Resumo Protocolos Cirurgia

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CIRURGIA PRÁTICA 
HUPP, JAMES R.; TUCKER, MYRON R.; ELLIS, EDWARD. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 
6. Ed. Rio de janeiro: elsevier, 2015. 
CONTEÚDO 
Exodontia: visão geral 
• Incisando tecido (pág. 2) 
• Elevando mucoperiósteo (pág. 2) 
• Afastando tecido mole (pág. 3) 
• Apreendendo tecido mole (pág. 3) 
• Controlando hemorragias (pág. 4) 
• Removendo osso (pág. 4) 
• Irrigando (pág. 5) 
• Extraindo dentes (pág. 5) 
• Suturando tecido mole (pág. 9) 
• Checklist da exodontia (pág. 10) 
 
Princípios para o uso de alavanca e fórceps (pág. 11) 
 
Procedimentos para extração fechada (pág. 14) 
• Incisivos maxilares (pág. 17) 
• Canino maxilar (pág. 18) 
• 1 Pré-molar maxilar (pág. 19) 
• 2 Pré-molar maxilar (pág. 20) 
• Molares maxilares (pág. 21) 
• Dentes anteriores da mandíbula (pág. 22) 
• Pré-molares mandibulares (pág. 23) 
• Molares mandibulares (pág. 24) 
 
Retalhos de tecidos moles (pág. 25) 
• Princípios para a realização de retalhos mucoperiósteos (pág. 27) 
• Usando a técnica aberta para resolução de casos (pág. 29) 
 
Princípios de sutura (pág. 31) 
Frenectomia Labial e Lingual (pág. 34) 
Classificação de Le Fort e fratura do côndilo (pág. 40) 
Prescrição farmacológica (pág. 41) 
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EXODONTIA: VISÃO GERAL 
INCISANDO O TECIDO 
Muitos procedimentos cirúrgicos se iniciam com uma incisão. O instrumento básico para fazer estas 
incisões é o bisturi, que é composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiada estéril e 
descartável. A lâmina de bisturi mais empregada na cirurgia intraoral é a de no 15. A lâmina de 
bisturi é cuidadosamente montada no cabo, sendo segura por um porta-agulhas. Depois de usada 
ela deve ser descartada imediatamente em uma caixa coletora rígida de materiais perfurocortantes, 
especificamente desenhada para este fim. 
 
Quando se utiliza um bisturi para fazer a incisão, o cirurgião quase sempre segura o cabo como 
uma caneta. Faz-se movimento firme e contínuo deve ser utilizado quando da incisão. Movimentos 
repetidos e hesitantes aumentam a quantidade de tecido danificado no interior da ferida e a 
quantidade de sangramento, prejudicando, dessa forma, a cicatrização da ferida. Assim, um 
movimento perpendicular firme é ideal. 
ELEVANDO O MUCOPERIÓSTEO 
Quando uma incisão é feita através do periósteo, este, idealmente, deve ser descolado do osso 
cortical subjacente em apenas uma camada com um descolador de periósteo. O instrumento 
utilizado com maior frequência em cirurgia oral é o descolador de periósteo tipo Molt no 9. 
Este instrumento tem uma ponta afiada e pontiaguda e uma outra mais larga e arredondada. A 
parte pontiaguda é utilizada para iniciar o descolamento e para descolar a papila gengival entre os 
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dentes, e a parte mais larga e arredondada é utilizada para continuar o descolamento do periósteo 
do osso. 
• A parte pontiaguda pode ser usada com movimentos de alavanca para elevar o tecido 
mole. Isto é mais comumente utilizado quando se descola uma papila gengival da região 
interdental ou da mucosa aderida ao redor de um dente a ser extraído. 
• O movimento de empurrar, no qual a parte pontiaguda ou a parte mais larga é forçada 
para baixo do periósteo, separa o osso subjacente. 
AFASTANDO O TECIDO MOLE 
Um bom acesso e uma boa visão são essenciais para uma excelente cirurgia. Uma variedade de 
afastadores tem sido desenhada para afastar as bochechas, língua e retalhos mucoperiósteos com 
o objetivo de fornecer acesso e visibilidade durante a cirurgia. Os afastadores também podem 
auxiliar na proteção do tecido mole de instrumentos perfurocortantes. 
O instrumento mais usado para afastar a língua durante a exodontia de rotina é o espelho bucal. 
O espelho normalmente é parte de qualquer bandeja básica por ter a função de permitir a 
visualização indireta durante o exame e 
procedimentos odontológicos. O espelho 
também pode ser utilizado como um 
afastador de língua ou bochecha. 
Afastador de Minnesota: é utilizado para 
separar a bochecha e um retalho 
mucoperiósteo simultaneamente. Antes de 
ser feito o retalho, o afastador aparta 
delicadamente a bochecha, e uma vez que o 
retalho tenha sido descolado, a borda do 
afastador é apoiada sobre o osso e, então, 
ele é utilizado para separar o retalho. 
APREENDENDO O TECIDO MOLE 
Vários procedimentos em cirurgia oral exigem do cirurgião a apreensão do tecido mole para incisá-
lo, controlar sangramento ou para passar a agulha de sutura. 
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• A pinça de tecido de Adson delicada e pequena é 
utilizada para estabilizar com delicadeza o tecido mole 
para sutura ou dissecção. 
• A pinça de Stillies (em cima) é mais longa que a 
pinça de Adson e é utilizada para segurar o tecido na 
região mais posterior da boca. 
• A pinça universitária (embaixo) é uma pinça 
angulada que é utilizada para apreender pequenos 
objetos na boca ou na bandeja. A pinça universitária 
apresentada aqui é uma versão com trava. 
 
