SOP: Epidemiologia, Etiologia e Fisiopatologia

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Aula + anotações do livro (Febrasgo) 
SOP
EPIDEMIOLOGIA 
● 6-20% das mulheres na idade reprodutiva 
● 15-20% dos casos de infertilidade 
HISTÓRICO 
● Foi descrita em 1935 por Stein e leventhal 
● Amenorreia + hirsutismo + ovário policístico 
bilateralmente 
● Nessa época se fazia ressecção em cunha dos 
ovários como tratamento – algumas pacientes 
tinham a regularização do ciclo com 
restauração da fertilidade 
ETIOLOGIA 
● Etiologia se encontra indefinida 
● Desordem poligênica envolvendo a interação 
com numerosas variantes genômicas e 
influenciadas por fatores ambientais (esses 
fatores ao longo da vida se tornam tão 
impactantes que promovem alterações 
genéticas (alimentação + sedentarismo) 
● É um processo de anovulação crônica com 
uma variedade imensa de causas 
● Tem uma história familiar importante (filhas 
de mães com SOP têm risco elevado de 
desenvolvê-la) - porém acreditasse que o 
gene sozinho não tenha a capacidade de 
desencadear a síndrome 
FISIOPATOLOGIA 
● Perda da ciclicidade funcional ovariana por 
retroalimentação inadequada → Uma de 
suas causas seria o hiperandrogenismo 
(comum a muitas mulheres portadoras de 
SOP) 
● Elevação exacerbada do LH, não fazendo o 
feedback negativo. 
TRÍADE DA SOP 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
 Hiperandrogenismo Anovulação crônica 
 
Inadequação 
endometrial 
 
Obs.: Uma outra hipótese seria que mulheres 
portadoras de SOP apresentariam estruturalmente 
maior população folicular do que apenas uma 
disfunção hormonal. Isso aumentaria a produção de 
androgênios, interferindo na retroalimentação do 
eixo hipotálamo-hipófise-ovário, além de uma maior 
concentração de hormônio mulleriano nessa 
população 
Como se vê acima, a fisiopatologia da SOP envolve 
um ciclo (uma coisa provocando a outra), dessa 
forma sem tratamento dificilmente esse ciclo é 
quebrado 
Algumas pacientes, além da SOP apresentam a 
obesidade agravando o quadro → tecido periférico 
produz estrona 
A Hiperinsulinemia leva a uma piora do 
hiperandrogenismo o que ocorre em 75% das 
mulheres com SOP 
PERFIL HORMONAL NA SOP 
● Aumento da quantidade GnRH, LH, estrona, 
testosterona, androsterona 
● A disfunção menstrual, oligomenorreia, 
hiperandrogenismo e alteração no ovário são 
a ponta do iceberg 
● Ao longo da vida da paciente teremos 
alteração do endotélio com aumento da 
proteína C reativa, aumento do RCV, 
aumento da homocisteína, redução da 
fibrinólise, alteração do perfil lipídico da 
paciente com redução do HDL, aumento de 
LDL e triglicérides 
● Preciso avaliar a paciente como um todo 
 
