Tratamento da Diabetes

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Tratamento da DM 1
Tratamento da DM
Introdução
O Traramento da DM envolve o controle não só da glicemia, mas tbm dos demais 
fatores de risco associados (HAS, dislipidemia, obesidade) visando a prevenção de 
complicações cronicas macro e micro
Justificativa para o tratamento intensivo
Qual a justificativa para a realização desse tratamento?
O tratamento intensivo, ou seja, o controle rigoroso da glicemia visando a 
obtenção de níveis glicemicos próximos dos normais é capaz de reduzir 
substancialmente a incidencia de complicações cronicas, especialmente em 
individuos jovens, sem comorbidades graves e com curta duração do diabetes.
Além do manejo da glicemia, oq é importante tratar nesses pacientes?
O paciente diabético deve ser alvo de uma abordagem multifatorial, incluindo 
controle adequado dos níveis pressóricos e lipídicos, orientação para perda de 
peso (nos pacientes com osbrepeso ou obesidade), cessação do tabagismo e 
uso de antiagregantes plaquetários nos pacientes com alto risco cardiovascular 
(maioria dos diabéticos)
Controle glicemico intensivo no DM1
Tratamento da DM 2
Complicações macrovasculares e qualquer complicação cronica reduzem em 40% 
no tratamento intensivo de DM1
Complicações macrovasculares reduzem em 16% e qualquer evento relacionado 
ao DM em 12% em tratamento intensivo para DM2
Metas
Qual a relação entre o aumento da glicada com as complicações da DM?
Tratamento da DM 3
Todas as metas devem ser iguais para os pacientes?
Devem-se individualizar as metas de controle glicemico de acordo com a faixa 
etária e as características do paciente
Quais são as metas para os exames do paciente?
Tratamento da DM 4
Quais tipos de pacientes deve-se adotar metas menos rígidas? pq?
Em se tratando de idoso, ja fragilizado, com esperança de vida limitada, alto 
risco de hipoglicemia grave, longo tempo de duração do DM ou alto risco 
cardiovascular, os riscos do controle glicemico intensivo (hipoglicemia) podem 
ser maiores do que os beneficios potenciais.
Por outro lado, em um adulto hígido, sem comorbidades significativas, com 
diagnóstico recente de DM e boas condições sociais e psicológicas de gerir um 
esquema de tratamento mais intensivo, metas mais rigorosas podem ser 
melhores para prevenção de complicações cronicas do DM (6,5 e 6%) desde 
que a obtenção dessas metas não implique aumento do risco de hipoglicemias 
graves.
As metas para crianças e adolescentes são diferentes?
Em crianças e adolescentes é recomendado o uso de metas de glicada mais 
altas em razão do risco de sequelas neurológicas associadas a hipoglicemias 
nessa fase
Sugere-se uma meta de glicada abaixo de 7,5% em todos os pacientes com 
menos de 18
Tratamento da DM 5
E as metas para pacientes com diabetes que engravidam ou querem engravidar?
Esse tipo de paciente deve manter a glicada ainda mais baixa, com valores 
menores que 6% a a partir do momento em que se começa a tentar engravidar 
e durante toda a gestação.
Quando os teste de glicada devem ser realizados em diabeticos?
Pelo menos 2x ao ano em todos os diabéticos
4x ao ano (a cada 3meses) entre os que se submeterem a alterações do 
esquema terapeutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados 
com o tratamento vigente.
Tratamento da DM 6
Tratamento de DM2
Estratégias
Quais estratégias devem ser incluidas nesse tratamento?
1. Mudança de estilo de vida (exercicio fisico e alimentação)
2. Perda de peso caso haja sobrepeso ou obesidade
3. Uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina 
4. Controle de outros fatores de risco para LOA (has, dislipidemia, tabagismo)
Educação alimentar
Pacientes diabeticos podem fazer a ingestão de sacarose (açucar simples)?
Esse alimento deve ser evitado, mas nao precisa ser proibido, desde que faça 
parte de um plano alimentar equilibrado e individualizado (exceto em casos de 
mau controle glicemico ou no paciente que precisa perder peso, devendo ter 
um uso ainda mais cuidadoso)
Quais são as 7 principais recomendações alimentares para os diabéticos?
1. Restrição calórica: É indicada para diabéticos com obesidade ou sobrepeso, 
recomendando-se a redução de 500 a 1000kcal do gasto calórico diário 
previsto, com o objetivo de perder meia a 1kg por semana.Devem ser evitadas 
dietas com menos de 1200 kcal por dia para mulheres e 1500 para homens, 
exceto em situações especiais e por tempo limitado, quando até dietas com 
valor calórico mto baixo (menos de 800 kcal por dia) podem ser feitas.
2. Tipos de carbo: Preferir sempre carbos complexos e com maior teor de fibras 
(ex cereais integrais) e reduzir a ingesta de carbo simples (amido e açucar)
3. Indice glicemico: Dietas baseadas em carbos de baixo indice glicemico trazem 
beneficio para a glicemia, mas nao dificeis de manter a longo prazo.
4. Adoçantes: Os adoçantes naturais e os alimentos dietéticos podem ser 
recomendados, considerando o seu conteúdo calórico e de nutrientes 
(aspartame, sacarina e sucralose sao ex de isentos de calorias).
Tratamento da DM 7
5. Alimentos diet ou light: Alimentos diet (isentos de sacarose, mas podem ter seu 
teor calórico elevado pelo seu teor de gordura ou outros componentes) e light 
(valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais) podem ser 
orientados por um profissional.O termo light indica a redução de 25% de 
qualquer nutriente do produto em relação ao original, não necessariamente 
açucares ou calorias.
6. Consumo de alcool: Deve ser evitado pois aumenta o risco de variações 
glicemicas e hipertrigliceridemia).
7. Contagem de carbos: Deve ser estimulada em pacientes com DM1, como 
forma de flexibilizar sua alimentação e melhorar o controle glicemico, com 
baixo risco de hipoglicemias.
Ativ Física
Qual a atividade fisica recomendada para os pacientes com DM? Qual a sua 
importancia?
Ela leva a melhora no controle glicemico independente de perda de peso e 
reduz o risco cardiovascular em DM2.
A hipertrofia muscular melhora a resistencia a insulina, pois é uma célula que 
gasta energia, diferentemente do adipócito, em que sua tendencia é 
acumular/guardar energia, não necessitando do uso de insulina para isso.