CONTROLANDO HEMORRAGIAS 
Quando incisamos os tecidos, pequenas artérias e 
veias também são incisadas, causando 
sangramento. Para a maioria das cirurgias 
dentoalveolares, manter pressão sobre a ferida 
geralmente é suficiente para controlar o 
sangramento. Ocasionalmente, a pressão não 
cessa o sangramento de uma artéria ou veia mais 
calibrosa. Quando isto ocorre é útil um 
instrumento denominado pinça hemostática. 
REMOVENDO OSSO 
Pinças-goivas: O instrumento mais comumente utilizado para a remoção de osso em cirurgia 
dentoalveolar é a pinça-goiva. Este instrumento tem lâminas afiadas que são pressionadas uma 
contra a outra pelos cabos, cortando ou arrancando o osso. 
Broca e Peça de Mão: Outro método para remoção de osso é com uma broca e uma peça de 
mão. É esta a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza para remoção de osso durante exodontias 
cirúrgicas. Peças de mão de alta rotação e elevado torque com brocas de carboneto removem o 
osso com eficiência. 
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Lima para Osso: O alisamento final do osso antes da 
sutura do retalho mucoperiósteo em posição é 
preferencialmente obtido com uma pequena lima para 
osso. Esta lima geralmente é um instrumento de duas 
pontas, uma pequena e outra maior. A lima para osso não 
pode ser utilizada eficientemente na remoção de grande 
quantidade de osso; consequentemente, é utilizada 
apenas para o alisamento final. Os dentes de várias limas 
para osso são dispostos de maneira que elas apenas 
removam o osso através de um movimento de puxar. 
 
MANTENDO OS CAMPOS CIRÚRGICOS EM POSIÇÃO 
Quando os campos são posicionados em torno do paciente, eles 
podem ser mantidos no lugar com uma pinça de campo. Este 
instrumento tem um cabo com travamento e anéis para o polegar 
e outro dedo. 
IRRIGANDO 
Quando uma peça de mão e broca são utilizadas para a remoção de osso, é essencial que a área 
seja irrigada com um fluxo constante de solução para irrigação, geralmente soro fisiológico ou água 
estéril. A irrigação resfria a broca e previne o aquecimento. Uma seringa plástica grande com uma 
agulha romba de calibre 18 normalmente é utilizada para irrigação. 
EXTRAINDO DENTES 
Alavancas Dentais: Um dos instrumentos mais importantes nos procedimentos de exodontia é a 
alavanca dental. Esse instrumento é utilizado para luxar dentes (soltá-los) do osso circunvizinho. 
Soltar os dentes antes da aplicação do fórceps torna as extrações mais fáceis. As alavancas também 
são utilizadas para expandir o osso alveolar. Através da expansão da cortical óssea vestíbulo-
cervical, o cirurgião facilita a remoção do dente que apresenta um espaço pequeno ou obstruído 
para sua remoção. Finalmente, as alavancas são usadas, ainda, para remover de seus alvéolos as 
raízes fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. 
Os três tipos básicos de alavancas são: (1) o tipo 
reto, (2) o tipo triangular ou em forma de 
flâmula, e (3) o tipo apical.Alavanca reta: é a alavanca mais utilizada para 
luxar os dentes. Alavancas retas mais largas são 
utilizadas para deslocar raízes de seus alvéolos e 
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são empregadas para luxar dentes que estejam mais separados ou quando a alavanca reta menor 
se tornar ineficaz. 
Alavanca triangular: estão disponíveis em par, 
uma esquerda e uma direita. Indicada quando uma 
raiz fraturada permanece no alvéolo dental e o 
alvéolo adjacente está vazio. Um exemplo típico 
seria quando um primeiro molar mandibular é 
fraturado, deixando a raiz distal no alvéolo e com a 
raiz mesial tendo sido removida com a coroa. A 
ponta da alavanca triangular é posicionada dentro 
do alvéolo, com a haste da alavanca apoiada na 
cortical óssea vestibular. A alavanca é então girada no longo eixo da haste, fazendo com que a 
ponta afiada da alavanca trave no cemento da raiz distal remanescente; a alavanca é então girada 
e a raiz é removida. 
Alavanca apical: usada para remover raízes. Este instrumento é utilizado para elevar como uma 
alavanca uma raiz fraturada do alvéolo dental. Geralmente é necessário fazer um furo com uma 
broca, de cerca de 3 mm na raiz na altura da crista óssea (ponto de apoio). Ela é então colocada 
no furo e, com a cortical vestibular do osso como fulcro, a raiz é elevada do alvéolo dental. 
 
