INFECÇÕES PULMONARES

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INFECÇÕES PULMONARES
INTRODUÇÃO
● Pulmão: acreditava-se que é ambiente
estéril
● Atualmente: Presença de colônias
bacterianas em indivíduos saudáveis
(“microbioma pulmonar”), cujos
microorganismos variam com a região
(VAS, VAI e parênquima
pulmonar/alvéolos)
● Campo aberto de pesquisas
● Colonização (sistema respiratório é
“aberto”): presença de bactérias sem
evidência de resposta do hospedeiro
● Infecção: invasão e multiplicação de
microorganismos nos tecidos com
agressão e resposta inflamatória
INFECÇÕES PULMONARES:
PNEUMONIA
Definição: Infecção no parênquima pulmonar
com expressão clínica
● Alvéolos preenchidos por exsudato
inflamatório comprometendo a
função de trocas gasosas
● Vias de infecção: ar inalado e corrente
sanguínea
O desenvolvimento do quadro infeccioso
depende de:
● Patogenicidade do agente
● Mecanismos de defesa
● Capacidade de resposta do
hospedeiro
Considerar..
● Aumento de patogenicidade de
agentes associado a uso de
antibióticos cada vez mais de amplo
espectro (seleção de organismos
resistentes)
● Aumento de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos invasivos
(porta de entrada por redução da
barreira física)
● Situações de imunossupressão
● Causa importante de óbitos em
ambientes hospitalares
Importância do seu conhecimento pelos
médicos
● Etiopatogênese
● Manifestações clínicas
● Exames de imagem
● Tratamento
Colonização..
● Microorganismos altamente
virulentos substituindo a microbiota
normal em indivíduos saudáveis
● Microorganismos de virulência
variável em indivíduos com baixa de
suas defesas pulmonares
Classificação (parâmetros)
● Distribuição anatômica
● Origem (hospitalar ou comunitária)
● Etiologia (bacteriana, viral, fungos,
protozoários)
● Aspecto morfológico (específica ou
inespecífica)
Distribuição anatômica
● Pneumonia lobar: disseminação do
processo inflamatório
homogeneamente pelos lobo
pulmonar
● Pneumonia lobular
(broncopneumonia): disseminação em
focos inflamatórios múltiplos
acometendo lóbulos pulmonares por
pequenas vias aéreas distais
● Pneumonia intersticial: disseminação
do processo inflamatório
predominantemente pelo interstício
pulmonar
Distribuição anatômica e aspectos
morfológicos
Pneumonia lobar:
Macroscopia: consolidação do lobo atingido
de aspecto homogêneo (substituição do ar
dos alvéolos por exsudato inflamatório), com
vias aéreas maiores permeáveis
Microscopia:
1) Fase inicial ou de congestão: hiperemia
intensa dos capilares septais com edema e
poucos neutrófilos, muitas bactérias
2) “Hepatização” vermelha: hiperemia com
alvéolos preenchidos por fluido, fibrina e
bactérias.
3) “Hepatização” cinzenta: aumento de células
inflamatórias e fibrina nos alvéolos,
diminuição da hiperemia e número de
bactérias, com liberação de enzimas pelas
células inflamatórias com degradação da
matriz extracelular, aspecto friável
4) Resolução: lise da fibrina e redução
progressiva do exsudato, permitindo trocas
gasosas
Pneumonia lobular (broncopneumonia):
Macroscopia: focos múltiplos, às vezes
bilaterais de inflamação purulenta no
parênquima pulmonar, com áreas confluentes
que podem comprometer grande parte do
pulmão Microscopia: hiperemia intensa dos
capilares septais com edema e exsudato
purulento na luz dos alvéolos e bronquíolos,
com destruição da parede.
Pneumonia intersticial:
Macroscopia: comprometimento zonal ou
difuso, por vezes bilateral,
macroscopicamente pouco específico (apenas
hiperemia)
Microscopia: inflamação nitidamente
intersticial, com alargamento dos septos
alveolares por edema e infiltrado inflamatório
mononuclear, alvéolos com pequena
quantidade de fluidos, por vezes com
membranas hialinas, indicativas de dano
alveolar difuso
Etiologia – Pneumonias bacterianas (padrão
anatômico é a pneumonia lobar ou a
broncopneumonia)
● Pneumonia pneumocócica (S.
