Diagnósticos Diferenciais em Lesões Eritematoescamosas

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EM LESÕES 
ERITEMATOESCAMOSAS: 
As dermatoses eritematoescamosas são 
aquelas que apresentam lesões 
eritematosas (avermelhadas) e 
descamativas, com aspecto ressecado. 
O aspecto das escamas pode ser 
furfuráceo (”esfarelado”) ou laminar. 
 
Lesões descamativa em região plantar 
DERMATITE SEBORREICA: 
A dermatite seborreica é uma dermatose 
crônica não contagiosa e frequente, 
ocorrendo principalmente em regiões ricas 
em glândulas sebáceas e, ocasionalmente, 
áreas de dobras cutâneas. 
Observa-se predominância discreta 
em homens, sendo a presença de 
história familiar positiva um 
importante predisponente. 
Algumas condições, como infecções 
fúngicas (Candida, Pityrosporum orbiculare) 
e tensão emocional são consideradas como 
agravantes das lesões. 
 
 
O quadro clínico da dermatite seborreica 
divide-se entre aquela do lactente e a do 
adulto, a saber: 
 Dermatite seborreica do lactente: 
Se inicia nos primeiros meses de vida, 
sendo caracterizada por escamas 
gordurosas e aderentes, fixas numa base 
eritematosa sobre o couro cabeludo 
(“crosta láctea”), e por manchas 
eritematoescamosas na face, tronco, 
dobras e áreas intertriginosas. Quando 
presente, o prurido é discreto. 
Sintomas gerais, como febre, 
diarreia e vômitos geralmente 
acompanham as lesões. 
Tais erupções tendem a regredir 
gradualmente, mas também podem 
representar estágios iniciais de quadros mais 
graves. 
 
Crosta láctea em lactente 
 
Acometimento eritematoescamoso em pescoço 
 
 
 Dermatite seborreica do adulto: 
Cursa com lesões eritematoescamosas em 
face, área retroauricular, axilas e região 
pubiana. Em crianças, essas escamas são 
mais espessas e difíceis de destacar. 
A dermatite seborreica pode preceder ou 
ocorrer junto à psoríase, criando um 
quadro intermediário de “seboríase” 
 
Infecções secundárias por fungos ou 
Staphylococus aureus são frequentes 
nesses pacientes 
 
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Manifestações no couro cabeludo 
com descamação mínima são 
conhecidas como pitiríase capitis 
(caspa). 
 
Lesões eritematodescamativas típicas em glabela 
(esq.) e sulco nasogeniano (dir.) 
O quadro conta com períodos de acalmia e 
recaída, que podem ser precipitados pelo 
calor, suor excessivo, fricção, tensões 
emocionais ou uso excessivo de álcool. 
O diagnóstico é simples, porém torna-se 
necessário diferenciar essa condição de 
outras manifestações, como: 
 Psoríase: possui placas circunscritas 
em couro cabeludo, além de 
acometimento de joelhos e cotovelos; 
 Pitiríase rósea: lesões se concentram no 
tronco, com múltiplas erupções 
ovaladas e sem preferência por locais 
com maior concentração de sebo; 
 Eczema atópico: tem início tardio em 
bebês, sendo acompanhado por rinite, 
asma ou atopias diversas. 
O tratamento da dermatite seborreica, 
assim como suas formas clínicas, divide-se 
em duas modalidades: 
 Lactentes: remoção das escamas em 
couro cabeludo com óleo mineral 
aquecido, limpeza das áreas afetadas 
com água boricada ou permanganato 
de potássio, associada ao uso de 
cremes com corticoides e pastas 
protetoras (área das fraldas); 
 
 Adultos: uso de sabonetes com ácido 
salicílico/enxofre, bem como de 
xampus antifúngicos ou com zinco 
piridiona, complementada por soluções 
tópicas de esteroides. 
Formas resistentes podem ser 
manejadas com fototerapia UVB ou 
análogos de vitamina D3 
(calcipotriol). 
 
 
 
 
 
PITIRÍASE RÓSEA: 
A pitiríase rósea é uma condição 
inflamatória subaguda marcada por lesões 
eritematoescamosas disseminadas e 
progressivas, supostamente associadas à 
infecção por herpes vírus 7. 
Sua incidência é maior no verão e 
outono, principalmente em adultos 
jovens. 
O quadro clínico se inicia um medalhão, 
lesão escamosa arredondada, de centro 
amarelado e descamativo, com bordas 
levemente elevadas. 
Grande número de formações 
semelhantes, porém de tamanho 
menor, começam a surgir depois de 
1-2 semanas. 
 