Fórceps para Exodontia: As pontas ativas do 
fórceps para exodontia são a fonte da maior 
variação entre os fórcepses. A ponta ativa é 
desenhada para se adaptar à raiz dental 
próxima à junção da coroa com a raiz. Deve-se 
lembrar que as pontas ativas dos fórcepses são 
projetadas para se adaptar à estrutura radicular 
do dente, e não à sua coroa. Fórceps utilizado 
para a remoção de dentes mandibulares é segurado com a palma da mão sobre o fórceps. O fórceps 
utilizado para a remoção de dentes maxilares é segurado com a palma da mão embaixo do cabo. 
 
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Fórceps Indicação Imagem 
Fórceps 150 
Incisivos, caninos e 
pré-molares 
superiores 
 
Fórceps 18R 
Molares superiores 
direitos 
 
Fórceps 18L 
Molares superiores 
esquerdos 
 
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Fórceps 151 
Incisivos, caninos e 
pré-molares inferiores 
 
Fórceps 17 Molares inferiores 
 
Fórceps 16 
Molares inferiores 
com extensa 
destruição coronária 
 
 
 
 
 
 
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SUTURANDO O TECIDO MOLE 
Porta-agulhas Agulha de Sutura: O porta-agulhas é 
um instrumento com um cabo com trava e uma ponta 
atraumática e curta. A face ativa da ponta do porta-
agulhas apresenta ranhuras dispostas de forma 
quadriculada a fim de permitir a correta apreensão da 
agulha de sutura. A pinça hemostática apresenta ranhuras 
paralelas em sua face ativa, diminuindo, 
consequentemente, o controle sobre a agulha e a sutura. 
Portanto, o hemostato é um instrumento ruim para esta 
última. O dedo polegar e o anelar são colocados nos anéis 
do cabo. O dedo indicador é mantido ao longo do 
comprimento do porta-agulhas para firmá-lo e direcioná-
lo. O segundo dedo auxilia no controle do mecanismo de 
travamento. 
Agulha curva: é segurada a aproximadamente 2/3 da 
distância entre a ponta e a base da agulha. Isto permite 
que uma parte suficiente da agulha esteja exposta para 
passar pelo tecido, ao mesmo tempo em que permite que 
o porta-agulhas fixe a agulha em sua porção mais 
resistente, prevenindo sua dobra. 
Tesouras: A tesoura de sutura normalmente tem pontas 
cortantes curtas, pois seu único propósito é cortar suturas. 
A tesoura mais comumente utilizada em cirurgia oral é a 
tesoura de Dean. Outros tipos de tesouras são 
desenhados para cortar tecido mole, como a tesoura de 
Íris. 
 
 
 
 
 
 
 
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PRINCÍPIOS PARA O USO DE ALAVANCA E FÓRCEPS 
ALAVANCAS 
Alavanca triangular desempenhando o papel de uma máquina de roda e eixo utilizada para 
remover uma raiz do alvéolo. 
 
Uma pequena alavanca reta utilizada como uma cunha para deslocar a raiz de um dente de seu 
alvéolo. 
 
Na remoção desse pré-molar mandibular, um ponto de apoio foi feito no dente, o que cria uma 
situação de uma alavanca de primeira classe. 
 
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O cabo da alavanca reta pequena, girado de maneira que o lado oclusal da lâmina da alavanca 
é girado em direção ao dente. O cabo também é deslocado apicalmente para auxiliar na elevação 
do dente. 
 
Os dois objetivos do uso do fórceps são: (1) expansão 
do alvéolo ósseo com o uso das pontas ativas em forma de 
cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps; (2) 
remoção do dente do alvéolo. O fórceps pode aplicar cinco 
movimentos principais para luxar os dentes e expandir o 
alvéolo ósseo. 
• O primeiro é a pressão apical, o alvéolo dentário é 
expandido pela inserção das pontas ativas para dentro do 
espaço do ligamento periodontal. 
 
• A segunda é a força vestibular. As pressões vestibulares 
causam expansão da cortical vestibular, particularmente na crista óssea do alvéolo. Embora a 
pressão vestibular gere forças de expansão na crista do alvéolo, é importante lembrar que 
também gera pressão lingual no ápice. Portanto, força excessiva pode fraturar o osso vestibular 
ou causar uma fratura do terço apical da raiz. 
 
• Terceiro, a pressão palatina ou lingual é similar 
ao conceito da pressão vestibular. 
 
