Aula 3 - Achados Clínicos da IC em Crianças

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Carla Bertelli – 4° Período 
 
REFERÊNCIAS 
• Primeira Diretriz Brasileira de IC na criança – 
Sociedade Brasileira de Cardiologia 
• Up to Date – IC em Crianças, etiologia, manifestações 
clínicas e diagnóstico. 
A Insuficiência Cardíaca resulta de distúrbios cardíacos 
que prejudicam a capacidade dos ventrículos se encher 
e/ou ejetar sangue 
Na pediatria seus achados não são tão clássicos como 
são no adulto 
Epidemiologia - Nos Estados Unidos, estima-se que a IC 
afete 12.000 a 35.000 crianças com idade inferior a 19 anos 
nos Estados Unidos a cada ano. As hospitalizações 
relacionadas à IC são responsáveis por aproximadamente 
11.000 a 14.000 hospitalizações em crianças por ano nos 
Estados Unidos 
 
É dividida em: crianças nascidas com o coração normal 
e crianças que já tem uma alteração cardíaca presente 
As causas da IC pediátrica podem ser divididas em 
categorias fisiopatológicas. Essa categorização auxilia na 
compreensão da fisiologia subjacente e das 
manifestações clínicas das diferentes causas de IC 
pediátrica e orienta a abordagem do manejo. É 
importante reconhecer, no entanto, que essas categorias 
podem se sobrepor em alguns pacientes (por exemplo, 
sobrecarga de volume e sobrecarga de pressão podem 
estar associadas à disfunção ventricular). 
 
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 – É responsável pela maior parte 
das ICC de coração normal. A principal causa é por 
citomegalovírus, podendo ser também por Chagas 
 – Inflamação da miocardite. O vírus sincicial é 
o principal causador. A miocardite frequentemente 
resulta em disfunção ventricular e IC. A miocardite aguda 
pode ser seguida por uma recuperação completa da 
função do VE ou por uma cardiomiopatia dilatada 
secundária com IC crônica. A miocardite é discutida em 
maiores detalhes separadamente. 
á – Normalmente acontece 
porque o bebê nasce com uma artéria coronária 
anômala, que se fecha e ela tem sinais clínicos e 
eletrocardiográficos. Placa de ateroma também pode 
ocorrer quando existe uma história familiar muito 
significativa. Porém, essas duas causas são bem raras. 
í – Pode ocorrer devido ao bloqueio 
de ramo (bloqueio cardíaco completo) e sobrecarga do 
VE 
 - Pacientes com câncer pediátrico que 
foram tratados com agentes quimioterápicos, 
especialmente antraciclinas, apresentam risco vitalício de 
desenvolver disfunção ventricular e IC 
 
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Disfunção ventricular — As causas cardíacas de 
disfunção ventricular podem ser separadas em crianças 
com coração estruturalmente normal e aquelas nascidas 
com cardiopatia congênita (DCC). CIA, CIV, PCA (mais 
comum, responsável por manter bebês vivos em outros 
casos de anomalias congênitas, prostaglandinas mantém 
esse canal aberto), coarctação de aorta, estenose aórtica 
e pulmonar, além doenças do próprio septo. São 
cardiopatias congênitas que podem levar a IC. 
çã – alteração dos pulsos (assimetria de 
amplitude dos pulsos dos MMII e MMSS) 
çã – teste realizado no hospital antes da 
alta do bebê. Não exclui a palpação de pulsos. 
 
Os sintomas variam com a idade do paciente. 
Saber as principais hipóteses e quando pedir exames 
complementares 
 – Os sintomas mais comuns são taquipneia 
(para compensar o DC) e sudorese durante as mamadas, 
fadiga fácil, irritabilidade, tosse, cianose, retrações 
intercostais, batimento de asa de nariz, diminuição do 
volume de mamadas e baixo ganho de peso. A 
desnutrição pode resultar em marcos motores atrasados. 
É bem difícil diagnosticar uma IC em um lactente. 
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Quando um bebê está ganhando pouco peso é indicado 
pedir ecografia para excluir ou diagnosticar alguma 
alteração cardíaca. 
 
