CBO -CRISTALINO E CATARATA 2013-14

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S É R I E O F T A L M O L O G I A B R A S I L E I R A
C O N S E L H O B R A S I L E I R O DE O F T A L M O L O G I A
3* Edição
Coordenador
MILTON RUIZ ALVES
CRISTALINO E 
CATARATA
CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA 
MARCO ANTÔNIO REY DE FARIA
CONSELHO BRASILHRO OE 0FTALM0L09IA
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
SERIEOFTALMOLOGIA BRASILEIRA
3a Edição
CRISTALINO E CATARATA
2013-2014
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
SERIEOFTALMOLOGIA BRASILEIRA
3a Edição
CRISTALINO E CATARATA
2013-2014
III
SÉRIEOFTALMOLOGIA BRASILEIRAConselho Brasileiro de Oftalmologia - CBO
CRISTALINO E CATARATA
EDITORES
Carlos Eduardo Leite ArietaProfessor-Associado de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, SPChefe de Departamento da Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas - FCM/UNICAMP, SP
Marco Antônio Rey de FariaProfessor Adjunto de Oftalmologia do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Rio Grande do Norte.Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia - Gestão 2011-2013
COORDENADOR 
Milton Ruiz Alves
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GUANABARA
KOOGAN Cultura Médica®
Rio de Janeiro - RJ - Brazil
V
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJC951 3. ed.Cristalino e catarata/editores Carlos Eduardo Leite Arieta, Marco Antônio Rey de Faria; coordenação Milton Ruiz Alves. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013.IL; (Oftalmologia Brasileira / CBO)Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-7006-574-21. Cristalinos - Doenças. 2. Catarata - Cirurgia I. Arieta, Carlos Eduardo Leite. II. Faria, Marco Antônio Rey de. III. Alves, Milton Ruiz. IV. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. V. Série.13-02660 CDD: 617.742CDU: 617.741-004.1
© Copyright 2013 Cultura Médica®Esta obra está protegida pela Lei ne 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, sanciona­da e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.Em vigor a Lei nQ 10.693, de 1Q de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código de Processo Penal.Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, são de inteira responsabilidade do(s) autor(es) ou colaborador(es).Qualquer informação, contatar a Cultura Médica®
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VI
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Colaboradores
Adamo Lui Netto Ademar Jaime Carneiro Adriana dos Santos Forseto Armando Crema Betina Bassanezi Carlos Eduardo Borges Souza Celso Takashi Nakano Daniel Passos Daniel de Sousa Pimenta Denise Fornazari de Oliveira Eduardo Sone Soriano Eliana Matuda Fernando Justino Dantas Helio ShiromaJosé Antonio de Almeida Milani Karla Rezende Karolinne Maia Rocha
Lincoln Lemes FreitasLineu Oto ShiromaMaurício Abujamra NascimentoMaurício BarrosMichel BerezovskyMiguel Ângelo PadilhaMilton Ruiz AlvesNewton Kara JúniorRaquel Mariana Liporoni de ToledoRodrigo Pessoa Cavalcanti LiraRosane Silvestre de CastroSamir Jacob BecharaVinícius Coral GhanemWalton NoséWilson Marchi Jr.Wilson Takashi Hida
VII
Apresentação
Quando do lançamento da Serie Oftalmologia Brasileira, o Professor Hamilton Moreira, então presidente do CBO, inicia o seu prefácio da seguinte maneira: são acima de 6000 páginas, es­critas por mais de 400 professores. É a maior obra da maior instituição oftalmológica brasilei­ra: o Conselho Brasileiro de Oftalmologia.A concretização da Série Oftalmologia Brasileira representa a continuidade de um traba­lho, um marco, a realização de um sonho.Com o pensamento voltado na defesa desse sonho que, tenho certeza, é compartilhado pela maioria dos oftalmologistas brasileiros, estamos dando início a uma revisão dos livros que compõem a série. Além das atualizações e correções, resolvemos repaginá-los, dando-lhes uma nova roupagem, melhorando sua edição, de maneira a tornar sua leitura a mais prazerosa possível.Defender, preservar e aperfeiçoar a cultura brasileira, aqui representada pelo que achamos de essencial na formação dos nossos Oftalmologistas, é responsabilidade e dever maior do Conselho Brasileiro de Oftalmologia.O conhecimento é a base de nossa soberania, e cultuar e difundir o que temos de melhor é a nossa obrigação.O Conselho Brasileiro de Oftalmologia se sente orgulhoso por poder oferecer aos nossos residentes o que achamos essencial em sua formação.Sabemos que ainda existirão erros e correções serão sempre necessárias, mas também temos consciência de que todos os autores fizeram o melhor que puderam.Uma boa leitura a todos. Marco Antônio Rey de Faria 
Presidente do CBO
IX
Agradecimentos
0 projeto de atualização e impressão desta terceira edição da “Série Oftalmologia Brasileira” contou, novamente, com a parceria privilegiada estabelecida pelo Conselho Brasileiro de Oftal­mologia com importantes empresas do segmento oftálmico estabelecidas no Brasil.Aos autores e colaboradores, responsáveis pela excelente qualidade desta obra, nossos mais profundos agradecimentos pela ampla revisão e atualização do conteúdo e, sobretudo, pelo resultado conseguido que a mantém em lugar de destaque entre as mais importantes publicações de Oftalmologia do mundo.Aos presidentes, diretores e demais funcionários da Alcon, Genom, Johnson & Johnson e Varilux nossos sinceros reconhecimentos pela forma preferencial com que investiram neste projeto, contribuindo de modo efetivo não só para a divulgação do conhecimento, mas, tam­bém, para a valorização da Oftalmologia e daqueles que a praticam.Aos jovens oftalmologistas, oferecemos esta terceira edição da “Série Oftalmologia Bra­sileira” , importante fonte de transmissão de conhecimentos, esperando que possa contribuir tanto para a formação básica quanto para a educação continuada. Sintam orgulho desta obra, boa leitura! Milton Ruiz Alves 
Coordenador da Série Oftalmologia Brasileira
Alcori
a Novartis company
Vision Care
G EN O M
OFTALMOLOGIA
Vhrílu/
uma Lente CssiLor C s s i l o r
XI
Sumário
Anatomia do Segmento Anterior........................................................................................................................1
Fernando Justino Dantas
Anomalias Congênitas do Cristalino...............................................................................................................9
Denise Fornazah de Oliveira
Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil........................................................................................... 21
Carlos Eduardo Leite ArietaAvaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata..............................................................29
Rosane Silvestre de Castro
Avaliação Clínica Pré-Operatória e Exames Laboratoriais...............................................................37
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira • Maurício Abujamra Nascimento
Técnicas Anestésicas..............................................................................................................................................47
Hélio Shiroma
Sedação em Cirurgias de Catarata..................................................................................................................55
Betina BassaneziPrincípios Gerais da Extração Extracapsular e Técnica de Núcleo-Divisão......................... 61
Carlos Eduardo Leite Arieta
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20 
21
9 Capsulorrexe...............................................................................................................................................................67
Wilson Marchi Jr.
