Nódulos Tireoidianos

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Nódulos Tireoidianos
Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum. Em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros nódulos na investigação por US.
Os NT são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação.
Fisiopatologia
O TSH seja o principal estimulador da função celular tireoidiana normal, seu papel como fator de crescimento na doença nodular é controverso. Outros fatores de crescimento atuam diretamente nas células foliculares, porém a relação entre esses fatores e o TSH é complexa e ainda pouco compreendida. Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doença nodular tireoidiana.
Causas
As causas mais frequentes de NT são:
· cistos coloides e tireoidites (80% dos casos)
· neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) 
· carcinoma (5 a 10%)
Fatores Indicativo Malignidade
Fatores de risco para malignidade em NT: 
Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a três vezes maior.
Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos.
Incidentalomas
NT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomas tireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm.
Sintomas
· rápido crescimento do nódulo
· rouquidão persistente ou mudança da voz 
· disfagia (raramente)
· dor
OBS: Podem indicar invasão tissular local por um tumor, porem pacientes com Ca de tireoide em geral evoluem sem sintomas. 
Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade
Estudos Apontam
Pacientes com doença de Graves tem maior prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide.
Um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco significativamente maior de ser maligno.
Uma possível explicação seria o fato de que TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas.16 Por outro lado, a maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com TH.
História familiar de Ca de tireoide.
Síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar.
Radioterapia externa do pescoço durante a infância ou adolescência.
Quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno.
Exame Físico
Exame detalhado do pescoço, com especial ênfase para algumas características do nódulo:
· tamanho
· consistência
· mobilidade 
· sensibilidade
· adenopatia cervical
Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas.
Função Tireoidiana
Solicitar:
Dosagem de TSH e T4 livre;
Elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do Ca medular da tireoide (CMT).
Exame de Imagem
· Ultrassonografia
A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%, visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).
A classificação proposta por Chammas et al. separa os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Doppler colorido:
· Ausência de vascularização (padrão I) 
· Apenas vascularização periférica (padrão II) 
· Vascularização periférica maior ou igual à central (padrão III)
· Vascularização central maior do que a periférica (padrão IV)
· Apenas vascularização central (padrão V)
Os padrões I e II são característicos das lesões benignas, enquanto os padrões IV e V têm maior probabilidade de malignidade.
· Cintilografia
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas. A maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptante (frios) ou normocaptante à cintilografia (> 90%), porém não mais do que 15% dos nódulos “frios” são malignos.
A principal indicação seria a patologia nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio multinodular tóxico.
Punção aspirativa com agulha fina
A PAAF é o melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente simples e de fácil execução ambulatorial.
A PAAF tem como principal limitação diagnóstica a distinção das neoplasias foliculares e as de células de Hürthle quanto a sua natureza benigna ou maligna.Entre as lesões malignas, o carcinoma papilífero é o mais comum e o mais facilmente diagnosticado pela citologia, com raríssimos resultados falso-negativo.
 Thaynara Parente- 5 Período de Medicina