Pneumoniae ou pneumococo) é parte
da microbiota normal de 20% dos
adultos e responsável por 90% dos
casos de pneumonia lobar, em
indivíduos de 30-50 anos
● Patogênese: multiplicação bacteriana
que provoca exsudação neutrofílica,
sendo a complicação mais comum o
dano alveolar difuso
Pneumonia por Klebsiella (K. Pneumonie,
gram negativa):
● comum em alcoólatras (40-60 anos) e
com higiene oral precária
● Forma aguda: pneumonia lobar, com
envolvimento de mais de um lobo,
pulmão consolidado e de aparência
mucóide
● Pleurite fibrinosa ✓ Necrose extensa
com formação de abscessos
● Exsudato alveolar difuso, com
neutrófilos e macrófagos
xantomizados contendo bacilos gram
negativos
● Forma crônica: fibrose por abscessos
em organização contendo bacilos,
podendo evoluir para bronquiectasias
Pneumonia por Haemophylus (H. influenzae):
● bactéria gram negativa que causa
pneumonias em especial em crianças
e pacientes com bronquite crônica e
bronquiectasias, encontra-se
associado a infecções virais que
destroem o epitélio favorecendo a
aderência de bactérias (causa
pneumonia destrutiva)
● Patogênese: aderência ao epitélio
respiratório e pela secreção de
enzimas que afetam os batimentos
ciliares das células respiratórias,
inativando a IgA secretória.
Pneumonia por Estafilocócica (S. Aureos):
geralmente há focos de hemorragia
parenquimatosa e abscessos, podendo haver
invasão da pleura e empiema
Patogênese: geralmente precedida por quadro
de infecção viral aguda ou subaguda (vírus
influenza) ou sepse por infeção extrapulmonar
Pneumonia por Legionella:
● pode ocorrer na forma esporádica
(transmissão comunitária) ou em
imunossuprimidos Quadro clínico
precedido por febre, mal estar,
mialgias, IR, diarreia e encefalopatia
● Quadro histológico semelhante a
pneumonia Pneumocócica
(fibrino-purulenta aguda)
Pneumonia por pseudomonas:
mais comum em pacientes com doenças
pulmonares crônicas, com queimaduras, em
imunossuprimidos ou com neoplasias
hematológicas malignas
● Quadro clínico: broncopneumonia
hemorrágica multifocal que poupa
ápices pulmonares associado a
derrame pleural serossanguinolento.
● Quadro histológico: exsudato
purulento com hemorragia e necrose
fibrinóide de parede de pequenos
vasos contendo bacilos gram negativo
Evolução de pneumonias: a grande maioria é
resolvida sem deixar cicatrizes
● Virulência do agente agressor
● Resposta do hospedeiro
Persistência do agente agressor: abscessos e
cicatrizes
Fibrose: danos permanentes ao arcabouço
reticulínico e elástico do pulmão
Abscesso pulmonar: coleção de secreção
purulenta no interior de cavidade formada
por agressão e destruição tecidual
● Complicação de pneumonias
(Klebsiella e S. Aureus)
● Aspiração de material contaminado
● Infecção secundária em outras lesões
(tumores, infartos)
● Êmbolos sépticos
● Lesões torácicas perfurantes
Pneumonia por Influenza:
os vírus desse grupo são de RNA classificados
como A, B ou C (de acordo com sua
nucleoproteína) e em subtipos conforme a
combinação de sua hemaglutinina (H1 e H3) e
sua neuraminidase (N1 ou N2)
● Gripe espanhola
● Gripe aviária (Influenza A – H5N1)
● Gripe suína (Influenza A – H1N1)
Gripe suína (Influenza A – H1N1): transmitida
exclusivamente em humanos, inicialmente
descrita na Cidade do México em 2009, depois
disseminando para a América do Norte,
Europa e para os outros continentes (OMS –
Pandemia global)
● ncubação: até 15 dias
● Quadro clínico: quadro gripal com
febre, inapetência, cefaleia, mialgias e
dispneia, pode progredir rapidamente
para insuficiência respiratória aguda
grave, especialmente em pacientes de
risco
● Padrões de acometimento pulmonar:
Dano alveolar difuso
Dano alveolar difuso com
bronquiolite necrosante
Dano alveolar difuso com
hemorragia alveolar grave
Metaplasia escamosa do epitélio de vias
aéreas superiores, inúmeras células epiteliais
em alvéolos e vias aéreas e efeito citopático
viral (células multinucleadas, citoplasma
amplo, núcleos irregulares e pleomórficos)
Etiologia – Pneumonias virais (padrão
anatômico é a pneumonia intersticial)
● Pneumonia por Herpes Simplex:
comprometimentofocal, nodular ou
confluente do interstício e áreas de
necrose centradas nos bronquíolos
(broncopneumonia)
● Quadro histológico: “fantasmas” das
paredes alveolares pela necrose com
exsudato proteináceo, debris celulares
e neutrófilos em alvéolos
remanescentes, com inclusões típicas
intranucleares “em olho de coruja”
em macrófagos, células alveolares e
presença de células multinucleadas
com amoldamento de núcleos.
