Erros Refrativos na Infância

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• Desde o nascimento, o olho muda muito o seu tamanho e seu poder refracional devido ao crescimento 
ocular - esse processo é chamado de emetropização. Os erros refrativos na infância são as 
principais causas de deficiência visual e cegueira evitável na infância, correspondendo a 5-15% dos 
casos. Sabe-se que a falta de visão na infância afeta o desenvolvimento físico-psicossocial e o 
aprendizado na escola, podendo causar perdas sociais e econômicas na idade adulta, interferindo na 
ocupação, escolha da carreira, produtividade, integração social, qualidade de vida e autoestima. 
Esses erros refrativos são classificados em hipermetropia, miopia e astigmatismo 
• Objetivos da correção adequada dos erros refrativos: proporcionar o desenvolvimento visual em 
bebês e crianças (até 7 anos), melhorar a acuidade visual (AV), prevenir e tratar a ambliopia (falta de 
desenvolvimento visual que acontece antes dos 7 anos), preservar e desenvolver a visão binocular, 
corrigir o estrabismo acomodativo (alinhamento ocular), dar conforto visual durante a leitura (evitar a 
astenopia = conjunto de sinais e sintomas relacionados com o esforço de visão) e proteger o olho 
(através do óculos) 
• Sinais e sintomas: baixa acuidade visual (BAV), lacrimejamento, cansaço visual, piscar em excesso, 
cefaleia e dor nos olhos, vermelhidão após esforço visual, perda de interesse pela leitura, timidez na 
escola e atraso no aprendizado, esfregar os olhos com frequência 
• Exames: o exame que deve ser realizado em casos de erro refrativo é a refração estática sob 
cicloplegia. Deve-se pingar 1 gota de ciclopentolato 1% + 1 gota de tropicamida 1% + 1 gota de colírio 
anestésico antes do exame; esses colírios são drogas anticolinérgicas que inibem a ação dos 
músculos ciliares e esfíncter da pupila, de modo que bloqueiam a acomodação visual. O exame deve 
ser realizado após 30-40 minutos da aplicação dos colírios. Em crianças pequenas, é feito um exame 
objetivo com retinoscópio e régua de refração; já em crianças maiores é feito um exame subjetivo no 
refrator, com retinoscópio e medida da acuidade visual. 
Hipermetropia: 
• A hipermetropia caracteriza-se pela formação da imagem depois da retina, o que leva à 
dificuldade de visão para perto. Sabe-se que 75% dos bebês são hipermétropes (+3,00 a +3,50 
DE), mas nesses casos não há a necessidade de correção óptica, sendo isso por conta da alta 
amplitude de acomodação; além disso, o grau de hipermetropia diminui com o crescimento do olho. 
Porém, bebês e crianças com alta hipermetropia (+5,00 a +7,00 DE ou mais) têm alto risco de 
desenvolver ambliopia e estrabismo convergente e, por isso, necessitam do uso de óculos. A 
correção é feita com lentes convergentes (biconvexas), com borda mais fina e centro mais espesso 
(aumentam o tamanho do olho) 
Miopia: 
• A miopia caracteriza-se pela formação da imagem antes da retina, o que leva à dificuldade de 
visão para longe. Raramente é encontrada em bebês, sendo mais frequentes em prematuros com 
retinopatia da prematuridade e nos glaucoma congênitos. No entanto, quanto mais cedo aparece a 
miopia, pior o prognóstico e maior o grau do indivíduo na idade adulta (olho cresce mais). Sabe-se 
que a prevalência de miopia varia com o grupo populacional estudado, com o grau de instrução e 
com fatores genéticos e ambientais (os asiáticos têm maior risco) 
• O aumento global da incidência e da intensidade da miopia em crianças nos últimos anos está 
relacionado ao maior uso da visão na leitura, computadores, tablets e celulares e menor exposição 
ao sol e atividades ao ar livre. Além disso, estudos recentes mostraram que o uso de atropina 0,01% 
ou 0,025% (colírio que dilata a pupila) em crianças impede o crescimento ocular e a progressão da 
miopia - esse é um tratamento off label, de modo que é necessário um termo de consentimento dos 
pais 
Oftalmopediatria 
ERROS REFRATIVOS 
• Algumas doenças que causam miopia são o glaucoma congênito, catarata, síndrome de Marfan, 
homocistinúria e esferofacia. A correção da miopia é feita com lentes divergentes (bicôncavas), com 
bordas mais grossas e o centro fino (diminuem o tamanho do olho) 
Astigmatismo: 
• O astigmatismo caracteriza-se pela formação de uma parte da imagem na retina e outra parte se 
forma antes ou depois da retina ou uma parte se forma antes da retina e outra depois da retina - 
isso causa uma distorção da imagem tanto para longe quanto para perto. Sabe-se que a maior 
incidência de astigmatismo é antes de 1 ano de idade (1,00 DC, que diminui com o crescimento). Em 
crianças pequenas, o óculos é indicado para graus acima de 2,00 DC; enquanto em crianças 
maiores é indicado a partir de 1,00 DC. Algumas doenças que causam astigmatismo são as 
conjuntivites alérgicas, hemangiomas palpebrais e periorbitais, calázios grandes e ptose. A correção 
é feita com lentes que variam de acordo com o tipo de astigmatismo 
 
