Doença Aterosclerótica Cardiovascular

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Doenç� Ater�clerótic� Cardiovascular
Prof. Lu� M�un�
A doença cardiovascular é a principal causa de morte no Brasil e no mundo,
afetando a maioria dos adultos acima de 60 anos.
Epidemiologi�
➺ Segunda maior causa de morte no Brasil.
➺ É a principal causa de gastos em saúde pública, pois gera incapacitação e
perda de produtividade.
➺ Prevalência: 12% em pacientes acima de 65 anos
➺ Espectro clínico: isquemia silenciosa, angina crônica ou instável, infarto agudo
do miocárdio, cardiomiopatia isquêmica e morte súbita cardíaca.
�siopatologi�
A doença aterosclerótica cardiovascular é uma doença inflamatória crônica
sistêmica, que afeta, principalmente, a camada íntima das artérias, por relação
entre citocinas inflamatórias, endotélio vascular, lipoproteínas e cascata de
coagulação.
❤ Camadas das artérias
❤ Fase inicial
➺ O fatores desencadeadores da aterosclerose (cigarro, HAS, hiperglicemia,
consumo de gordura, obesidade e resistência à insulina) alteram a expressão de
moléculas de adesão (selectinas) pelas células endoteliais, permitindo a adesão
dos leucócitos à parede arterial.
➺ A VCAM-1 liga-se a monócitos e linfócitos T, os dois tipos principais de
leucócitos encontrados na fase inicial da placa aterosclerótica.
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➺ Áreas com fluxo turbulento há maior propensão para formação das placas.
Obs: em áreas com fluxo laminar, a enzima antioxidante (superóxido dismutase)
e o óxido nítrico, deflagram os mecanismos antiaterogênicos.
➺ Ocorre o acúmulo extracelular de lípides na íntima: LDL se ligam aos
proteoglicanos da matriz extracelular através da apoB.
➺ Monócitos e linfócitos T possuem integrinas que se relacionam com a VCAM-1,
e penetram no endotélio, por um processo dependente de proteína quimiotática
de monócito (MCP-1).
❤ Fase de desenvolvimento da estria gordurosa
➺ Monócitos maturam-se em macrófagos que internalizam LDL e se tornam
células espumosas.
➺ Liberação de fatores de crescimento, citocinas e fator estimulador de colônia
de macrófagos (M-CSF).
➺ Formação da estria gordurosa por meio da junção de células espumosas.
➺ A resposta imune adaptativa faz com que os macrófagos apresentam os
antígenos para o linfócitos, Th1 libera citocinas pró-inflamatórias e Th2,
citocinas que reduzem a inflamação.
❤ Fase de progressão para placa complexa
➺ Macrófagos e linfócitos T infiltram as lesões ateroscleróticas e se localizam
preferencialmente na borda do ateroma, onde a inflamação é mais ativa e por
onde se dá o crescimento da placa.
➺ Células musculares lisas (CML) sintetizam a matriz extracelular e causa a
mineralização da placa.
➺ A neovascularização é mediada por fatores como VEGF e fatores de
crescimento de fibroblasto, e os neovasos fazem com que a placa aterosclerótica
facilitam a entrada de mais leucócitos nas placas.
➺ Os neovasos favorecem a hemorragia intraplaca e trombose in situ, de forma
que é produzida trombina -> ativação da célula endotelial, monocitos, macrófagos,
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célula muscular lisa e plaquetas -> mediadores inflamatórios -> promovem o
crescimento da placa.
➺ Plaquetas: secretam mediadores inflamatórios -> inflamação e trombose
➺ Placa aterosclerótica:
❤ Fase da rotura da placa
➺ Remodelamento positivo: crescimento da placa no sentido contrário da luz
vascular, com aumento da espessura, mediada pelos ciclos de secreção e
degradação da matriz extracelular.
➺ Após alcançar o limite de 40% da espessura do vaso, a lesão passa a crescer
em direção a luz, causando lesões estenótica (quadro clínico crônico).
➺ Rotura: ocorre em razão de um desequilíbrio entre a produção e degradação
da matriz extracelular, resultando em degradação da matriz com
enfraquecimento da capa.
❤ Início dos sintomas
➺ O crescimento da placa leva ao comprometimento do fluxo sanguíneo,
causando a isquemia miocárdica.
➺ A capacidade de dilatação do vaso é prejudicada, e piora na demanda,
resultando em subsequente isquemia.
➺ Durante a isquemia, causa-se dor torácica e alterações no ECG
➺ Se a isquemia for prolongada, pode ocorrer o IAM.
Fatore� d� risc�
Os fatores de risco modificáveis são responsáveis por 90% dos infartos e
acidentes vasculares.