 
 
 
Os locais acometidos são sempre em áreas 
cobertas da pele, como o tronco (seguindo 
a direção das costelas), pescoço e parte 
proximal dos membros, respeitando o 
couro cabeludo 
 
É importante evitar aquecimento 
excessivo (roupas de tecido fino) e realizar 
trocas frequentes de fraldas 
 
Em caso de infecção fúngica/bacteriana, 
é necessário uso de medicações sistêmicas 
como predinisona (1 mg/kg/dia), 
escalando para a tetraciclina (500 mg/2x 
por dia por 10 dias, e 500mg em dose única 
por mais 20 dias) 
 
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Lesões anulares em tronco e base de membros na 
pitiríase rósea 
O prurido, quando presente, é brando, 
porém pode se acentuar com a exposição a 
fortes emoções ou a medicações 
antifúngicas. 
O diagnóstico é clínico, mas é necessário 
descartar outras hipóteses como dermatite 
seborreica e psoríase, além de sífilis 
secundária (avaliação sorológica) e 
dermatofitose (exame micológico). 
O tratamento não é obrigatório, uma vez 
que as lesões involuem em até 8 semanas, 
mas o uso de hidrocortisona é aplicável a 
pacientes com queixa de coceira. 
O uso de fototerapia para abreviar o 
período de regressão apresenta 
resultados questionáveis, pois pode 
causar irritação à pele. 
ERITRODERMIA ESFOLIATIVA: 
A eritrodermia esfoliativa descreve uma 
síndrome marcada por eritema persistente 
generalizado, acompanhado por prurido e 
descamação. 
 
 
 
Eritema difuso em palmas e antebraços, com lesões 
escamosas laminar 
Três principais causas podem ser ligadas à 
essa condição: complicação de 
dermatoses prévias (ex.: dermatite 
seborreica, pênfigo foliáceo), reação à 
medicamentos e como fase inicial de 
linfomas. 
A evolução do quadro cursa com 
exacerbações e remissões, persistindo por 
meses a anos, o que leva ao 
desenvolvimento de liquenificações e 
enfartamento de linfonodos nas áreas 
lesionadas. 
O desenvolvimento de placas 
infiltrativas ou nódulos tumorais é 
sugestivo de linfoma de pele. 
O diagnóstico é baseado no aspecto 
clínico das formações descamativas e na 
anamnese do paciente, sendo importante 
avaliar o uso de medicações e a ocorrência 
de outras doenças cutâneas. 
De modo geral, o tratamento se direciona à 
causa da síndrome, empregando banhos 
sedativos, antibióticos/corticoides 
sistêmicos e anti-histamínicos (se prurido) 
caso necessário 
PARAPSORÍASE: 
“Parapsoríase” são afecções com lesões 
eritematoescamosas, não ou pouco 
pruriginosas, de evolução crônica e que 
se assemelham à psoríase. 
Além das lesões, sintomas gerais 
(anorexia, febre) e alopecia são 
observadas nessa síndrome 
 
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Essas manifestações podem ser 
decorrentes de reações 
inflamatórias idiopáticas na pele ou 
da micose fungoide, uma forma de 
linfoma de células T. 
Duas apresentações clínicas são descritas 
dentre as parapsoríase, a saber: 
 Parapsoríase em grandes placas 
(liquenoide ou variegata): se desenvolve 
em áreas cobertas, inicialmente como 
formações eritematosas com leve 
descamação, mas que adquirem cor 
róseo-castanha com o avançar do 
quadro; 
 
Parapsoríase em grandes placas em abdome 
 Parapsoríase em pequenas placas: 
suas lesões (podem ser digitiformes) 
surgem no tronco e nas coxas, com 
tonalidade rósea a castanho-
amarelada, geralmente sem infiltração. 
 