 
 
• A catarata congênita pode ser definida como a opacificação do cristalino que ocorre ao nascimento 
ou na infância e causa redução da acuidade visual. Nesses casos, a imagem não chega na retina e 
causa ambliopia. A catarata pode ser classificada em congênita (quando ocorre do nascimento até o 
3º mês de vida), infantil precoce (do 3º mês até 1 ano de vida) e infantil tardia (após os 12 meses de 
vida). Essa é uma das principais causas de deficiência visual em crianças, acometendo 0,4% da 
população mundial e até 12% dos portadores de Síndrome de Down 
Etiologia: 
• A catarata congênita pode ser decorrente de infecções intra-uterinas (ex: rubéola, toxoplasmose e 
CMV), hereditária (por herança autossômica dominante ou recessiva), por alterações metabólicas e 
enzimáticas (ex: erros inatos do metabolismo, galactosemia e hipoparatireoidismo), síndromes 
genéticas (ex: síndrome de Down, síndrome de Patau e síndrome de Lowe), opacidades adquiridas 
(de origem traumática, secundária à uveíte, ARJ, radiações, medicamentos e cirurgias intraoculares 
prévias), associadas a alterações oculares (ex: persistência primária do vítreo hiperplásico, 
subluxação do cristalino, aniridia, lenticone posterior e síndrome de Peters) ou pode ser idiopática 
Sinais e sintomas: 
• Compreendem a leucocoria (pupila branca), diminuição da acuidade visual, estrabismo, nistagmo, 
fotofobia (sensibilidade maior à luz), ausência de fixação nos objetos ou aproximação dos objetos 
dos olhos, microftalmia, apatia e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 
Diagnóstico: 
• É feito através do Teste do Olhinho, que também é chamado de Teste do Reflexo Vermelho ou Teste 
de Bruckner - esse teste deve ser realizado pelo neonatologista ou oftalmologista na maternidade ou 
no 1º mês de vida e repetido até os 3 anos. A catarata caracteriza-se pela ausência do reflexo 
vermelho. O oftalmologista deve realizar o exame completo da criança sob midríase, classificando a 
catarata sob biomicroscopia e fazendo o mapeamento da retina - se necessário, também podem ser 
feitas a ecografia ocular e biometria (cálculo do grau da lente) 
• Diagnóstico diferencial: deve-se fazer o diagnóstico diferencial da catarata com o retinoblastoma, 
persistência primária do vítreo hiperplásico, uveíte, glaucoma congênito, leucoma, descolamento de 
retina, doença de Coats, retinopatia da prematuridade (ROP), toxoplasmose congênita, toxocaríase 
e hemorragia vítrea 
Exames complementares: 
• Compreendem as sorologias, teste do pezinho, investigação da história gestacional, investigação da 
história familiar, consanguinidade, trauma ocular, radiações, uso de medicamentos (ex: corticoides) e 
inflamações oculares (ex: uveítes e ARJ) 
Tratamento: 
• Deve ser o mais precoce possível para evitar a ambliopia. Se a catarata for pequena, fora do eixo e 
a criança tiver uma visão maior que 20/70, a conduta baseia-se no uso de óculos, tampão e colírios 
midriáticos. Por outro lado, se a catarata for mais densa e no eixo visual, a conduta compreende a 
CATARATA CONGÊNITA 
cirurgia de facoemulsificação, emque é feita a fragmentação do cristalino e sua aspiração, sendo 
colocada uma lente artificial no lugar 
• Além disso, sabe-se que os casos unilaterais são mais graves e têm maior risco de ambliopia, de 
modo que é recomendada a realização da cirurgia até a 5ª ou 6ª semana de vida; já nos casos 
bilaterais o desenvolvimento dos dois olhos ocorre de forma igual e, por isso, pode-se esperar até 12ª 
semanas de vida para a operação 
• Ademais, o uso de lentes intra-oculares é indicado a partir dos 2 anos de vida, mas é controverso 
em crianças menores de 2 anos (por conta do grande processo inflamatório e pelo crescimento do 
olho). No pós-operatório deve-se fazer uso de corticóides tópicos ou sistêmicos para diminuir a 
reação inflamatória, além do tratamento anti-ambliopia com tampão e uso de óculos. O 
prognóstico é melhor quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento 
 
 
 
• O glaucoma congênito ou do desenvolvimento é definido como uma alteração do desenvolvimento 
do sistema de drenagem do humor aquoso (na malha trabecular), o que causa aumento da 
resistência ao fluxo do aquoso e consequentemente aumento da pressão intraocular (PIO) 
• É uma doença genética que representa uma das principais causas de cegueira infantil. É uma 
condição hereditária (transmissão autos- sômica recessiva), que ocorre em 1 a cada 10.000 nascidos 
vivos e tem sua incidência aumentada com a consanguinidade; no entanto, também existem casos 
esporádicos. Geralmente é bilateral (80%) e é mais frequente no sexo masculino 
• O glaucoma é classificado de acordo com o tempo de aparecimento, podendo ser verdadeiro (ao 
nascimento), infantil (até os 3 anos de idade), juvenil precoce (após os 3 anos de idade) ou juvenil 
tardio (após os 10 anos de idade) 
Sinais e sintomas: 
• São decorrentes do aumento da pressão intraocular (PIO). A tríade clássica do glaucoma é composta 
por epífora + fotofobia + blefaroespasmo. No entanto, também podem estar presentes outros 
sintomas como buftalmo (aumento do tamanho do globo ocular, que pode não regredir após o 
controle da PIO e gera miopia), aumento da escavação do nervo óptico, aumento da pressão 
intraocular (PIO) e presença de tecido mesenquimal no ângulo da câmara anterior (causa obstrução 
da malha trabecular no exame de gonioscopia). O exame deve ser feito sob sedação na criança 
Diagnóstico diferencial: 
• Deve-se fazer o diagnóstico diferencial do glaucoma com a obstrução de via lacrimal (OVL), 
megalocórnea, trauma de parto, ceratite viral (herpes ou rubéola) e distrofia endotelial 
Tratamento: 
• É feito através da cirurgia de trabeculotomia - quanto mais precoce, melhor o prognóstico. O 
tratamento clínico é feito enquanto a criança é preparada para a cirurgia e baseia-se no uso de 
colírios para diminuir a pressão intraocular (como beta-bloqueadores, inibidores da anidrase 
carbônica e alfa-agonistas) 
Evolução: 
• Deve-se fazer o controle da acuidade visual (AV), da pressão intraocular (PIO) e da escavação do 
nervo óptico (com ultrassom, que avalia o tamanho do olho). A reabilitação visual também é muito 
importante e baseia-se no uso de óculos e tratamento com tampão 
 
 
 
