Ritmos chocáveis e não chocáveis

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HAM PARTE 2: 
Uma parada cardíaca em crianças NÃO resulta de 
uma causa cardíaca primária. 
A parada ocorre principalmente em decorrência da 
progressão da insuficiência respiratória e/ou do 
choque 
A taxa de sobrevida tanto em situações extra-
hospitalares, quanto intra-hospitalares é muito baixa, 
sendo, respectivamente, 6% e 27% 
TAP: triangulo de avaliação pediátrica 
 Impressão geral 
 Gravidade 
 Determina o tipo e urgência da intervenção 
Resume os achados “instintivos”: apenas pistas 
visuais e auditivas, sem necessidade de equipamentos 
e leva de 30-60 segundos 
Trabalho de respiração: 
 Posição do corpo 
 Movimento visível (tórax/abdome) 
 Frequência respiratória 
 Esforço respiratório 
 Sons da via aérea audíveis 
Reflete: adequação da via aérea, oxigenação e 
ventilação 
Aparência: TICOF 
 Tônus muscular 
 Interatividade 
 Consolabilidade 
 Olhar 
 Fala ou choro 
Reflete: oxigenação, ventilação, perfusão cerebral, 
homeostase e função do SNC 
Circulação da pele: Reflete - adequação do débito 
cardíaco e da perfusão dos órgão vitais 
DECISÃO: 
Instável: 
 Prosseguir imediatamente com avaliação 
rápida da via aérea, respiração e circulação 
 Problema identificado 
o Realizar intervenções necessárias 
o Tratar assim que encontrar 
Estável: 
1. Avaliação ABCDE 
2. Avaliação secundaria 
3. Reavaliação 
ABCDE: 
 
A – simultâneo ao MOVE 
Lembrar do uso de EPI e avaliar a segurança da cena 
Via aérea aberta? 
 Aberto e desobstruído 
 Se sim, prossiga para B 
As vias aéreas são preserváveis? Podem ser mantidas 
abertas manualmente? 
 Elevação da mandíbula / impulse o queixo 
 Via aérea nasofaringea ou orofaríngea 
É necessária uma via aérea avançada? 
 IOT 
 Crico, se necessário 
IOT? O estado do paciente é grave, assim não se tem 
muito tempo para se pensar e elaborar, por isso segue-
se a sequência rápida de intubação com 
 
 DOPE: Deslocamento (checar 
posicionamento do tubo) 
 Obstrução (checar se há obstrução) 
 Pneumotórax 
 Estrutura (paciente bem posicionado em 
relação a máquina) 
 
 
B – Respiração 
Se a criança ou o bebê não estiver respirando 
efetivamente, é um evento com risco de vida e deve 
ser tratado como parada respiratória. 
Está respirando muito rápido ou muito lento? 
 A taquipneia tem um diagnóstico diferencial 
extenso 
 Bradipneia pode ser um sinal de PCR 
iminente 
Existe aumento de esforço respiratório? 
 Sinais de aumento do esforço respiratório 
 Sons nos pulmões e vias aéreas 
É necessário uma via aérea avançada? 
 Sat de O2 
 IOT 
 Crico 
C – Circulação 
 Frequência e ritmo cardíaco 
 Pulsos (periféricos e centrais – entre 5 e 10 s) 
 Tempo de preenchimento capilar (<2 s) 
 Coloração e temperatura 
 
 
Sinal de perda volêmica  infundir 
Volume a ser infundido  é preciso conhecer o peso 
do paciente 
 Perguntar ao cuidador da vítima seu peso 
 Réguas de medida para estimar o peso pela 
altura 
Fórmula: 2x idade em anos +10 (se as anteriores não 
forem possíveis) 
É necessário estimar o volume circulatório também e 
a tabela pode ajudar: 
 
Resposta do corpo ao comprometimento 
circulatório: 
 Fase precoce: taquicardia, pulsos finos e 
perfusão periférica letificada. Corpo ainda 
consegue manter um débito cardíaco e uma 
pressão arterial. 
 Fase tardia: hipotensão e queda do DC 
Estimar a PA: 
 
 
Checar pulso: 
 Criança > 1 ano: carotídeo ou femoral 
 Lactente (Entre 1 e 12 meses): braquial ou 
femoral 
D – Disfunção 
 AVDI 
 Glasgow 
AVDI: 
E – Exposição 
 É classicamente mais importante quando o 
paciente pediátrico pode ter sofrido um 
trauma 
 Buscar sinais de trauma, queimaduras, 
fraturas e qualquer outro sinal que possa 
fornecer pista sobre a causa do problema 
atual 
 Presença ou progressão petéquias e púrpuras 
OBS: o paciente pediátrico perde temperatura mais 
rapidamente que adultos  cubra e aqueça o 
indivíduo logo após a avaliação do corpo inteiro. 
 