Outras Pneumonias virais
● Varicela-zoster: semelhante ao
Herpes Simplex com Pneumonia
intersticial membranas hialinas e
exsudato proteico, amorfo com
necrose em distribuição
peri-bronquiolar
● Adenovírus: destruição de
bronquíolos com necrose de
coagulação, infiltrado mononuclear,
inclusões virais no epitélio alveolar e
bronquiolar
● Citomegalovírus: aumento do volume
das células infectadas, com inclusões
intranucleares e intra-citoplasmáticas,
centrais, cor vermelha, separadas da
cromatina adjacente por halo claro
característico. No citoplasma,
granulações grosseiras e basofílicas
(macrófagos, células endoteliais,
intersticiais e epiteliais)
● Sarampo: pneumonia, juntamente
com a encefalite, é a complicação
mais grave em imunossuprimidos e
crianças com desnutrição, muito grave
e muitas vezes fatal.
Microscopia: dano alveolar
difuso e bronquiolite
necrosante, metaplasia
escamosa e células gigantes
com inclusões virais (efeito
citopático) caracterizadas por
inclusões eosinofílicas
nucleares e citoplasmáticas
em macrófagos, endotélio e
células epiteliais
Etiologia – Pneumonias fúngicas Pneumonia
por Aspergillus (Aspergilose pulmonar)
● Infarto hemorrágico, infiltrado
inflamatório escasso, com hifas
fúngicas invadindo parede dos vasos
sanguíneos e permeando septos
alveolares
● Morfologia: hifas finas, longas e
septadas, dicotomizando em ângulos
agudos, os micélios arranjam-se em
paralelo e irradiam a partir de um
ponto central, Grocott e PAS positivas
Classificação (parâmetros) Etiologia –
Pneumonias fúngicas
Pneumonia por Candida (Candida sp)
● ✓ Comprometimento hematogênico:
nódulos miliares com centro necrótico
e inflamação aguda de intensidade
variável, comprometendo
difusamente os pulmões, podendo
originar broncopneumonias e
abscessos
● Comprometimento por aspiração:
geralmente um evento terminal sem
significado, acomete cavidade oral,
esôfago, laringe ou traqueia e por
serem aspirativas, acometem mais os
bronquíolos e frequentemente
contém células vegetais
● Morfologia: pseudohifas e
gemulações (esporos) em filamentos
longos (Grocott e PAS positivas).
Pneumonia por Cryptococcus neoformans
● Fungo saprófita associado a
fungemias e infecções em
imunossuprimidos, com
comprometimento pulmonar
secundário
● Necrose extensa com associada a
inflamação aguda e crônica,
ocasionalmente com microabscessos
● Morfologia: fungos pequenos e
ovalados, com brotamento simples,
basofílicos na coloração de H&E,
positivos para Grocott, PAS e
mucicarmin (alcian blue) que
evidencia cápsula cartilaginosa.
