DPOC

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
 
GOLD 
 Assim como o GINA se reúne para 
discussões acerca da asma, temos o GOLD para 
DPOC: iniciativa global pra a doença pulmonar 
obstrutiva crônica, o qual é um grupo 
multicêntrico que realiza atualizações anuais 
acerca desse tema. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 A epidemiologia do DPOC é muito variável 
no mundo. O projeto platino determinou a 
prevalência da doença na América Latina, 
considerando pessoas acima de 40 anos, com 
VEF1/CVF < 0,7 (obstrução). 
 
• São Paulo: prevalência de 15,8% 
o 18% nos homens 
o 14% nas mulheres 
• Santigo e Montevideo: altas taxas 
o Considerar índice de tabagismo, 
hábitos da população, qualidade do 
ar... 
DENIFIÇÃO 
 O DPOC pode ser definido por diversos 
parâmetros, como por critérios clínicos, 
fisiológicos, anatomopatológicos, entre outros. 
É uma doença comum e prevenível, tendo 
em vista que as causas são conhecidas e passíveis 
de remoção. Possui tratamento, porém sem cura 
após sua instalação. 
É causada por gases e partículas nocivas 
que levam a anormalidades irreversíveis na via 
aérea e/ou nos alvéolos (parênquima pulmonar). 
Cursa com limitação ao fluxo aéreo e sintomas 
persistentes. 
 Alguns pacientes podem desenvolver 
enfisema genético, mas isso corresponde a menos 
de 5% dos pacientes acometidos. Nesses casos, a 
doença é desencadeada pelo déficit de alfa-1-
antitripsina. 
 
FATORES DE RISCO 
• Tabagismo 
o Responsável por quase 90% de 
todos os casos de DPOC. 
• Ambiental 
o Contato com fogão a lenha 
principalmente 
• Ocupacional 
o Fábricas, indústrias, queima de 
combustível, poluição... 
Cigarro eletrônico 
 Durante as décadas em 40 e 50, houve um 
aumento gritante no número de fumantes, cujas 
consequências foram colhidas nas décadas de 80 e 
90 com um grande número de pacientes com 
DPOC. Foram realizadas diversas medidas contra o 
tabagismo nos anos 2000 e houve uma redução 
importante no número de tabagistas no mundo, 
especialmente no Brasil. 
 Assim, esperava-se uma redução na 
prevalência de doenças relacionadas ao cigarro, 
mas surgiram novas modalidades de fumo, como 
o cigarro eletrônico. Ele é vendido e 
comercializado como menos maléfico que o 
cigarro tradicional, todavia isso não é uma 
realidade. Assim, atualmente vemos pacientes 
relativamente jovens com DPOC, o que se 
enquadra no EVALI (síndrome do cigarro 
eletrônico). 
 
Narguilé 
 Além do aumento no uso de cigarro 
eletrônico, os narguilés também se tornaram 
muito prevalentes, sendo que cerca de 100 
milhões de indivíduos fazem uso recreativo no 
mundo. 
Fumaça cigarro tradicional x narguilé 
 
 
 Uma única sessão de narguilé equivale a 
exposição ao volume de fumaça de 100 a 200 
cigarros. E a maioria dos indivíduos não se expõe 
apenas a uma sessão... 
0
5
10
15
20
25
30
35
40-49 50-59 60 ou > 60
São Paulo
Santiago Chile
Cidade do México
Montevideo
Caracas
 
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 Fora à exposição a fumaça e o 
comprometimento pulmonar, o narguilé 
apresenta outro problema: é comum que haja 
compartilhamento da mesma piteira, o que 
aumenta o risco de contrair diversas doenças 
infecto contagiosas: 
• Influenza 
• Herpes labial 
• Tuberculose (associação sugestiva) 
• Hepatite C (sem associação positiva) 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Ao compararmos um brônquio normal com 
o afetado pela doença, verificamos que o brônquio 
fica espesso e perde sua estrutura anatômica em 
decorrência do processo inflamatório e acúmulo 
de secreções. Além disso, há desestruturação dos 
alvéolos a partir do rompimento dos septos 
alveolares, o que origina o enfisema. Assim, o 
paciente com DPOC cursa com manifestações de 
bronquite crônica e enfisema. 
 