Fa co-Sim ile ..................................................................................................................................................................71Lincoln Lemes Freitas
Princípios da Facoemulsificação.....................................................................................................................77
Jo sé Antonio de Almeida Milani
Modulação do Poder de Ultrassom: Parâmetros para Hiperpulso................................................85
Celso Takashi Nakano • Wilson Takashi Hida
Facoemulsificação Assistida por Laser ...................................................................................................... 91
Marco Rey de Faria
Substâncias Viscoelásticas - Mantendo Espaços e Protegendo Estruturas...........................97
Newton Kara Júnior
Novos Materiais e Desenhos (Silicone de Três Peças, Acomodativas,Ajustável à Luz, Anesféricas, com Bloqueador da Luz Azul, Bifocais e Tóricas)........... 107
Eduardo Sone Soriano • Carlos Eduardo Borges Souza 
Karla Rezende • Karolinne Maia Rocha • Maurício Barros
Complicações Peroperatórias.......................................................................................................................133
Ademar Jaim e Carneiro • Daniel Passos 
Raquel Mariana Liporoni de Toledo • Daniel de Sousa Pimenta
Facoemulsificação após Trabeculectomia.............................................................................................151
Lineu Oto Shiroma • Vinícius Coral Ghanem
Fixação Iriana e LIO de Câmara Anterior................................................................................................159
Adriana dos Santos Forseto • Walton Nosé
Opacificação e Impregnação de Lentes Intraoculares....................................................................167
Armando Crema
Termo de Consentimento Livre e Informado....................................................................................... 173
Milton Ruiz Alves • Adamo Lui Netto
Opacidade de Cápsula do Cristalino e Capsulotomia Anterior e Posterior.......................181
Eliana Matuda
XIV
22 Remoção e Reposicionamento da LIO no Vítreo................................................................................ 193
Michel Berezovsky • Fernando Justino Dantas
23 Facoemulsificação em Olhos Pré-Vitrectomizados.......................................................................... 201
Miguel Ângelo Paclilha
24 Responsabilidade Médico-Legal do Oftalm ologista....................................................................... 209
Samir Jacob Beclmra
índice Alfabético....................................................................................................................................................213
XV
Anatomia do 
Segmento Anterior
FERNANDO JUSTINO DANTAS
INTRODUÇÃOO conhecimento da anatomia do segmento anterior do globo ocular é fundamental como parte integrante da formação do cirurgião de catarata. Seu domínio permitirá melhor iden­tificação de complicações perioperatórias, assim como o entendimento de novas e antigas técnicas cirúrgicas, bem como a modificação e aprimoramento das mesmas de acordo com a habilidade e experiência do cirurgião. Mediante o domínio anatômico das estruturas envolvi­das, torna-se possível o desenvolvimento de tais habilidades à medida que se avança na curva de aprendizado cirúrgico.
DEFINIÇÃOO globo ocular tem forma irregular de esferoide oblonga, sendo dividido topograficamente em dois segmentos diferentes (anterior e posterior), cada um correspondendo a uma esfera com raio de curvatura diferente (Figs. 1A-C):
Segmento anteriorCompreende aproximadamente 1/6 da área de superfície, com raio de curvatura aproximado de 8 mm, correspondente à curvatura corneana.
Segmento posteriorComposto pelo revestimento escleral, apresenta raio de curvatura aproximado de 12 mm, não sendo objeto do assunto em questão.
1
2 | Cristalino e Catarata
3
3
Figs. 1 (A-C) Diagrama do globo ocular demonstrando as duas esferas, que compreendem os segmentos 
anterior e posterior, com seus diferentes raios de curvatura.
CÓRNEASendo a lente mais importante do sistema óptico do globo, juntamente com o humor aquoso (HA), apresenta poder dióptrico de uma lente positiva de aproximadamente 43 D no meio aé­reo. O terço central, de 4 mm, é importante do ponto de vista óptico, sendo quase esférico. A superfíce posterior apresenta curvatura maior do que a anterior, resultando em um afilamento central e espessamento periférico (Fig. 1C). A córnea apresenta diminuição de sua curvatura do centro para a periferia de forma assimétrica.
Epitélio e membrana basalAs células epiteliais se distribuem inicialmente em uma camada basal de células colunares, aderidas à membrana basal laminar através de hemidesmossomos (responsáveis, quando não formados apropriadamente após abrasão corneana, pelo defeito epitelial recorrente). A partir dessa camada, erguem-se 2 a 3 camadas de células poligonais, as células aladas, ficando mais achatadas e alongadas à medida que se dirigem à superfície. O filme lacrimal é o responsá­vel por uma superfície refrativa lisa e regular, uma vez que a superfície das células epiteliais apresenta-se repleta de micropregas e microvilosidades (Fig. 2).
Anatomia do Segmento Anterior | 3
Microvilose, microplicos
Hemidesmossomos 
Lâmina basal
Células superficiais
Células aladas
Células
colunares
Hemidesmossomos
Fig. 2 Representação esquemática da estratificação das células epiteliais da córnea, com sua superfície 
irregular.
Camada de BowmanAntigamente chamada membrana de Bowman, localiza-se logo abaixo da membrana basal do epitélio, compondo fibrilas colágenas dispersas. Suas bordas posteriores fundem-se ao estro- ma escleral. Quando danificada, é substituída por tecido cicatricial, opacificando-se. Não se refaz, ao contrário da membrana de Descemet.
EstromaComposto pelos ceratócitos (fibroblastos produtores de colágeno e mucoproteínas), substân­cia basal (de mucoproteínas e glicoproteínas), bem como lamelas colágenas, corresponde a 90% da espessura corneana, ou aproximadamente 500 |u.