> 4 fatores de risco: Alto risco para AVC, DAC e óbito
> 60a em ♀ e > 50a em ♂ + 1 dos fatores de risco: Risco intermediário
➺ > 60 anos
➺ Tabagismo
➺ Dislipidemia
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➺ HAS
➺ Diabetes
➺ Obesidade abdominal
➺ Fatores psicossociais: depressão, estresse e eventos da vida
➺ Antecedentes familiares
➺ Consumo regular de álcool
Obs: o consumo moderado de álcool, 1 a 2 doses por dia, pode proteger para o
infarto, mas aumenta o risco de AVC.
❤ Fatores protetores
Consumo diários de frutas e vegetais e Atividade física regular
Apresentaçõe� d� ater�cler��
A manifestação das aterosclerose resulta da perfusão diminuída (isquemia),
sendo demonstrada pela dor torácica e alterações no EC, por disfunção
diastólica e sistólica. Entretanto, o paciente pode se manter assintomático por
muito tempo, pois o coração apresenta alta reserva miocárdica, podendo se
adaptar até certo grau de lesão.
❤ Doença arterial coronariana (DAC)
➺ Angina pectoris
Incapacidade da artéria coronária aumentar o fluxo sanguíneo
➺ Infarto do miocárdio
➺ Insuficiência cardíaca
❤ Doença vascular cerebral
➺ Acidente vascular cerebral
➺ Acidente isquêmico transitório
➺ Demência vascular
❤ Doença arterial mesentérica
➺ Angina intestinal
➺ Isquemia mesentérica
❤ Doença arterial periférica
➺ Claudicação intermitente
➺ Lesão isquêmica de membros
➺ Aterosclerose aórtica
➺ Aneurisma de aorta torácica ou abdominal
➺ Dissecção de aorta torácica ou abdominal
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Sinai� � sintoma�
Pode ser assintomática, mas se for sintomática:
➺ Dor ou desconforto torácico
➺ Dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna
➺ Chiado: asma cardíaca
➺ Tosse e/ou hemoptise
➺ Fadiga ou fraqueza
➺ Palpitações
➺ Tontura e/ou síncope
➺ Edema
➺ Dor em extremidades com esforço (claudicação)
➺ Lesão trófica em membro
➺ Déficit neurológico agudo, sequela de AVC ou cognitivo
Avaliaçã�
❤ Anamnese
➺ Determinar se há condição de ameaça a vida: IAM, angina instável,
insuficiência cardíaca descompensada, edema agudo de pulmão, acidente vascular
cerebral, dissecção aguda da aorta e insuficiência arterial periférica aguda.
➺ Detectar fatores de risco
➺ Detectar doenças cardiovasculares já instaladas
➺ Evitar lesar ainda mais o paciente, por meio de eficácia, segurança, eficiência,
disponibilidade, humanização e reconhecer o momento certo para intervenção.
➺ Identificar fatores sugestivos para certas doenças:
• Faixa etária:
Infância: cardiopatia congênita e doença valvar reumática
Adultos: doenças ateroscleróticas
• Mulheres na menopausa: doença coronária
• Raça negra: elevação maligna da HAS
• Profissões de maior tensão emocional: doenças aterosclerótica e HAS
• Condições de moradia: doença de Chagas
➺ Antecedentes pessoais e hábitos/vícios
➺ Antecedentes familiares: história de cardiopatia, HAS, diabetes, AVC e
morte súbita
➺ Antecedentes psicossociais
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➺ ISDA: sintomas dispépticos ou obstipação crônica
❤ Avaliar tolerância aos esforços físicos
“O exercício determina aumento do trabalho miocárdio e consumo de oxigênio e
é valioso para avaliar a reserva miocárdica, pois os mecanismos de reserva podem
não ser suficientes para manter o paciente assintomático durante o esforço.
Dessa forma, detectamos lesões que são assintomáticas ao repouso.”
➺ Escala de BORG: graduação da atividade física em idosos
❤ Avaliar capacidade funcional (METS)
Devemos sempre avaliar qual a capacidade funcional do nosso paciente ( o quanto
de esforço ele faz na sua vida diária)
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Risc� cardiovascular
➺ Identificar fatores de risco para doença aterosclerótica
➺ Identificar fatores protetores para aterosclerose
❤ Escore de risco global
Idade
HDL
Colesterol total
Pressão arterial sistólica
Fumo
Diabetes
➺ Risco global para mulheres
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➺ Risco global para homens
❤ Escore de Risco deReynolds (ERR)
Inclui: proteína C-reativa e antecedentes familiares de doença coronariana
prematura.
Estima: probabilidade de IAM, AVC, morte e revascularização
❤ Escore de Framingham
Avalia o risco do paciente sem doença aterosclerótica ter um IAM ou morrer em
10 anos.