Recomenda-se atividade aeróbica durante 30 a 60 min diários pelo menos 5x 
na semana, com um mínimo de 150 min/semana, com intensidade moderada e 
2 a 3 exercícios resistidos por semana
Drogas Antidiabéticas
A história natura do DM2 se caracteriza pela piora gradual e inexorável da glicemia 
ao longo do tempo devida, principalmente, a perda progressiva da secreção de 
insulina endógena pelas células beta do pancreas.
Por isso, ha necessidade com o decorrer dos anos em aumentar a dose dos 
medicamentos ou acrescentar outras drogas.
Tratamento da DM 8
Metformina
É a primeira droga e deve ser iniciada juntamente com o MEV a todos os pacientes 
com DM2 na ausencia de contraindicação
Qual grupo e mecanismo de ação dela?
Pertence ao grupo da biguanidas
Seu mecanismo de ação consiste na inibição da produção hepatica de glicose 
e aumento da sensibilidade celular a insulina, através da ativação da AMPK, 
enzima que regula a sinalização da insulina e do metabolismo da gicose e dos 
lipídeos.
Quais seus principais efeitos no organismo?
Reduz os níveis de triglicerideos e do PAI-1, uma molécula pró trombótica, 
alem da agregação plaquetária e estimulo a fibrinólise.
Evita a progressão do DM2 entre aqueles com pré diabetes
Reduz a esteatose hepática não alcoolica
Quais sua vantagens?
Baixo custo
Bom perfil de segurança
Qual sua posologia?
Comprimidos de 500, 850 e 1000mg devem ser tomados junto as refeições em 
doses fracionadas 1 a 3x ao dia, com dose máxima de 2000 a 2550mg/d em 3 
tomadas. Deve-se iniciar com meio comprimido na hora do almoço e aumentar 
em 1 a 2 semanas para alcançar a dose efetiva.
Outra opção é usar a metformina de liberação prolongada, que pode ser usada 
em dose única diária após o jantar iniciando com 1 ou 2 comprimidos e 
podendo aumentar para 3 ou 4 se necessário. Disponível nas concentrações 
de500, 750 e 1gcom dose total de 500 a 2000mg/d. 
Qual a sua eficácia?
Ela possui alta potencia, reduzindo a glicemia de jejum em 60 a 70 e a glicada 
em 1,5 a 2%.
Tratamento da DM 9
Quais são seus principais efeitos adversos?
Efeitos gastrointestinais: nauseas, vomitos, colica, diarreia, flatulencia (mais 
comuns no inicio do tratamento e minimizado quando o tratamento se inicia em 
doses baixas). A metformina de liberação prolongada apresenta melhor 
tolerabilidade, sendo uma ótima opção para pacientes intolerantes a de 
absorçao rápida.
Não gera hipoglicemia quando usada isoladamente, nem ganho de peso.
A acidose lática é um efeito colateral raro, porem que pode ocorrer e possui 
grande taca de mortalidade.
Sintomas de deficiencia de b12 tbm são raros, mas podem ocorrer.
Quais são suas contra-indicações?
Contraindicada a portadores de quaisquer condições que predisponham ao 
acumulo de lactato e a acidose lactica, principalmente insuficiencia renal com 
TFG menor que 30.
Tbm é contraindicado parA insuficiencia respiratória, DPOC, ICC e insuficiencia 
hepatica ou alcoolismo cronico.
Tbm devem ser evitados em quadros de sepse e grandes cirurgias, devendo 
ser suspendida pelo menos 48h antes de qualquer procedimento envolvendo a 
aplicção de contraste intravenoso.
Tbm em casos de gravidez e lactação
Secretagogos de insulina
oq são as sulfonilureias? quais suas vantagens e desvantagens?
São secretagogos de insulina de ação longa
São potentes, reduzindo 1,5 a 3 pontos da glicada e de baixo custo
Se associam a risco de hipoglicemia e ganho de peso.
oq são as glinidas?
São secretagogos de ação curta, usados no controle da glicemia pós-prandial.
Qual o mecanismo de ação das sulfonilureias e das glinidas?
Tratamento da DM 10
Sulfonilureias: Ligam-se ao receptor SUR1, presente no canal de potassio das 
celulas beta do pancreas e promovem seu fechamento—> despo do potencial 
de membrana—> abertuda dos canais de ca—> influxo de ca—> exocitose de 
granulos de insulina pré-formada pelas células beta.
Glinidas: Possuem inicio de ação mais rápido e meia vida mais curta. Ligam-se 
em outro sítio da receptor SUR1, sendo essa sua diferença. 2 drogas 
representam essa classe no brasil, a rapaglinida e a nateglinida (possuem um 
custo mais elevado).
Qual sua posologia e modo de uso?
AS sulfonilureias são administradas 1 a 2x ao dia, em geral 30 min antes do 
café e do jantar
As glinidas devem ser administradas 15 min antes das principais refeições de 1 
a 3x ao dia.
Nota: Deve-se começar com doses pequenas e progressivamente crescentes até a 
obtenção do cotrole glicemico adequado ou dose máxima recomendada.
Tratamento da DM 11
Como é a eficácia desse medicamentos?
As sulfonilureias reduzem a glicemia de jejum em 60 a 70 mg/dl e reduzem a 
glicada em 1,5 a 2 pontos percentuais.
As glinidas promovem redução maior da glicemia pós prandial (50 a 80) do que 
da de jejum (20 a 30). A rapaglinida (1,5 a 2) tem uma potencia hipoglicemiante 
maior do que a nateglinida (0,5 a 1) na glicada.
Tratamento da DM 12
Nota: Evidentemente, esses farmacos são eficazes apenas naqueles pacientes que 
ainda apresentam secreções endogena residual de insulina. Indivíduos que tem 
boa resposta inicial a droga podem evoluir, em anos ou decadas, para evolução 
progressiva da glicemia decorrente da deteriorização tbm progressiva da função da 
células beta, que faz parte da propria historia natural da DM2 (falencia secundaria)
Quais os principaios efeitos adversos?
A hipoglicemia é o efeito colateral mais comum (mais comum nas 
sulfonilureias, pois possuem maior tempo de ação)
Ganho de peso tbm mto comum e relacionado ao próprio mecanismo de ação 
das medicações, mais importante com a sulfoilureias, que estimulam a 
secreção de insulina (agente anabólico). A glibenclamida e a clorpropamida 
são as silfonilureias associadas a maior risco de hipoglicemias e ganho de 
peso, enquanto a gliclazida tem efeitos adversos mais leves.