Membrana de DescemetCompondo a membrana basal das células endoteliais, apresenta uma camada anterior estria­da, formada na vida intrauterina, e outra posterior não estriada, depositada pelo endotélio por meio da vida. Dessa maneira, sua espessura pode se quadruplicar do nascimento à vida
radulta. E por esse motivo que o aspecto da membrana de Descemet pode ser utilizado como
rrepresentativo da função das células endoteliais. E o caso das excrescências formadas pelo ex­cessivo depósito local de colágeno, que podem ser periféricas como nos corpúsculos de Has- sal-Henle encontrados em idosos, ou centrais como na guttata (Figs. 3A e B). Sua manifestação
4 I Cristalino e Catarata
Figs. 3 (A e B) A. Microscopia especular de um endotélio cor- 
neano com inúmeras guttatas (áreas escuras pela interferência 
com o reflexo especular do mosaico endotelial). B. Corte histo­
lógico demonstrando as excrescências na membrana de 
Descemet.
clínica extrema, a distrofia de Fuchs, cursa com densidade diminuída das células endoteliais e edema corneano pela descompensação endotelial e hidratação estromal.
EndotélioEstudos mais recentes demonstraram que o endotélio corneano não pode ser considerado como endotélio nem mesotélio, pois origina-se de células da crista neural (neuroectoderma, não mesoderma). Composto de células hexagonais em única camada, pode ter tamanho, forma e morfologia estudados por microscopia especular e biomicroscopia. Células jovens possuem núcleo volumoso e mitocôndrias abundantes, cujo papel no transporte ativo e manutenção da deturgescência estromal é importante. O número de células endoteliais tende a diminuir com a idade (Fig. 4), uma vez que raramente estas produzem mitose. Assim, a lesão durante o procedimento cirúrgico deve ser evitada, pois, na ausência de regeneração, sua densidade diminuiria, podendo levar a descompensação endotelial com edema e turvação do estroma.
ESCLERAAssim como a córnea, a esclera é avascular exceto pelos vasos superficiais da episclera (tecido conjuntivo vascular denso fundido à esclera superficial e à cápsulade Tenon) e do plexo vascu­lar intraescleral, localizado imediatamente posterior ao limbo. O estroma escleral é composto por fibroblastos, feixes de colágeno e substância basal. A aparência de porcelana esbranquiça­da se contrapõe à córnea transparente devido ao maior conteúdo de água e orientação menos uniforme das fibras colágenas.
LIMBOO limbo cirúrgico (que se distingue do limbo histológico) compreende uma zona de 2 mm de espessura que se divide em metade anterior azul-acinzentada ao redor da córnea clara, e
Anatomia do Segmento Anterior | 5
Fig. 4 Microscopia especular do endotélio corneano de um 
lactente (em cima), de uma córnea normal de um adulto de 74 
anos (meio) e de uma córnea com distrofia de Fuchs (abaixo), 
demonstrando o aumento de tamanho (polimegatismo) e mor­
fologia (polimorfismo). Contagens abaixo de 500/mm2 aumen­
tam as chances de descompensação endotelial.
metade posterior (branca) recobrindo a malha trabecular. O conhecimento desses marcos ana­tômicos é importante ao cirurgião de segmento anterior.
CÂMARA ANTERIOREspaço composto entre a córnea (anteriormente) e a íris e pupila (posteriormente); é preenchi­da por HA produzido pelo epitélio ciliar na câmara posterior, que, pela abertura pupilar, ganha a câmara anterior (CA), sendo drenado pela malha trabecular e sistema uveoescleral (Fig. 5). O ângulo da CA situa-se na junção entre a córnea e a íris, e engloba a linha de Schwalbe, o canal de Schlemm com a malha trabecular, o esporão escleral, a borda anterior do corpo ciliar e a íris. Sua profundidade tende a ser menor em hipermetropes, que requerem especial atenção ao dano endotelial na cirurgia de catarata, e maior em míopes.
6 I Cristalino e Catarata
TRATO UVEALCorrespondendo ao compartimento médio das camadas do globo ocular, consiste em três partes de camadas vasculares: coroide (úvea posterior, não tratada neste capítulo), corpo ciliar e íris (úvea anterior).
írisComposta de melanócitos, vasos e tecido conjuntivo, seu diafragma divide o segmento anterior nas câmaras anterior e posterior. Seu estroma possui células pigmentadas (melanócitos) e não pigmentadas, fibras colágenas e matriz de mucopolissacarídeos. A estrutura estromal é a mes­ma nas íris de todas as cores; o que as diferencia é a quantidade de pigmento na camada mais anterior e no estroma profundo. Vasos sanguíneos percorrem o estroma iriano, em geral com orientação radial da periferia à pupila, além de alguns com trajeto espiral ao redor da pupila. No colarete, região mais espessa da íris, ocorrem anastomoses entre as arcadas venosas e arteriais. A superfície anterior da íris é avascular no ser humano (nibeosis iriclis é sinal de neovasculariza- ção). A superfície posterior da íris, densamente pigmentada, continua-se como o epitélio não pigmentar do corpo ciliar (CC), e é composta pelo epitélio pigmentar posterior da íris, que tem sua lâmina basal voltada à câmara posterior e sua face apical voltada ao músculo dilatador da pupila (Fig. 6). Este último orienta-se paralelamente ao epitélio, anterior a ele, e se contrai em resposta a estímulos simpáticos adrenérgicos, além de provável inibição parassimpática colinér- gica. Seu antagonista, o esfíncter da íris, é composto por uma faixa circular de músculo liso no estroma profundo rodeando a margem pupilar, e recebe inervação parassimpática, respondendo também farmacologicamente a estímulos colinérgicos como o do carbacol.
CORPO CILIARApresenta duas funções: produção de HA e acomodação do cristalino. Conecta os segmentos anterior e posterior do globo ocular e divide-se em pars plana e pars plicata. A pars plana é o
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Esfíncter Epitéliopigmentado
posterior
Fig. 6 Corte histológico da íris normal.
Anatomia do Segmento Anterior |
ponto de abordagem cirúrgica posterior mais seguro, sendo utilizada em vitrectomias e in­jeções intraoculares, entre 3,5 e 4 mm do limbo. A pars pliccita contém os processos ciliares, onde se produz o HA nas células epiteliais não pigmentares, e onde se inserem as fibras zonu- lares que sustentam o cristalino. O músculo ciliar, em suas três porções (longitudinal, circular e radial), é um músculo liso inervado pelo parassimpático, sendo que mióticos causam também sua contração. Os efeitos da presbiopia parecem estar muito mais relacionados a alterações do cristalino com a idade do que com o músculo ciliar.
CRISTALINOE uma lente biconvexa da câmara posterior localizada atrás da pupila, sendo a segunda lente do sistema refrativo do globo ocular e mais fraca do que a córnea. Seu diâmetro anteropos­terior aumenta gradativamente com a idade. Durante a acomodação, ocorre o relaxamento do músculo ciliar e afrouxamento das fibras zonulares, com espessamento momentâneo do
rcristalino. E um tecido avascular, dependendo do aquoso e vítreo para sua nutrição, após a regressão do sistema vascular hialoide na vida fetal.