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
(Pneumonia de células plasmocitárias)
● Acomete crianças e adultos com
imunossupressão, desnutrição e HIV
● Septos alveolares discreta ou
moderadamente alargados por
infiltrado mononuclear com
predominantemente plasmocitário,
alvéolos preenchidos por material
proteico xantomizados contendo o
microorganismo
● Morfologia: fungos pequenos em
forma de semiluas, não identificados
pelo H&E, positivos para Grocott
Etiologia – Pneumonias por aspiração
esulta de penetração de alimentos ou
conteúdo gástrico nos pulmões
Broncoaspiração aguda (grande quantidade)
● Vômitos em pacientes com redução
do nível de consciência ou com
transtornos no reflexo da tosse
● Doenças do esôfago (retenção de bolo
alimentar) ou fístula tráqueo-bronco
esofágicas
Broncoaspiração crônica por doença do
refluxo gastroesofágico (pequena quantidade),
causando pneumonia recorrente e alterações
de vias aéreas (bronquiectasias)
Lesões pulmonares causadas por…
● Agressão química produzida pela
secreção gástrica em contato com a
mucosa
● Infecção por microorganismos da
microbiota bucal (anaeróbios)
Padrão morfológico: depende da quantidade
de aspiração desde focos de necrose até
necrose maciça e formação de abscessos,
podendo evoluir com dano alveolar difuso
Microscopicamente: restos de células vegetais
e corpos estranhos na luz dos alvéolos e vias
aéreas (reação tipo corpo estranho com
células gigantes)
TUBERCULOSE
Tuberculose pulmonar Histórico: Foi descrita
em múmias no Egito Descrita
morfologicamente em 1804 por Laennec em
1804, associada à pobreza, condições de vida
(saneamento básico, higiene, alimentação) e
doenças debilitantes
● Brasil: doença ainda prevalece como
doença de país subdesenvolvido
● Praticamente erradicada da Europa e
EUA
● Últimas décadas: grande interesse no
mundo todo pela associação com a
AIDS
● Atualmente no Brasil... doença de alta
morbidade e mortalidade
● OMS: 8 milhões de novos casos por
ano e 2 milhões de mortes pela
doença por ano
Tuberculose pulmonar
Doença da imunidade (condições que alteram
as defesas do hospedeiro)
● AIDS
● Desnutrição
● Alcoolismo
● Uso de imunossupressores
Agente: Mycobacterium tuberculosis, isolado
em 1882 (bacilo de Koch – BK)
Transmissão: de pessoas para pessoas por
aerossóis, os pulmões são a porta de entrada
da bactéria e o primeiro local a sofrer lesões
Possui 3 componentes em sua parede:
1) Lipídeos: ativa monócitos e macrófagos e
sua posterior transformação em células
epitelioides e células gigantes multinucleadas
2) Proteínas (tuberculoproteínas): conferem
sensibilização ao bacilo e contribuem para
formação de células epitelioides e células
gigantes
3) Carboidratos: responsáveis pela reação
neutrofílica
Reações do hospedeiro
● Resposta imunitária inata (reação
inflamatória imediata inespecífica do
hospedeiro): migração de leucócitos
para os tecidos para eliminar/conter o
agente agressor
● Resposta imunitária adaptativa
(reação inflamatória específica) –
reação granulomatosa
● Dependendo da carga bacilar inalada,
alguns bacilos escapam de
mecanismos habituais de fagocitose e
atingem os alvéolos, especialmente
em região superior de lobo inferior ou
em segmento inferior do lobo
superior, onde se forma nódulo
subpleural chamado “complexo
primário
Tuberculose primária (primo-infecção)
desencadeia reações:
1) Exsudativa (nódulo exsudativo) – resposta
inata
2) Produtiva – resposta adaptativa
(granulomatosa)
3) Produtivo-caseosa
4) Cicatrização
Tuberculose primária (primo-infecção)
desencadeia reações:
1) Exsudativa (nódulo exsudativo):
macrófagos e neutrófilos alveolares atraídos
pela fração de carboidrato da bactéria com
resposta inflamatória inespecífica
(pneumonia), os bacilos são fagocitados mas
não são destruídos, permanecem vivos e se
proliferam.