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❤ Equivalente de risco cardiovascular
“Equivalentes de risco CV (diabetes, doença renal crônica (definidos como RFG
<60% mas especialmente são de risco quando o RFG < 45% ou necessidade de
procedimento de revascularização prévia)) não necessitam da avaliação de risco,
devem ser considerados como de alto risco e serem submetidos às estratégias
de prevenção secundária de eventos”
❤ Risco por tempo de vida
Avalia a probabilidade de um indivíduo > 45 anos apresentar um evento isquêmico
➺ Passo 1: Classifica os fatores de risco, de acordo com o controle e/ou
importância dos mesmos em ótimos, não-ótimos, elevados e principais.
➺ Passo 2: cálculo do RTV para homens e mulheres, respectivamente, a partir
dos 45 anos, com base na exposição a esses fatores ao longo do Tempo de Vida
❤ Estratificação de risco cardiovascular
❤ Agravantes para risco intermediário
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➺ História familiar
➺ Síndrome metabólica
O diagnóstico de síndrome metabólica requer a presença de obesidade
abdominal, como condição essencial e dois ou mais dos critérios:
• Circunferência: Homem > 94 cm e mulher > 80 cm
• Triglicérides: > 150 mg/dl
• HDL: mulher < 40 e homem < 50
• PAS: > 130 mmHg
• PAD > 85 mmHg
• Glicemia em jejum > 100mg/dl
➺ Micro ou macroalbuminúria
➺ Hipertrofia ventricular esquerda
➺ Evidência de doença aterosclerótica subclínica
• Escore de cálcio elevado (CT coronárias) > 100 ou percentil > 75 para idade e
sexo
• Placa aterosclerótica em aorta
• PCR ultra sensível elevada: reflete o grau de inflamação e instabilidade de
placa aterosclerótica
• Espessamento de carótida > 1mm
• ITB < 0,9
Rastreament�
O screening ou rastreamento envolve a realização de exames para avaliar a
presença de doenças subclínicas:
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Obs: calcificação coronariana - angiotomografia
A máquina de tomografia calcula a calcificação e relaciona com as chances de
desenvolvimento de DAC.
As setas apontam para as calcificações e estreitamento de coronárias
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Conduta�
O tratamento consiste na prevenção de eventos cardiovasculares maiores, com
foco na mudança do estilo de vida.
➺ Baixo ou moderado risco: se não houver evento cardiovascular prévio, realiza
apenas a mudança de estilo de vida e, se houver, controle de HAS e diabetes.
➺ Alto risco: além da mudança de estilo de vida, deve-se inserir estatina
independente do colesterol.
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❤ Orientações
➺ Atividade física
1- Gradual e progressivo - para garantir segurança e aderência
2- Boa anamnese e exame físico são suficientes na avaliação pré exercícios
(avaliar se há contra indicações)
3- Teste funcional para avaliar isquemia miocárdica como o TE apenas para:
pacientes com sintomas, DAC conhecida ou pacientes de alto risco para DAC
4-Intensidade: leve a moderada (gradual) - 5 A 6 EM 10
5-Duração -ideal mínimo 10min por vez (pode ser parcelado ao longo do dia)
6-Quantidade - quanto for possível (pode atingir ou ultrapassar a recomendação
do adulto de 150 min por semana)
Obs: Idosos
➺ Alimentação
1 - Redução da ingesta de carboidratos e açúcares simples
2 - Consumir vegetais, frutas e grãos inteiros
3 - Reduzir a ingestão de ácidos graxos saturados e gorduras trans, substituindo
por mono e poli insaturados
4 - Aumentar a ingesta de fitoesteróis: nozes, semente de girassol, soja, canola,
trigo, milho, feijões, abacate, legumes e verduras
5 - Consumir peixe 2x na semana e reduzir carne vermelha
6 - Reduzir a ingesta de sal para < 2,3 g por dia
7 - Aumentar a ingesta para 30 a 45g de fibras por dia
➺ Redução do estresse
➺ Cuidado com álcool, drogas e tabagismo
➺ Cuidado com IST e gravidez indesejada
❤ Exames
➺ Perfil lipídico
➺ Glicemia de jejum
➺ Hemoglobina glicada
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Prevençã�
❤ Prevenção primária
Aplicada para pacientes com risco cardiovascular
➺ Mudança do estilo de vida
➺ Tratamento dos fatores de risco
❤ Prevenção secundária
Aplicada para doença manifesta ou equivalente isquêmico
➺ Estatina
➺ AAS
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Referência� bibliográfica�
Overview of primary prevention of cardiovascular disease-uptodate
Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de
Cardiologia – 2019
https://www.sanarmed.com/resumo-de-aterosclerose-completo-sanarflix