Podem ocorrer dermatite e até sindome de Stevens-Johnson
Hepatotoxidade, ictericia, anemia hemolitica e etc são ex de efeitos menos 
comuns.
Quais são os secretagogos mais seguros para uso?
Gliclazida e Glimepirida.
Quais são suas contraindicações 
DM1
Gravidez
Insuficiencia renal (risco extremamente alto de hipoglicemias, especialmente 
com glibenclamida, com taxa de filtração glomerular abaixo de 30)
Insuficiencia hepatica
Intercorrencia médicas graves (politrauma, cirurgias de grande porte, infecções 
severas
Tiazolidinedionas (Glitazonas)
oq são eses farmacos?
Tratamento da DM 13
Tambem conhecidas como glitazonas, são potentes sensibilizadores da ação 
da insulina, melhorando a sensibilidade no musculoesqueléticos (diferente da 
metformina que é no fígado).
Qual o mecanismo de ação desses farmacos?
Eles diminuem a resistencia insulinica nos tecidos periféricos, principalmente n 
musculoesquelético, mas tbm em menor grau no adiposo e no fígado, por meio 
do estímulo sobre o receptor nuclear PPAR, levando a aumento da expressão 
dos transportadores de membrana de glicose (GLUT4).
Favorecem tbm a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos pequenos, 
mais sensíveis a insulinam enquanto induzem a apoptose de adipocitos 
grandes, menos sensiveis no tecido adiposo visceral.
Portanto, reduzem a glicemia por estimulo a captação da glicose pelos 
musculos e diminuem os níveis de acidos graxos livres e triglicerides, por 
estimularem sua deposição no tecido adiposo periférico.
Quais outros efeitos positivos dessas drogas?
Conersão de particulas pequenas e densas de colesterol LDL (mais 
aterogenicas) em particulas maiores e menos densas (menos aterogenicas)
Redução de mascadores da inflamação sistemica
Redução da RVP, com queda da PA
Inibição da agregação plaquetaria
Redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos
Qual sua posologia?
Apenas 1 droga dessa classe esta disponivel no BR, a Pioglitazona, em doses 
de 15, 30 e 45mg.
Deve ser tomada em dose única diária, sem necessidade de associação com 
refeiçoes
Qual sua eficácia?
Isoladamente, reduzem a glicose plasmatica de jejum em cerca de 50 e a 
glicada em 0,5 a 1,5, sendo portanto consideradas drogas potentes.
Tratamento da DM 14
A redução de glicemia acontece após um período de pelo menos 6 a 8 
semanas e atinge seu maximo após 12 semanas.
A pioglitazona aumenta sos valores de colesterol HDL e reduz os ac livres, 
alem de causar redução tbm de triglicerides, sem efeitos sobre o LDL.
Quais são seus principais efeitos adversos?
A retenção hídrica é o mais comum, com consequente edema periférico e 
discreta anemia por hemodiluição. Esse efeito ocorre pela ação da droga nos 
tubulos coletores renais, promovendo a retenção de Na. Essa retenção hidrica 
pode descompensar uma ICC.
Ganho de peso devido ao aumento da gordura subcutanea e redução da 
visceral (esses dois efeitos são maiores nos que usam insulina ou silfonilureias 
associadas a pioglitazona)
Sinusite, faringite, mialgia
Usuários das glitazonas por mais de 12 a 18 semanas apresentam aumento no 
risco de fraturas, especialmente mulheres.
Quais suas contraindicações?
DM1
Doença hepática
Gravidez
ICC
Mulheres pós menopausa
Inibidores da alfaglicosidase - acarbose
oq é esse medicamento?
A acarbose retarda a absorção de carboidratos da dieta devido a inibição das 
dissacaridases intestinais, por isso reduz a glicemia pós prandial, mas é pouco 
usada devido a sua baixa eficácia e efeitos adversos frequentes 
gastrointestinais.
Qual seu mecanismo de ação
Tratamento da DM 15
Inibe competitivamente a ação das alfaglicosidases na borda em escova do 
intestino delgado, retardando a quebra de oligossaarideos e dissacarideos em 
monossacarideos. Assim, ocorre retardo da absorção de glicose, culminando 
na redução da glicemia e da insulinemia no período pós prandial.
Há evidencias que a acarbose seja util na prevenção da progressao para DM 
em indivíduos com pré-diabetes, porem a superioridade da metformina é 
patente e a acarbose nao deve maisser usada para esse fim.
Melhora tbm o perfil lipidico e reduz o risco cardiovascular
Qual a sua posologia?
Esta disponivel em comprimidos de 50 a 100mg e deve ser iniciado em doses 
baixas antes das refeições (25 mg, 2 a 3x ao dia no inicio da principais 
refeições) e titulada semanalmente até atingir a dose desejada.
Dose maxima de 300mg ao dia, fracionada em 3 tomadas.
Qual a sua eficácia?
É uma das drogas menos potentes para a redução da glicemia, reduzindo 40 a 
60 a glicemia pós prandial, 20 a 30 a glicemia de jejum e 0,5 a 0,8 a glicada
Quais seus principais efeitos adversos?
Não causa hipoglicemia, entretanto individuos que a usam associada a 
silgonilureias ou insulina podem ter hipoglicemia. Se for esse o caso, a 
hipoglicemia deve ser tratada com monossacarídeos (glicose ou frutose) visto 
que a absorção de moleculas maiores esta lentificada.
Os principais efeitos adversos decorrem da permanencia prolongada dso 
carboidratos na luz intestinal, com fermentaçao aumentada e produção de 
gases, colicas, diarreia e distensão abdominal.
Contraindicações
Doença inflamatória intestinal
Síndromes disabsortivas
Doença hepatica
Insuficiencia renal
Tratamento da DM 16
Gravidez
Inibidores de dipeptidil peptidase IV - Gliptinas
Oq são?
São farmacos que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e 
reduzem a secreção de glucagon no período pós prandial (efeito incretina)
Sua maior vantagem é a baixa incidencia de efeitos adversos, sendo uma boa 
opção para diabeticos idosos.
Mecanismo de ação
Estimulam a ação de hormonios intestinais conhecidos como incretinas (GLP- 
e GIP), que potencializam a secreção de insulina pelo pancreas em resposta a 
refeição (secreção de insulina dependente dos níveis de glicose circulante) e 
inibem a secreção de glucagon, alem de reduzirem o apetite e retardarem o 
esvaziamento gástrico.
Posologia
Existem 5 drogas dessa classe disponiveis no BR, a vidagliptina, sitagliptina, 
saxagliptina, linagliptine e a alogliptina.
