Rede de Atenção Sade das Pessoas com Doenças Crônicas

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Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas 1
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Rede de Atenção à Saúde das 
Pessoas com Doenças Crônicas
Doenças Crônicas
apresentam início gradual, com duração longa ou incerta.
>tratamento envolve mudanças de estilo de vida.
Plano DANT 
Elaborado com a participação das secretarias do Ministério da Saúde, do Conselho 
Nacional de Saúde, instituições de pesquisa e órgãos ligados à gestão pública da 
saúde.
Reflete a importância da prevenção dos fatores de risco, dos determinantes sociais da 
saúde e da (re)organização do cuidado.
Objetiva:
 fortalecer a agenda de enfrentamento das DCNT, violências e acidentes.
fortalecer os serviços de saúde voltados às doenças crônicas.
O plano de Enfrentameno de DCNT define diretrizes e ações em:
a) vigilância, informação, avaliação e monitoramento;
b) promoção da saúde;
c) cuidado integral.
Eixo 1: Vigilância, informação, avaliação e monitoramento
Ancorado em 3 componentes:
monitoramento dos fatores de risco;
monitoramento da morbidade e mortalidade específica das doenças;
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repostas dos sistemas de saúde que incluem gestão, política, planos, 
medicamentos.
Eixo 2: Promoção da Saúde
Ações envolvendo diversos ministérios.
objetiva viabilizar as intervenções que impactem positivamente na redução dessas 
doenças e seus fatores de riscos.
Ações desenvolvidas:
atividade física;
alimentação saudável;
tabagismo e álcool;
envelhecimento ativo.
Eixo 3: Cuidado Integral
Ações visando o fortalecimento da capacidade de reposta do SUS e à ampliação de um 
conjunto de intervenções diversificadas com vistas à prevenção e ao controle das 
DCNT.
Indicadores e Metas do Plano de DANT 2021-2030
4 indicadores e metas para as doenças crônicas não transmissíveis;
10 indicadores e metas para os fatores de risco;
8 indicadores e metas para agravos.
Portaria 438
Do que se trata esta portaria?
redefine a Rede de Atenção à Saúde (RAS) das Pessoas com Doenças Crônicas 
no ãmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);
estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado.
Disposições Gerais
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Princípios da RAS das pessoas com Doenças Crônicas:
acesso e acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de 
atenção;
humanização da atenção;
respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e aos 
hábitos e cultura locais;
modelo de atençao centrado no usuário e realizado por equipes 
multiprofissionais;
articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, integração e 
conectividade entre os diferentes pontos de atenção;
atuação territorial, com organização da RAS das Pessoas com Doenças Crônicas 
nas regiões de saúde;
monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços, com indicadores que 
investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção;
articulação interfederativa entre os diversos gestores de saúde, mediante 
atuação responsável e compartilhada;
participação e controle social dos usuários sobre os serviços;
autonomia dos usuários, com estratégias de apoio ao autocuidado;
equidade;
formação profissional e educação permanente;
regulação articulada entre todos os componentes da RAS das Pessoas com 
Doença Crônicas.
Objetivos Gerais da RAS das Pessoas com Doenças Crônicas
realizar atenção integral à saúde das pessoas com doenças crônicas
ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, 
diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde.
qualificação da atenção integral às pessoas com doenças crônicas.
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com ampliação das estratégias para promoção da saúde e para prevenção do 
desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações.
Objetivos Específicos
ampliar o acesso dos usuários com doenças crônicas aos serviços de saúde;
aprimorar a qualidade da atenção à saúde dos usuários
por meio de ações contínuas, que visem a integralidade e longitudinalidade do 
cuidado em saúde.
propiciar o acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos adequados em tempo 
oportuno, conforme a necessidade de saúde do usuário;
promover hábitos de vida saudáveis;
como alimentação e atividade física;
ações de prevenção às doenças crônicas.
enfretamento dos fatores de risco às doenças crônicas
por exemplo o tabagismo e consumo excessivo de àlcool.
fortalecimento do conhecimento do usuários sobre suas doenças
garantirá autonomia e autocuidado.
impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas.
Componentes da RAS
Atenção Básica de Saúde
centro de comunicação da RAS
ordenadora e coordenadora do cuidado
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porta de entrada prioritária para organização do cuidado
Atenção Especializada
ambulatorial especializado
hospitalar
urgência e emergência
Sistema de Apoio
sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, tais como patologia clínica e imagens e 
de assitência farmacêutica.
Sistema Logístico
relacionados a identificação, registro eletrônico
sistemas de transporte sanitário
sistema de informação em saúde
Regulação
gestão para qualificar a demanda e a assistência prestada
otimizar a organização da oferta
promover equidade no acesso às ações e serviços de saúde
Governança
relacionada com a gestão regional compartilhada.
Competências da Atenção Básica
realizar diagnóstico, rastreamento e tratamento da população adstrita;
prevenir, diagnostica e tratar precocemente;
encaminhar para a atenção especializada (referência)
coordenar o cuidado das pessoas com doenças crônicas
acionar a academia da saúde e outros equipamentos disponíveis no território.
Competências do Subcomponente Ambulatorial Especializado
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prestar assistência ambulatorial eletiva de média e alta densidade tecnológica, de 
forma multiprofissional;
prestar apoio matricial às equipes da Atenção Básica;
realizar contrarreferência em caos de alta para a Atenção Básica;
orientar o usuário com relação ao retorno à Atenção Básica;
encaminhar para atenção hospitalar os casos diagnosticados para procedimentos 
clínicos ou cirúrgicos;
Competências do Subcomponente Hospitalar da Atenção 
Especializada
realizar avaliação e tratamento dos caos referenciados;
prestar cuidado integral e multiprofissional às internações eletivas ou de urgência 
de pessoas com doenças crônicas;
programar alta hospitalar;
realizar contrarreferência e orientar o retorno dos usuários;
prestar apoio matricial;
Competências do Subcomponente Urgência e Emergência da 
Atenção Especializada
prestar o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente adequado, 
até o encaminhamento dos indivíduos;
implantar o acolhimento e classificação de risco e vulnerabilidade, quando 
necessário.
Linhas de Cuidado
As linhas de cuidado deverão expressar os fluxos assistenciais que precisam ser 
garantidos ao usuário, a fim de atender às necessidades de saúde relacionadas a 
uma condição crônica.
As linhas de cuidado também deverão definir as ações e os serviços que serão 
ofertados por cada componente da RAS de Pessoas com Doenças Crônicas.
Diretrizes das Linhas de Cuidado
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Caracterização dos pontos de atenção que conformam a linha cuidado, por meio da 
definição de competências e de responsabilidades de cada um deles e do 
estabelecimento de comunicação entre eles.
Articulação dos recursos existentes para operacionalização das linhas de cuidado
Garantia de acesso regulado à atenção especializada, ambulatorial e hospitalar.
Modelo centrado no usuário, baseado nas suas necessidades de saúde.
Articulação de ações intersetoriais para promoção da saúde.
Definição de indicadores e metas de acompanhamento e avaliação.
Programação do Cuidado
Aspectos a serem considerados na programação de cuidado:
os princípios daAB descritos na PNAB;
as necessidades individuais;
as diretrizes clínicas de cada doença crônica;
os determinantes sociais da saúde.