 
 
 
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• Quarto, pressão rotacional, como o nome indica, gira o dente, o que causa certa expansão 
interna do alvéolo dentário. Dentes com raízes únicas, cônicas (como os incisivos maxilares e os 
pré-molares mandibulares) e com raízes que não sejam curvas são mais passíveis de serem 
luxados por essa técnica. 
 
• Finalmente, forças de tração são úteis para remover o dente do alvéolo uma vez que tenha 
sido obtida uma adequada expansão óssea. Forças de tração devem ser limitadas à parte final 
do processo de extração e deve ser delicada. 
 
 
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PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA 
A técnica fechada é também conhecida como técnica simples. A técnica aberta é também conhecida 
como técnica cirúrgica ou a retalho. A técnica fechada é a técnica mais frequentemente usada e 
oferece as considerações básicas para quase todas as extrações. A técnica aberta é utilizada quando 
o clínico acredita que força excessiva será necessária para remover o dente, quando uma quantidade 
substancial da coroa está perdida ou coberta por tecido ou quando o acesso à raiz do dente é difícil, 
como quando uma coroa frágil está presente. 
Liberação dos tecidos moles aderidos à porção 
cervical do dente: Com um instrumento afiado, como 
uma lâmina de bisturi ou a ponta afiada do destaca 
periósteo de Molt no 9 faz-se o afastamento do tecido 
mole do dente. Uma pequena quantidade de pressão é 
sentida nesta fase, porém sem a sensação de dor 
aguda ou desconforto. 
Luxação do dente com uma alavanca dentária: 
A expansão e a dilatação do osso alveolar e a ruptura 
do ligamento periodontal, geralmente a alavanca reta, 
só são obtidas com a luxação do dente em várias 
direções. A alavanca reta é inserida perpendicular ao 
dente no espaço interdental, após o descolamento da 
papila interdental. A alavanca é, então, girada de 
maneira que a parte inferior da lâmina se apoie no 
osso alveolar e a parte superior, ou oclusal, da lâmina 
é girada ao encontro do dente que está sendo 
extraído. O giro lento, forte e consistente do cabo 
move o dente em uma direção posterior, o que resulta 
em alguma expansão do osso alveolar e rompimento do ligamento periodontal. 
Adaptação do fórceps ao dente: O fórceps apropriado é, então, escolhido para o dente a ser 
extraído. As pontas ativas do fórceps devem ser desenhadas para se adaptarem, anatomicamente, 
ao dente, apical à linha cervical, ou seja, na superfície da raiz. O fórceps é, então, forçado o mais 
apicalmente possível para apreender a raiz do dente. 
Luxação do dente com o fórceps:O cirurgião inicia a luxação do dente utilizando os movimentos 
já discutidos. A maior parte da força é direcionada para o osso mais fino e, consequentemente, 
mais fraco. Portanto, na maxila e em todos os dentes mandibulares com exceção dos molares, o 
principal movimento é vestibular (p. ex., na direção da camada mais fina de osso). O cirurgião utiliza 
uma força lenta e constante para deslocar o dente vestibularmente, em vez de uma série de 
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movimentos pequenos e rápidos que pouco 
fazem para expandir o osso. O movimento é 
calculado e lento, e aumenta, gradualmente, em 
força. Conforme o osso alveolar começa a se 
expandir, o fórceps é reposicionado apicalmente 
com um movimento deliberado e firme. 
Remoção do dente do alvéolo: Uma vez que 
o osso alveolar tenha expandido o suficiente e o 
dente tenha sido luxado, uma força de tração 
leve, em geral direcionada vestibularmente, pode 
ser utilizada. A força de tração deve ser 
minimizada, pois é o último movimento que é 
usado, uma vez que o processo alveolar esteja expandido o suficiente e o ligamento periodontal, 
completamente rompido. 
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIO 
Uma vez que o dente tenha sido removido, é necessário um cuidado apropriado com o alvéolo. Este 
deve ser debridado apenas se necessário. Se uma lesão periapical for visualizada na 
radiografia periapical e não houver nenhum granuloma preso ao dente quando ele for removido, a 
região periapical deve ser cuidadosamente curetada com uma cureta periapical para remover o 
granuloma ou o cisto. Se qualquer detrito for visível no alvéolo, como cálculo dental, amálgama ou 
fragmento do dente, ele deve ser delicadamente removido com uma cureta ou com a ponteira de 
aspiração. Entretanto, se não houver nenhuma lesão periapical, nenhum detrito, o alvéolo 
não deve ser curetado. 
Compressão das corticais: As corticais vestibular e lingual expandidas devem ser comprimidas 
de volta para sua configuração inicial. A pressão digital deve ser aplicada às paredes vestibular e 
lingual para comprimir as corticais gentilmente, mas, de maneira firme, de volta às suas posições 
originais. 
Osso afiado: Por último, o osso deve ser palpado pela mucosa para a presença de qualquer 
projeção óssea afiada. Se existir alguma, a mucosa deve ser rebatida e as bordas afiadas, 
criteriosamente, alisadas com uma lima de osso ou aparadas com uma pinça-goiva. 
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Controle da hemorragia: O controle inicial da hemorragia é obtido com o uso de uma compressa 
de gaze úmida de 5 × 5 cm colocada sobre o alvéolo. A gaze deve ser posicionada de maneira que, 
quando o paciente morde, ela se encaixa no espaço previamente ocupado pela coroa do dente. 
 