2) Produtiva: a resposta exsudativa não é
suficiente para conter os bacilos, é acionada a
resposta adaptativa, com liberação de IL-12
pelos macrófagos contendo bacilos que
estimula linfócitos T a liberar citocinas
(interferon γ – IFNγ), que é o principal
ativador de macrófagos tornando-os capazes
de matar o microorganismos e após ativados,
eles liberam outras citocinas (TNF-α) e
quimiocinas que comandam a reação de
hipersensibilidade (teste cutâneo a
tuberculina) e a formação de células
epitelioides e granulomas com células
gigantes multinucleadas
3) Produtivo-caseosa: macrófagos, células
epitelioides e linfócitos T e neutrófilos causam
a morte dos bacilos existentes nos granulomas
e na dependência do número de bacilos e na
hipersensibilidade do hospedeiro, surge
necrose caseosa no centro do granuloma
epitelioide
4) Cicatrização: com a morte dos bacilos e
controle da multiplicação bacteriana, o
granuloma segue o curso natural da reparação
de toda a reação inflamatória com deposição
de colágeno induzida pelo fator de
crescimento fibroblástico (FGF), secretado por
macrófagos, com cicatrização hialinizaçãoe
calcificação.
● Esta reação inflamatória inicial e sua
formação de granulomas com ou sem
necrose ocorre mais em região
inferior do lobo superior ou na
superior do lobo inferior, subpleural é
o nódulo de “Ghon”
● Os bacilos alcançam os linfáticos e
linfonodos hilares com o mesmo tipo
de resposta inflamatória (linfadenite
tuberculosa granulomatosa),
formando o “Complexo primário ou
complexo de Ghon”
Este complexo primário pode…
● Evoluir para cura com destruição dos
microorganismos, fibrose, hialinização
e calcificação (cicatriz) ou ficar na sua
forma latente (bacilos viáveis) por
muito tempo mas sem provocar
lesões e evoluir com tuberculose
secundária no caso de queda de
imunidade do hospedeiro
● Não haver cura da infecção, com
persistência e multiplicação dos
bacilos nos tecidos, podendo se
disseminar pelos pulmões (vias
aéreas) e para outros órgãos (via
sanguínea) – tuberculose primária
progressiva (ocorre em uma minoria
que tem o primeiro contato (menos
de 5% dos casos), evoluindo como
pneumonia caseosa ou tuberculose
miliar
Tuberculose secundária
● Mais comum em adultos e ocorre em
indivíduos que tiveram a
primo-infecção
● Queda da imunidade, há reativação
dos bacilos latentes com multiplicação
dos bacilos nos tecidos, dando origem
a novos granulomas (tuberculose por
reativação)
● Por serem aeróbios, multiplicam-se
preferencialmente nos ápices
pulmonares onde as lesões da
tuberculose secundária são mais
comuns
Tuberculose secundária: Formas
macroscópicas
● Tuberculose apical: granulomas
produtivos e produtivoscaseosos com
nódulos fibróticos e calcificados em
ápices, com extensas lesões
fibrocaseosas em ápices pulmonares
(surtos repetidos
● Tuberculose ácino-nodosa: a partir da
lesão apical ou de reativação da lesão
primária há disseminação dos bacilos
pelas vias aéreas, com transporte dos
bacilos pelos brônquios formando
lesões axiais peri-brônquicas,
comprometendo ácinos pulmonares
inteiros (“condensação
parenquimatosa com a forma
acinar”), podendo atingir pleura
(pleurite tuberculosa)
● Tuberculose cavernosa: quando
ocorre necrose extensa nos locais
atingidos, o material necrótico se
liquefaz e é drenado por um brônquio
dando origem a grandes cavitações
(“cavernas tuberculosas”)
● Tuberculose miliar: disseminação
pelos pulmões através dos vasos
sanguíneos, formando múltiplos
pequenos nódulos
Pode se disseminar para outros órgãos via
hematogênica (rim, ossos, SN, genitais),
atingir a pleura com continuidade (pleurite
tuberculosa), bacilos deglutidos podem causar
a tuberculose intestinal.
DOENÇAS PULMONARES
OBSTRUTIVAS CRÔNICAS (DPOC) E
ASMA
DPOC: Doenças pulmonares obstrutivas são
entidades clínicopatológicas que tem em
comum obstrução crônica ao fluxo do ar em
qualquer nível da árvore respiratória
Atualmente: Pneumopatias obstrutivas estão
entre as doenças crônicas mais comuns no
mundo todo, particularmente entre crianças e
idosos (países em desenvolvimento -
pacientes em situação de privação).