● Paciente tem maior chance de: 
o Dislipidemia 
o HAS 
o DM 
o Doença vascular e trombose 
o Complicações obstétricas 
▪ DMG 
▪ Abortamento 
▪ Pré-eclâmpsia 
o Síndrome metabólica aumenta o risco 
em 2-3 vezes (principalmente 
ocorrências cardiovasculares) 
SINTOMAS 
● Amenorreia ou irregularidade menstrual 
o Sangramento uterino disfuncional 
o Complicação: Hiperplasia e CA de 
endométrio 
● Obesidade 
● Acne e hirsutismo 
● Infertilidade anovulatória 
● Ovários policísticos 
DIAGNÓSTICO 
É UM DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO 
Sintomas de suspeição de SOP: 
● Irregularidade menstrual (ciclos alongados ou 
períodos de amenorreia) 
● Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial 
● Disfunção ovulatória e ovários policísticos ao 
US 
● Temos que excluir outras causas de 
amenorreia 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
Atualmente o critério mais utilizado é o consenso de 
rotterdam 
SOP NA ADOLESCÊNCIA 
● Utilizar os 3 critérios de Rotterdam 
● Utilizar o volume ovariano > 10cm ³ 
● Diagnóstico deve ser firmado somente após 2 
anos da menarca (lembrar da imaturidade do 
eixo) 
o Obs.: O US pode não ser útil no 
diagnóstico de SOP durante a fase de 
imaturidade do eixo, uma vez que essa 
condição pode levar a um aumento 
ovariano e ovários multifoliculares. 
● Após 8 anos da menarca a paciente tem que 
ter ciclos regulares 
IRREGULARIDADE MENTRUAL 
● Definição: Intervalo < 21 ou > 35 ou < 8 
ciclos por ano 
● Transição puberal 
o 1-3 anos após a menarca → < 21 ou > 
45 dias 
o 1 anos após a menarca qualquer ciclo 
com > 90 dias = irregularidade 
● Até 1 ano após a menarca a irregularidade 
menstrual faz parte da transição puberal 
AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO 
HIPERANDROGENISMO 
Score ferriman e gallawey > 8 = hiperandrogenismo 
 
Tem que ser pelo terminal 
Lembrar dos diagnósticos diferenciais do 
hiperandrogenismo: disfunção tireoidiana, 
hiperprolactinemia, tumor ovariano ou suprarrenal, 
defeitos na síntese da suprarrenal, síndrome de 
Cushing e uso de substâncias androgênicas 
(anabolizantes) 
Lembrar que uso de fármacos também podem gerar 
Hipertricose como: os glicocorticoides, 
ciclosporinas, progestagênios ou valpronatos, 
minoxidil 
RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
Um dos sinais: 
Presença de acantose 
nigricans (presente em 
18% das pacientes 
portadores de resistência insulínica) 
US PÉLVICO 
● 8-25% das mulheres apresentaram ovários 
policísticos e serão normais 
● 14% das mulheres em uso de contraceptivo 
hormonal apresentam ovário policístico 
● O ovário policístico é a manifestação 
morfológica da anovulação crônica 
independente de etiologia 
CARACTERÍSTICA DO OVÁRIO 
POLICÍSTICO 
● Volume > 10cm³ 
● > ou = 12 microcistos de 2-9mm de diâmetro 
● Excluir folículo dominante e corpo lúteo 
 
DOSAGEM SÉRICA DE ANDROGÊNIOS 
● Geralmente não é necessária 
● Dispensada em hirsurtismo acentuado 
● Testosterona livre → apenas se houver 
espectofotometria de massa 
● Testosterona total 
● FAI (free androgen index) → testosterona X 
100/SHBG 
● Androstenediona 
● S-DHEA 
Boa precisão na definição do status da SOP e seus 
fenótipos 
FENÓTIPOS DA SOP 
 
A. Clássico ou completo, que é muito 
semelhante ao quadro clínico descrito por 
Stein e Leventhal com as três características; 
B. Anovulação com hiperandrogenismo sem as 
imagens de ovários policísticos; 
C. Hiperandrogenismo com imagens de ovários 
policísticos, mas a paciente tem ciclo regular 
(ovulatório); 
D. A paciente não tem hiperandrogenismo 
Os fenótipos A e B são os mais comuns, 
correspondendo a 80% das pacientes com SOP 
PROPEDÊUTICA 
● Diagnóstico diferencial. Pesquisa com os 
seguintes testes: 
o Hormônio tireoestimulante (TSH) e 
T4 (disfunção da tireoide) 
o Testosterona total (tumor ovariano 
ou suprarrenal), 
o 17-OH-progesterona (deficiência 
enzimática da suprarrenal da 21-
hidroxilase) 
o Cortisol (síndrome de Cushing) 
● Diagnóstico da resistência à insulina 
● Diagnóstico de síndrome metabólica 
DIAGNÓSTICO DE RESISTÊNCIA A 
INSULINA 
● Clamp euglicêmico – padrão ouro 
● Insulina em jejum 
● Insulina 2h após 75g dextrosol 
● OTTG 
● Relação G/I 
● Quicki 
● HOMA-IR 
o Insulina de jejum em betaU/mL × 
glicose de jejum em mg/dL) / 415 
Diagnóstico: 
1. Resistência à insulina quando o HOMA-IR 
for > 3 
2. Intolerância à glicose quando a glicemia de 
jejum for superior à 100 mg/mL ou, após 2 
horas após a sobrecarga, os valores forem 
superiores a 140 mg/mL. 
3. Síndrome metabólica quando temos três dos 
cinco critérios do ATP-III 
 