PAPEL DA MÃO OPOSTA 
Durante o uso de fórceps e alavancas para luxar e remover os dentes, é importante que a mão 
oposta do cirurgião tenha um papel ativo no procedimento. Para o cirurgião destro, a mão esquerda 
tem uma variedade de funções. A mão esquerda é responsável por afastar os tecidos moles da 
bochecha, dos lábios e da língua para fornecer uma visualização adequada da área da cirurgia. Ela 
ajuda não só a proteger outros dentes do fórceps, caso ele escape, de repente, do alvéolo 
dentário, como também a estabilizar a cabeça do paciente durante o processo da extração. 
PAPEL DO ASSISTENTE DURANTE A EXTRAÇÃO 
Durante a extração, o assistente desempenha uma variedade de papéis importantes que contribui 
para fazer a experiência cirúrgica atraumática. Ele auxilia o cirurgião a visualizar e a obter 
acesso à área cirúrgica afastando o tecido mole das bochechas e da língua de maneira que o 
cirurgião possa ter uma visão livre do campo operatório. Outra atividade importante do assistente 
é aspirar sangue, saliva e solução para irrigação durante o procedimento cirúrgico. Isso evita 
que fluidos se acumulem e possibilita uma visualização apropriada do campo operatório. 
 
 
 
 
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INCISIVOS MAXILARES 
 
A- Os incisivos maxilares são extraídos com o fórceps no 150. A mão esquerda apreende o processo 
alveolar. 
B- O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. 
C- Inicia-se a luxação com força vestibular. 
D- Uma pequena força lingual é usada. 
E- O dente é removido para vestibular e incisal com movimento de tração e rotação. 
 
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CANINO MAXILAR 
A- A posição da mão e do fórceps para extração do canino maxilar é similar à dos incisivos. O fórceps 
é posicionado o mais apicalmente possível. 
B- O movimento inicial é vestibular. 
C- Pequena quantidade de força apical é aplicada. 
D- O dente é removido na direção vestíbulo-incisal com pequena força rotacional. 
 
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PRIMEIRO PRÉ-MOLAR MAXILAR 
 
 
 
 
 
A- Os pré-molares maxilares são removidos com o fórceps no 150. A posição é similar à usada 
para os dentes anteriores. 
 
B- Pressão apical firme é aplicada, primeiro, para abaixar o centro de rotação o mais possível e 
expandir a crista óssea. 
 
C- Pressão vestibular é, inicialmente, aplicada para expandir a cortical vestibular. Os ápices das 
raízes são empurrados lingualmente e, como consequência, estão sujeitos à fratura. 
 
D- A pressão palatina é aplicada com menos vigor que a pressão vestibular. 
 
E- O dente é removido na direção vestíbulo- oclusal com a combinação de forças vestibulares e 
de tração. 
 
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SEGUNDO PRÉ-MOLAR MAXILAR 
 
 
A- Quando extraímos o segundo pré-molar maxilar, o fórceps é posicionado o mais apicalmente 
possível. 
B- A luxação se inicia com pressão vestibular. 
C- Pouca pressão vestibular é utilizada. 
D- O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal. 
 
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MOLARES MAXILARES 
 
A- A extração dos molares maxilares. O tecido mole dos lábios e da bochecha é afastado e o 
processo alveolar é apreendido com a mão oposta. 
B- As pontas ativas do fórceps são posicionadas o mais apicalmente possível. 
C- A luxação se inicia com uma pressão forte vestibular. 
D- Pressão lingual é utilizada apenas moderadamente. 
E- O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal. 
 
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DENTES ANTERIORES DA MANDÍBULA 
 
 
A- Quando extraímos os dentes anteriores da mandíbula, o fórceps no 151 é usado. O assistente 
afasta a bochecha e fornece aspiração. 
B- O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível. 
C- Pressão vestibular moderada é usada para iniciar o processo de luxação. 
D- Força lingual é usada para continuar a expandir o osso. 
E- O dente é removido na direção vestíbulo-incisal. 
 
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PRÉ-MOLAR MANDIBULAR 
 
A- Extração do pré-molar mandibular. A mandíbula é estabilizada, o tecido mole é afastado e o 
fórceps no 151 é posicionado. 
B- A posição da mão é, ligeiramente, modificada para a técnica por trás do paciente. O fórceps de 
estilo inglês também pode ser usado. 
D- O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível para deslocar o centro de rotação e para 
iniciar a expansão do osso da crista. 
E- Força vestibular é usada para iniciar o processo de luxação. 
F- Leve pressão lingual é utilizada. 
G- O dente é removido com força de tração e rotação. 
 