Parapsoríase em pequenas placas, acastanhadas e 
digitiformes na lateral do tronco 
 
O diagnóstico necessita da correlação entre 
a presença de lesões sugestivas e a 
avaliação microscópica, que revela 
processos inflamatórios inespecíficos. 
Pacientes devem ser submetidos a 
acompanhamento histopatológico,de forma a excluir ou detectar 
precocemente a evolução para 
linfoma. 
O tratamento consiste no uso de cremes ou 
pomadas com esteroides, associados à 
aplicação de PUVA ou ultravioleta B para o 
clareamento das formações. 
Cabe ressaltar que essa é uma 
síndrome de curso crônico, 
podendo se estender por meses a 
anos. 
CANDIDÍASE CUTÂNEO MUCOSA: 
A candidíase é causada por diversos fungos 
do gênero Candida, principalmente o 
Candida albicans, microrganismo 
comensal encontrado na superfície da 
pele, intestino e mucosas oral e vaginal. 
Sua ação patogênica se dá de modo 
oportunista, aproveitando-se da 
quebra de barreiras de proteção ou da 
queda da imunidade celular. 
Essa condição é mais comum nos neonatos, 
porém idosos e adultos também podem ser 
afetados. Como fatores predisponentes, 
destacam-se: 
 Fatores intrínsecos: extremos etários, 
gestação, neutropenia, doenças do 
sistema endócrino e imune; 
 Fatores extrínsecos: realização de 
procedimentos cirúrgicos, uso de 
dentaduras, antibióticos, anti-
neoplásicos, corticoides e 
contraceptivos; 
 Fatores menores: sudorese (ou contato 
com umidade), traumatismos na pele. 
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De acordo com o sítio onde ocorreu a 
disseminação patogênica da Candida, 
múltiplas apresentações clínicas podem 
ser observadas, a saber: 
 Candidíase oral: apresentação mais 
frequente, marcada por placas brancas 
que podem se tornar eritematosas ou 
enegrecidas; 
 
Lesões por candidíase em palato 
 Quelite angular: há eritema, 
descamação e fissuras nos ângulos da 
boca, sendo observada em indivíduos 
desnutridos ou desdentados; 
 
Eritema acentuado na quelite angular 
 Candidíase genital: divide-se em 
vulvovaginite e balanoposite, que 
apresentam lesões eritematosas ou 
esbranquiçadas de aspecto cremoso. No 
homem ocorre eritema, edema e ardor; 
 
Aspecto típico da vulvovaginite em genitália externa 
 Candidíase intetriginosa: marcada por 
lesões eritematosas pruriginosas, 
úmidas e exsudativas em região de 
dobras (axila, glúteos, mamas, 
interdigitais), podendo evoluir para 
fissuras e erosões com lesões satélites 
associadas; 
 
Candidíase submamária 
 Candidíase folicular: presença de 
pústulas ou erosões crostosas na área 
da barba, sendo comum em 
imunossuprimidos e diabéticos; 
 Candidíase da região das fraldas: 
placas eritematosas com descamação 
margeando genitais e nádegas, com 
pústulas satélites em região inguinal; 
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Placas por candidíase em nádegas 
 Candidíase ungueal (paroníquia por 
Candida): cursa com edema doloroso e 
eritema ao redor da matriz ungueal; 
 
Comparação entre dígito saudável e acometido por 
candidíase ungueal 
 Candidíase mucocutânea crônica: 
ocorre em indivíduos anérgicos à 
Candida, que desenvolvem lesões 
crostosas avermelhadas no couro 
cabeludo, face e extremidades. 
 
Candiíase mucocutânea crônica com crostas em 
face, acompanhada por placas brancas na língua 
O tratamento consiste no uso de 
antifúngicos tópicos, à exemplo da 
nistatina, usada tanto na manifestação 
genital (creme) quanto na orofaríngea 
(bochechar e engolir 100 mil UI/ml 12/12h, 
por duas semanas). 
O paciente deve ser orientado a 
identificar e evitar fatores que 
desencadeiam a candidíase. 
 
 
 
Em quadros refratários, redicivantes ou de 
acometimento ungueal, o medicamento de 
escolha é o fluconazol (150mg/semana), 
com duração dependente da área afetada, 
variando entre 4 e 24 semanas. 
SÍFILIS: 
A sífilis é uma infecção sexualmente 
transmitida causada pelo Treponema 
pallidum, bactéria Gram-negativa que tem 
o homem como reservatório natural. 
Duas classificações podem ser usadas 
para definir os estágios da sífilis adquirida, a 
saber: 
 Quanto ao tempo de infecção: 
o Recente: tempo de evolução < 1 ano; 
o Tardia: progressão superior a 1 ano. 
 De acordo com as manifestações 
clínicas: 
o Primária: ocorre após 10 a 90 dias 
(média de 3 semanas) do contato 
infectante, marcada pela presença do 
cancro duro, lesão única e indolor 
com grande número de 
treponemas, e linfadenopatia 
inguinal, de evolução autolimitada 
após 2 a 6 semanas; 
Os antifúngicos imidazólicos, a exemplo 
do cetoconazol, são empregados na 
quelite angular, intertriginosa e em lesões 
na área das fraldas. 
 