 
 
 
ALERTA
• Pode estar 
com sono, 
mas ainda 
interativo
VOZ
• Só pode ser 
despertado 
falando ou 
gritando
DOR
• Só pode ser 
despertado 
induzindo 
dor
IRRESPONSIVO
• Não é 
possível que 
o paciente 
responda
Avaliação Secundaria: SAMPLE 
 Sinais e sintomas 
 Alergias 
 Medicamentos em uso 
 Passado médico 
 Last meal (última refeição) 
 Eventos 
Sinais e sintomas: 
 Avalie eventos recentes relacionados ao 
problema atual 
 Doença precedente, atividade perigosa 
 Examine o paciente da cabeça aos pés para o 
seguinte: 
 Consciência, delírio 
 Agitação, ansiedade, depressão 
 Febre 
 Respiração 
 Apetite 
 Náusea / vômito 
 Diarréia (sangrenta) 
RÍTMOS CHOCÁVEIS: 
 Acesso IO: 
 A relativa suavidade dos ossos em crianças 
pequenas 
 Meio rápido e útil para administrar fluidos e 
medicamentos em situações de emergência 
 Acesso intravenoso não pode ser realizado de 
maneira rápida ou eficiente. 
 Qualquer medicamento que possa ser 
administrado através de uma veia pode ser 
administrado na medula óssea sem ajuste da 
dose. 
 Contra-indicações: fratura óssea, histórico de 
malformação óssea e infecção no local de 
inserção 
 
Ventilação com máscara de bolsa: 
 Requer ajuste adequado: boca e o nariz 
devem ser cobertos firmemente, mas não os 
olhos. 
 Máscara transparente  permite ver a cor 
dos lábios e a presença de condensação na 
máscara indicando expiração 
 Os dois tipos mais comuns de máscaras de 
bolsa são autoinfláveis e infláveis. 
 Auto inflável  primeira escolha em 
ressuscitações, mas não deve ser usada em 
crianças ou bebês que respiram 
espontaneamente. 
Ventilação com máscara e balão (ambu). 
Com inflador de fluxo  exigem mais treinamento e 
experiência para operar corretamente, pois o 
fornecedor deve gerenciar simultaneamente: 
 Fluxo de gás 
 Vedação adequada da máscara 
 Posição do pescoço do indivíduo 
 Volume corrente adequado. 
 Tamanho mínimo deve ser de 450 mL para 
bebês e crianças pequenas e / ou pequenas. 
 As crianças mais velhas podem precisar de 
um saco de volume de 1000 mL. 
Ajustes básicos da via aérea: 
Via aérea orofaríngea – cânula orofaríngea: 
Dispositivo em forma de J, se encaixa sobre a língua 
para manter estruturas hipofaríngeas moles e a língua 
longe da parede posterior da faringe 
Indicações: 
 Risco de desenvolver obstrução das vias 
aéreas pela língua ou pelo músculo relaxado 
das vias aéreas superiores 
 Esforços para abrir as vias aéreas falharem 
em fornecer e manter uma via aérea clara e 
desobstruída 
 