OMS: dados de 2012 – 3 milhões de mortes
por esta causa (6% de todas as mortes
registradas globalmente) Doença prevenível e
controlável
DPOC – sexta principal causa de morte, um
quarto de todas as internações no setor
público por problemas respiratórios
Fatores de risco: tabagismo e fumo passivo,
poluição (combustíveis da biomassa),
alérgenos variados, agentes ocupacionais,
estados pós-infecciosos, dieta e estados
nutricionais.
Tabagismo: fator etiológico mais importante
para desenvolvimento de bronquite crônica e
enfisema
DPOC (a prática médica agrupa estas duas
entidades):
● Bronquite crônica (vias aéreas)
● Enfisema pulmonar (parênquima
pulmonar)
DPOC: BRONQUITE CRÔNICA
Definição clínica: “tosse persistente com
produção excessiva de muco na maioria dos
dias de um período de 3 meses, por pelo
menos 2 anos consecutivos”
Clínica: tosse e expectoração maiores pela
manhã e nos meses de inverno e em casos
mais evoluídos, dispneia, hipoxemia e cianose,
podendo evoluir com sintomas de Cor
pulmonale, ICD como complicação tardia
Agravamento do quadro clínico: inflamação
brônquica aguda e infecções.
Etiopatogênese: exposição prolongada a
agentes irritantes inalados, sobretudo
produtos do tabaco e agentes poluentes
atmosféricos, com inflamação de vias aéreas e
do parênquima pulmonar com alterações
estruturais, clínicas e funcionais, com
obstrução progressiva do fluxo aéreo
Alterações inflamatórias relacionadas a
bronquite crônica:
● Linfócitos: Limitação do fluxo aéreo
relacionado ao aumento de Linfócitos
T supressores em diferentes estágios
de ativação em parede brônquica e
parênquima pulmonar, implicados na
lesão do parênquima pulmonar e no
recrutamento de neutrófilos
● Neutrófilos: ambiente de citocinas
propício ao acúmulo de neutrófilos na
luz brônquica (aumento IL-8 eTNF-α e
diminuição IL-10), aumento de
neutrófilos nas glândulas submucosas,
que contribui para a hipersecreção
brônquica
● Macrófagos: aumentados em número
nas vias aéreas e em parênquima
pulmonar, especialmente onde há
destruição da parede alveolar
(liberam mediadores inflamatórios
que promovem a quimiotaxia de
neutrófilos
Alterações inflamatórias relacionadas a
bronquite crônica:
Células epiteliais: são fontes de mediadores
inflamatórios na DPOC, alguns deles
envolvidos no recrutamento e adesão de
neutrófilos
Outros mediadores envolvidos na DPOC:
citocinas, moléculas de adesão, proteína
quimiotática para macrófagos, fator
estimulador de colônias de granulócitos e
macrófagos, TNF-β e EGF (estes dois últimos
envolvidos no remodelamento das vias
aéreas)
Aspectos morfológicos
● Alterações macroscópicas:
espessamento da parede de árvore
brônquica com acúmulo de secreção
esbranquiçada na luz
● Alterações microscópicas: hipertrofia
de glândulas submucosas com
hipersecreção de muco, aumento do
número de células caliciformes,
metaplasia escamosa (com ou sem
alterações displásicas), infiltrado
inflamatório rico em mononucleares e
fibrose da parede bronquiolar,
podendo haver diminuição do número
de bronquíolos. Acúmulo de
macrófagos pigmentados na luz
alveolar com fibrose da parede
bronquiolar (“bronquiolite
respiratória do fumante”)
DPOC: ENFISEMA
Definição clínica: “aumento anormal e
permanente do tamanho dos ácinos
pulmonares associado a destruição dos septos
alveolares, sem fibrose evidente”
Etiopatogênese: desbalanço entre proteases e
antiproteases, onde predominam as
proteases, o que resulta na destruição dos
septos alveolares (interação de fatores
constitucionais e ambientais)
Fontes de proteases (enzimas proteolíticas) no
trato respiratório baixo são: neutrófilos e