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MOLARES MANDIBULARES 
 
 
A- Os molares mandibulares são extraídos com o fórceps no 17 ou no 23. As posições das mãos do 
cirurgião e do assistente são as mesmas para ambos os fórcepses. 
B- O fórceps no 17 é posicionado o mais apicalmente possível. 
C- Luxação do molar é iniciada com um forte movimento vestibular. 
D- Pressão lingual forte é usada para continuar a luxação. 
E- O dente é removido na direção vestíbulo-oclusal. 
 
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RETALHOS DE TECIDOS MOLES 
Base do retalho: Quando o retalho é determinado, sua base deve ser mais ampla que a margem 
livre para manter o suprimento sanguíneo adequado. Isso significa que todas as áreas do retalho 
devem ter uma viade vascularização ininterrupta a fim de evitar necrose isquêmica de todo o 
retalho ou de partes dele. 
Rebatimento do retalho: É preciso que haja rebatimento suficiente do retalho, de modo a 
permitir ao afastador manter o retalho sem tensão. Incisões cortantes cicatrizam mais rapidamente 
que tecidos dilacerados. Portanto, uma incisão reta e longa, com afastamento adequado do retalho, 
cicatriza com mais rapidez que uma pequena, com dilaceração dos tecidos, a qual cicatriza 
lentamente por segunda intenção. 
Tamanho do retalho: Para que um retalho em envelope tenha um tamanho adequado, seu 
comprimento na direção ântero-posterior, geralmente, estende-se de dois dentes anteriores a um 
dente posterior à área da cirurgia. Se for feita uma incisão relaxante, esta deverá estender-se desde 
um dente anterior até um posterior à área de cirurgia. O retalho deve ser mucoperióstico de 
espessura total. Isso significa que ele deve incluir a mucosa, a submucosa e o periósteo. Para ter 
acesso suficiente à raiz do segundo pré-molar, o retalho em envelope deve estender-se, 
anteriormente, à mesial do canino, e, posteriormente, à distal do primeiro molar. Se for usada uma 
incisão de alívio (p. ex., retalho triangular), o retalho estende-se até a mesial do primeiro pré-molar. 
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Incisão sulcar: A incisão mais comum é a sulcular, que produz o retalho em envelope. Faz-se uma 
incisão no sulco gengival até a crista óssea através do periósteo, e rebate-se, apicalmente, um 
retalho mucoperióstico de espessura total. 
Relaxante vertical: Se a incisão sulcular possui uma incisão relaxante vertical, é um retalho de 
três ângulos. Essa incisão fornece um acesso maior com uma incisão sulcular mais curta. Quando é 
necessário um acesso maior na direção apical, em especial na região posterior da boca, essa incisão 
é, frequentemente, necessária. 
Retalho quadrangular: é uma incisão em envelope com duas incisões relaxantes. Embora esse 
retalho forneça acesso substancial nas áreas que têm dimensão ântero-posterior limitada, ele, 
raramente, é indicado. Quando as incisões relaxantes são necessárias, um retalho triangular é, em 
geral, suficiente. 
 
Posição correta para o final da incisão relaxante vertical: é no ângulo (nesta figura abaixo, 
ângulo mesiobucal) do dente. Da mesma forma, a incisão não cruza a eminência canina. O 
cruzamento dessa eminência óssea resulta em um risco aumentado de deiscência da ferida. B, Essas 
duas incisões foram feitas de modo incorreto. (1) A incisão cruza a proeminência sobre o dente 
canino, o que aumenta o risco de cicatrização tardia. A incisão através da papila resulta em dano 
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desnecessário. (2) A incisão cruza a gengiva inserida diretamente sobre o aspecto vestibular do 
dente, o que, é bem provável, resultará em defeito de tecido mole e em deformidade periodontal. 
Incisão em Y: é útil no palato para acesso adequado na remoção do torus palatino. As duas 
extremidades anteriores servem como incisões de alívio para fornecer maior acesso. 
 
TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DE UM RETALHO MUCOPERIÓSTICO 
Incisar os tecidos moles: a fim de permitir 
o descolamento do retalho. A lâmina no 15 é 
usada em um cabo de bisturi no 3, apreendido 
como se fosse uma caneta. A lâmina faz leve 
ângulo com o dente, e a incisão é feita de trás 
para a frente no sulco gengival, puxando-se a 
parte cortante na direção do operador. Utiliza-
se força contínua e suave, mantendo a parte 
cortante da lâmina em contato com o osso 
durante a incisão. 
@williamls.odonto 28 
Deslocamento do retalho: começa pela papila. A extremidade cortante do destaca periósteo no 
9 inicia o descolamento do retalho, é introduzida sob a papila na área de incisão e girada 
lateralmente para afastar a papila do osso subjacente. Essa técnica é usada ao longo de toda a 
extensão da gengiva livre. Se houver dificuldade para descolar o tecido em um determinado ponto, 
é porque a incisão, provavelmente, está incompleta, e aquela área deve ser incisada mais uma vez. 
Uma vez que toda a margem livre do retalho tenha sido descolada com a extremidade cortante do 
destaca periósteo, a extremidade maior é usada para descolar o retalho mucoperióstico até a 
extensão desejada. 
 