Ajustes básicos na via aérea: via aérea orofaríngea 
Contraindicações: 
 Não usar em pessoa consciente ou 
semiconsciente 
 Se a pessoa tiver reflexo de tosse ou vomito 
intacto 
Via aérea nasofaríngea: 
Tubo sem manguito de borracha ou plástico macio 
que fornece um canal para o fluxo de ar entre as 
narinas e a faringe. 
Indicações: Alternativa à cânula de Guedel em 
pessoas que precisam de um complemento básico 
para o gerenciamento das vias aéreas. 
 Pessoas conscientes ou semiconscientes 
(pessoas com tosse ou reflexo de vômitos). 
 Quando a inserção de uma cânula de Guedel 
é tecnicamente difícil ou perigosa. 
Contraindicações: pessoa com fraturas faciais óbvias. 
Aspiração: 
 Componente essencial da manutenção de 
uma via aérea patente. 
 Os profissionais devem aspirar as vias aéreas 
imediatamente se houver secreções 
abundantes, sangue ou vômito. 
 As tentativas de sucção não devem exceder 
10 segundos. 
 Sucção com um curto período de 
administração de 100% de oxigênio. 
 Monitore a fc, a sat de O2 e a aparência 
clínica durante a aspiração. 
 Alteração no monitoramento  interromper 
a sucção e administrar O2 até que a fc volte 
ao normal e até que a condição clínica 
melhore. 
 Auxiliar a ventilação conforme necessárioRitmos chocáveis: 
 OBS: Vasopressina não é indicada. 
 Desfibrilação Independentemente da 
forma de onda, a dose de energia 
recomendada é de 2 joules/kg para o primeiro 
choque, aumentando até 4 joules/kg para 
tentativas adicionais 
DEA – Pode ser usado em crianças a partir de 1 ano. 
O DEA com cabos pediátricos é preferido para 
crianças entre 1 e 8 anos. 
FV / TVSP: 
1. Iniciar RCP 
Identifica o ritmo 
2. CHOQUE 
RCP por 2 minutos 
3. Ritmo chocável? – CHOQUE 
RCP por 2 minutos + Epinefrina 
4. Ritmo chocável? – CHOQUE 
RCP por 2 minutos + Amiodarona ou Lidocaína (dose 
de ataque de 1 mg/Kg) 
Quando retornar, iniciar os cuidados pós parada 
 DOSES: 
Epinefrina IV/IO – 0,01 mg/Kg – dose máxima 1mg 
 Iniciar no segundo choque - Repetir de 3 a 5 
minutos 
Amiodarona IV/IO – bolus de 5 mg/Kg – pode ser 
repetida em um total de 3 doses 
 Iniciar no terceiro choque 
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: 
São os principais ritmos em pacientes pediátricos. 
Principais causas reversíveis: 5Hs e 5Ts 
 
IMPORTANTE: Protocolo da linha reta – CAGADA 
 Verificar – Cabos 
 Aumentar – Ganho 
 Mudar – Derivação 
AESP / Assistolia: 
 IMEDITAMENTE: Epinefrina IV/IO – 0,01 
mg/Kg – a cada 3 a 5 minutos 
RCP por 2 minutos 
 Ritmo não chocável? – RCP e Epinefrina 
BRADIARRITMIAS: 
Sinais e sintomas: 
 Baixa pressão arterial 
 Edema/congestão pulmonar 
 Ritmo anormal 
 Desconforto no peito 
 Falta de ar 
 Tontura/confusão/síncope 
CHOQUES: 
 2 J/Kg 
 4 J/Kg 
 6 J/Kg 
 8 J/Kg 
 10 J/Kg 
 
 
 
Identificando a BRAD: 
1 passo: Análise e FC 
 A frequência é < 60 bpm 
 OBS: repercussões clínicas são mais comuns 
quando FC < 50 bpm 
2 passo: Análise da onda P 
 Onda P é totalmente visível? 
 Toda onda P pertence a um complexo QRS? 
OBS: ritmo sinusal = onda P positiva em D1 e D2. 
3 passo: Observe o intervalo PR 
 Intervalo PR normal = 120 a 200 ms (3 a 5 
quadradinhos) 
 Alguns BAV aumentam o intervalo PR e 
ficam maiores que 5 quadradinhos 
CAUSAS: 
 
Bradicardia Sinusal: 
 Onda P facilmente visível 
 Onda P positiva em D1 e D2, antecedendo 
todo QRS 
 QRS estreito 
 RR regular e intervalo PR menor que 200ms. 
 Conclusão: é um ritmo “normal”, única 
diferença é FC <60 bpm 
 
BAV de 1 grau: 
 Bradiarritmia benigna. 
 FC < 60 bpm 
 Todas as ondas P antecedem um complexo 
QRS. 
 Atraso na condução intervalo PR é maior 
que 200ms. 
 
 
 
 
 
 
 
BAV – Mobtiz I: 
 Algumas ondas P não produzem QRS 
 Intervalo PR se alarga até falhar e não 
produzir QRS 
 “Nem sempre P conduz QRS” 
 
BAV – Mobtiz II: 
 Intervalo PR alargado e “fixo” 
 PR é constante e “do nada” a onda P é 
bloqueada e não produz QRS 
 
BAV completo: 
 Ritmo anárquico 
 Átrio em uma FC, ventrículo em outra 
 Dissociação  ventrículo produz seu próprio 
estímulo. 
 Melhor forma de ver = DII longo. 
 
