentos com perfil 
farmacológico favorável e com ação 
antiobsessiva mais específica. No entanto, sempre 
existirá espaço para novas técnicas e 
abordagens, tanto psicoterápicas como 
farmacológicas, pois, como veremos a seguir, 
para certo grupo de pacientes a melhora ainda 
constitui objetivo a ser alcançado. 
 
Farmacoterapia 
Os efeitos iniciais costumam ser visto após 4 a 6 
semanas de tratamento, apesar de 8 a 16 
semanas normalmente serem necessárias para se 
obter máximo benefício terapêutico. 
A abordagem padrão é iniciar o tratamento com 
um ISRS ou clomipramina e depois passar a outras 
 
3 Lara Mendonça P6 
estratégias farmacológicas se as drogas 
serotoninérgicas não forem efetivas. 
As drogas serotoninérgicas aumentaram a 
porcentagem de pacientes com TOC que 
tendem a responder melhor ao tratamento com 
um índice de 50 a 70%. 
ISRS: Fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, 
paroxetina, citalopram. 
Se o tratamento com clomipramina ou com ISRS 
não obtiver sucesso, muitos terapeutas aumentam 
a primeira dose com a adição de valproato, lítio 
ou carbamazepina. A adição de um antipsicótico 
atípico, como risperidona, ajudou em alguns 
casos. 
Estimulação cerebral profunda (ECP) 
2- ENTENDER TEA (DEFINIÇÃO, 
CARACTERÍSTICAS, DIANÓSTICO, 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO); 
Antes conhecido por transtornos globais do 
desenvolvimento, é um grupo de síndromes 
neuroevolutivas, caracterizada por problemas de 
comunicação social e por comportamentos 
restritos e repetitivos. 
Antes do desenvolvimento do DSM-5, o conceito 
de TEA, envolvia 5 transtornos distintos, incluindo 
transtornos do autismo, de Asperger, 
desintegrativo da infância, síndrome de RETT e 
transtorno global do desenvolvimento sem outra 
especificação. O TEA era caracterizado pela 
presença de três domínios: comunicação social, 
comportamentos restritos e repetitivos e 
desenvolvimento e uso de linguagem aberrante. 
Critérios diagnósticos 
A. Déficits persistentes na comunicação social e 
na interação social em múltiplos contextos, 
conforme manifestado pelo que segue, 
atualmente ou por história prévia (os exemplos são 
apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto): 
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, 
variando, por exemplo, de abordagem social 
anormal e dificuldade para estabelecer uma 
conversa normal a compartilhamento reduzido de 
interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para 
iniciar ou responder a interações sociais. 
2. Déficits nos comportamentos comunicativos 
não verbais usados para interação social, 
variando, por exemplo, de comunicação verbal e 
não verbal pouco integrada a anormalidade no 
contato visual e linguagem corporal ou déficits na 
compreensão e uso gestos, a ausência total de 
expressões faciais e comunicação não verbal. 
3. Déficits para desenvolver, manter e 
compreender relacionamentos, variando, por 
exemplo, de dificuldade em ajustar o 
comportamento para se adequar a contextos 
sociais diversos a dificuldade em compartilhar 
brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a 
ausência de interesse por pares. 
B. Padrões restritos e repetitivos de 
comportamento, interesses ou atividades, 
conforme manifestado por pelo menos dois dos 
seguintes, atualmente ou por história prévia (os 
exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; 
ver o texto): 
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala 
estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias 
motoras simples, alinhar brinquedos ou girar 
objetos, ecolalia, frases idiossincráticas). 
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível 
a rotinas ou padrões ritualizados de 
comportamento verbal ou não verbal (p. ex., 
sofrimento extremo em relação a pequenas 
mudanças, dificuldades com transições, padrões 
rígidos de pensamento, rituais de saudação, 
necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir 
os mesmos alimentos diariamente). 
3. Interesses fixos e altamente restritos que são 
anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte 
apego a ou preocupação com objetos incomuns, 
interesses excessivamente circunscritos ou 
perseverativos). 
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais 
ou interesse incomum por aspectos sensoriais do 
ambiente (p. ex., indiferença aparente a 
dor/temperatura, reação contrária a sons ou 
texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de 
forma excessiva, fascinação visual por luzes ou 
movimento). 
C. Os sintomas devem estar presentes 
precocemente no período do desenvolvimento 
(mas podem não se tornar plenamente manifestos 
até que as demandas sociais excedam as 
 
4 Lara Mendonça P6 
capacidades limitadas ou podem ser mascarados 
por estratégias aprendidas mais tarde na vida). 
D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente 
significativo no funcionamento social, profissional 
ou em outras áreas importantes da vida do 
indivíduo no presente. 
E. Essas perturbações não são mais bem 
explicadas por deficiência intelectual (transtorno 
do desenvolvimento intelectual) ou por atraso 
global do desenvolvimento. Deficiência 
intelectual ou transtorno do espectro autista 
costumam ser comórbidos; para fazer o 
diagnóstico da comorbidades. 
 
Prognósticos 
Os melhores fatores prognósticos estabelecidos 
para as evoluções individuais no transtorno do 
espectro autista são presença ou ausência de 
deficiência intelectual e comprometimento da 
linguagem associados (p. ex., linguagem 
funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal 
de bom prognóstico), bem como outros 
problemas de saúde mental. Epilepsia, como um 
diagnóstico de comorbidade, está associada a 
maior deficiência intelectual e menor 
capacidade verbal. 
Ambientais. Uma gama de fatores de risco 
inespecíficos, como idade parental avançada, 
baixo peso ao nascer ou exposição fetal a ácido 
valproico, pode contribuir para o risco de 
transtorno do espectro autista. 
Genéticos e fisiológicos. Estimativas de 
herdabilidade para o transtorno do espectro 
autista variam de 37% até mais de 90%, com base 
em taxas de concordância entre gêmeos. 
Atualmente, até 15% dos casos de transtorno do 
espectro autista parecem estar associados a uma 
mutação genética 
conhecida, com diferentes variações no número 
de cópias de novo ou mutações de novo em 
genes específicos associados ao transtorno em 
diferentes famílias. No entanto, mesmo quando 
um transtorno do espectro autista está associado 
a uma mutação genética conhecida, não parece 
haver penetrância completa. O risco para o 
restante dos casos parece ser poligênico, 
possivelmente com centenas de loci genéticos 
fazendo contribuições relativamente pequenas. 
Tratamento 
O tratamento de TEA écomplexo, multidisciplinar 
e individualizado. Seu objetivo é aprimorar a 
comunicação, linguagem e interação social do 
paciente, somado a mudanças de conduta e de 
aspectos cognitivos, possibilitando assim melhor 
qualidade de vida, assim como maior 
independência. 
A equipe multidisciplinar engloba diversos 
profissionais da saúde como neuropediatra, 
psiquiatra infantil, fonoaudiólogo, 
psicopedagogo, terapeuta ocupacional, 
musicoterapeuta e outros. 
Não existe um tratamento farmacológico 
específico para o TEA, devendo ser individualizado 
e direcionado às comorbidades e sintomas, se 
presentes e se necessários.