A vidagliptina é usada em doses de 50mg 2x ao dia ou 1x ao dia em 
associação com insulina ou silfonilureia. Pode ser utilizada na insuficiencia 
renal grave.
A sitagliptina é vendida em comprimidos de 25, 50 e 100mg para uso em dose 
unica diaria. Deve ter sua dose ajustada na insuficiencia renal, reduzindo a 
dose conforme a gravidade.
A saxagliptina é comercializada em comprimidos de 2,5 a 5mg com uso em 
dose única diária u associada a metformina de liberação prolongada. Usa-se a 
dose de 2,5 em individuos com insuficiencia renal grave.
A linagliptina é comercializada em comprimidos de 5mg em dose única diária e 
pode ser usada nas insuficiencias renal ou hepatica graves. tbm esta disponivel 
para associação com metformina, na dose de 2,5mg.
A alogliptina é a droga mais recente, disponivel em comprimidos de 6,25mg, 
12,5 ou 25 para dose unica diaria. Pode ser usada na insuficiencia renal com 
Tratamento da DM 17
ajuste de dose e e tbm pode se associar a metformina, nas doses de 12,5mg 
para usos de 2x ao dia.
Eficacia
Apresentam efeito preferencial sobre a glicemia pós prandial, ja que o GLP-1 
só promove secreção de insulina quando a glicemia se eleva.
Reduzem em 50 a glicemia após as refeições, em 20 a de jejum e em 0,6 a 0,8 
a glicada, sendo considerados de potencia baixa a moderada.
A vidagliptina e a saxagliptina associadas a insulina promovem a melhora da 
glicemia e da glicada sem aumento do risco de hipoglicemias graves.
Efeitos adversos
São extremamente bem toleradas.
Nauseas, cefaleia e fringite são os mais comuns e ainda assim dificilmente 
aparecem.
O efeito masi preocupante é a hepatotoxicidade, principalmente presente com 
o uso de vildagliptina.
Contraindicações
Hepatopatias agudas
DM1
Gravidez
Menores de idade
Agonistas de GLP-1
Oq são
São drogas injetáveis que melhoram a glicemia pós prandial, nao causam 
hipoglicemias, se associam a perdas de peso significativas e redução do RCV, 
sendo uma boa para diabéticos obesos ou com DCV
Mecanismo de ação
Os farmacos ligam-se aos receptores endogenos de GLP-1 potencializam o 
efeito desse hormonio incretinico.
Tratamento da DM 18
Os efeitos são mto mais intensos do que nos inibidores de DPP-IV
Usados como monoterapia ou adjuvantes em pacientes com DM2 ja em uso de 
outros hipoglicemiantes (metformina, sulfonilureias)
Posologia
A exenatida deve ser administrada por via subcutanea em 2 doses diárias, 
aplicadas 30 a 60 minutos antes do café e jantar.
Geralmente inicia-se com dose menor durante 4 semanas para depois atingir a 
dose plena.
A liraglutida é utilizada por via subcutanea em dose única diária no mesmo 
horário. A dose inicial é de 0,6 mg 1x ao dia, podendo ser feito o aumento para 
1,2mg posteriormente. A dose máxima é de 1,8mg por dia para se obter 
beneficio na glicemia, porem doses de até 3mg possuem beneficio adicional na 
perda de peso.
Duglutida é utilizada por via subcutanea em doses semanais, com dose inicial 
de 0,75mg podendo aumentar até 1,5 e é independente das refeições
Outros farmacos são a lixisenatida e a semaglutida.
Eficácia
Essas drogas são bem mais potentes que os inibidores de DPP-IV para 
redução da glicemia, reduzindo 10 a 25 na glicemia de jejum, 60 a 140 na pós 
prandial e 0,8 até 1,5 na glicada
Tem efeito tbm na redução do peso, podendo servir como alternativa para 
insulinoterapia em pessoas com DM2 associada a obesidade e mau controle 
glicemico, apesar do uso de varios hipoglicemiantes orais, perfil muito comum 
no dia a dia.
Possui benefici cardiovascular, reduzindo em cerca de 10% em 4 anos o risco 
de IAM, AVC e etc em pacientes com DM2 e alto RCV.
Efeitos adversos
Nauseas, perda de apetite, pirose, desconforto intestinla são os mais comuns.
Seu uso pode interferir na absorção de outros medicamentos, como 
antibióticos, por retardar o esvaziamento gástrico, por isso outras medicações 
Tratamento da DM 19
devem ser tomadas ao menos 1 hora antes da aplicação da exenatida.
Contraindicações
DM1
Acidose diabética
Dísturbios gastrointestinais
Insuficiencia hepatica
Insuficiencia renal grave (TFG menor que 30) e usada com mta cautela em 
paientes com TFG entre 30 e 60
Carcinoma medular de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2, devido 
ao teórico risco de hiperplasia de células C.
Inibidores de SGLT2
oq são
Eles formam a classe mais recente de drogas antidiabéticas. Agem 
aumentando a excreção urinária de glicose, alem de se associarem a discreta 
perda de peso, com efeito na prevenção de mortalidade cardiovascular e geral 
em pacientes de alto risco.
Mecanismo de ação
Bloqueadores seletivos de SGLT2, no tubulo proximal renal. Em pacientes sem 
diabetes, a glicose filtrada pelos glomérulos acaba reabsorvida nos túbulos 
proximais renais, fazendo que a urina seja livre de glicose, até os niveis de 
glicemia em torno de 180 a 200.
No paciente em uso de um inibidor de SGLT2, o bloqueio desse transportador 
leva ao aumento da excreção urinária d glicose, mesmo quando o inibidor 
apresenta níveis de glicemia normais, a partir de 70 a 100 de glicemia, levando 
a perda urinaria de aproximadamente 20 a 70g de gicose por dia, que contribui 
para a redução da glicemia.
Posologia
A dapagliflozina é usada em comprimidos de 10mg em dose unica diária. Em 
pacientes com uso de diuréticos ou risco de depleção de volume, pode ser 
Tratamento da DM 20
mais apropriado reduzir a dose pela metade. Pode ser associada com os 
outros medicamentos de sempre.
A empagliflozina esta disponivel em comprimidos de 10 ou 25mg para dose 
unica diária. Pode ser associada com os outros medicamentos de sempre.
A canagliflozina esta disponivel em comprimidos de 100 a 300mg para tomada 
em dose única diária antes do café. A dose menor é preferivel emácientes 
acima de 75 anos ou em uso de diuréticos de alça. Pode ser associada...