TTO: A Brad sintomática deve ser tratada 
imediatamente. 
 MOVE 
PACIENTE COM BRADIARRITMIA 
 APRESENTA comprometimento cardiopulmonar 
 Estado mental agudamente alterado 
 Sinais de choque 
 Hipotensão 
Se os sintomas persistirem após a oxigenação e 
ventilação: 
 Realizar as manobras de RCP 
 Epinefrina 
 Atropina para tônus vagal aumentado ou 
bloqueio AV primário 
 Considere estimulação transtorácica ou 
marca-passo transvenoso 
 Identifique e trace as causas subjacentes 
 
 
 
 
 
 
 
 Perfusão adequada  o objetivo principal do 
tratamento sintomático da bradicardia 
 O tratamento não visa necessariamente 
aumentar a frequência cardíaca. 
 O tratamento deve continuar até que os 
sintomas / sinais resolvam. 
 Sempre considere as causas reversíveis de 
bradicardia na pediatria e trate, se possível. 
 
 
 
 
 
 
 
TAQUIARRITMIAS: Frequência cardíaca 
maior do que o que é considerado normal para a idade 
de uma criança. Pode ser fatal se comprometer a 
capacidade do coração de perfundir com eficácia. 
 
Sinais e Sintomas: 
No geral, os sintomas são inespecíficos 
Nos lactentes 
 Irritabilidade 
 Inapetência 
 
 
Qualquer faixa etária 
 Angústia ou insuficiência respiratória 
 Má perfusão tecidual (por exemplo, baixa 
produção de urina) 
 Estado mental alterado 
 Edema / congestão pulmonar 
 Pulso fraco e rápido 
QRS estreito: 
Taquicardia Sinusal: 
 Padrão normal com ritmo mais rápido que o 
adequado 
 Provavelmente não perigoso 
 Comumente ocorre durante o estresse ou 
febre 
 Impulso elétrico se inicia no nó sinusal 
 
Flutter Atrial: 
 Ondas F com aspecto serrilhado 
 Flutter típico: onda F negativa na parede 
inferior 
 Flutter atípico: onda F positiva na parede 
inferior 
 RR pode ser regular ou irregular e a sua 
condução mais frequente é de 2:1 
 
DOSES: 
Epinefrina IV/IO 0,01 mg/Kg 
da concentração de 0,1 mg/mL – 
repetir a cada 3 ou 5 min 
Atropina IV/IO 0,02 mg/Kg 
 Dose mínima 0,1 mg 
 Dose máxima de 0,5 mg 
Respeita a dose mínima 
 atropina em doses 
inferiores a 0,1 mg pode 
piorar a bradicardia 
(bradicardia paradoxal). 
 
 
Taquicardia Supraventricular: 
 O impulso elétrico se inicia logo acima do 
ventrículo, com reentrada por uma via de 
condução acessória 
 Onda P ausente ou, se presente, com 
morfologia anormal. 
 Dificuldade em determinar o intervalo PR. 
 O RR é constante e o QRS estreito 
 
Fibrilação Atrial: 
 RR irregular; 
 Onda P não visível; 
 Pode haver onda F 
 
 
 
 
 
QRS largo: 
Taquicardia Ventricular: 
Critérios de Brugada 
 Ausência de RS nas precordiais? 
 RS > 100 mm em derivação precordial? 
 Dissociação AV? 
 TSV com aberrância? 
 
 
TTO: 
Taquicardia Sinusal: Tratar a doença ou o distúrbio 
de base levou ao quadro. 
Taquicardia Ventricular: 
 Estável + pulso : Cardioversão elétrica 
(0,5-1 J/kg). 
 Paciente sem pulso ou inconsciente: iniciar 
manobras de ressuscitação cardiopulmonar. 
Desfibrilação com carga inicial de 2J/kg e, se 
não houver resposta, aumentar para 4J/kg 
(máx de 10J/kg). Após 2º choque sem 
resposta, avaliar a introdução de 
antiarrítmico (amiodarona, lidocaína ou 
procainamida). 
Torsade de pointes: sulfato de magnésio.. 
Taquicardia Supraventricular: 
TSV estável: 
 Manobras vagais (gelo na face ou Valsalva) 
A conduta consiste em ministrar Adenosina 
ou sedar e preparar o paciente para 
cardioversão sincronizada se não for 
possível obter acesso ou evoluir com 
instabilidade 
TSV instável: 
 Adenosina 
o 1 dose: 0,1 mg/Kg (máx 6 mg) 
o 2 dose: 0,2 mg/Kg (máx 12 mg) 
Sedação e analgesia, seguida de CVE 
 CVE 
o 1 choque: 0,5 J/Kg 
o 2 choque: 1 J/Kg 
o 3 choque: 2 J/Kg 
Taquicardia Monomórfica: 
 Amiodarona: 5mg/Kg – durante 20 a 60 
minutos – dose máxima de 300 mg 
Taquicardia Polimórfica: Tratar com desfibrilação: 
 2 J/Kg 
 4 J/Kg 
 6 J/Kg 
 8 J/Kg 
 10 J/Kg