Obs: Em pacientes com diagnóstico de síndrome 
metabólica pedir enzimas hepáticas, US de abdômen 
superior e investigação cardiológica 
TRATAMENTO 
O primeiro passo no tratamento da SOP é a mudança 
do estilo de vida. Para os sintomáticos temos algumas 
outras opções: 
● Irregularidade menstrual – progestagênicos 
COC 
● Hirsutismo e/ou acne – COC, espironolactona 
finasterida e depilação a laser 
● Desejo de gravidez – citrato de clomifeno, 
letrozol, gonadotrofinas, metformina 
MUDANÇA NOS HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação balanceada ↑IGFBP 
Atividade física (↓ IGF-1) → de preferência 
diariamente ou pelo menos 3 vezes na semana com 
atividades aeróbicas e anaeróbicas (o aumento daassa muscular promove aumento de células com 
GLUT-4 e por conseguinte melhora a resistência a 
insulina, além disso aumenta o metabolismo basal e 
auxilia na perda de peso) 
 A atividade física apresenta efeito semelhante 
ao da metformina, porém consegue reduzir a 
circunferência abdominal melhorando a longo prazo 
a resistência a insulina e doença cardiovascular 
Recomenda-se acompanhamento psicológico de 
suporte para a redução do estresse, bem como de 
ansiedade/depressão nas mulheres com baixa auto-
estima e baixo autocontrole. 
Melhora a sensibilidade à insulina 
Redução sustentada de 5-10% melhora a 
hiperinsulinemia, melhora hiperandrogenismo 
cutâneo e retorno à função ovulatória 
RESISTÊNCIA À INSULINA 
Tratamento farmacológico está indicado como 
abordagem inicial em mulheres com acantose 
nigricante ou obesas com antecedentes familiares de 
DMII: 
Entre as medicações indicadas temos: 
● Metformina → melhora o padrão mentual e 
diminui os níveis de androgênios 
o Inicia com dose mais baixa, entre 250-
500mg e vai aumentando 
progressivamente, devendo sempre 
ser tomada juntamente as refeições 
● Pioglitazona (Agente moderador dos 
receptores de insulina), caso necessário pode 
ser administrado juntamente com a 
metformina, porém tem associação a doença 
cardiovascular 
● Mioinositol 
● Liraglutida (Pacientes obesas e com ovários 
policísticos apresentou resultado positivo na 
perda do peso e na resistência a insulina) 
● Pode ser necessária a cirurgia bariátrica – 
deve-se evitar a gestação por pelo menos 2 
anos após o procedimento (evitar recidiva da 
obesidade) 
Obs.: As estatinas podem piorar a resistência a 
insulina, logo as mulheres devem ser orientadas 
sobre esse efeito colateral 
IRREGULARIDADE MENTRUAL 
PROGESTAGÊNICO 
• Usado para a regularização do padrão 
menstrual e proteção do endométrio contra 
lesões proliferativas 
● Esquema cíclico → 10 a 14 dias 
● Uso contínuo (baixa ação androgênica): 
o Desogestrel → ajuda no combate do 
hiperandrogenismo leve 
o Acetato de diidrogesterona, 
medroxiprogesterona e progesterona 
micronizada → regularização do ciclo 
o SIU-LNG (útil nas pacientes sem 
desejo de engravidar que sejam 
hipertensas, diabéticas e/ou risco 
aumentado de tromboembolismo) 
o Implante 
COC 
● Melhoram a irregularidade menstrual, 
atenuam o hiperandrogenismo cutâneo 
moderado e ajuda a evitar gestação 
indesejada 
● Utilizar progestágeno com maior ação 
antiandrogênica 
 