 Com o DPOC instalado, há hiperinsuflação 
do paciente, o qual cursa com dispneia. Além 
disso, há exacerbações quando há acúmulo ainda 
maior de ar. Cria-se um ciclo com destruição cada 
vez maior do pulmão, o que faz com que o 
paciente sofra limitações, diminuindo a 
capacidade de exercício e baixando muito a 
qualidade de vida relacionada à saúde. 
 
 Com a progressão da doença, o indivíduo 
fica sem força ou folego para realizar qualquer 
atividade, permanecendo com dispneia de 
repouso. 
 
ESPIROMETRIA 
Normal 
 Pacientes sem alterações respiram apenas 
o volume corrente, mas possuem capacidade a 
capacidade de reserva inspiratória e expiratória. 
 
Pacientes com DPOC 
 Os indivíduos com DPOC podem até ter 
força para assoprar, mas o fluxo de ar tem 
dificuldades para sair devido a obstrução da via 
aérea. Com isso, há uma demora maior para a 
saída do ar. 
 O volume corrente é parecido com o de 
indivíduos normais, mas em situação de esforço, a 
capacidade de reserva inspiratória e expiratória é 
muito menor, de forma que o paciente não 
consegue acompanhar a demanda do organismo e 
cursa com dispneia. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
As exposições aos fatores de piora 
(tabagismo, ambientais e ocupacionais) podem 
continuar mesmo após a instalação da doença, o 
que piorará o quadro. Com isso, ele pode 
apresentar exacerbações, com crises frente a um 
quadro que já está previamente ruim. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
As comorbidades, tanto causadas pelo 
próprio tabagismo, quanto outras, geram uma 
limitação e perda de qualidade de vida ainda 
maior para esses pacientes. 
 O quadro clínico característico inclui 
dispneia progressiva, inicialmente aos esforços e 
com a progressão da doença, ao repouso; tosse 
crônica; e expectoração. 
 Há dois extremos para caracterização dos 
pacientes – pink puffer e blue bloatter – mas, na 
maioria dos casos, os pacientes apresentam 
quadro clínico com mistura de ambos os 
fenótipos. 
Enfisema (Pink Puffer: soprador róseo) 
• Assintomático ou com sintomas 
• Rosado 
• Dispneia progressiva 
• Tórax em tonel 
o Decorrente da hiperinsuflação 
• Murmúrio vesicular diminuído 
• Tempo expiratório prolongado 
• Uso de musculatura acessória 
• Tiragem 
• Emagrecimento 
o Perda de peso decorrente da 
deficiência de troca gasosa à 
maior gasto energético para a 
respiração 
• Normalmente respira “soprando” 
Bronquite (blue bloatter: inchado azul) 
• Tosse produtiva 
• Dispneia 
• Cianose 
• Sibilos/estertores 
• Cor pulmonale: 
o Devido as alterações brônquicas, o 
paciente tem alterações vasculares 
dentro do pulmão, levando à 
hipertensão pulmonar e 
consequente sobrecarga no 
coração, principalmente em 
câmera direita. 
• Pouca perda de peso e em decorrência do 
cor pulmonale, pode-se apresentar 
edemaciado. 
 
EXAME RADIOLÓGICO 
 No exame radiológico, nota-se sinais de 
hiperinsuflação, com coloração mais transparente 
(remete a maior quantidade de ar no interior do 
pulmão). Além disso, o tórax aparece mais 
comprido (aumento do diâmetro ântero-
posterior), com espaços intercostais alargados, 
assim como o mediastino. O coração fica afilado e 
é denominado coração em gota. As cúpulas 
diafragmáticas ficam retificadas e abauladas para 
baixo. 
 
 
 
ESPIROMETRIA 
 Na espirometria, verifica-se alterações 
compatíveis com obstrução à relação VEF1/CVF 
muito abaixo do LIN. Além disso, não há resposta 
broncodilatadora, tendo em vista que se trata de 
uma alteração fixa na estrutura anatômica. 
 Caso seja verificada uma resposta bronco-
dilatadora positiva, podemos pensar que há 
alguma condição associada, ou seja, não se trata 
de uma DPOC pura. 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
Normal 
 Pacientes sem alterações respiram apenas 
o volume corrente, mas possuem capacidade a 
capacidade de reserva inspiratória e expiratória. 
 
Pacientes com DPOC 
 Os indivíduos com DPOC podem até ter 
força para assoprar, mas o fluxo de ar tem 
dificuldades para sair devido a obstrução da via 
aérea. Com isso, há uma demora maior para a 
saída do ar. 
 O volume corrente é parecido com o de 
indivíduos normais, mas em situação de esforço, a 
capacidade de reserva inspiratória e expiratória é 
muito menor, de forma que o paciente não 
consegue acompanhar a demanda do organismo e 
cursa comdispneia. 
 