macrófagos alveolares, presentes em maior
número em pulmões de tabagistas
(acumulam-se em região centrolobular dos
pulmões)
● Neutrófilos: liberam serino-elastase
● Macrófagos: liberam metaloelastases
● Fluido que lubrifica o epitélio
respiratório: anti-proteases, a mais
importante é a α-1 antritripsina que
tem a maior atividade anti-elastase no
parênquima pulmonar
Etiopatogênese:
● População normal (90% exibe o
genótipo normal para α-1
antritripsina, mas vários outros
genótipos estão associados a esta
deficiência). Indivíduos homozigotos
para deficiência tem diminuição dessa
enzima e na sua maioria desenvolvem
enfisema, 10-20 anos mais cedo em
tabagistas
● α-1 antritripsina (enzima que tem a
maior atividade antielastase no
parênquima pulmonar)
● Fumo e outros irritantes químicos
(poluição atmosférica, fumaça de
queimadas): papel importante nos
enfisemas
● Fumo e enfisema: a fumaça do cigarro
é constituída por uma mistura
complexa de diferentes componentes
(mais de 4000 substâncias distintas),
envolvidas no enfisema com aumento
da atividade em células inflamatórias
e ação lesiva de agentes oxidantes
Etiopatogênese - Fumo:
● Promove a liberação pelos macrófagos
de fatores quimiotáticos para
neutrófilos
● Nicotina é quimiotática para
neutrófilos
● Constituintes irritantesda fumaça
depositam-se em bifurcações da
árvore respiratória, especialmente na
origem dos bronquíolos, estimulando
reação inflamatória, com alteração em
células endoteliais e promovendo
aderência de neutrófilos no endotélio
● Estimula a liberação de elastase pelos
neutrófilos e aumenta a atividade
proteolítica das elastases dos
macrófagos
● Agentes oxidantes agridem
diretamente os componentes da
matriz extra-celular e reduzem a
eficiência do sistema antiprotease
(inibem a ação da α-1 antritripsina),
causando destruição parenquimatosa.
Patogênese:
● Estreitamento e tortuosidade das
pequenas vias aéreas por inflamação
e fibrose (bronquiolite), aumenta a
resistência das vias aéreas
● Perda do ancoramento alveolar e da
força do recolhimento elástico, com
fechamento precoce das pequenas
vias aéreas na expiração
● Diminuição da elasticidade pulmonar
pela perda do componente elástico de
septos alveolares
Repercussões fisiopatológicas: alteração na
função respiratória e na circulação pulmonar
● Redução no fluxo aéreo
● Dificuldade do acesso ao ar inspirado
● Redução da superfície de trocas
● Compressão dos capilares septais
(pelo aumento do ar residual) e
vasoconstrição arteriolar por hipóxia –
COR PULMONALE
Clínica: tosse e expectoração produtiva,
cianose, hipoxemia, infecções bacterianas de
repetição, retenção de CO2 (hipercapnia),
aumento do diâmetro anteroposterior do
tórax (em tonel), espaços intercostais
alargados e abaixamento da cúpula
diafragmática
Classificação segundo a distribuição
anatômica (exame macroscópico dos
pulmões)
● Centroacinar ou centrolobular
(tabagistas e com bronquite crônica):
acomete porção central do ácino
pulmonar e bronquíolo, poupando os
alvéolos distais, associado a antracose
intensa (acometendo mais lobos
superiores)
● Pan-acinar ou panlobular (deficiência
de α-1 antritripsina): todo ácino está
aumentado (acometendo mais lobos
superiores)
● Parasseptal ou acinar distal: acomete
porção distal do ácino nas regiões
subpleurais e septos interlobulares,
nas regiões superiores do pulmão
podendo surgir em áreas adjacentes a
fibrose, cicatrizes ou atelectasias.
Acomete pacientes jovens (causa
frequente de pneumotórax
espontâneo)
● Irregular ou paracicatricial: envolve o
ácino de forma irregular, associado a
cicatrizes de processos inflamatórios
antigos.