• O retinoblastoma é definido como um tumor de origem nas células precursoras da retina, resultante 
de um defeito no gene Rb (gene supressor de tumor) que fica localizado no braço longo do 
cromossomo 13; são necessários ambos os alelos mutantes para manifestar a doença - por isso é uma 
doença relativa- mente rara, apesar de ser a neoplasia primária mais frequente na infância (sem 
preferência por sexo ou raça) 
• O diagnóstico é feito por volta dos 18 meses de vida e, quanto mais precoce, maior a chance de 
tratamento. Além disso, o retinoblastoma pode ser somático (quando as duas mutações do gene 
ocorrem na célula somática e a doença é unilateral e unifocal) ou geminal (quando uma mutação 
GLAUCOMA CONGÊNITO 
RETINOBLASTOMA 
ocorre na célula germinativa ou é herdada dos pais e a outra mutação ocorre na célula somática - 
nesses casos a doença é multicêntrica bilateral ou unilateral multifocal); o tipo geminal é o mais 
agressivo e está associado ao desenvolvimento de outras neoplasias não oculares 
• É uma neoplasia agressiva que pode invadir o SNC, as meninges e a órbita, com grandes chances de 
disseminação hematogênica ou linfática 
Sinais e sintomas: 
• Compreendem a leucocoria (pupila branca), estrabismo, baixa acuidade visual (BAV), pseudo-
hipópio (restos de necrose na região anterior do olho), hifema (presença de sangue na câmara 
anterior do olho), heterocromia de íris (diferença de coloração de um olho para outro), glaucoma, 
hemorragia vítrea, descolamento de retina (DR) e sinais inflamatórios semelhantes à celulite 
(inflamação do tecido celular subcutâneo ao redor do olho) 
Tratamento: 
• Depende do tamanho e localização do tumor, estado do olho contralateral e estado sistêmico da 
criança. O tratamento conservador pode ser feito através do uso de laser (termoterapia 
transpupilar), crioterapia, braquiterapia, quimioterapia e/ou radioterapia de feixe externo. Já o 
tratamento cirúrgico é feito através da enucleação (retirada do globo ocular) em casos avançados 
da doença 
 
 
 
• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina periférica 
exclusiva de recém-nascidos pré- termos. Os fatores de risco são a prematuridade extrema (peso 
menor que 1.500g e idade gestacional inferior a 32 semanas) e a oxigenoterapia. No Brasil, essa 
doença ocorre em 30% dos recém-nascidos 
Etiologia: 
• Sabe-se que a retina embrionária é avascular até o 4º mês de vida do desenvolvimento fetal e, a 
partir da 16ª semana de gestação, as células fusiformes (células precursoras do endotélio vascular 
retiniano) migram do centro para a periferia da retina, de modo que atingem a retina temporal por 
volta da 42ª semana. Porém, com o nascimento prematuro, a migração das células fusiformes é 
interrompida por conta da vasoconstrição decorrente da mudança de ambiente hipóxico uterino 
para o ambiente rico em oxigênio extra-uterino. Com isso, essas células passam a produzir fator 
angiogênico, o que induz à neovascularização na retina 
Classificação: 
• Segundo o estágio da doença, a retinopatia pode ser ativa (graus 1 a 5 - 1 é o mais leve e 5 é o mais 
grave) ou cicatricial. Já segundo a localização, pode ser classificada em zonas (1 a 3) - muitos 
prematuros apresentam a ROP na zona 2 ou 3 quando são examinados. Além disso, a extensão do 
problema ainda é definida de acordo com as horas do relógio 
Diagnóstico: 
• É feito através da oftalmoscopia indireta sob dilatação - o recém-nascido deve ser examinado com 4 
semanas de vida e depois a cada 15 dias até que se complete a vascularização retiniana. Já nos casos 
de retinopatia, esse controle deve ser feito a cada semana ou a cada 2 dias. Quanto à evolução, sabe-
se que 80% dos casos de ROP grau 1 e 3 têm regressão espontânea 
 
Tratamento: 
 
• É feito através de criocoagulação ou fotocoagulação com laser da retina avascular (até grau 3); e 
vitrectomia posterior nos casos mais avançados (estágio 5). Ainda, cabe mencionar que o exame 
precoce é a melhor forma de prevenção, assim como uso restrito de oxigenioterapia - quanto menor a 
quantidade e o tempo da oxigenoterapia, melhor é a formação da retina 
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)