ATRITE REUMATOIDE

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Fernanda Bortolazzo 
 
 
 
 
É uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, 
crônica e progressiva, caracterizada pelo 
comprometimento, principalmente, da membrana 
sinovial e preferencialmente de articulações 
periféricas, podendo resultar em destruição 
óssea e cartilaginosa. 
 
Epidemiologia 
 
Acomete todas as raças do mundo e é uma das 
doenças reumáticas mais comuns. Sua incidência 
aumenta com a idade e é maior em mulheres. 
 
Presente em 1% da população mundial, mais 
comum entre 30-50 anos, em caucasianos e tem 
relação genética (parentes de 1º grau). 
 
Patogênese 
 
A AR tem um caráter autoimune → resposta 
imune exacerbada e disfuncional contra antígenos 
próprios, afetando células e tecidos. 
 
A etiopatogênese é heterogênea, mas existem 3 
fatores considerados fundamentais: (1) quebra da 
tolerância imunológica relacionada a (2) fatores 
ambientais, como tabagismo e interação com 
microbioma em (3) indivíduos que possuem 
variantes genéticas em moléculas que controlam a 
resposta imune. 
 
A perda da autotolerância em indivíduos que são 
geneticamente predispostos gera uma ativação 
aberrante de respostas imune, resultando em 
hiperplasia sinovial e destruição óssea. 
 
Por um lado os fatores ambientais (EX: tabagismo) 
são como gatilhos para o aparecimento da 
autoimunidade e, por outro, as características 
genéticas, principalmente presença do epítopo 
compartilhado, estão relacionadas a títulos mais 
elevados de autoanticorpos. 
 
OBS: epítopo = menor porção do antígeno com 
potencial para gerar resposta imune; é nessa área 
 
 
 
que receptores de linfócitos T e os anticorpos 
(linfócitos B) se ligam à molécula do antígeno. 
 
 
(epítopo compartilhado) 
 
Além disso, a AR pode ser subdividida de 
acordo com presença ou ausência de ACPA 
(que são anticorpos contra proteínas/peptídeos 
citrulinados) e também presença ou ausência 
do fator reumatoide (FR) → a presença de 1 ou 
de ambos os autoanticorpos define a doença 
como SOROPOSITIVA. 
 
OBS: de acordo com a positividade para ACPA, 
a doença apresenta aspectos específicos. Por 
exemplo, a imunidade dependente do MHC de 
classe II é predominantemente restrita à forma 
soropositiva da AR. 
 
OBS 2: a doença soropositiva está relacionada a 
um curso mais agressivo, na maioria dos casos. 
 
GENÉTICA E AR 
 
Os principais fatores genéticos de risco para 
artrite reumatoide são as variantes alélicas no 
gene que codifica a cadeia beta do HLA-DRB1. 
 
O HLA-DR é um receptor da família de 
moléculas do complexo principal de classe II 
(MHC), presente nas células apresentadoras de 
antígenos* responsável por apresentar 
epítopos antigênicos para as células T. 
 
* macrófagos, células dendríticas e linfócitos B. 
 
AUTOIMUNIDADE NA AR 
 
O desencadeamento da autoimunidade a 
autoantígenos citrulinados ocorre nos pulmões 
e em outras superfícies mucosas depois da 
Artrite Reumatoide Artrite Reumatoide 
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exposição a agentes ambientais nocivos que 
impulsionam tanto modificações pós-translacionais 
dos autoantígenos quanto o acúmulo local e a 
ativação de células apresentadoras. 
 
Fatores que funcionam como gatilhos: tabagismo, 
infecções, periodontite, alterações do microbioma 
intestinal, bactérias (micoplasma/micobactérias), e 
vírus (EBV, parvovírus), etc. 
 
Os peptídeos citrulinados se adaptam rapidamente 
ao sulco de ligação da molécula de HLA-DR e são 
apresentados aos linfócitos T CD4+, ativando-os. 
 
Em seguida, após ativação das células T, ocorre 
também ativação de linfócitos B, com consequente 
produção de anticorpos contra peptídeos 
citrulinados (EX: alfaenolase, fibrinogênio, histona, 
colágeno, vimentina e fibronectina). Tais anticorpos 
(ACPA) já podem ser patogênicos por si só, mas 
também podem levar à ativação de macrófagos 
ou ainda ativar osteoclastos. 
 
PROGRESSÃO P/ AUTOIMUNIDADE SISTÊMICA 
 
Dois fenômenos decorrem da apresentação 
antigênica e precedem a doença clínica: a ativação 
e consequente migração de linfócitos T CD4+ 
para os órgãos linfoides secundários, e a produção 
de autoanticorpos, como o ACPA ou o fator 
reumatoide (FR). 
 
OBS: por enquanto, tais processos ocorrem fora 
das articulações; os autoanticorpos são identificados 
vários anos antes da apresentação clínica. 
 