CápsulaMembrana basal que recobre a superfície do cristalino, é formada a partir do epitélio do cris­talino, apresentando-se 2 vezes mais espessa na cápsula anterior do que na posterior, o que a torna suscetível a roturas durante a cirurgia de catarata.
EpitélioLocalizado logo abaixo da cápsula anterior e equatorial, não é encontrado junto à cápsula pos­terior. Suas células sofrem mitose na região equatorial formando continuamente as fibras do cristalino, que inicialmente são nucleadas, mas perdem seus núcleos à medida que afundam no córtex, formando camadas semelhantes às lamelas de uma cebola. As mesmas afinam-se, alongam-se e também se curvam, unindo-se nas suturas anterior e posterior, em formato de dois “Y ” invertidos um do outro (Fig. 7A). A medida que vão sendo formadas, as fibras vão perdendo seus núcleos, inserções capsulares, interdigitações e membrana celular, sendo diri­gidas ao núcleo do cristalino, onde se tornam mais compactas (Fig. 7B). A ausência de células epiteliais na cápsula posterior torna possível sua transparência após cirurgia de catarata, no entanto a migração e proliferação de células epiteliais após a cirurgia pode formar uma opaci- ficação granular da cápsula posterior.
ZônulaSuas fibras se originam na lâmina basal do epitélio não pigmentado da pars plicata do CC, e se inserem na cápsula ao redor do equador. Cada fibra compõe múltiplos filamentos colágenos, responsáveis pela condução do processo acomodativo através de seu estiramento e afrouxa­mento pelo músculo ciliar. Quando danificadas, podem propiciar complicações intra e pós- operatórias na cirurgia de catarata, como perda vítrea, mergulho do cristalino na cavidade ví-
8 I Cristalino e Catarata
] Sutura anterior y 
] Sutura posterior y
Formação de novas fibras
Cápsula- .
Núcleo de células /1
em degeneração
Epitélio 
anterior
Núcleo
Polo anterior
B
Polo posterior
Figs. 7 (A e B) A. Suturas em formato de Y invertidos um ao outro conectam as extremidades das fibras do 
cristalino. B. Formação das fibras a partir do epitélio equatorial e seu trajeto em direção ao núcleo.
trea e deslocamento da lente intraocular (LIO). O cirurgião deve, por esse motivo, juntamente com análise da cápsula posterior, verificar a integridade zonular antes de realizar o implante da LIO.
BIBLIOGRAFIA
Basic and Clinical Science Course. Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Am Acad of Ophthalmol, 
2003.
Duane's Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
Fine BS, Yanoff M. Ocular FHistology: A Text and Atlas. 2nd ed. Flagerstown: Harper & Row, 1979:163-8.
Johnston MC era/. Origins of avian ocular and periocular tissues. Exp Eye Res, 1979; 29:27-43.
Spalton etal. Atlas of Clinical Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier, 2005.
CM
Anomalias Congênitas
do Cristalino
DENISE FORNAZARI DE OLIVEIRA
AFACIA CONGÊNITAAfacia congênita é um defeito raro, que é a ausência do cristalino ao nascimento. São descritas duas formas, afacias primária e secundária. Na afacia primária não há formação do placoide cristaliniano e há outros defeitos graves de desenvolvimento associados.A afacia secundária é mais comum e ocorre quando, durante o desenvolvimento, o cristalino é espontaneamente re­absorvido, o que pode acontecer com a catarata por rubéola congênita ou associada a outras anormalidades do desenvolvimento.
DUPLICAÇÃO DO CRISTALINOA duplicação é descrita em associação com metaplasia corneana e coloboma da íris e coroide. Está relacionada a alterações metaplásticas na superfície do ectoderma na invaginação do pla­coide cristaliniano.
COLOBOMAO coloboma do cristalino consiste em uma falha do contorno da estrutura. Pode ser classifi­cado em dois tipos: coloboma primário, quando há defeito ou identação na periferia do cris­talino como anomalia isolada, e coloboma secundário, no qual o cristalino apresenta defeito na periferia devido a uma falha no desenvolvimento do corpo ciliar ou da zônula. São mais comuns na região inferior e podem estar associados a colobomas do trato uveal. Próximo à região do defeito pode haver uma opacificação do cristalino, que recebe o nome de catarata segmentar (Fig. 1).
9
10 Cristalino e Catarata
LENTICONE E LENTIGLOBOEsse tipo de anomalia é caracterizado por uma deformação em forma de cone (lenticone) ou esférica (lentiglobo) da porção central da face anterior ou posterior do cristalino. O lenticone anterior é raro, mais comum no sexo masculino, frequentemente bilateral e pode estar associado à síndrome de Alport (Fig. 2). O lenticone posterior é mais frequente que o anterior, ocorre mais em mulheres, na maioria das vezes é unilateral e pode estar associado a opacidades progressivas do córtex posterior. Com a lâmpada de fenda ou retinoscópio no reflexo vermelho, observa-se uma sombra escura central que lembra uma gota de óleo. Pode haver aumento da protrusão e até rotura da cápsula do cristalino, com a formação de catarata total (Fig. 3).
Fig. 2 Lenticone anterior.
Fig. 3 Lenticone posterior.
Anomalias Congênitas do Cristalino | 11
MICROESFEROFACIAMicroesferofacia é uma anomalia bilateral na qual o cristalino é pequeno e esférico por causa de um desenvolvimento defeituoso da zônula. Com a pupila dilatada, todo o equador do cris­talino pode ser visualizado e observa-se aumento na curvatura de ambas as faces. Essa condi­ção resulta em acentuada miopia lenticular. O alongamento da zônula permite que o cristalino se desloque anteriormente, causando bloqueio pupilar intermitente (Fig. 4).Pode manifestar-se de forma isolada ou associada à síndrome de Marfan, homocistinúria, anomalia de Peter, síndromes de Alport e de Lowe e, mais frequentemente, à síndrome de Weill-Marchesani. A síndrome de Weill-Marchesani é de herança autossômica recessiva e os pacientes têm como características a baixa estatura, dedos curtos e mãos largas com mobili­dade diminuída nas articulações.