Eficácia
Redução média de 0,5 a 1 da glicada, 20 a 30 da glicemia de jejum, sendo 
considerados de potencia moderada.
Promovem tbm uma discreta perda de pesoe redução da disfunção renal, pa 
sistolica e melhora no perfil hemodinamico (provavelmente pelo efeito diurético 
da glicosúria)
Efeitos adversos
Aumento do risco de infecções genitais como candidiase, especialmente no 
sexo feminino.
Cistite
Devido ao seu efeito diurético, pode haver depleção, hipotensão postural, 
especialmente em pacientes tratados com outros diuréticos.
A canagliflozina mostrou aumento do risco de amputação de MMII
Contraindicações
DM1
Insuficiencia renal (TFG menor que 30)
Gestação
Pacientes pediatricos
Associações
A associação de medicamentos com diferentes mecanismo de ação geralmente 
atinge efeito aditivo na redução da glicemia e da glicada. Alem disso, poucos 
Tratamento da DM 21
conseguem permanecer bem controlados, do ponto de vista glicemico, usando 
apenas 1 mediamento, em razão da própria historia natural da DM2 que cursa com 
resistencia insulinica duradouda desde o inicio do quadro.
Principais associações e quais devem ser evitadas
Sulfonilureias + metformina
solfonilureias+ glitazona
metformina + glitazona
Inibidor de DPP-IV + metformina
Inibidor de DPP-IV + sulfonilureia
Deve-se evitar a associação de 2 secretagogos de insulina ou 2 drogas 
incretinicas.
Pode-se associar 3 ou ias medicamentos?
Em pacientes com controle mias dificil, podem ser utilizados 3 medicamentos 
(sulfonilureia + metformina+ glitazona/ inibidor de DPP-IV), porem quando mais 
de 3 dorgas passam a ser necessárias deve-se considerar a adição tbm de 
insulina como 3 ou 4 droga, devido sua boa tolerancia, baixo custo e boa 
tolerabilidade.
Deve-se optar nesse caso por uma insulina de ação basal, geralmente NPH, 
antes de deitar com o objetivo de reduzir a glicemia de jejum.
Diretrizes para o tratamento farmacológico 
do DM2
Oq é a DM2?
A DM2 é uma doença evolutiva e resulta de pelo menos 2 defeitos básicos: a 
resistencia a insulinca e a deficiencia de secreção de insulina.
A mudança do estilo de vida (MEVs) é importante no tratamento dessa DM2?
Sim. Ela deve ser orientada e reforçada em todas as consultas e emqualquer 
fase do DM2. No entanto, o apciente com diabetes não deve ser tratado 
Tratamento da DM 22
apenas com isso, estando sempre indicado o uso de pelo menos 1 droga 
antidiabética, desde o diagnóstico da doença.
Qual o critério para a escolha da droga?
A escolha da droga inicial para o controle do Dm deve ser feita de acordo com 
o nível glicemico e o quadro clinico do paciente.
Sugere-se a classificação do paciente com DM2 em fase:
1. Etapa 1: periodo inicial da doenças, quando ha hiperglicemia discreta, 
obesidade e predominio da resistencia insulinica. Nessa fase, drogas que nao 
aumentam a sereção de insulina, como a metformina, seriam a melhor 
indicação.
2. Na etapa 2 há redução da secreção de insulina e niveis elevados de glicose, 
sendo indicados nessa fase secretagogos ou incretinicos, podendo ser 
associados com a metoformina ja em uso.
3. Na etapa 3, geralmente com 10 anos ou mais de diagnostico de DM, a 
capacidade de secreção de insulina ja esta mto ruim e o paciente nao 
consegue mais manter bom controle glicemico apenas com drogas orais, 
necessitando do uso de insulina..
4. Na fase 4, o paciente apresenta franca deficiencia de insulina e necessita de 
reposição de insulina exogena em esquemas mais intensificados.
Quais medicamentos podem ser usados em cada etapa?
Tratamento da DM 23
Escolha da primeira medicação
Qual a primeira medicação d escolha, sua dose e pq ela?
Na grande maioria das pessoas, pelo menos nos primeiros anos de DM, o 
predomínio é de resistencia a insulina, evidenciado por obesidade androide, 
has e dislipidemia.
Pelo seu bom perfil de eficácia, segurança e baixo custo, a metformina na dose 
de 1500 a 2000 mg por dia é a primeira opção na maioria dos pacientes com 
DM2
A associação de 2 drogas no incio é uma opção tbm, visto que se trata de uma 
doença multifatorial. O uso de medicamentos com diferentes mecanismos de 
ação pode ser apropriado para melhorar o controle glicemico retardando a 
progressão da doença (perda de células beta). As associações mais 
Tratamento da DM 24
interessantes sao da metformina com uma droga de ação na glicemia pós-
prandial (inibidor DPP-IV, glinida ou acarbose)
Qual a excessão para essa escolha? quais drogas devem ser usadas nesse caso?
A excessão sao aqueles pacientes com glicemia extremamente elevadas 
(acima de 300 e glicada acima de 10) ou na presença de perda de peso 
significativa, cetose importante ou intercorrencia agudas graves, em que a 
droga inicial de escolha deve ser a injetavel (insulina ou analogo de GLP-1)
Escolha da segunda medicação
Em que situações devemos escolher uma segunda medicação?
Impossibilidade de uso da metformina ou quando esta não é suficiente para 
obter controle glicemico adequado no período de 4 a 6 semanas
Níveis glicemicos iniciais extremamente elevados (entre 200 e 300)
Quais fatores influenciam na escolha dessa segunda medicação?
1. Características da droga: Potencia hipoglicemiante e ação na glicemia de jejum 
ou pós prandial
2. Segurança da droga: comorbidade do paciente e contraindicações
3. Caracteristicas da doença: Grau de resistencia a insulina e de deficiencia da 
insulina
4. Características do paciente: Peso corporeo, nivel socioeconomico, risco de 
hipoglicemia, preferencia pessoal
Qual o exame que pode-se basear para a escolha da segunda droga?
Nível de glicada do paciente após uso da primeira medicação
Quais os medicamentos de escolhas para cada nivel de glicada elevada?
1. Glicada dsicretamente elevada (7 a 8,5): Pode-se usar praticamente qualquer 
outra droga em associação, sendo o inibidor de DPP-IV, de SGLT2 ou glitazona 
as primeiras opções pelo custo/beneficio. 