EXACERBAÇÃO AGUDA 
• Piora da dispneia 
• Aumento da secreção 
• Alteração da coloração da secreção 
 Caso o paciente apresente pelo menos 
duas das alterações, já é indicativo de exacerbação 
aguda. As causas mais comuns que atuam como 
deflagradores desse quadro são: infecções virais 
(principal) ou bacterianas secundárias; 
pneumotórax; TEP; descompensação cardíaca; 
deterioração da própria doença. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Diferentemente da asma, o diagnóstico de 
DPOC não é apenas clínico. Junto à história clínica, 
na qual normalmente encontramos fator de 
exposição, é necessário realizar espirometria, a 
qual é mandatória no diagnóstico. 
 A obstrução é confirmada caso a relação 
VEF1/CVF esteja < 0,7 pós BD. Vale lembrar que 
pacientes que apresentam melhora com resposta 
broncodilatadora não apresentam DPOC pura. 
 A partir da confirmação do diagnóstico, 
classifica-se o DPOC de acordo com os estágios 
GOLD, o qual leva em consideração o VEF1 pré-
broncodilatador (tendo em vista que já afastamos 
a probabilidade de resposta antes dessa etapa). 
 
 É importante não confundir os estágios 
GOLD com as classificações do distúrbio obstrutivo 
utilizadas na análise da espirometria. 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE 
 Além da classificação do paciente de 
acordo com os critérios acima mencionadas, 
temos que avaliar o paciente do ponto de vista 
clínico. 
Fenótipo exacerbador 
 Estudos demonstraram que 71% dos 
exacerbadores frequentes no ano 1 e 2 foram 
exacerbadores frequentes no ano 3. Ou seja, 
quanto mais exacerbações o paciente apresenta 
em um ano, maior a chance de apresentar mais 
exacerbações nos anos subsequentes. 
 
Escala de sintomas MRC 
 A escala de sintomas MRC foi desenvolvida 
para classificar a dispneia em pacientes com 
DPOC, mas pode ser utilizada para classificação de 
dispneia provenientes de outras afecções. 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 Os dois primeiros graus definem pacientes 
com poucos sintomas, enquanto os demais já 
apresentam um certo grau de limitação. 
Classificação GOLD 
 A classificação GOLD clínica leva em 
consideração os sintomas do paciente associado 
as exacerbações por ele apresentadas. Deve ser 
utilizada para classificar todos os pacientes com 
DPOC. 
 
• A e B: pacientes que não têm ou tem 
apenas 1 exacerbação sem internação 
• C e D: pacientes que têm duas ou mais 
exacerbações ou 1 exacerbação grave que 
cursou com internação 
• Lado esquerdo (A e C): pacientes pouco 
sintomáticos (MRC 0 ou 1) 
• Lado direito (B e D): pacientes muito 
sintomáticos (MRC ≥ 2) 
 
A partir dessas variáveis, faremos as 
divisões e classificaremos os indivíduos em quatro 
grupos: 
A. Pouco sintomático e com pouca exacerbação 
B. Muito sintomático e com pouca exacerbação 
C. Pouco sintomático e com muita exacerbação 
D. Muito sintomático e com muita exacerbação 
 Associadamente a letra, utilizaremos a 
classificação seguindo o VEF1, de forma que ao fim 
teremos, por exemplo: Gold 1A. 
TRATAMENTO 
 De acordo com a classificação estabelecida 
pelos critérios GOLD, será definido o tratamento 
do paciente. 
 
A. Broncodilatador ocasional para melhora dos 
sintomas. 
B. LABA ou LAMA de uso fixo, a depender de qual 
for mais viável para o paciente. 
C. Preferencialmente LAMA de uso fixo: os estudos 
demonstraram que esse perfil de paciente 
apresenta melhor controle da doença com essa 
classe de medicamentos. 
D. Normalmente é um paciente cujo tratamento 
não é tão eficaz. Faz-se associação de drogas, 
sendo as principais opções: 
• LAMA 
o Antagonistas dos receptores de 
acetilcolina muscarínicos de ação 
longa (Long Acting Muscarinic 
Antagonist). Apesar de não abrirem 
a luz do brônquio, tornam-na um 
pouco mais maleável, diminuem a 
tensão e facilitam a passagem do 
ar. 
o Exemplo: Brometo de tiotrópio. 
• LAMA + LABA 
o Utilizado para pacientes muito 
sintomáticos 
o LABA= beta-2 agonistas de ação 
longa. 
§ Exemplos: salmeterol e 
formoterol 
• ICS + LABA 
o O corticoide inalatório pode ser 
utilizado para casos em que há 
eosinófilos > 300 
Corticoide inalatório 
 