PROGRESSÃO PARA DOENÇA CLÍNICA 
 
No contexto de autoimunidade, a presença de um 
2º sinal sobre os linfócitos T CD4+ ativados, faz 
com que eles migrem dos órgãos linfoides 
secundários para a membrana sinovial. 
 
Os osteoclastos podem ter relação com as 
primeiras manifestações articulares da AR. As 
ACPAS estimulam a ativação e a diferenciação dos 
osteoclastos → eles produzem a quimiocina 
CXCL8 (IL-8), que é indutora de desenvolvimento 
e maturação dessas células → esse processo 
resulta em erosão óssea pelos osteoclastos e 
também em artralgia. 
 
Também pode ocorrer uma indução aos 
macrófagos e FLS* para produzirem IL-6 e 
TNF por meio da ligação de imunocomplexos 
contendo ACPA e FR. 
 
* FLS = sinoviócitos fibroblasto-símiles 
 
OBS: IL-6 é uma citocina que influencia 
respostas imune antígeno específicas e 
reações inflamatórias, sendo um dos maiores 
mediadores da fase aguda da inflamação. 
 
OBS 2: TNF-alfa é uma citocina pró-
inflamatória que regula múltiplos processos 
biológicos (proliferação celular, diferenciação, 
apoptose, metabolismo lipídico, coagulação). 
 
INFLAMAÇÃO DA MEMBRANA SINOVIAL 
NA DOENÇA JÁ ESTABELECIDA 
 
A inflamação da membrana sinovial é 
caracterizada pela infiltração de células que 
compõem a resposta imune inata (monócito, 
células dendríticas, mastócitos, neutrófilos e 
células linfoides inatas) e células da resposta 
imune adaptativa (células T helper 1, T helper 17, 
células B e plasmócitos). 
 
A destruição articular ocorre devido à intensa 
ativação do FLS, aumento do catabolismo do 
condrócito e maior osteoclastogênese sinovial. 
 
O ambiente inflamatório do compartimento 
sinovial é regulado por uma complexa rede de 
citocinas e quimiocinas, sendo as mais 
importantes o TNF, a IL-6 e o GSC-F elas 
levam ao agravamento da resposta inflamatória 
pela ativação de células endoteliais e atração de 
células do sistema imunitário para o interior do 
espaço articular e para o tecido sinovial. 
 
A ativação de células como sinoviócitos 
fibroblasto-símiles, monócitos, macrófagos, 
linfócitos T e B, resultam em aumento na 
osteoclastogênese (via RANKL), induzindo lise 
óssea.. 
 
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Quadro Clínico 
 
A doença geralmente se instala de maneira 
insidiosa e progressiva. As manifestações clínicas 
podem ser articulares ou extra-articulares. Como a 
AR é uma doença sistêmica, é comum a 
ocorrência de sintomas gerais como fadiga, febre, 
astenia, mialgia e perda ponderal. 
 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 
Podem ser divididas em manifestações reversíveis 
(relacionadas à sinovite inflamatória em sua fase 
inicial) ou danos estruturais irreversíveis 
(deformidades causadas pela sinovite persistente, 
destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e 
alterações musculares, tendíneas e ligamentares). 
 
 
SINOVITE 
 
A característica básica da manifestação articular 
da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), 
podendo acometer qualquer uma das 
articulação diartrodiais do corpo. 
 
Queixa clinica: dor, edema e limitação dos 
movimentos das articulações acometidas. 
 
Exame físico: além da dor e edema, podem ter 
sinias de derrame intra-articular. Articulações 
profundas como quadris e ombro podem não 
mostrar sinais evidentes de inflamação. 
 
CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE 
ACOMETIMENTO 
POLIARTICULAR 
Geralmente + de 4 articulações 
estão envolvidas; porém a 
doença também pode ser oligo 
ou monoarticular (em crises). 
ARTRITE EM 
MÃOS 
O acometimento de punho, MCF 
e IFP é frequente, desde o início 
do quadro. O acometimento de 
IFD é raro (ajuda a diferenciar de 
OA e artrite psoriásica). 
ARTRITE 
SIMÉTRICA 
Tem como regra um 
acometimento simétrico das 
articulações dos dois ladosdo 
corpo (OBS: nos casos das MCF 
e MTF a simetria não é 
necessariamente completa). 
ARTRITE 
CUMULATIVA 
OU ADITIVA 
A sinovite costuma ter um 
padrão cumulativo (vai 
acometendo progressivamente 
novas articulações, mas não deixa 
de inflamar as articulações já 
anteriormente afetadas). 
RIGIDEZ MATINAL 
A rigidez matinal é prolongada, 
caracterizada por enrijecimento e 
sensação de edema, diferente da 
breve rigidez nos casos de OA, 
ela dura mais de 1 hora. 
 