No exame físico observamos tiragens subcostais – 
é uma propedêutica de Insuficiência Respiratória, isso 
piora e acaba se tornando intercostais, piora mais 
ainda e vai para tiragem de fúrcula (sinal grave de 
Insuficiência Respiratória, provavelmente uma 
parada), batimento de asa de nariz (esforço tão 
grande) e por último o balanço da cabeça (é um 
estado bem grave) 
Hipóxia é a principal causa de Parada Cardíaca em 
Crianças 
 
ç – Em crianças pequenas, os sintomas 
podem incluir sintomas gastrointestinais (dor abdominal, 
náusea, vômito e falta de apetite), baixo ganho de peso, 
fadiga fácil e tosse recorrente ou crônica com 
sibilos. Esses sintomas podem ser confundidos com 
doenças comuns da infância, como gastroenterite, 
refluxo, asma ou até mesmo problemas 
comportamentais. 
 
ç – As crianças mais velhas podem 
apresentar intolerância ao exercício, anorexia, dor 
abdominal, sibilos, dispneia, edema, palpitações, dor 
torácica ou síncope – se assemelha aos sintomas do 
adulto (dispneia, edema...) 
 
1 – Coletar uma Boa História: Histórico familiar 
Uma história familiar de doença cardíaca congênita (DAC) 
ou cardiomiopatia em um irmão ou pai pode sugerir um 
diagnóstico semelhante na criança que está sendo 
avaliada. 
 
2 – Exame Físico: 
Os achados físicos variam de acordo com o débito 
cardíaco, grau de sobrecarga de volume e congestão 
pulmonar e/ou congestão venosa sistêmica. É importante 
aproveitar o momento. 
 – A taquicardia é uma resposta à diminuição 
do débito cardíaco em pacientes com contratilidade 
miocárdica deprimida. A taquicardia é definida como a 
presença de um valor de frequência cardíaca maior que 
o esperado para a idade 
á ã – Não há troca suficiente nas extremidades. 
A má perfusão como resultado do débito cardíaco 
diminuído é manifestada por extremidades frias e 
mosqueadas, enchimento capilar diminuído, pulsos 
periféricos diminuídos e pressão arterial sistêmica 
diminuída. Sinal clássico de choque 
 – Um galope da terceira bulha cardíaca 
(S3) pode estar presente em crianças com débito 
cardíaco diminuído ou sobrecarga de volume – sinal bem 
clássico de ICC. 
 – A congestão pulmonar se 
manifesta principalmente com alterações no estado 
respiratório: Taquipneia (achado mais comum de 
congestão pulmonar), uso de musculatura acessória, 
grunhidos com asa nasal, achados auscultatórios (sibilos e 
estertores). 
ã ê – A congestão sistêmica pode se 
manifestar pelos seguintes achados: Hepatomegalia, 
edema, ascite, esplenomegalia e distensão venosa jugular. 
 – Outros achados podem sugerir uma 
etiologia subjacente para IC, conforme demonstrado 
pelos seguintes exemplos: PA elevada e pulsos fracos 
(coarctação de aorta), presença de sopro. 
 
História + Exame Físico + Exame de Imagens (ECO, 
eletro e radio X) + achados laboratoriais (hemograma, 
BNP) 
 
O diagnóstico de IC em crianças é baseado na 
combinação de achados clínicos, ecocardiográficos e 
laboratoriais. Sinais característicos e achados físicos de 
débito cardíaco prejudicado incluem intolerância ao 
exercício e/ou alimentação, taquicardia, desconforto 
respiratório (por exemplo, taquipneia e dispnéia), má 
perfusão e crescimento deficiente 
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Estudos de imagem não invasivos e exames laboratoriais 
são inicialmente obtidos para confirmar o diagnóstico, 
determinar a gravidade da IC e determinar a causa 
subjacente se não estiver clara na história. A avaliação só 
deve prosseguir se o paciente estiver clinicamente 
estável. 
 