ECTOPIA LENTISEctopia lentis consiste no deslocamento do cristalino causado por defeito no sistema de sus­tentação, e pode ser congênita, do desenvolvimento ou adquirida. O deslocamento parcial é chamado subluxação, e a luxação é o deslocamento completo, quando há perda total da aderência das fibras zonulares. As causas da ectopia do cristalino são herança genética ou secundárias a doenças oculares e traumas. Os achados associados com deslocamento do cris­talino são diminuição da visão, astigmatismo, diplopia monocular e iridodonese. Complica­ções como catarata, deslocamento para o vítreo ou para o segmento anterior do olho podem ocorrer.
Ectopia lentis: simples é geralmente bilateral e simétrica, com deslocamento temporal su­perior e herança autossômica dominante. Pode ser congênita ou ocorrer tardiamente.
Ectopia lentis e pupillae: é uma anomalia congênita com deslocamento do cristalino e pupila em formas de fenda ou oval. A herança é autossômica recessiva, é bilateral, mas não simétrica. Podem estar presentes glaucoma e catarata.A ectopia pode ocorrer também associada a doenças sistêmicas: síndrome de Marfan, ho- mocistinúria, síndrome de Weill-Marchesani, deficiência de sulfeto oxidase, hiperlisinemia e síndrome de Ehlers-Danlos.A síndrome de Marfan é a doença mais associada ao deslocamento do cristalino. A ectopia é observada em 80% dos indivíduos. Trata-se de doença hereditária, causada por deficiência bioquímica não totalmente conhecida, na qual são observadas alterações relacionadas ao te-
Fig.4 Microesferofacia.'
12 | Cristalino e Catarata
eido conjuntivo, com comprometimentos cardíaco e musculoesquelético. Os pacientes são caracteristicamente altos, com dedos longos (aranodactilia), frouxidão nas articulações, defor­midades torácicas e alterações cardíacas (aneurisma de aorta ascendente). A porção inferior da zônula do cristalino é mais afetada, o que resulta na subluxação, que é superotemporal, mais frequentemente, e não progressiva (Fig. 5). A anomalia de ângulo aparece em 75% dos casos com densos processos irianos e malha trabecular espessada, podendo resultar em glaucoma. A pupila é difícil de dilatar por hipoplasia do músculo dilatador. Miopia e astigmatismo são co­muns. Há maior risco de descolamento de retina por degenerações (lattices) periféricas (Fig. 6).Crianças podem desenvolver ambliopia se houver assimetria importante na refração ou se esta não for adequadamente corrigida. A correção dos erros refracionais com óculos ou lentes de contato melhora muito a acuidade visual do paciente, e, nos casos mais graves, está indi­cada a remoção do cristalino. A técnica cirúrgica mais utilizada é a lensectomia via pars plana, com vitreófago.
Homocistinúria: é uma doença autossômica recessiva, um erro no metabolismo da metio- nina, que resulta em níveis séricos aumentados da homocistina. Os portadores da doença são normais ao nascimento, mas, com a evolução, apresentam convulsões, osteoporose, oclusões arteriais e retardo mental progressivo. Alguns apresentam alterações esqueléticas e, por isso, a homocistinúria deve ser considerada no diagnóstico diferencial da síndrome de Marfan. O deslocamento do cristalino geralmente é bilateral, simétrico, ocorre em até 90% dos casos e a subluxação tende a ser inferior e nasal. A miopia é comum e pode preceder a detecção da ec- topia por vários anos. O cristalino na homocistinúria é muito mais móvel do que na síndrome de Marfan. As fibras zonulares são afetadas provavelmente pela deficiência da cisteína e são
Fig. 5 Ectopia do cristalino na síndrome de Marfan.
Anomalias Congênitas do Cristalino | 13
facilmente rompidas. Já na síndrome de Marfan, as fibras estão intactas e parecem esticadas. Pode haver glaucoma por bloqueio pupilar causado pelo deslocamento anterior do cristalino.
Hiperlisinemia: é causada por um erro inato do metabolismo da lisina (aminoácido es­sencial), que pode causar ectopia lentis. Os indivíduos afetados apresentam retardo mental e hipotonia.
Deficiência de sulfeto oxidase: é uma desordem metabólica muito rara do metabolismo do enxofre. As características clínicas são alterações do sistema nervoso central (SNC) e ectopia 
lentis.
PONTO DE MITTENDORFTambém chamado corpúsculo de hialoide, é uma anomalia muitas vezes detectada no exame de rotina como um ponto opaco pequeno, na região inferonasal da cápsula posterior do crista-
rlino. E um remanescente da cápsula posterior da túnica vasculosa no lugar onde a artéria hia­loide tem contato com o polo posterior do cristalino durante a gestação. Pode estar associada ao remanescente da artéria hialoide que se projeta na cavidade vítrea (Fig. 7).
ESTRELA EPICAPSULARRemanescente da túnica vasculosa len tis , aparece como pigmentos castanhos distribuídos em forma de estrela na cápsula anterior do cristalino.
ANIRIDIAAniridia é uma síndrome na qual há ausência completa da íris ou hipoplasia grave, associada a alterações como pannus corneano, epiteliopatia, glaucoma, hipoplasia foveal e do nervo ópti­co, bem como nistagmo. Cerca de 66% dos casos são dominantes com alto grau de penetrância e 33% dos casos são esporádicos, produtos de mutações. Casos esporádicos são associados a
ruma alta incidência de tumor de Wilms. E quase sempre bilateral.Opacidade decristalino pode estar presente ao nascimento e em até 85% dos casos nas primeiras duas décadas, podendo progredir e piorar a visão.
Fig. 7 Ponto de Mittendorf.
14 | Cristalino e Catarata
ANOMALIA DE PETERAnomalia de Peter faz parte de um espectro de desordens oculares conhecido como síndrome
rde clivagem da câmara anterior. E um defeito corneano posterior com opacidade estromal e filetes de íris aderidos. A densidade do leucoma pode variar e, nos casos extremos, há vas­cularização do estroma corneano. Em alguns pacientes estão associados alguns defeitos do cristalino. Podem ocorrer opacidade polar anterior e a cortical.
CATARATA INFANTILA catarata representa uma importante causa de baixa acuidade visual na infância. A etiologia, o prognóstico, o tratamento cirúrgico e a reabilitação visual da criança com catarata são muito diferentes dos do adulto. O prognóstico visual é diretamente relacionado à idade com que os pacientes são diagnosticados e tratados. Por essa razão, o pronto diagnóstico e a instituição do tratamento adequado são muito importantes.O termo catarata congênita refere-se a opacidades presentes ao nascimento. As opacida­des que se desenvolvem ao longo dos primeiros anos de vida são chamadas cataratas do de­senvolvimento ou cataratas infantis. Podem ser unilaterais ou bilaterais.A catarata infantil pode ser classificada de acordo com sua morfologia, e as características morfológicas podem ajudar no prognóstico visual (Tabela I).