 
 
O descolador de Seldin ou o afastador de 
Minnesota ou de Austin é posicionado no local 
adequado e mantido firmemente contra o osso. Dessa 
maneira, o cirurgião pode concentrar-se, principalmente, 
no campo cirúrgico e não no afastador, e há menos 
chance de lesões inadvertidas ao retalho. 
 
 
 
 
 
 
@williamls.odonto 29 
USANDO A TÉCNICA ABERTA PARA RESOLUÇÃO DOS CASOS 
Um pequeno retalho em envelope pode ser descolado para expor uma raiz fraturada. Sob visão 
direta, o fórceps pode ser colocado mais apicalmente dentro do ligamento periodontal. 
 
Se o molar inferior é de difícil extração, pode-se seccioná-lo e transformá-lo em unirradicular. A, 
Uma incisão em envelope é descolada, e pequena quantidade de osso da crista alveolar é removida 
para expor a bifurcação. A broca é usada para seccionar o dente em duas metades, mesial e distal. 
O fórceps universal inferior é usado para remover, separadamente, as duas porções de coroa-raiz 
do dente. 
@williamls.odonto 30 
Quando a coroa do molar inferior não está presente devido à fratura ou à cárie, afasta-se 
pequeno retalho em envelope e remove-se pequena quantidade de osso da crista alveolar. Utiliza-
se, então, a broca para seccionar o dente em duas raízes individuais. Após ter usado uma alavanca 
reta pequena para mobilizar as raízes, utiliza-se a alavanca de Cryer a fim de elevar a raiz distal. A 
ponta da alavanca é colocada dentro de uma ranhura preparada pela broca, e a alavanca é girada 
para liberar a raiz. A outra alavanca do par de alavancas de Cryer é, então, usada para liberar a raiz 
remanescente, usando o mesmo tipo de movimento de rotação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@williamls.odonto 31 
PRINCÍPIOS DE SUTURA 
Uma vez completado o procedimento e cuidadosamente 
irrigada e debridada a ferida, o retalho deve voltar à sua 
posição original ou ser levado a uma nova posição, se 
necessário, por meio de uma sutura. O instrumental 
necessário inclui um porta-agulha, uma agulha, uma agulha 
de sutura e o material de sutura. 
Porta-agulha: Segura-se o porta-agulha com os dedos 
polegar e anelar. O dedo indicador estende-se ao longo do 
instrumento para oferecer estabilidade e controle. 
 
Passando o fio: Ao reaproximar o retalho, passa-se o fio, primeiro, através do tecido móvel (em 
geral, o vestibular); a agulha é, novamente, presa pelo porta-agulha e passada através da mucosa 
inserida da papila lingual. Como as duas margens da ferida são fechadas juntas, o cirurgião 
experiente pode ser capaz de inserir a agulha nas duas margens com uma única passagem. Porém, 
na maioria dos casos, é melhor usar a técnica das duas passagens 
 
@williamls.odonto 32 
Sutura em oito (“X”): ocasionalmente colocada sobre o alvéolo para ajudar na hemostasia. B, 
Esta é comumente realizada para ajudar a manter a celulose oxidada no alvéolo dentário. 
 
Ângulo da agulha: Ao passar a agulha através do tecido, ela deve penetrar na superfície da 
mucosa em ângulo reto para fazer um orifício mínimo na mucosa. 
 
Apartamento do fio: O cirurgião deve lembrar que o objetivo do nó é, simplesmente, o de 
reaproximar os tecidos, e, portanto, o fio de sutura não deve ser apertado de modo exagerado. As 
suturas muito apertadas causam isquemia das margens do retalho e resultam em necrose dos 
tecidos com laceração da sutura. 
@williamls.odonto 33 
 
A- O fio de sutura é puxado através do tecido até que reste apenas uma pequena quantidade de 
fio (15 a 20 cm aproximadamente). O porta-agulha é segurado horizontalmente pela mão direita na 
preparação do nó. 
B- A mão esquerda enrola depois a extremidade mais longa do fio de sutura ao redor do porta-
agulha, duasvezes no sentido dos ponteiros do relógio para fazer dois laços de sutura. 
C- O cirurgião, então, abre o porta-agulha e pega a extremidade curta do fio de sutura perto da 
ponta. 
D- As extremidades do fio de sutura são puxadas para apertar o nó. O porta-agulha não deve, de 
modo algum, ser puxado até que o nó esteja quase apertado para evitar estiramento dessa parte 
do fio. 
 