2. Glicada ente 8,5 a 10 ou glicemia entre 200 e 300: Deve-se optar por drogas 
com maior potencia hipoglicemiante, como as sulfonilureias, glitazona, insulina 
Tratamento da DM 25
basal ao deitar ou um agonista GLP-1, especialmente se houver excesso de 
peso.
3. Glicada acima de 10 ou glicemia acima de 300: A melhor opção é a insulina 
basal em associação a 1 ou mais drogas orais, como analogos de GLP-1
4. Glicada acima de 11: A melhor opção é a insulina, especialmente quando há 
sinais catabólicos. Após a queda da glicemia, outras edicações podem passar 
a ter efeito e com queda da glicemia e introdução de medicações orais, 
eventualmente é possivel suspender a insulina por completo.
Escolha da terceira medicação
Em quais casos é necessaria?
Nos pacientes em que ja fazem uso de 2 medicamentos e ainda nao atingiram 
os níveis desejados de controle glicemico
Quais as 3 opções principais nesse caso?
1. Adicionar um 3 agente oral na lista inicial
2. Adicionar insulina de ação intermediaria ou prolongada ao deitar, mantendo-se 
2 agentes orais (a combinação mais eficaz é a de insulina com a metformina, 
pois atenua o aumento de peso).
3. Suspender os mediamentos orais e utilizar apenas a insulina, normalmente 
necessitando da combinação se insulina de efeito intermediario ou lento com 
insulinas de efeito rápido ou ultrarápido em doses multiplas. Usualmente esse 
tratamento causa aumento de peso.
Qual a recomendação da SBD
Optar por um 3 agente oral ou injetavel, com mecanismo de ação diferente 
durante 2 ou 3 meses e se não for obtido o controle adequado, iniciar 
insulinoterapia ou intensifica-la.
Ver quadro no livro 
Insulina
Mecanismo de ação
Tratamento da DM 26
Se liga ao seus receptores em diversos tecidos promovendo o anabolismo e 
inibindo o catabolismo.
1. Efeitos anabólicos: Estimulo a captação de glicose pela maior expressão do 
GLUT4; estimulo a síntese de glicogenio no fígado e no sistema 
musculoesquelético; estimulo a captação de aminoácidos e síntese proteica
2. Efeitos anticatabólicos: Inibição da sintese de glicose e quebra do glicogenio 
pelo figado e musculos; inibição de sintese de corpos cetonicos pelo figado; 
inibição de glucagon pelas celulas alfa; inibição da lipólise
Classificação
Quantoa origem:
Insulina animal (nao se usa mais)
Insulina humana (insulina regular e NPH, que possui ação mais prolongada)
Análogos de insulina (moleculas de insulina modificadas a fim de se obter 
perfis diferenciados de tempo de ação, como a glulisina e a asparte).
Quanto ao tempo de ação:
Tratamento da DM 27
Caracteristicas da insulina regular
Insulina de ação rápida, que deve ser aplicada de 30 a 45 min antes das 
refeições, enquanto os analogos de insulina de ação ultrarrapida podem ser 
aplicados 15 min antes, durante ou até 15 a 20 min após a refeição
Caracteristicas da NPH
Pode ser misturada na mesma seringa, com insulinas de ação rápida ou 
ultrarrápida, para facilitar a sua aplicação
caracteristicas da glagina e da detemir
Ambas não podem ser misturadas com outros tipos de de insulina no mesmo 
refil ou seringa, pois isso determinará mudanças no perfil da sua absorção no 
tecido subcutaneo.
Assomciam-se a menor risco de hipoglicemia noturnas em compração a NPH, 
com o mesmo grau de controle glicemico
A detemir costuma provocar ganho de peso menor em comparação a doses 
similares de glargina, mas geralmente ha necessidad de dose maior para obter 
o mesmo controle glicemico. Em geral, quanto maior a dose de detemir, maior 
Tratamento da DM 28
parece ser a duração da sua ação, que pode variar de 12 a 24h em diferentes 
individuos com difertenes doses.
caracteristicas da degludeca
É o análogo de ação mais prolongada atualmente disponível, devendo ser 
aplicada 1x ao dia para uso como insulina basal.
Possui risco reduzido de hipoglicemia noturna em comparação com as outras 
insulinas basais e maior flexibilidade no horário de administração, pois devido a 
sua longa meio-vida, o paciente pode fazer a aplicação em horário diferente do 
habitual, desde que haja um intervalo de ao menos 8 horas entre 2 aplicações.
Prescrição
Quais são as doses?
Para um recem diagnosticado com DM2 e péssimo controle glicemico, exigindo 
insulinoterapia plena ja no inicio do tratamento, a dose inicial de insulina 
recomendada é de 0,3 a 0,6 UI/KG por dia
Em geral, a dose final de insulina necessária para bom controle glicemico varia 
bastante, a depender do grau de resistencia a insulina, na faixa de 0,5 a 1,5 
(em alguns pacientes, até 2).
A dose média costuma ser mto maior naquels com DM2 do que com DM1, pela 
importancia da resistencia a insulina no primeiro grupo
Considera-se grave quando o paciente necessita de mais do que 2,5 de dose
Como funcionam os esquemas de aplicação
No paciente com DM2 que ja vem fazendo uso, geralmente ha varios anos, de 
1 ou mais hipoglicemiantes orais, mesmo assim evoluindo com piora 
progressiva da glicemia (falencia secundaria), se utiliza um esquema de 
insulina simples, conhecido como insulinização bedtime, que é um esquema de 
transição entre a terapia exlusivamente oral e a insulinoterapia plena
Em geral, prescreve-se insulina de ação intermediária ou prolongada bedtime 
(na hora de dormir) pois a resistencia acontece principalmente pela manha, 
devido a ação de hormonios contrarreguladores (cortisol e gh) nesse horario.
Tratamento da DM 29
O mais comum é usar a NPH, iniciando-se com doses baixas de 10UI ou 0,1 a 
0,2 por kg nos obesos, com aumentos graduais até a obtenção de glicemias de 
jejum adequadas (entre 80 a 130 de glicemia), garantindo que nao haja 
hipoglicemia durante a madrugada.
Qual a conduta após a obtenção da meta de glicemia de jejum?
O paciente deve ser reavaliado com nova glicada em 2 ou 3 meses. Caso 
ainda esteja acima, mesmo com a glicemia de jejum dentro da meta, deve-se 
considerar a introdução da segunda dose diária de insulina, que pode ser uma 
insulina rápida na maior refeição do dia por ex, na dose inicial de 4 unidade. 