● Não tem função na resistência insulínica e 
dependendo do tipo de progesterona pode 
piora-la. 
HIRSURTISMO E OU ACNE 
● COC → inibem a secreção de gonadotrofinas 
e aumentam os níveis de SHBG, reduzindo a 
circulação de androgênios ativos. 
o Acetato de ciproterona → ação central 
e periférica. Bloqueia a liberação de 
gonadotrofinas hipofisárias → ↓ 
produção estrogênica pelo ovário. 
Tem ação no folículo piloso 
reduzindo crescimento. Deve ser 
associado ao COC 
● Espironolactona → inibe a síntese de 
testosterona nas células produtoras de 
esteroides das gônadas e da suprarrenal + 
Tem ação competitiva com os receptores de 
andrógenos. Pode ser associado aos COC 
para efeitos mais rápidos e como forma de 
contraceptivo 
● Finasterida → baixos efeitos colaterais, 
sendo bem tolerada 
● Flutamida → hepatotoxicidade (pode gerar 
dano fulminante, não muito indicado na SOP) 
● Em casos muito acentuados pode-se associar 
ao tratamento sistêmico tratamento tópico, 
entre as opções temos (eflornitina 13,9%; 
ciproterona ou espironolactona) 
● Depilação a laser 
DESEJO DE GRAVIDEZ 
● Citrato de clomifeno (50-200mg entre o 2 e 
5) → modulador seletivo do receptor de 
estrogênio (SERM), induz a expressão de 
receptores de FSH e LH, maturação folicular, 
níveis elevados de estradiol, postura ovular e 
normalização da retroalimentação cíclica. 
o Relativamente barato 
o Menor risco de gravidez múltipla 
o Bons resultados 
o Baixo risco de hiperestimulação 
ovariana, porém deve-se monitorar as 
pacientes com US e exames pélvicos 
seriados 
o Pode ser associado a metformina ou 
mioinositol para tratamento da 
resistência a insulina o que facilita a 
ovulação. 
● Tamoxifeno → modulador seletivo dos 
receptores de estrogênio (20-40mg com 
início entre o 3-5 dia do ciclo) 
● Letrozol → inibidor da aromatose 
o Estudos mostram ação mais efetiva na 
estimulação da ovulação que o 
clomifeno 
o Bloqueia a conversão de androgênios 
em estrogênios 
o Indução da ovulação – administração 
no início da fase folicular 
o Mais caro 
● Gonadotrofinas 
o ÚLTIMA OPÇÃO 
o São muito perigosas, maior risco de 
gravidez múltipla e risco de hiper 
estimulação ovariana → precisa haver 
monitorização US 
OPÇÃO CIRÚRGICA 
● Drilling ovariano → ↓ produção dos 
androgênios ovarianos → diminui LH 
o Paciente irresponsiva a qualquer 
tratamento 
o Seu efeito é temporário 
● Se o tratamento cirúrgico não funcionar, as 
outras opções seriam: FIV, inseminação 
intra-uterina ou injeção intracitoplasmática 
de espermatozoide. 
TRATAMENTO DAS CONDIÇÕES 
ASSOCIADAS 
● HAS 
● DM 
● Dislipidemia 
● Obesidade 
● Estado pró-coagulante e pró-inflamatório 
METAS DE TRATAMENTO DA SM