 
@williamls.odonto 34 
FRENECTOMIA LABIAL E LINGUAL 
Técnicas e indicações: Muitas técnicas cirúrgicas são efetivas para remover a inserção do freio: 
(1) a técnica da excisão simples; (2) a técnica de plastia em Z, (3) vestibuloplastia localizada com 
epitelização secundária e (4) frenectomia a laser. A técnica com excisão simples e de plastia em Z 
são efetivas quando a faixa de tecido mucoso e fibroso é relativamente estreita. A vestibuloplastia 
localizada com epitelização secundária é frequentemente preferida quando a inserção do freio 
possui uma base larga. As técnicas com laser são versáteis em realizar uma excisão local e remoção 
do tecido mucoso excessivo e a inserção do tecido fibroso, permitindo epitelização secundária. 
Anestesia infiltrativa local: é invariavelmente sufi ciente para o tratamento cirúrgico da inserção 
do freio. Cuidado deve ser tomado para evitar uma infiltração excessiva de solução anestésica 
diretamente na área do freio, pois isso pode difi cultar a visualização da anatomia da região no 
momento da excisão. Em todos os casos, deve haver a ajuda de um assistente que deve elevar e 
everter o lábio durante o procedimento. 
Técnica de excisão simples 
• A e B, Eversão e exposição da área de inserção do freio. 
• C e D, Excisão junto às margens laterais do freio. O tecido é removido, expondo o periósteo 
subjacente. 
• E e F, Colocação da sutura através das margens da mucosa e do periósteo, a qual fecha a 
margem da mucosa e sutura a mucosa ao periósteo no fundo do vestíbulo. 
• G e H, Sutura da ferida. Remoção do tecido nas áreas adjacentes à inserção da mucosa 
algumas vezes evita o completo fechamento primário no aspecto mais inferior da margem 
da ferida. 
 
 
 
@williamls.odonto 35 
 
 
Técnica de plastia em Z 
• A e B, Pequena incisão elíptica da mucosa e tecido conjuntivo frouxo subjacente. 
• C a E, Retalhos são solapados e rodados até a posição desejada. 
• F e G, Fechamento com suturas interrompidas. 
 
 
 
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Liberação do freio labial com ampla base 
• A e B, Incisão ampla tipo em V feita na porção mais inferior da inserção do freio na área do 
rebordo alveolar. 
• C, Dissecção supraperiosteal completada, liberação mucosa e fibrosa das inserções do freio. 
• D, Diagrama das margens da mucosa suturadas ao periósteo. 
• E, Margens da mucosa suturadas ao periósteo ao fundo do vestíbulo. 
 
 
 
 
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Excisão a laser do freio 
• A, Freio de base ampla na maxila anterior. 
• B, Ablação supraperiosteal da mucosa e fibras densas da inserção do freio. A cicatrização 
ocorre por epitelização secundária. 
 
 
 
@williamls.odonto 38 
 
FRENECTOMIA LINGUAL 
Uma inserção anormal do freio lingual usualmente consiste em mucosa, com tecido conjuntivo 
fibroso denso, e, ocasionalmente, em fibras superiores do músculo genioglosso. Essa inserção 
prende a ponta da língua à parte posterior da superfície do rebordo alveolar da mandíbula. Bloqueio 
do nervo lingual bilateral e anestesia infiltrativa local na região anterior promovem uma adequada 
anestesia para a frenectomia lingual. A ponta da língua é mais bem controlada com a tração de 
uma sutura. 
Liberação do freio lingual 
• A, Inserção do freio conectando a ponta da língua à face lingual da mandíbula. Em pacientes 
edêntulos, o movimento da língua desloca a prótese. 
• B, Sutura para tração localizada na ponta da língua. 
• C, Pinça hemostática usada para comprimir a área do freio por 2 ou 3 minutos, permitindo 
melhor hemostasia. 
 
 
@williamls.odonto 39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@williamls.odonto 40 
CLASSIFICAÇÃO DE LE FORT E FRATURA DO CÔNDILO 
Classificação de Le Fort de fraturas da face média 
I- Somente maxilar inferior; 
II- Rima infraorbital; 
III- Deslocamento total da face média do crânio (dissociação craniofacial). 
 
Fratura do côndilo: Os sinais e sintomas da fratura de côndilo são: dor, limitação dos 
movimentos mandibulares, oclusão dentária alterada, assimetria facial (às custas de um desvio 
do mento para o lado fraturado) e retroposicionamento mandibular (nas fraturas bilaterais). A 
maioria das fraturas de côndilo são tratadas de forma incruenta através de bloqueio maxilo-
mandibular, fisioterapia elástica, somente observação juntamente com dieta líquida ou 
associação de ambas. A fixação interna rígida tem sido mais empregada em relação à 
osteossíntese a fio de aço, visto que ela promove a consolidação óssea primária sem a 
necessidade de bloqueio maxilo-mandibular pós-operatório. 
Classificação 
A- fratura da parte superior ou do pescoço condilar; 
B- fratura baixa ou da subcondilar; 
C- fratura diacapitular. 
@williamls.odonto 41 
PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS