Uropatia Obstrutiva

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Homem, 30 anos
Quadro Clínico
Exame Físico
Uropatia Obstrutiva
Um homem branco de 30 anos chega ao serviço de emergência
queixando-se de aparecimento súbito de distensão abdominal
por presença de gases e lombalgia esquerda. Ele relata que
estava dormindo confortavelmente, mas foi acordado pelo
aparecimento repentino de uma dor forte e constante, que
irradiava do dorso para o abdome e descia em direção ao
escroto. Agora, ele não consegue encontrar uma posição
confortável e se sente melhor quando caminha. 
O paciente admite ter hematúria ocasional e afirma que nunca
sentiu uma dor como essa. Ele não apresenta outros problemas
médicos significativos. 
Ao exame físico, o paciente está diaforético e apresenta
sofrimento moderado. Sua pressão arterial está em 128/76
mmHg, a frequência cardíaca é de 90 bpm, a temperatura é 37,4°C
e sua frequência respiratória é de 28 rpm. O exame
cardiovascular revelou uma taquicardia sem murmúrios. O
exame pulmonar resultou limpo à ausculta. O exame abdominal
demonstrou ruídos hidroaéreos normais, bem como ausência de
distensão abdominal e de sensibilidade junto ao ângulo
costovertebral esquerdo. Uma amostra de jato intermediário de
urina apresentou hematúria macroscópica e uma radiografia
mostra presença de cálculos no ureter esquerdo.
Aparecimento súbito de distensão abdominal por presença de gases e lombalgia
esquerda
relata que estava dormindo confortavelmente, mas foi acordado pelo aparecimento
repentino de uma dor forte e constante, que irradiava do dorso para o abdome e
descia em direção ao escroto. Agora, ele não consegue encontrar uma posição
confortável e se sente melhor quando caminha.
O paciente admite ter hematúria ocasional e afirma que nunca sentiu uma dor como
essa. Ele não apresenta outros problemas médicos significativos.
Diaforético e apresenta sofrimento moderado
PA: 128/76 mmHg
FC: 90 bpm
Temperatura: 37,4°C
FR: 28 irpm
O exame cardiovascular revelou uma taquicardia sem murmúrios. O exame pulmonar
resultou limpo à ausculta. O exame abdominal demonstrou ruídos hidroaéreos
normais, bem como ausência de distensão abdominal e de sensibilidade junto ao
ângulo costovertebral esquerdo. Uma amostra de jato intermediário de urina
apresentou hematúria macroscópica e uma radiografia mostra presença de cálculos
no ureter esquerdo.
Definição: Bloqueio do fluxo urinário, que pode afetar um ou ambos os rins,
dependendo do nível da obstrução. Caso apenas um rim seja afetado, o débito
urinário pode estar inalterado e a creatinina sérica pode ser normal. Quando a função
renal é afetada, a doença é denominada nefropatia obstrutiva.
Epidemiologia: Os homens têm uma probabilidade 2 vezes maior de serem
afetados do que as mulheres, e há uma prevalência maior nas populações brancas
em comparação com as populações hispânicas, asiáticas e afro-americanas.A idade
de pico de incidência é observada em adultos de 40 a 50 anos. Os cálculos são mais
comuns em climas quentes e secos. Em grupos de idade avançada, a obstrução
urinária é comum em homens devido a hiperplasia prostática benigna ou neoplasia
maligna.
Etiologia : Todas elas envolvem a interrupção do fluxo urinário pelo bloqueio ou
estreitamento de alguma parte do trato urinário.
Mais comum: nefrolitíase, hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata e
tumores vesicais.
Menos comum: obstrução da junção ureteropélvica, cistocele, hérnia vesical para o
interior do canal inguinal, lesão iatrogênica durante cirurgia ginecológica e
malignidade pélvica.
Fisiopatologia: Uropatia obstrutiva, independentemente da causa específica, pode
acarretar pressão retrógrada renal ao impedir o fluxo urinário. Isso pode resultar na
diminuição do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular reduzida e up-
regulation do sistema renina-angiotensina. Por sua vez, isso pode causar atrofia e
apoptose dos túbulos renais e fibrose intersticial com infiltração dos espaços
intersticiais por macrófagos. Essas alterações podem causar a diminuição da
reabsorção de solutos e água, incapacidade de concentração da urina e excreção
deficiente de hidrogênio e potássio.
Classificações: 
Uropatia obstrutiva pode ser classificada no início como aguda ou crônica, afetando
um ou ambos os lados:
• Unilateral aguda
• Bilateral aguda
• Unilateral crônica
• Bilateral crônica.
Essa classificação ajuda a delinear a causa da obstrução. Casos unilaterais são
mais comumente causados por distúrbios renais, ureterais, retroperitoneais ou de
porções da bexiga. Casos bilaterais geralmente são decorrentes de distúrbios
vesicais, da próstata e da uretra ou de malignidades pélvicas. Menos comumente,
casos bilaterais decorrentes de ocorrência simultânea de causas unilaterais de
obstrução nos dois lados
Tembém podemos classificá-las como extrínseca ou intrínseca ao trato urinário.
Causas extrínsecas incluem massas retroperitoneais e câncer oriundo de órgãos
adjacentes. Causas intrínsecas incluem cálculos renais, tumores e hiperplasia
prostática benigna.
Diagnóstico: baseia-se no reconhecimento de diferentes tipos de apresentação.
Apresentações agudas são frequentemente dolorosas (por exemplo, retenção urinária
ou urolitíase). As apresentações crônicas podem ser mais insidiosas e, se forem
unilaterais, o paciente poderá apresentar creatinina e produção de urina normais. A
abordagem diagnóstica baseia-se no reconhecimento da possibilidade de obstrução
dentro do sistema urinário, na confirmação desta e na identificação do nível de
obstrução e, por fim, da causa subjacente.
No exame físico :
- Sinais de disfunção orgânica precoce (taquipneia, taquicardia, hipotensão,
estado mental alterado) em um paciente com suspeita de sepse.
- Dor no flanco
- Febre
- Sintomas do trato urinário inferior
- Abdome distendido/bexiga palpável
- Incapacidade de urinar
- Próstata aumentada ou nodular com consistência dura no exame retal
- Sensibilidade no ângulo costovertebral
- Hematúria
- Estreitamento meatal
Fatores de Risco:
- Hiperplasia Prostática Benigna
- Constipação
- medicamentos (agentes anticolinérgicos, analgésicos narcóticos, agonistas alfa-
receptores
- Urolitíase 
- Lesão da medula espinhal, doença de Parkinson ou esclerose múltipla
- Neoplasia maligna
- Valvas Uretrais Posteriores 
- Estenose Meatal
Exames:
- Tira reagente para exame de urina
- Ultrassonografia renal
- Ureia e creatinina
- Hemograma Completo
- Pielograma por tomografia computadorizada (TC)
- Pielograma intravenoso (urografia excretora)
Exames que podem ser considerados:
- Urocultura
- Hemocultura
- Tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve
- Urografia por ressonância magnética
- Renografia nuclear (cintilografia renal tripla/MAG3)
- Cistouretrografia miccional
- Ultrassonografia da bexiga
- Antígeno prostático específico
- marcadores tumorais (por exemplo, antígeno carcinoembriogênico [CEA] sérico,
CA125)
Diagnóstico Diferencial: 
- Cisto parapélvico
- Hidronefrose da gestação
- Hidronefrose da gestação
- Apendicite
- Distúrbios ginecológicos (por exemplo, torção ovariana, cisto)
- Gravidez ectópica
- Insuficiência renal
- Obstrução intestinal
Tratamento: 
Complicações: 
- Trauma uretral
- Deslocamento ou oclusão de endoprótese ureteral
- Diurese pós-obstrutiva
- Sepse e choque séptico graves
- Doença renal crônica
Cefotaxima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas ou ceftriaxona: 1-2 g por via
intravenosa a cada 24 horas
Cetorolaco: 30 mg por via intramuscular em dose única ou sulfato de morfina: 2-4 mg
por via intramuscular/intravenosa a cada 3-4 horas quando necessário
 Nefrostomia ou endoprótese ureteral associado a antibióticos. (Para obstrução
unilateral ou bilateral com sinais de infecção)
- Tentativa da expulsão com analgesia e reidratação (Para obstrução uni ou bilateral
decorrente de cálculos sem sinais de infecção)
- Associado a alfabloqueadores
- Remoção ativa do cálculo
Tansulosina: 0.4 mg por via oral uma vez ao dia ou alfuzosina: 10 mg por via oral uma
vez ao dia
Cálculo <10mm
Cálculo > 10mm
- Analgesia e reidratação
- Associado a nefrostomia ouendoprótese ureteral ou
remoção ativa do cálculo
- stent ureteral ou nefrostomia
- Tratamento específico de causa subjacente
Cetorolaco: 30 mg por via intramuscular em dose única ou cetorolaco: 30 mg por via
intramuscular em dose única