Classificação de riscos infecciosos de sítio cirúrgico

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Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(IRAS)
Condição localizada ou sistêmica, resultante de
reação adversa à presença de agente infeccioso
ou sua toxina, sendo causada por agentes
infecciosos de fontes endógenas (por exemplo:
presente na pele do paciente) ou exógenas (por
exemplo: presente em equipamentos).
Não pode haver evidências de que a infecção está
presente ou incubada no momento da admissão do
paciente no serviço de saúde.
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(IRAS)
Infecção do Trato Urinário (ITU)
Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde
● Infecção de Sítio Cirúrgico
Infecção da Corrente Sanguínea
Definição Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC): É a
infecção “relacionada a procedimentos cirúrgicos,
com ou sem colocação de implantes, em pacientes
internados e ambulatoriais, sendo classificada
conforme os planos acometidos” ANVISA Risco
infeccioso: potencial de infecção de sítio cirúrgico
(ISC), com base em culturas positivas obtidas no
intra-operatório.
Fatores predisponentes de infecções de risco
cirúrgicos
Microorganismo:
● Quantidade de inóculo
● Virulência
Procedimento cirúrgico:
● Tipo de procedimento (classificação da ferida
cirúrgica)
● Duração da cirurgia
● Hiperglicemia perioperatória
● Hipotermia perioperatória
Paciente:
● Idade
● Presença de doenças (obesidade, diabetes
mellitus e outras)
Classificação da ferida cirúrgica quanto ao grau
de contaminação
A ferida cirúrgica pode ser dividida em quatro
classes:
● Limpa (probabilidade de infecção é de 1 a 5%)
● Limpa-contaminada ou potencialmente
contaminada (probabilidade de infecção é de 3 a
5%)
● Contaminada (probabilidade de infecção é de 10
a 17%)
● Infectada
Limpa
● Tecidos estéreis e de fácil descontaminação.
● Ferida cirúrgica com ausência de processo
infeccioso ou inflamatório.
● Sem penetração nos tratos respiratório, digestivo
e geniturinário (sem fezes, bactérias na região oral,
por exemplo); .
● Fechamento por primeira intenção.
● Condições ideais de sala cirúrgica (não pode
passar de 8 pessoas dentro de uma sala cirúrgica)
● Sem quebra de técnica (“sem gambiarra”);
● Drenagem fechada se necessária.
● Estimativa de ocorrência de ISC < 2%.
Exemplos: safenectomia, revascularização do
miocárdio
Ferida limpa-contaminada / potencialmente
contaminada
● Realizadas em tecidos de difícil
descontaminação (região axilar, perto do ouvido ,
do nariz, regiões interdigitais do pé, por exemplo)
● Ferida cirúrgica com penetração nos tratos
respiratório, digestório ou geniturinário.
● Condições controladas.
● Sem contaminação não usual (inerente à região).
● Especificamente cirurgias envolvendo o trato
biliar, apêndice, vagina e orofaringe são
classificadas nesta categoria, sem evidências de
infecção ou grande quebra de técnica.
● Estimativa de ocorrência de ISC < 10%.
Exemplos: colecistectomia, apendicectomia,
perineoplastia, gastrectomia, prostatectomia,
nefrectomia.
Ferida contaminada (diferente de infectada)
● Ferida aberta, aguda e acidental.
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● Cirurgia com grande quebra na técnica estéril.
● Derramamento grosseiro do trato
gastrointestinal.
● Incisões em que se encontra inflamação aguda
não purulenta, incluindo tecido necrótico sem
evidência de drenagem purulenta.
● Estimativa de ocorrência de ISC 20%.
Exemplos: apendicectomia na presença de
processo inflamatório, colecistectomia na
colecistite aguda, colectomia, redução de fraturas
traumáticas recentes expostas (menos de 4h de
evolução).
Ferida infectada
● Feridas traumáticas antigas (mais de 4h) com
tecido desvitalizado retido,supuração, necróticos,
corpos estranhos.
● As que envolvem infecção clínica existente.
● Víscera perfurada.
● Secreções purulentas encontradas durante a
cirurgia.
● Fraturas expostas (mais de 4h).
● Estimativa de ocorrência de ISC 30 a 40%.
Exemplos: apendicectomia supurada,
debridamento de lesão por pressão com tecido
desvitalizado (úlcera), enterectomia secundária a
ruptura de víscera.
Diagnóstico ISC
Presença de drenagem purulenta pela cicatriz
Presença de eritema, edema, calor, rubor,
deiscência e abscesso
*Principal fonte de informação: exame da ferida
operatória
ISC – incisional superficial (IS)
“Ocorre nos primeiros 30 dias após o
procedimento cirúrgico (sendo o 1 º dia a data do
procedimento), envolve apenas pele e tecido
subcutâneo e apresenta pelo menos UM dos
seguintes critérios: ¨
● Drenagem purulenta da incisão superficial.
● Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão
superficial, obtido assepticamente.
● A incisão superficial é deliberadamente aberta
pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos
seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da
sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor,
EXCETO se a cultura for negativa.
● Diagnóstico de infecção superficial pelo cirurgião
ou outro médico assistente.
ISC – incisional profunda (IP)
“Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia
(sendo o 1 º dia a data do procedimento), ou até 90
dias, se houver colocação de implantes, envolve
tecidos moles profundos à incisão (ex.: fáscia e/ou
músculos) e apresenta pelo menos UM dos
seguintes critérios:
● Drenagem purulenta da incisão profunda, mas
não originada de órgão/cavidade.
● Deiscência espontânea profunda ou incisão
aberta pelo cirurgião e cultura positiva ou não
realizada, quando o paciente apresentar pelo
menos 1 dos seguintes sinais e sintomas: febre
(T>38ºC), dor ou tumefação localizada.
● Abscesso ou outra evidência de infecção
envolvendo tecidos profundos, detectado durante
exame clínico, anatomopatológico ou de imagem.
● Diagnóstico de infecção incisional profunda feito
pelo cirurgião ou outro médico assistente”.
ISC – órgão/cavidade (OC) “Ocorre nos primeiros
30 dias após a cirurgia, ou até 90 dias, se houver
colocação de implantes, envolve qualquer órgão ou
cavidade que tenha sido aberta ou manipulada
durante a cirurgia e apresenta pelo menos UM dos
seguintes critérios:
● Cultura positiva de secreção ou tecido do
órgão/cavidade obtido assepticamente.
● Presença de abscesso ou outra evidência que a
infecção envolve os planos profundos da ferida
identificada em reoperação, exame clínico,
anatomopatológico ou de imagem.
● Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo
médico assistente”.
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Microorganismos relacionados à ISC
● Geralmente é causada por microrganismos
colonizadores da pele e/ou mucosa do próprio
paciente.
● Os cocos Gram-positivos são os mais comuns:
Staphylococcus aureus e o Staphylococcus
coagulase negativo principais patógenos.
● O principal mecanismo de contaminação de ISC
é a inoculação direta da microbiota do próprio
paciente, principalmente da pele e do sítio
manipulado. Outros mecanismos: equipe cirúrgica,
material, equipamento e o ambiente.
● A ocorrência depende: capacidade de defesa do
hospedeiro + quantidade do agente inoculado +
virulência do microrganismo.
Recomendações no Pré-operatório
→ Paciente
• Banho / gluconato de clorexidina (recomendada é
a clorexidina 2%).
• Pomada de mupirocina (borda nasal).
• Preparo mecânico do intestino + antibióticos orais
pré-operatórios em adultos a serem submetidos a
cirurgia colorretal eletiva.
• Profilaxia antibiótica em até 120 minutos antes da
incisão cirúrgica.
• Antissepsia sítio cirúrgico com CHG alcoólico
(gluconato de clorexidina (CHG) em solução
aquosa ou alcoólica).
→ Equipe cirúrgica
• Escovação e lavagem das mãos.
Recomendações intraoperatórias /
perioperatórias
● Suporte nutricional.
● Oxigenação (FiO2 80% intraop. e O2
suplementar 2 a 6h pósop).
● Controle glicêmico intensivo para diabéticos e
não diabéticos : glicemia abaixo de 180 mg/dL até
24 horas após a anestesia; - CDC : no
perioperatório, glicemia < 200mg/dL.
● Normovolemia.
● Uso de campos estéreis.
● Dispositivos de proteção de feridas em cirurgias
abdominais potencialmente contaminadas.
● Suturas com fios revestidos com
antimicrobianos.
● Antimicrobianos (protocolo da Comissão de
Infecção Hospitalar por tipo de cirurgia). Uso de
dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão
cirúrgica. A cefazolina é um dos antibióticos mais
utilizados. Se vancomicinae ciprofloxacina a
infusão deve ser iniciada 1 a 2 horas antes da
incisão. Na maioria das cirurgias uma única dose
antes da incisão cirúrgica é suficiente. A profilaxia
antibiótica não deve ser estendida por mais de 24
horas.
Recomendações Pós-operatório
● Proteger a incisão primariamente fechada com
curativo estéril por 24 a 48 horas.
● Trocar o curativo (antes das 24 ou 48 horas) com
técnica asséptica se molhar, soltar, sujar ou a
critério médico.
● Uso de soro fisiológico 0,9%.
● Educar pacientes e familiares quanto aos
cuidados com a incisão, na identificação e
notificação de sinais e sintomas relacionados à
infecção.
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