Catarata zonularÉ o tipo mais comum de catarata em crianças, caracterizada pela opacificação de uma região do cristalino.A catarata nuclear é a opacidade do núcleo embrionário e fetal. Geralmente é bilateral, a gravidade da opacidade varia muito e está associada aos olhos pequenos.
rA catarata lamelar é o tipo mais comum. E caracterizada por uma camada de opacidade entre o núcleo transparente e o córtex. Vista de frente, tem a forma de um disco. Pode haver
ropacidades arqueadas ao redor no equador das lamelas. E bilateral e simétrica e a acuidade visual depende do tamanho e da densidade da opacidade. A catarata lamelar ocorre por causa
TABELA I Tipos morfológicos de catarata infantil
1) Zonular
A. Nuclear
B. Lamelar
C. Suturai
D. Capsular
2) Polar
A. Anterior
B. Posterior
3) Total
4) Membranosa
5) Persistência de vítreo primário hiperplásico
Anomalias Congênitas do Cristalino | 15
de uma agressão transitória do cristalino durante a embriogênese. Pode também ter herança autossômica dominante (Fig. 8).A catarata suturai é a opacificação das suturas em Y do cristalino no núcleo fetal e rara­mente compromete a visão. Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito o durante exame de rotina (Fig. 9).Cataratas capsulares são pequenas opacificações do epitélio do cristalino e da cápsula an­terior que se prolongam até o córtex. Geralmente não afetam a visão.
Catarata polarCataratas polares são opacidades do córtex subcapsular nas regiões polares do cristalino. A polar anterior tem de 0,5 a 2 mm. São unilaterais em 90% dos casos e não costumam progredir. Como são facilmente visíveis sem nenhum equipamento, são logo detectadas pela mãe duran­te a amamentação ou pediatra. Os pacientes devem ser acompanhados para avaliação da visão e detecção de ambliopia (Fig. 10).A catarata polar posterior é pequena e difícil de ser diagnosticada sem biomicroscopia. Pode comprometer a visão, pois a opacidade é maior e mais próxima do ponto nodal do olho e pode progredir. Pode ser esporádica ou familiar, com herança autossômica dominante. Opacidades es-
Fig .8 Catarata lamelar.
Fig. 9 Catarata suturai.
16 Cristalino e Catarata
Fig. 10 Catarata polar anterior.
porádicas podem estar associadas aos remanescentes da túnica vasculosa lentis, ou com lenticone ou lentiglobo. Postula-se que há uma fragilidade capsular nas opacidades polares.
Catarata totalOpacidades totais podem se desenvolver em crianças. Podem ser parciais e evoluir rapidamen­te ou já se apresentarem completas desde o nascimento. São muito ambliopizantes e necessi­tam rapidamente de intervenção.
Catarata membranosaAs cataratas membranosas se formam quando o córtex e núcleo são parcialmente absorvidos deixando uma pequena quantidade de material opacificado entre as cápsulas anterior e poste­rior. A opacidade resultante causa grave diminuição da acuidade visual.
Persistência de vítreo primário hiperplásico
rE uma desordem ocular unilateral associada à membrana fibrovascular retrocristaliniana. O cristalino inicialmente pode ser transparente, mas evolui para a opacificação. A diminuição da visão é importante e pode haver rubeose e micro-oftalmia associada.
EtiologiaAs opacificações congênitas do cristalino podem ocorrer em consequência de diferentes for­mas de agressão ao seu processo de formação, incluindo fatores hereditários, agentes infec­ciosos, anormalidades metabólicas, toxinas e radiação ionizante. Mas, a despeito de todos os recursos utilizados, em alguns pacientes não é possível identificar o fator causal.
Anomalias Congênitas do Cristalino | 17
TratamentoExistem vários aspectos a serem considerados no momento de instituir o tratamento para crianças com catarata, como quais os casos devem ser operados, o momento adequado de
rse realizar a cirurgia, qual a técnica a ser utilizada e qual o recurso para se corrigir a afacia. E importante avaliar a criança e também os pais. Estes devem ser orientados quanto ao compli­cado e trabalhoso pós-operatório dessas crianças, que envolve também a reabilitação visual.O prognóstico visual é melhor quanto mais precocemente for feito o diagnóstico. Deve ser realizado exame oftalmológico completo, pois é frequente a associação da catarata com outras anomalias oculares. Devem ser feitos os estudos laboratorial e genético para se de­terminar a etiologia, mas muitas vezes não é imprescindível para a instituição do tratamento (Tabela II).
TABELA II Causas de catarata infantil
1. Herança mendeliana
• Autossômica dominante
• Autossômica recessiva
• x-linked
II. Infecção intrauterina
• Rubéola
• Herpes simples
• Citomegalovírus
• Herpes-zóster
III. Distúrbios gestacionais
• Prematuridade
• Ingestão de fármacos (sulfonamidas, corticoïdes)
• Irradiação (primeiro trimestre)
IV. Doenças metabólicas
• Galactosemia
• Hipoparatireoidismo/pseudo-hipoparatireoidismo
• Diabetes melito
• Hipoglicemia
• Síndrome de Refsum
• Síndrome de Lowe
• Síndrome de Alport
V. Desordens cromossômicas
• Trissomia do 21 (síndrome de Down)
• Trissomia do 13
• Trissomia do 18
VI. Anomalias oculares
• Micro-oftalmia
• Disgenesia de mesoderma
• Coloboma
• Aniridia
• Persistência de membrana pupilar
• Lenticone posterior
• Persistência de vítreo primário hiperplásico
{continua)
18 I Cristalino e Catarata
TABELA II Causas de catarata infantil (continuação)
VII. Síndromes sistêmicas
• Cockayne
• Doença de Fabry
• Síndrome de Hallerman-Streiff
• Distrofia miotônica
• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
• Síndrome de Stickler
• Doença de Wilson
VIII. Doenças dermatológicas
• Dermatite atópica
• Síndrome de Rothmund
• Síndrome de Werner
IX. Disostoses craniofaciais
• Síndrome de Apert
• Síndrome de Crouzon
• Oxicefalia
X Trauma
• Choque elétrico
• Penetrante/fechado (concussão)
• Radiação ionizante/infravermelho
Inicialmente é preciso determinar se há necessidade de tratamento ou somente acom­panhamento. Algumas formas de opacificação comprometem pouco ou quase nada a visão e devem apenas ser observadas em sua evolução. A indicação da cirurgia depende do compro­metimento da visão, da densidade, da opacidade, se é unilateral ou bilateral e da ambliopia causada pela presença da catarata.O tratamento das opacidades bilaterais está relacionado ao comprometimento visual. A avaliação da visão nas crianças é feita de acordo com a idade e não há um valor referencial de acuidade para indicação da cirurgia. Deve-se avaliar vários aspectos, tais como comportamen­to da criança em casa e na escola, e observação dos pais e familiares em relação ao desempe­nho visual. Em se tratando de recém-nascidos, o exame oftalmológicoé o recurso mais impor­tante. A presença do nistagmo indica que não houve desenvolvimento do reflexo de fixação, o que ocorre por volta de 8 semanas de vida. Uma vez que o nistagmo se estabelece, ele persiste mesmo após a cirurgia, e o prognóstico visual é pior.Quando a opacidade é bilateral e grave, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. O intervalo entre o primeiro e o segundo olho deve ser apenas o necessário, e geralmente não ultrapassa 1 semana. A cirurgia bilateral simultânea tem sido recomendada apenas quando há contraindicação sistêmica para a anestesia geral.Em relação às opacidades unilaterais, a indicação do tratamento cirúrgico depende de fatores como a idade da criança e do aparecimento da catarata. O prognóstico depende da cirurgia realizada precocemente, correção da afacia e agressiva terapia da ambliopia. Os pais devem ser orientados quanto à importância da reabilitação visual no pós-operatório, o que isso implica e que, a despeito do tratamento, o resultado pode ser frustante, para que eles possam participar da decisão de operar.