Aspectos morfológicos (macroscopia):
● Pulmões aumentados de volume,
pálidos, com perda da elasticidade e
com bolhas em ápices
● Superfície de corte com pequenas
cavidades por dilatação de vias aéreas
distais
● Classificação do enfisema pela
localização das lesões
Aspectos morfológicos (microscopia):
● Destruição da parede de bronquíolos
e alvéolos
● Dilatação de alvéolos, sacos e ductos
alveolares formando pequenas
cavidades
● Redução do leito capilar pulmonar
● Obstrução, redução da luz e
tortuosidade de bronquíolos
● Bronquite e bronquiolite
ASMA
Definição: doença respiratória crônica de vias
respiratórias caracterizada por
hiper-reatividade brônquica
(broncoconstrição) e hipersecreção de muco
em resposta a estímulos variados
● Doença prevalente acometendo cerca
de 5% da população mundial
● Mortalidade diminuiu cerca de 40%
na última década pelo manejo
clínico/tratamento (mortalidade
maior em países em
desenvolvimento)
● Crianças e adolescentes, também
adultos
● 5% - doença grave e de difícil controle,
refratária a tratamento
(corticosteroides)
● Novos tratamentos individualizados
para forma grave: Ac monoclonais
anti-IL-5
Achados clínicos: episódios recorrentes de
dispneia, sibilos (chiados) e tosse associados a
bronco-constrição, reversíveis com tratamento
clínico Divisão em duas categorias:
1) Asma atópica: inicia-se na infância,
influência familiar (predisposição genética),
quando há evidência de sensibilização e
resposta imunitária a certos antígenos
(associado a eczema e rinite alérgica)
2) Asma não atópica: não se identifica um
alérgeno predisponente (mecanismos menos
claros pois os alérgenos são pouco
conhecidos): infecções respiratórias virais,
contaminantes atmosféricos, fumaça de
cigarro, frio, estresse, exercício físico, etc *
Asma induzida por medicamentos (aspirina e
AINH) * Asma ocupacional (exposição
ocupacional a plástico, madeira, algodão, etc)
Asma atópica (forma clássica e mais
estudada): inicia-se na infância, influência
familiar, quando há evidência de sensibilização
e resposta imunitária a certos antígenos
(associado a eczema e rinite alérgica)
Alérgenos inalados: pó doméstico, pelo de
animais, pólen, alguns alimentos
Etiopatogênese: ✓ Alérgenos entram em
contato com a mucosa respiratória,
capturados por células dendríticas que
reconhecem o antígeno, processando-o e
apresentando ao a Linfócitos T auxiliares,
desencadeando uma reação de
hipersensibilidade tipo I.
Etiopatogênese: Asma clássica
Mastócitos revestidos por IgE são expostos ao
Ag, há degranulação destes e liberação de
produtos que:
● Causam bronco-constrição,
vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular e aumento
da produção de muco
● Recrutamento e ativação de
eosinófilos, neutrófilos, basófilos,
macrófagos para o sítio inflamatório,
perpetuando a resposta inflamatória
● Eosinófilos (frequentes em
asmáticos), seus grânulos tem
substâncias, entre elas a proteína
básica principal (MBP) que lesa o
epitélio brônquico expondo
terminações nervosas sensitivas que
respondem com bronco-constrição,
vasodilatação e hipersecreção de
muco
● Os macrófagos pulmonares de
asmáticos tem maior número de
receptores para IgE e liberam
citocinas pró-inflamatórias
* Resposta imediata: desaparece em
30-60-min (espontânea ou com tratamento)
* Resposta tardia: aparece em 60% dos
pacientes e se manifesta de 6-8h após com
nova crise
Evolução da asma (remodelamento
brônquico): a persistência da inflamação pode
provocar alterações estruturais irreversíveis
em vias aéreas de asmáticos (fibrose com
espessamento da parede), com piora
progressiva e irreversível da função
respiratória
● Aspectos morfológicos (macroscopia):
pulmões hiperinsuflados (“mal
asmático”) e com secreção espessa
obstruindo brônquios e bronquíolos.
● Aspectos morfológicos (microscopia):
secreção abundante na luz das vias
respiratórias, descamação epitelial,
espessamento da membrana basal,
edema de submucosa, hipertrofia da
musculatura lisa e infiltrado
inflamatório mononuclear com
eosinófilos
● * Células escamosas descamadas
misturadas com a secreção mucóide
formam arranjos conhecidos como
espirais de Curschmann
Aspectos morfológicos (microscopia) na fase
de remodelamento brônquico:
● Fibrose abaixo da membrana basal
(deposição de colágeno)
● Espessamento da submucosa
● Hipertrofia e hiperplasia das células
musculares lisas
● Hipertrofia e hiperplasia das glândulas
mucosas e aumento das células
caliciformes
● Espessamento da adventícia por
infiltrado inflamatório
● Alteração em fibras elásticas com
elastose e fragmentação das fibras
ancoradas na membrana basal