 O uso de corticoides deve ser realizado 
para pacientes com história de hospitalização por 
exacerbação de DPOC; ou 2 ou mais exacerbações 
moderadas ao ano; ou eosinófilos > 300 cels/uL; 
ou história prévia ou simultânea de asma. 
 Considera-se o uso para pacientes com 
uma exacerbação moderada ao ano; ou 
eosinófilos entre 100 e 300 cels/uL. 
 Há contraindicação para os pacientes que 
apresentam pneumonia de repetição; eosinófilos 
< 100 cels/uL; ou história de infecção por 
micobactéria. 
Tratamento medicamentoso: seguimento 
 É importante lembrarmos que o DPOC, 
após instalação, não regride. Sendo assim, em 
todas as consultas cabe ao médico verificar se não 
 
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houve evolução. A partir disso, avalia-se cada 
paciente individualmente para verificar se o 
medicamento será mantido, mudanças de dose ou 
alterações na medicação. 
 
 Broncodilatadores podem ser utilizados 
pois, apesar de não ter resposta significativa, há 
uma pequena melhora e isso alivia um pouco o 
sintoma de falta de ar do paciente – ajuda ele a 
desinsuflar e aumenta a qualidade de vida. 
 O Roflumilast, citado no tratamento das 
exacerbações, é um inibidor de fosfodiesterase 4, 
agindo na parede do brônquio. É utilizado para 
pacientes que não apresentam melhora com 
outros tratamentos e tem como principais efeitos 
colaterais gastrite e diarreia. 
 Outra opção é a utilização de azitromicina 
contínua, 3x ao dia, por 1 a 2 anos diretamente. 
Apresenta efeito imunomodulador, podendo 
diminuir a inflamação brônquica. Para início desse 
tratamento, o paciente não pode ser tabagista. 
Tratamento não farmacológico 
• Mudanças no estilo de vida 
• Cessação do tabagismo 
Tabagismo e redução da função pulmonar 
 
Ø Há uma grande perda no VEF1 em pacientes 
fumantes. 
Ø Caso o indivíduo continue fumando após o 
desenvolvimento de DPOC, normalmente há 
óbito até os 70 anos. 
Ø A cessação do tabagismo não faz com que o 
paciente atinja os níveis de pacientes que 
nunca fumaram, mas há aumento na taxa de 
sobrevida 
Vacinação 
• Influenza 
o Para todos os pacientes 
o A maior causa de exacerbações são 
infecções virais, especialmente por 
Influenza. 
• Pneumococo 
o DPOC ≥ 65 anos 
o DPOC < 65 anos com VEF1 < 40% do 
predito 
Reabilitação 
O paciente com DPOC possui alterações 
estruturais sistêmicas, cursando com perda de 
massa óssea. Além disso, tendo em vista o 
acometimento em paciente mais idosos e que o 
paciente apresenta falta de ar com 
descondicionamento físico, há aumento ainda 
maior dessa perda de massa muscular. Sendo 
assim, é muito importante que ele faça 
reabilitação, visando o fortalecimento da 
musculatura, especialmente de braços e pernas. 
Além disso, é necessário ensinar ao 
paciente a respirar de acordo com sua condição 
vigente, melhorando todo o quadro clínico. 
Oxigenoterapia prolongada domiciliar (OPD) 
A oxigenoterapia aumenta a sobrevida dos 
pacientes com DPOC e está indicada para todo 
paciente que nos períodos de estabilidade clínica, 
apresente: 
• PaO2 < 55mmHg ou Saturação < 88% 
• PaO2 < 60mmHg ou Saturação < 89%, no 
portador de poliglobulina ou cor 
pulmonale 
 
 Segundo o estudo apresentado, pacientes 
que utilizaram oxigênio tiveram redução sobre a 
menor sobrevida, ou seja, eles viveram por mais 
tempo. É recomendado que o paciente utilize a 
oxigenoterapia por no mínimo 15h ao dia.