Anomalias Congênitas do Cristalino | 19
Técnica cirúrgicaCartaratas infantis são removidas por aspiração. O núcleo do cristalino de crianças é muito mais mole e o córtex mais elástico do que no adulto, o que facilita sua remoção utilizando-se uma cânula de irrigação e aspiração manual, ponta de vitrectomia ou do facoemulsificador. A
raspiração pode ser realizada via pcirs plana ou via anterior. E necessário realizar capsulotomia posterior e até uma pequena vitrectomia anterior, pois a opacificação da cápsula posterior ocorre na quase totalidade dos casos, e a formação de membranas da cápsula remanescente e da hialoide anterior também é frequente, podendo piorar o resultado final da cirurgia.
Lentes intraocularesAs lentes intraoculares têm sido cada vez mais indicadas para correção da afacia em crianças, e existem várias técnicas de implante sendo descritas para variadas idades. Mas atualmente está se formando um consenso de que o implante em crianças abaixo de 1 ano de idade é pouco seguro, podendo levar a complicações muitas vezes não contornáveis. Os olhos das crianças não respondem ao implante da mesma forma que os dos adultos. A reação inflamatória nas crianças é muito maior e responde muito pouco aos vários tipos de medicamentos. A inflama­ção tende a ser mais grave quanto menor a idade. Há também dificuldade em determinar o valor apropriado da lente devido às frequentes mudanças na refração.Quando há outras alterações oculares associadas, há contraindicação para o implante da lente, tais como microcórnea, micro-oftalmo, catarata por rubéola congênita, ou uveíte.Quando está indicado o implante primário da lente intraocular, deve-se observar alguns
rcuidados em relação à técnica a ser utilizada. E recomendado o uso de lentes de peça única, de PMMA (polimetilmetacrilato). Essas lentes têm alças com memória capaz de suportar as membranas e fibroses e, com isso, permanecerem mais centradas no pós-operatório tardio. O comprimento total deve ser de 12 mm, pois o saco capsular dos olhos das crianças é me­nor. A lente deve ser implantada dentro do saco capsular, pois assim diminui o contato com as estruturas do trato uveal, o que contribui para menor inflamação, além de menor chance de deslocamento. A capsulorrexe é mais difícil de ser realizada, pois a cápsula é muito mais elástica e resistente. Além disso, há maior pressão positiva durante o intraoperatório devido às características do olho das crianças.A capsulotomia posterior primária deve ser realizada segundo planejamento prévio em crianças que não colaboram para a realização da capsulotomia com laser.No pós-operatório é necessário usar corticosteroides mais potentes em colírios e, se não houver contraindicações, administração oral.
Correção da afaciaQuando não há indicação da lente intraocular, a correção da afacia deve ser o mais rápida e adequada possível para o tratamento da ambliopia. A refração é realizada no final da cirurgia ou nos próximos dias e a correção prescrita imediatamente.
Óculos: é a forma mais rápida, simples e de fácil aceitação por parte das crianças e dos pais. Existem armações e lentes mais apropriadas atualmente, o que melhora a distorção da imagem e o desconforto do uso. Em crianças com menos de 1 ano de idade, esses valores cos­
20 Cristalino e Catarata
tumam alcançar até 25 dioptrias ou mais, já que a visão deve ser corrigida para perto, pois as necessidades e atividades da criança nessa idade devem estar ao alcance dos braços. Com o crescimento, a correção vai gradualmente sendo adaptada para distâncias cada vez maiores, até a prescrição das lentes bifocais. A desvantagem dos óculos está nas aberrações de imagem e no escotoma periférico causado pelas lentes de alta hipermetropia.
Lentes de contato: é a forma mais apropriada de correção da afacia, pois o resultado final da acuidade visual é muito mais próximo da imagem real do olho fácico. O problema é que há grande dificuldade em conseguir tais lentes no mercado atualmente. Outro inconveniente é que as lentes devem ser manipuladas pelos pais, que muitas vezes não se sentem seguros ou economicamente capazes para tanto, visto que as trocas são frequentes pelas mudanças na refração e pelos danos comuns.