Articulações mais precoces: MCF, IFP, 
punhos e MTF. Outras articulações que 
podem ser acometidas: cotovelos, joelhos, 
tornozelos, ombros e quadril; coluna cervical 
(principalmente subluxação atlanto-axial); 
ATM, crico-aritenoide (paciente fica mais 
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rouco), ossículos do ouvido (leva à surdez), 
esternoclaviculares; 
 
MANIFESTAÇÕES PERIARTICULARES: dedo em 
gatilho, tenossinovite DeQuervain, STC (síndrome 
do túnel do carpo - compressão do nervo 
mediano), roturas tendíneas, bursites e cistos.. 
 
OBS: as manifestações articulares, a longo prazo 
podem levar à instabilidade e deformidade. 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 
Embora as manifestações articulares sejam as mais 
características, pode ter acometimento específico 
em outros órgãos e sistemas. As manifestações 
extra-articulares são mais frequentes em pacientes 
com doença grave e poliarticular, FR positivo e 
com nódulos reumatoides. Há também uma 
possível predisposição genética (HLA-DRB1*0401). 
 
 EXEMPLOS: 
- nódulos subcutâneos (+ frequentes); 
- vasculites (cutâneas, viscerais, etc.); 
- coração (pericardite, miocardite, nódulos, etc.); 
- pulmão (derrame pleural, fibroses – PIU, PINE); 
- SNC (nódulos, vasculites, mielopatia, etc.); 
- rins (amiloidose secundária, medicamentoso); 
- olhos (esclerite, ceratoconjuntivite seca, etc.); 
- muito comum paciente fazer sarcopenia; 
 
OBS: síndrome de Felty = AR (artrite reumatoide) 
+ esplenomegalia + granulocitopenia. 
 
 
 
AMILOIDOSE (VERMELHO DO CONGO): pode ser 
primária (AL), secundária (AA), familiar (ATTR) ou 
associada à diálise (Aβ2M). A amiloidose primária é 
a + frequente (pele, tecido SC, fígado, baço, 
coração, rins e pulmões). A secundária é associada 
a doenças autoimunes (IL-1, IL-6, TNF) em AR, AIJ, 
EA, EFM, DII (fígado, baço e rins). 
 
 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS 
 
No hemograma é possível encontrar: anemia 
normo/normo, leucocitose, eosinofilia e 
trombocitose. Outros exames: VHS e PCR, 
autoanticorpos (FR, anti-ccp e FAN) e análise 
do líquido sinovial. 
 
MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS 
 
Características do RX: pequenas articulações + 
precoces, erosões são clássicas, osteopenia 
justa-articular e edema de partes moles são 
sinais precoces, enquanto a redução do espaço 
articular, deformidades e cistos são achados 
tardios (aparecem a longo prazo). 
 
Além disso, pode-se usar RM (ressonância), 
USG com doppler e TC (+ precoces também). 
 
 
 
 
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Prognóstico 
 
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO: fadiga e perda 
rápida da capacidade funcional, fibromialgia 
associada, proliferação sinovial de início rápido, 
nódulos SC, envolvimento visceral, vasculite, 
alterações radiográficas precoces, fator reumatoide 
em altos títulos, VHS e PCR persistentemente 
altos, líquido sinovial com > 50,000 células/mm3. 
 
Diagnóstico 
 
Segundo o Colégio Americano de Reumatologia, o 
diagnóstico de artrite reumatoide é feito quando pelo 
menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por 
pelo menos 6 semanas: 
 
- Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora 
- Artrite em pelo menos três áreas articulares 
- Artrite de articulações das mãos 
- Artrite simétrica 
- Presença de nódulos reumatoides 
- Presença de FR no sangue 
- Alterações radiográficas (erosões articulares ou 
 descalcificações em RX de mãos e punhos) 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Outras colagenoses (EX: LES), espondiloartrites, 
infecções virais (EX: hepatite B, parvovírus, rubéola 
e HIV), artrite séptica, OA, polimialgia reumática. 
 
 
Tratamento 
 
Baseado na educação do paciente (exercícios, 
proteção articular, fisioterapia e reabilitação, 
ajuste de equipamentos domésticos, etc.). 
 
Para tratar a dor: repouso, AINES, CTC 
(prednisona dose ≤ 15mg/dia), infiltração.	
	
DMARDs sintéticos: metotrexato (padrão ouro) 
10-25mg/semana, antimaláricos, sulfassalazina e 
leflunomide. 
 
DMARDs biológicos: anti-TNFα (etanercepte, 
adalimumabe, infliximabe, golimumabe, 
certolizumabe pegol), bloqueador de IL-6 
(tocilizumabe), inibidor coestimulação LT 
(abatacepte) e anti-CD20 (rituximabe). 
 
OBS: DMARDs = drogas antirreumáticas 
modificadoras de doença. 
 
Imunossupressores: azatrioprina, ciclofosfamida 
e ciclosporina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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