Pode-se tbm introduzir uma segunda dose de insulina NPH pela manha antes 
do café com 10UI, ajustando conforme a glicemia no fim da tarde ou pré janta.
Qual a conduta para pacientes com glicemias muito elevadas?
Pacientes com glicemia acima de 270 a 300, com mto sintomas e perda de 
peso, deve-se optar por um esquema de tratamento intensificado, desde o 
inicio do tratamento.
Inicia-se com dose próxima a 0,3 a 0,6 UI.
O esquema mais fisiológico é aquele usado também no DM1, o chamado 
esquema basal-bolus, com cerca de metade da dose total do dia na forma de 
insulina basal e a outra metade na forma de insulina rápida, em 2 a 3 doses, 
junto as principais refeições.
Insulina na DM1
Quais são as doses?
A dose inicial varia com a apresentação clinica e como regra geral a insulina 
deve ser iniciada na dose de um total de 0,4 a 0,5 UI, sendo uma dose menor 
em crianças na ausencia de cetoacidose e maior na presença dela.
Quais são os esquemas de aplicação?
O tratamento intensivo, em geral mais eficiente, consiste na administração 
subcutanea diaria de 2 ou mias doses de insulina de ação intermediária ou de 
1 a 2 doses de ação prolongada, no papel da insulina basal, associada a 
Tratamento da DM 30
insulina de ação rapida ou ultrarrapida antes das refeições no papel da insulina 
bolus, ou prandial.
Aproximadamente metade é usada como insulina basal, em 1 a 2 injeções por 
dia e a outra metade em dose diária total, como insulina de bolus para a 
cobertura das excursões glicemias pós-prandiais.
Tratamento da DM 31
Tratamento da DM 32
Contagem de carbos
Em que consiste a estratégia da contagem de carbos?
É um estratégia de insulinoterapia intensiva do tipo basal-bolus em que a dose 
de insulina basal é fixa, mas a de insulina rápida ou ultrarrapida aplicada nas 
refeições é variavel e calculada pelo próprio paciente, dependendo da 
quantidade de carbo consumida. Usa-se 1 dose de insulina basal suficiente 
para obter controle adequado das glicemias de jejum e pré-prandiais.
O paciente deve receber treinamento para aprender a estimar a quantidade de 
carboidratos em gramas ou porçoes, nas refeições, usando listas, tabelas ou 
aplicativos com o conteúdo de carboidratos dos alimentos mais comuns.
Normalmente usa-se 1 dose de insulina rápida a cada 15g de carboidrato.
A vantagem dssa estratégia é que incluem maior flexibilidade com relação a 
dieta, com bom controle glicemico e menor risco de hipoglicemias, desde que 
seja feito o ajuste adequado das doses de insulina basal com base nas 
glicemias de jejum e pré prandiais, medidas 2h após as principais refeições. 
Misturas
Quais os objetivos de misturar tipos diferente de insulina? quais a misturas mais 
utilizadas?
O objetivo de misturar uma insulina basal e uma bolus é para o paciente em 
tratamento intensivo reduzir o numero de injeções diárias.
As mais utilizadas são: NPH + regular ou lispro ou asparte, com aplicação 
antes do café da manha, almoço ou das 3 principais refeições.
Usando essas misturar para aplicação 2 a 3x ao dia, o paciente receberá 
cobertura insulinica praticamente durante 24h
Tratamento da DM 33
Tratamento da DM 34
Quem deve preparar as misturas?
Elas podem ser feitas no momento da aplicação, pelo próprio paciente, 
aspirando as 2 diferentes preparações insulinicas nas doses prescritas em uma 
mesma seringa, para aplicar ambas em uma unica injeção subcutanea
Podem tbm serem feitas pelo próprio fabricante, disponibilizando frascos com 
pré misturas, com 2 insulinas diferentes com proporções fixas.
Automonitorização
A automonitorização da glicemia capilar por punção das polpas dos dedos das 
maos, usando aparelhos glicosimetros e fitas reagente é essencial para a obtenção 
de bom controle glicemico em todos os diabéticos, especialmente dos que fazem 
uso de insulina. Deve ser realizada em diferentes horarios do dia, permitindo o 
diagnostico de hiperglicemia e hipoglicemia assintomatica.
A ADA fecomenda no mínimo 3 glicemias capilares pré prandiais ao dia para os 
portadores de DM1. Ja a SBD recomenda, pelo menos, 6 testes por dia, pelo 
menos e dias da semana, em DM1 ou DM2 com necessidade de ajuste de dose de 
insulina e 3 testes por dia em DM1 ou DM2 (usuarios de insulina) estaveis.
Os portadoresde DM devem realizar glicemia capilar quantas vezes forem 
necessárias para atingir o controle glicemico adequado, dependendo do paciente, 
seu controle glicemico e sua medicação (mais frequente em pacientes que fazem 
tratamento intensivo com multiplas doses diárias de insulina).
Situações especiais
Lua de mel
oq é e como identificar essa fase?
Trata-se de um período imediatamente posterior ao diagnóstico de DM1, em 
que ainda ha alguma secreção de insulina residual.
Identifica-se essa fase quando o paciente com diagnóstico recente de DM1 
necessita de dose muito reduzida de insulina exógena para manter os níveis 
glicemicos normais.
Tratamento da DM 35
Em geral, essa fase dura no aximo 1 ano e no fim é necessário aumentar a 
dose ou intensificar o esquema de tratamento insulinico em razão da perda 
progressiva de secreção insulinica endogena e do consequente descontrole 
glicemico prograssivo.
Efeito alvorecer
Oq é?
Durante a madrugada e nas primeiras horas da manha, ocorre um pico 
fisiológico de liberação do GH e do cortisol, hormonios com ação 
hiperglicemiante, podendo desencadear hiperglicemia matinal por aumento de 
secreção de glicose pelo fígado.
Qual a conduta para pacientes com DM e insulinoterapia para esse evento?
No diabético sob insulinoterapia intensiva, com hiperglicemia matinal pelo 
fenomeno do alvorecer, a conduta coreta é aumentar a dose da insulina de 
ação intermediária ou prolongada da noite, para corrigir a glicemia de jejum.
Efeito Somogyi
oq é?
Esse conceito, que na vdd não existe, veio da ideia de que indivíduos em 
insulinoterapia poderiam desenvolver hipoglicemia assintomática a noite, ao 
longo do sono, em consequencia de dose excessiva de insulina de ação 
intermediária no jantar ou falta de alimentação a noite, levando a liberação de 
hormonios contrareguladores insulinicos pela madrugada e a consequente 
hiperglicemia pela manha.
