AULA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

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SISTEMATIZAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Enfª: CAROLINA OLDENBURG BARROSO
ESP. EM UTI NEONATAL
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
M A N A U S
2 0 2 2 . 1
OBJETIVOS
1. Entender o que é Sistematização da Assistência de Enfermagem;
2. Diferenciar Sistematização x Processo de Enfermagem;
3. Recapitular as Teorias de Enfermagem;
4. Reconhecer o Processo de formação do Diagnóstico de Enfermagem;
5. Praticar o processo de enfermagem.
INTRODUÇÃO
 A enfermagem é uma profissão secular. Ao longo de sua história, passou por
diversas fases, contudo, aqueles que exerciam a profissão estavam sempre
buscando melhores condições de trabalho, bem como sua melhoria da qualidade
de assistência;
 Durante muito tempo na maioria das instituições de saúde, ou não havia ou não
era utilizado um método para sistematizar a assistência de Enfermagem;
O QUE É SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM?
(TANNURE;2011)
Metodologia científica de que o profissional 
enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos 
técnico-científicos e humanos na assistência aos 
pacientes.
“A SAE é uma ferramenta que favorece a 
melhora da prática assistencial com base 
no conhecimento, no pensamento e na 
tomada de decisão clínica com o suporte 
de evidências científicas, obtidas a partir 
da avaliação dos dados subjetivos e 
objetivos do indivíduo, da família e da 
comunidade” Bartira de Aguiar Roza
SAE
metodologia 
Científica
Conhecimentos 
técnicos-
científicos e 
humanos
Melhora 
qualidade de 
assistência de 
enfermagem
Respaldo 
científico, 
segurança e 
direcionamento
Maior 
credibilidade, 
competência e 
visibilidade
Autonomia e 
satisfação 
profissional
O profissional consegue agir 
de acordo com a priorização, 
a delegação, gestão do 
tempo e contextualização no 
ambiente cultural do cuidado 
prestado.
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem, e dá outras providências
RESOLVE:
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem.
§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços ambulatoriais
de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros.
§ 2º – quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Saúde de
Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes:
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento
das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.
Art. 4º Ao enfermeiro, observadas as disposições da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 e do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, que a regulamenta, incumbe a
liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de
enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, bem como a prescrição das ações ou
intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas.
Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, em conformidade com o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, e do Decreto 94.406, de 08 de
junho de 1987, que a regulamenta, participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.
Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo:
a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença;
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.
Art. 7º Compete ao Conselho Federal de Enfermagem e aos Conselhos Regionais de Enfermagem, no ato que lhes couber, promover as condições, entre as quais, firmar
convênios ou estabelecer parcerias, para o cumprimento desta Resolução
PROCESSO DE ENFERMAGEM
 Sistematizar a assistência é apropriar-se de um método de trabalho denominado: 
PROCESSO DE ENFERMAGEM
 Método sistemático de prestação de cuidados humanizados, que enfoca a obtenção de 
resultados desejados de uma maneira rentável:
Método: jeito de desenvolver
Sistemático: segue passos;
Humanizado: respeita cresças, satisfação das necessidades;
Resultados: estabelecidos pelo conhecimento;
(BRASIL, 2009)
é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional 
de Enfermagem e a documentação da prática profissional
 O Processo de Enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão
durante a assistência, tornando-a mais científica e menos intuitiva;
Uma Teoria de enfermagem é implementada na prática por meio desse método
científico;
É um conjunto de conceitos, definições, relacionamento e hipóteses
que projetam a visão sistêmica do fenômeno; Sugerem uma direção
de como ver fatos ou eventos.
“ Servem para descrever, explicar, diagnosticar e/ou prescrever
medidas referentes ao cuidado de enfermagem.(...) Uma vez
identificado que uma destas teorias é relevante para uma ciência tal
como a enfermagem, ela oferece justificativa ou razão bem
fundamentada sobre como e porque os enfermeiros realizam
determinas intervenções.” Potter; Perry,2006
TEORIAS DE ENFERMAGEM
 O uso das teorias de enfermagem:
 Oferece estrutura e organização ao conhecimento de enfermagem;
 Proporciona um meio sistemático de coletar dados;
 Promove a prática racional e sistemática;
Torna a prática direcionada por metas e resultados;
Determina a finalidade da prática de Enfermagem;
Promove um cuidado coordenado e menos fragmentado.
CUIDADOS NÃO SÃO MAIS EXECUTADOS DE MODO 
EMPÍRICO, E SIM EMBASADOS PELAS TEORIAS.
(MELESIS, 2007) 
COMO ESCOLHER UMA TEORIA?
Conhecer a realidade do 
setor que atua
Perfil dos profissionais da 
unidade
Clientela atendida
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Florence Nightingale Ambientalista
Wanda Horta 
Necessidades 
Humanas Básicas
Dorothea Orem Autocuidado
Hildegard Peplau 
Relações
Interpessoais
TEÓRICO TEORIA
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
1.COLETA DE DADOS 2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 3. PLANEJAMENTO 
4. IMPLEMENTAÇÃO DA 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
5.AVALIAÇÃO 
1ª ETAPA
FONTES DOS DADOS
 Primário: Informações dadas pelo próprio 
paciente;
Secundária: Informações dadas por familiares, 
membros da equipe de saúde, exames, prontuários;
ANAMNESE
IDENTIFICAÇAO
•Sexo
•Cor
•Estado Civil
•Escolaridade
•Profissão/ocupação
•Procedência
•Naturalidade
QUEIXA PRINCIPAL
• Com as palavras usadas pelo
paciente;
• Se possível colocar a sua duração;
Ex: “ Tô com dor nos quartos”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
•Fazer a semiologia dos sintomas;
• Inquirir sobre os sintomas associados e 
correlatos;
• Não induzir respostas;
• Apuras evolução, exames e tto realizados;
• A história deverá ter: Início, meio e fim.
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA
• História Patológicas pregressas: Alergias,
Infecções,Doenças de bases, Cirurgias e
Traumatismos;
• História Fisiológicas: Condições de
gestação, Nascimento, Quadro vacinal,
Crescimento e desenvolvimento
Psicomotor, Puberdade( menarca), História
Sexual, Climatério.
HISTÓRIA SOCIAL
• Habitação: tipo de casa, saneamento,
instalações sanitárias, água potável,
criação de animais;
• Hábitos: tabaco, álcool, drogas ilícitas,
medicamentos;
HISTÓRIA FAMILIAR
• Ancestrais: estado de saúde, “causas
mortis”, idade;
• Doenças Familiares: CA,HAS,DM,
AVC,CARDIOPATIAS,NEFROPATIAS,ORT
OPATIAS,PSICOPATIAS;
ALIMENTAÇAO
• Quantidade, Tipos e Preferências;
• Hidratação: quantidade, tipos e
preferência.
SONO E REPOUSO
• Atividade/Ocupação;
• Atividade física e Lazer;
• Sono e Repouso;
EXAME FÍSICO
Exame Físico cefalo-podálico;
2 ª ETAPA
ELEMENTOS DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
ELEMENTOS CONTEÚDO EXEMPLO
Título
Expressão sucinta que designa a resposta do 
indivíduo.
HIPERTERMIA
Características definidoras
Conjunto de sinais e sintomas (indicadores), que 
sustentam a firmação de qual resposta no título 
está presente.
TEMPERATURA DE 38C
Fatores relacionados
Fator do ambiente, pessoa ou integração de 
ambos, que favorecem a ocorrência da resposta.
( Causas ou fatores contribuintes- fatores 
etiológicos)
INFECÇAO NO TRATO GASTROINTESTINAL
Fator de Risco Determinante-aumenta o risco AVP
População em Risco
Grupos de pessoas que partilham alguma 
características que faz cada membro ser suscetível 
a determinada resposta humana. Essas 
características não são modificáveis pelo 
enfermeiro
Estágio de crescimento e desenvolvimento-
história de saúde\familiar
Condição associada
Diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, 
dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. 
Essa condições não são independentemente 
modificáveis pelo enfermeiro.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
TIPOS DE 
DIAGNÓSTICOS
DE
Foco no problema
Resposta Humana 
Indesejável
DE
Risco
Suscetibilidade
DE
Promoção de 
Saúde
Motivação/Desejo
Todos tem a 
mesma 
importância!
• Um julgamento clínico a respeito de uma resposta humana indesejável a uma 
condição de saúde/processo da vida que existe em um indivíduo, família, grupo ou 
comunidade;Foco no Problema
• Um julgamento clínico a respeito da suscetibilidade de um indivíduo, família, grupo ou 
comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a uma 
condição de saúde/processo da vida;Risco
• Um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar 
e alcançar o potencial humano de saúde. Essas respostas são expressas por uma 
disposição para melhorar comportamentos de saúde específicos, podendo ser usadas 
em qualquer estado de saúde
Promoção de 
Saúde
• Em número limitado na Taxonomia da NANDA-I, uma Síndrome pode estar presente. 
Uma síndrome é um julgamento clínico relativo a um determinado agrupamento de 
diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais bem tratados por meio 
de intervenções similares. EX: Síndrome do idoso Frágil ( domínio 1)Síndrome
•Comece com o diagnóstico em 
si, seguido dos fatores 
etiológicos, após identifique os 
principais sinais/sintomas
Foco no 
Problema
•Não há fatores relacionado, uma 
vez que você está identificando a 
vulnerabilidade de um paciente a 
um potencial problema. O 
problema ainda não está 
presente.
Risco
• Não exigem um fator relacionado, pode 
não haver “relacionado a” em sua 
redação. Em vez disso, as características 
definidoras são apresentadas como 
evidências do desejo do paciente em 
melhora seu estado de saúde atual ( ou 
o reconhecimento do enfermeiro da 
existência de uma oportunidade de 
promoção da saúde.
Promoção de 
Saúde
FORMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
NANDA 2018-2020 pag.111
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Foco no Problema
Título + Fator Relacionado + 
Evidência
Paciente apresenta 
problemas reais que afetam 
seu bem estar 
Vulnerabilidade Título + Evidência
Paciente apresenta risco/ 
chance de desenvolver um 
problema
Promoção da saúde Título + Evidência
Paciente não 
possui problema
EXEMPLOS
1. HIPERTERMIA RELACIONADO A INFECÇAO A NIVEL ALVEOLAR EVIDENCIADO POR
TEMPERATURA CORPORAL DE 38C.
• 2. RISCO DE INFECÇAO EVIDENCIADO POR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO EM MSD.
• 3. DISPOSIÇÃO PARA SONO MELHORADO EVIDENCIADO POR EXPRESSO DESEJO DE
MELHORAR O SONO
título
título
título
EXEMPLOS
1. Risco de integridade tissular prejudicada associada à
tugor reduzido e estado nutricional desequilibra
caracterizada à náuseas e vômitos.
2. Risco de hipotermia perioperatória associada a
procedimentos cirúrgicos caracterizada à baixa
temperatura ambiental.
3. Dor Aguda; Caracterizada por Autorrelato da
intensidade usando escala padronizada da dor e
expressão facial de dor.
4. Risco de infecção; Associado a procedimento invasivo
5. Hipertermia; Caracterizado por pele quente ao toque
e taquipneia
6. Risco de desequilíbrio eletrolítico definido pela
mudança nos níveis séricos de eletrólitos, evidenciado
pelo volume de líquido deficiente e vômito, associado
ao mecanismo de regulação comprometido.
7. Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades
corporais, definida pela ingestão de nutrientes insuficientes
para satisfazer as necessidades metabólicas, evidenciado pela
dor abdominal e ingestão de alimento menor que a IDR,
relacionada à ingestão alimentar insuficiente (anorexia),
associada à incapacidade de ingerir alimentos.
8. Dor aguda relacionado a cólica abdominal
9. constipação relacionado a ausência de evacuação e parada
de eliminação de gases
10. Deambulação prejudicada relacionada a dor, evidenciado
por capacidade prejudicada de andar uma distância necessária
11. Diarreia relacionada irritação gastrointestinal, evidenciado 
por dor abdominal
12. Dor Aguda relacionada a agente biológico lesivo,
evidenciado por autorrelato da intensidade usando escala
padronizada da dor.
3ª ETAPA
Itens necessários para os resultados 
esperados
O que eu 
quero para 
meu paciente?
Em quanto 
tempo eu 
quero?
RESPONDER SEMPRE ESSAS 
DUAS PERGUNTAS.
OBRIGATÓRIO
EXEMPLO
• DIAGNÓSTICO DE RISCO
• 1. RISCO DE INFECÇAO EVIDENCIADO POR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO EM MSD
• PLANEJAMENTO: Paciente não apresentará sinais flogísticos ( dor, calor, 
rubor, hiperemia, edema) em MSD enquanto uso de acesso venoso.
EXEMPLO
1. Risco de hipotermia perioperatória evidenciado por procedimentos cirúrgico.
Planejamento: Prevenir a hipotermia no pre-operatório e pós-operatório usando cobertor.
Planejamento: Paciente apresentará durante todo o período perioperatória normotermia.
2. Deambulação prejudicada relacionada a dor, evidenciado por capacidade prejudicada de andar uma distância
necessária
Planejamento: Estimular deambulação
Planejamento: Paciente demonstrará capacidade de deambular na realização de atividade básicas em 48 horas.
3. Dor Aguda relacionada a ferida operatória em abdômen evidenciado por autor relato de dor.
Planejamento: Monitorar e reduzir a dor relatada Planejamento: Paciente relatará diminuição da dor para leve, em até 60 minutos.
4. Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionado á obstrução de fossas nasais e secreção evidenciado por
alteração na frequência respiratória e presença de secreção esverdeada nasal.
Planejamento: Paciente apresentará melhora de FR dentro dos parâmetros normais em até 45min
5. Risco de constipação evidenciado por hábitos alimentares inadequados
Planejamento: Melhorar o transito intestinal Paciente entenderá durante a visita a importância de uma boa alimentação para manter eliminações intestinais 
dentro da normalidade.
4ª ETAPA
EXEMPLO
EXEMPLOS
1. Risco de desequilíbrio eletrolítico evidenciado por episódios de náuseas e vômitos.
Planejamento: Paciente apresentará equilíbrio eletrolítico e ácido-básico.
Intervenções:
• Verificar condições de hidratação do paciente (mucosas, edema, pulso e frequência cardíaca).
• Monitorar níveis anormais deeletrólitos séricos, se possível.
• Monitorar a ocorrência de manifestações de desequilíbrio eletrolítico
2. Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionado à rinite e sinusite crônica, secreção retida,
tabagismo evidenciado por alteração na frequência respiratória e presença de secreção
esverdeada nasal.
Planejamento: Paciente apresentará melhora de FR dentro dos parâmetros normais em até
45min
Intervenções:
• Realizar aspiração nasofaringea S/N - ENF.
• Solicitar realização de nasolaringoscopia - ENF.Monitorar SSVV 2/2h – TEC.
• Orientar ao paciente quanto à automedicação e a influência dos medicamentos na sua
terapêutica – ENF
5ª ETAPA
A EVOLUÇÃO DEVE SER:
 Clara, concisa e legível;
 Conter anotações de observações factuais, após a avaliação do estado geral do
paciente;
 Incluir data e hora das anotações cronologicamente;
 Utilizar apenas siglas e abreviaturas aprovadas (na dúvida, escrever por extenso).
 Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo
sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem
abordados nas 24 horas subsequentes ( COREN,2000)
REFERÊNCIAS
• NANDA. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificações
(2018-2010)
• BOTTURA. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros: Anamnese e Exame Físico: 2 edição,
São Paulo; Artmed Editora S.A, 2010.
• TANURE, Meire Chucre. Sistematização da Assistência de Enfermagem Guia
Prático: 2 edição, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan
•
VAMOS APLICAR 
A 
•SISTEMATIZAÇÃO?
CASO CLÍNICO 1
• Apresenta-se o caso clínico de um doente do sexo masculino, F.H.J, 29 anos de idade, raça caucasiana, que
recorre ao serviço de urgência por quadro clínico com um dia de evolução, caracterizado por febre, 37.6ºC,
anorexia (17 DE IMC), relato de dor abdominal, tipo moinha, localizada na fossa ilíaca direita, sem irradiação
e vómitos alimentares (05 VEZES ao dia), náuseas. O doente não apresenta alterações do trânsito intestinal
nem queixas urinárias, negando sintomatologia prévia. No exame objetivo não apresenta alterações em
sistema respiratório e cardíaco. Apresentava um abdómen globoso, levemente rigído, timpânico, com dor à
palpação na fossa ilíaca direita, e sinal de Blumberg positivo. Sem outras alterações relevantes. Refere
dificuldade em manter sono durante toda noite, alimentação precária, com muita náuseas após alimentação.
Tem dificuldade de se manter sentado em virtude dar em região abdominal. Refere em história que possui
alergia a alguns medicamentos e já apresentou edema em pálpebra ao contato com alguns produtos de
borracha. Refere ainda consumo de bebidas alcoólicas diariamente e ser tabagista. Pré-operatoriamente foi
colocada a hipótese de apendicite aguda