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Lesões ulcerosas em sífilis primária, no foco de 
entrada da bactéria 
o Sífilis secundária: se desenvolve 
entre 6 semanas e 6 meses após a 
infecção, com lesões maculares no 
tronco ou eritematoescamosas 
palmoplantares (“colar de Biett”), 
além de placas branco-acinzentadas 
em mucosas, alopecia em clareira, 
madarose e sintomas gerais 
inespecíficos. Regride de forma 
espontânea depois de 4 a 12 
semanas; 
 
Apresentação cutânea típica em sífilis secundária 
 
 
 
o Latente: momento no qual se dá a 
maioria dos diagnósticos, pois, 
mesmo com ausência de sintomas, 
mantém-se reatividade laboratorial; 
o Terciária: evolução rara, em sua 
maioria depois de 2 a 40 anos do 
contato inicial. Há inflamação e 
destruição tecidual, com formação 
de goma sifilítica (tumorações com 
tendência de liquefação) e 
comprometimento neurológico, como 
meningite aguda e demência. 
 
Principais manifestações da sífilis por estágio da 
infecção 
O diagnóstico dessa doença requer a 
realização de exames laboratoriais, que 
podem ser exemplificados em: 
 Exame direto (microscopia de campo 
escuro, esfregaço, imunofluorescência 
direta): baseia-se na pesquisa pelo T. 
pallidum, empregada nos estágios 
primário e secundário da infecção. 
 
Detecção de T. pallidum em teste direto com 
microscopia de campo escuro (esq,) e 
imunofluorescência direta (dir.) 
 Testes imunológicos (mais utilizados): 
o Testes treponêmicos (FTA-Abs): 
identificam anticorpos específicos 
contra antígenos bacterianos, sendo 
bastante importantes para a 
confirmação do diagnóstico. 
 
 
Nesse estágio há forte ativação imune, o 
que resulta em maior produção de 
anticorpos, favorecendo a positivação de 
testes diagnósticos 
 
Na maior parte dos pacientes, esses testes 
se mantém positivos pelo resto da vida, 
portanto não são indicados para 
monitoramento terapêutico 
 
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o Testes não treponêmicos (VDRL): 
investigam a presença de anticorpos 
anticardiolipina, que não são 
específicos para o T. pallidum, seja 
de forma quantitativa (titulações) ou 
qualitativa. 
 
 
 
 
 
 
Curva sorológica na evolução clínica da sífilis 
O estabelecimento diagnóstico da 
infecção requer a realização de outra prova 
laboratorial (geralmente treponêmica) como 
confirmação do teste de triagem (não 
treponêmico). 
 
Esquema geral de investigação diagnóstica na sífilis 
O medicamento de escolha para o 
tratamento da sífilis é a penicilina, com 
esquema que varia conforme o estágio 
clínico da doença: 
 Sífilis primária, secundária e latente 
recente (duração < 1 ano): Penicilina G 
benzatina 2,4 milhões UI, por via 
intramuscular (1,2 milhão/glúteo) em 
dose única; 
 Sífilis latente tardia (> 1 ano), latente 
com duração ignorada e sífilis 
terciária: penicilina G benzatina 2,4 
milhões UI intramuscular, com 
administração semanal ao longo de 3 
semanas (dose total de 7,2 milhões UI); 
 Neurossífilis: penicilina cristalina, 18-
24 milhões UI/dia, administrada por via 
intravenosa (infusão contínua ou 4/4h) 
por 14 dias. 
 
Estratégias terapêuticas da sífilis 
 
 
 
Após a primeira dose de penicilina, pode 
haver exacerbação de lesões cutâneas 
associadas à dor, prurido ou eritema, 
regredindo espontaneamente após 12 a 24 
horas.Os testes não treponêmicos se tornam 
positivos em cerca de 3 semanas após a 
infecção. Assim, após um resultado inicial 
negativo e forte suspeita clínica, a 
repetição do exame é indicada depois de 
30 dias 
 
Em caso de alergia à penicilina, pode ser 
utilizada a doxacilina VO (exceto em 
gestantes) ou a ceftriaxona IM (gestantes 
ou não)