Qual seria a conduta correta para pacientes com esse efeito?
Reduzir a dose noturna de insulina de ação intermediária, ao invés de 
aumenta-la ou aumentar a quantidade de carbo na ceia.
Como diferencia-lo do alvorecer?
Deve ser realizado a coleta de glicemia capilar de madrugada (3 da manha)
Glicemias normais de madrugada e elevadas na manha indicam o alvorecer, 
cujo tratamento é a dose noturna de insulina
Tratamento da DM 36
Glicemia baixa de madrugada com hiperglicemia matinal estabelece o efeito 
somogyi, em que a conduta é a redução da dose de insulina noturna.
Controle das comorbidades
HAS
É comum em ambas as DM?
Mais comum na DM2
Em DM1 se associa a presença de nefropatia
Tratamento da DM 37
Quais os valores ideais da pressão nos pacientes com DM?
Abaixo de 13x8 se bem tolerado pelo paciente
Em pacientes com doença coronariana não recomenda-se pressao abaixo de 
12x7
Idade acima de 80 a sistolica deve ser menor que 15
Quais as drogas de primeira escolha no tratamento de HAS para quem tem 
diabetes?
IECA, que tem boa tolerabilidade e retardam a progressão da doença renal do 
DM, sendo indicados para hipertensos e pessoas com diabetes normotensas 
com aumento da escreção urinaria de albumina. Outras vantagens incluem a 
ausencia de efeitos adversos lipidicos, efeito cardioprotetor e aumento da 
sensibilidade a insulina.
BRAs, tbm bem tolerados e previnem a progressão da doença renal no DM. É 
uma boa opção para intolerantes ao IECA
Resumo para manejo da HAS em DM
Tratamento da DM 38
Dislipidemias
As dislipidemias devem ser pesquisadas e tratadas agressivamente em quem tem 
diabetes, dado seu alto risco de eventos ateroscleróticos. O perfil lipédico deve ser 
avaliado pelo menos anualmente e todos devem receber orientações para manter 
hábitos de vida saudáveis, visando a prevenção de eventos cardiovasculares
Quais são os fatores de risco para eventos cardiovasculares?
Tratamento da DM 39
DM acima de 10 anos
História familiar de doença coronariana
Tabagismo
Síndrome metabólica
HAS
Qual a dose e o medicamento utilizado?
Indica-se estatina para todas as pessoas com DM e doença cardiovascular 
prévia ou alto risco de doença cardiovascular.
Sinvastatina 20 a 40mg por dia, atorvastatina 10 a 20mg ao dia ou 
rosuvastatina 5 a 10mg ao dia.
Antiagragação Plaquetária
Quais são as recomendações para prevenção primária e secundária
1. Prevenção secundária: AAS em todos os pacientes em prevenção secundária 
(com doença cardiovascular prévia) na ausencia de contraindicações e na 
contraindicação desse remédio considera-se outros antiagregantes, como 
clopidogrel
Tratamento da DM 40
2. Prevenção primária: Usar AAS no DM1 e DM2 de muito alto risco, com 
presença de doença aterosclerótica clinica, na ausencia de risco para 
sangramento; Considerar no Dm sem doença aterosclerótica classificados 
como alto risco de doença cardiovascular, pesando o aumento de risco para 
sangramentos graves; não usar quando não ha alto risco cardiovascular.
Quando o AAS é contraindicado?
Menores de 21 anos, devido a síndrome de Reye
Pacientes com tendencia a hemorragia, hemorragia gastrointestinal recente e 
doença hepatica grave.
Outros Cuidados
Quais outros cuidados se deve ter com o paciente com DM?
1. Todos os pacientes com DM devem receber vacinação anti-influenza 
anualmente, no inicio do inverno a partir de 6 meses.
2. Vacina antipneumocócica para todos os adultos 
3. Hiegiene dental adequado e cuidados odontológicos frequentes tbm são 
indicados, visto que pessoas com DM apresentam maior risco de doença 
dental ou periodontal
4. Avaliar a função tireoidiana de pacientes com DM1 e o nivel de autoanticorpos 
(anti-TPO e anti-TG) ja que disfunções da tireoide são comuns nessa 
população
5. Investigar a presença de doença celiaca em individuos com DM1, 
principalmente na presença de sintomas sugestivos (diarreia, perda de peso, 
desnutrição)
Acompanhamento
Pacientes com DM necessitam de acompanhamento? Oq se deve avaliar nele?
O DM exige acompanhamento constante para ajustes o tratamento, 
rastreamento e prevenção. Pessoas com DM estaveis e bom controle glicemico 
podem ser acompanhadas pela equipe multidisciplinara cada 3 ou 4 meses
Tratamento da DM 41
Em todo a consulta deve-se realizar a medida de peso, PA, glicemia e glicada.
Todo ano devem ser eitos exames cuidadosos dos pés e avaliação do perfil 
lipídico.
A medida da glicemia capilar deve ser realizada de forma diaria e programada 
em usuarios de insulina ou diante de mudança importante na prescrição 
médica, tbm deve ser aferida sempre que ha suspeita clinica de hipoglicemia. 
Muitos atribuem alguns sintomas inespecificos (fome, nervosismo, mal estar) a 
presença de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e caloricos sem a 
aferição prévia, por isso todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser 
cuidadosamente avaliado.
Cirurgia metabólica
Dados do acompanhamento de obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica 
mostram consistentemente a normalização da glicemia diante de DM2
Os mecanismos envolvem principalmente a perda de peso, mas tbm a mudança do 
padrão de secreção dos entero-hormonios, com maior secreção de hormonios 
incretinicos, especialmente GLP-1.
Por isso, vem ganhando cada vez mais força a ideia do uso de procedimentos 
cirurgicos (cirurgia bariatrica ou outros procedimentos conhecidos como cirurgia 
metabólica) no tratamento da DM2 com obesidade menos grave.
A cirugia bariatrica deve ser considerada em adultos com DM2 e imc acima de 35 
ou paciente com imc entre 30 e 35, idade entre 30 e 70, DM2 ha menos de 10 anos 
e mau controle glicemico ha pelo menos 2 anos.
Pergunta do capitulo
Existe medicação prefrivel pra quem tem DM e história de doença cardiovascular?
Os análogos de GLP-1 e os inibidores de SGLT-2 são os tipos de drogas 
preferiveis nesse caso.
Tratamento da DM 42