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– A radiografia de tórax é útil para avaliar 
cardiomegalia e congestão pulmonar e para monitorar a 
eficácia do tratamento da IC. Edema intersticial pulmonar 
e derrame pleural são achados comuns na IC recém-
diagnosticada 
• Cardiomegalia (deve ter um cuidado em relação se 
o bebê está deitado ou de pé, visto que deitado 
ocorre alteração) 
• Congestão Pulmonar 
 – O ECG é uma importante 
ferramenta diagnóstica na avaliação de uma criança com 
IC. A taquicardia sinusal é o achado eletrocardiográfico 
mais comum e é inespecífico. Representa uma 
compensação fisiológica para o volume sistólico reduzido. 
O achado mais comum é encontrar uma taquicardia 
sinusal, é o mais inespecífico possível (pode ser tudo ou 
nada)• Voltagem aumentada do QRS – Hipertrofia de VE 
• Anormalidades do segmento ST e da onda T 
• A diminuição da voltagem do QRS pode sugerir 
edema miocárdico ou derrame pericárdico e pode 
estar presente em crianças com miocardite 
 - A ecocardiografia é a principal 
modalidade de imagem para avaliar o tamanho e a função 
ventricular em crianças com sinais e sintomas de 
IC. Também estabelece se a criança tem um coração 
estruturalmente normal ou doença cardíaca congênita 
estrutural subjacente (DAC). PRINCIPAL EXAME 
COMPLEMENTAR PARA DIAGNÓSTICO. 
Aspectos importantes da avaliação do ECO incluem: 
• Anatomia Cardíaco 
• Conexões Arteriais e Venosas 
• Origem das artérias coronárias 
• Presente e quantidade de manobras 
 
Para a maioria das crianças que apresentam novos 
sintomas de IC, os exames laboratoriais iniciais incluem o 
seguinte: 
 – As medidas de BNP são usadas para avaliar a 
gravidade da IC e monitorar a resposta à terapia. Serve 
para segmento do tratamento (não faz diagnóstico, é 
importante para prognóstico) 
Os níveis de BNP e do fragmento N-terminal inativo (NT-
proBNP) têm sido amplamente estudados em adultos e 
são usados para auxiliar no diagnóstico e monitoramento 
da IC e como marcadores prognósticos. 
BNP e NT-proBNP parecem ser marcadores eficazes de 
cardiopatia estrutural e funcional em crianças e são úteis 
na avaliação integrada de crianças com IC 
 – A troponina I e a troponina T cardíacas 
são biomarcadores sensíveis para lesão de miócitos. Os 
níveis de troponina estão elevados na miocardite e na 
isquemia miocárdica. Entre as crianças que apresentam 
disfunção do VE, um nível elevado de troponina pode 
sugerir miocardite aguda em vez de cardiomiopatia 
dilatada 
 – A anemia pode contribuir 
para a IC em um paciente predisposto (por exemplo, um 
com defeito do septo ventricular moderado a grave) ou 
exacerbar a gravidade dos sintomas de IC em um 
paciente com IC preexistente. Em um único estudo 
institucional de crianças hospitalizadas por IC aguda, a 
prevalência de anemia no momento da admissão foi de 
18% e quase 40% dos pacientes desenvolveram anemia 
em algum momento da hospitalização. Em crianças com 
IC e anemia, o mecanismo da anemia deve ser 
investigado. 
í é – Isso inclui eletrólitos, nitrogênio ureico 
no sangue, creatinina e testes de função hepática. 
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 – Faz quando as informações 
ecocardiograma forem insuficientes 
 Ritmo de Galope (B3), taquicardia 
desproporcional a outros sintomas, hepatomegalia (sem 
nenhum achado de infecção), perfusão sistêmica 
inadequada. Exames complementares: raio x, eletro e eco