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Cegueira e Epidemiologia
da Catarata Senil
CARLOS EDUARDO LEITE ARIETA
PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA CATARATA SENILOs estudos de base populacional de prevalência de doenças crônicas oculares, como a cata­rata, são poucos e difíceis de serem realizados. As dificuldades são de ordens metodológica, logística e econômica. A definição da catarata não é simples, pois trata-se de doença multifato- rial e degenerativa. Por esses motivos, dependendo do estudo, podem se encontrar diferenças de prevalência de catarata em um mesmo país.O cristalino aumenta em volume e tamanho ao longo da vida desde o nascimento, além de mudar sua coloração naturalmente para amarelado e próximo ao marrom com o envelhe­cimento. Suas fibras se tornam também mais duras e compactas, levando a alterações como esclerose nuclear e presbiopia. Essas alterações são consideradas normais no processo de envelhecimento.Os dados sobre catarata podem ser encontrados em alguns estudos de prevalência de doenças oculares. Os tipos de catarata com dados observados na maioria desses estudos são os mais comuns com o envelhecimento: opacidade nuclear, cortical e subcapsular posterior.A prevalência de catarata se modifica conforme a idade e região estudada, aumentando
rcom o envelhecimento. Estudos realizados na índiamostram que, na população de 75 a 83 anos de idade, 82% das pessoas têm catarata; já nos EUA, na faixa etária de 75 a 85 anos,
rencontraram-se 46% (Brian e Taylor). Na índia e outros países tropicais, o aparecimento da ca­tarata é mais precoce, ao passo que, em países de clima temperado, o seu desenvolvimento é mais frequente na população mais idosa (Noruega, Suécia).Na Austrália, estima-se que, após os 40 anos de idade, a cada década a prevalência de catarata dobre a cada 10 anos de aumento de idade, e que na faixa de 90 anos todos estarão afetados.
21
22 I Cristalino e Catarata
No estudo de Beaver Dam, EUA, de 1990 em população branca, encontrou-se catarata nu­clear em: 0,9% nas pessoas de 40 a 54 anos; 3,2% de 55 a 59 anos; 9,2% de 60 a 64 anos; 21,9% de 65 a 69 anos; 33,4% de 70 a 74 anos; 51,1% de 75 a 79 anos; 63,3% de 80 a 84 anos; e em 90,3% das pessoas com mais de 85 anos de vida. No estudo de Barbados, de 1992, na popula­ção negra, observou-se 0,2% em pessoas de 40 a 54 anos; 0,6% de 55 a 59 anos; 2,6% de 60 a 64 anos; 6,2% de 65 a 69 anos; 13,3% de 70 a 74 anos; 23,9% de 75 a 79 anos; e 35,9% entre 80 e 84 anos de vida. No estudo chamado Blue Montains na Austrália, concluído em 1994, encontrou- -se: 1,6% de opacidade nuclear nas pessoas de 40 a 54 anos de vida; 2,3% entre 55 e 59 anos; 5,3% nas pessoas de 60 a 64 anos; 17,2% de 65 a 69 anos; 27,6% de 70 a 74 anos; 44,9% de 75 a 79 anos; 54,5% de 80 a 84 anos; e em 66,2% das pessoas com mais de 85 anos. No estudo de Barbados, o sistema de classificação da catarata foi o LOCS II, de comparação pela lâmpada de fenda, e no estudo Blue Montains utilizou-se o sistema Wilmer com fotografias.Nesses mesmos estudos podem-se encontrar os dados de prevalência de opacidades cor- tical e subcapsular posterior, ou ainda de qualquer opacidade. Os dados sobre qualquer tipo de opacidade desses estudos foram:Estudo de Beaver Dam: 1,5% nas pessoas de 40 a 49 anos; 2,3% de 50 a 54 anos; 5,5% de 55 a 59 anos; 14,8% de 60 a 64 anos; 29,8% de 65 a 69 anos; 42,9% de 70 a 74 anos; 59,1% de 75 a 79 anos; 77,1% de 80 a 84 anos; e em 90,6% das pessoas com mais de 85 anos de vida. No estudo de Barbados, observou-se catarata em 5,0% em pessoas de 40 a 49 anos; 16,6% de 50 a 54 anos; 32,4% de 55 a 59 anos; 51,5% de 60 a 64 anos; 65% de 65 a 69 anos; 82,9% de 70 a 74 anos; 92,2% de 75 a 79 anos; e 97,8% entre 80 e 84 anos de vida. No estudo Blue Montains: 4,6% de qualquer tipo de catarata nas pessoas de 40 a 54 anos de vida; 5,9% entre 55 e 59 anos; 10,3% nas pessoas de 60 a 64 anos; 24,2% de 65 a 69 anos; 31,3% de 70 a 74 anos; 43,9% de 75 a 79 anos; 57,4% de 80 a 84 anos; e em 66,7% das pessoas com mais de 85 anos.Outro estudo de prevalência de alterações oculares,chamado Los Angeles Latino Eye Study, de 2004, examinou pessoas de origem latina e principalmente mexicanos na cidade de Los Angeles, EUA. Encontrou-se prevalência de catarata (incluindo todos os tipos) de 19,1%, e va­riação de 3,0% nas pessoas de 40 a 49 anos até 81% naquelas com mais de 80 anos de idade.Nesses estudos, também se encontrou variação quanto ao sexo: no estudo Beaver Dam observou-se catarata em 26,2% das mulheres e 17,7% nos homens. No estudo de Barbados: 43,3% sexo feminino e 37,7% masculino. No estudo Blue Montains foram 24,3% sexo feminino e 20,5% masculino. Os achados concordam com a história natural da doença e associam o en­velhecimento com o aparecimento da catarata.
CLASSIFICAÇÃOPara fins de estudos de prevalência de catarata, deve ser utilizado um sistema de classificação da opacidade do cristalino. Alguns sistemas utilizam a biomicroscopia com imagens fotográfi­cas para comparação (LOCS), outros uma fotografia do cristalino (Wiscosin e Wilmer).O sistema de classificação de opacidade do cristalino LOCS é utilizado em uma de suas versões I ou II. As opacidades do cristalino são classificadas em nuclear, cortical e subcapsular posterior, alterações biomicroscópicas mais comuns na catarata. Para cada subdivisão, a opa­cidade é graduada em 0 , 1, II, III ou IV, dependendo da intensidade.
Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil | 2 3
Outros métodos que utilizam a biomicroscopia e fotografias de modelo para classificar as cataratas segundo a intensidade são: Oxford, Age Related Eye Disease Study (AREDS), o pró­prio da Organização Mundial da Saúde (OMS).Alguns métodos também utilizam a lâmpada de fenda, porém como modificações como o sistema de fotografia Scheimpflug e densitometria (o equipamento Pentacam *). O uso de laser também já foi desenvolvido para essa graduação.Novas tecnologias também têm sido testadas, tais como ressonância magnética e espce- troscopia como ressonância magnética, autofluorescência e tomografia de coerência óptica.
FATORES DE RISCO
FumoO tabagismo é associado ao risco de desenvolver catarata segundo alguns estudos. Os tipos de catarata descritos em associação com o fumo são nuclear e subcapsular posterior. Também a prevenção do aparecimento da catarata tem sido demonstrada em estudos de coorte. Poderia evitar-se 16 a 17% de catarata nuclear com a interrupção do hábito de fumar. O uso de vitami­nas antioxidantes parece proteger o fumante da catarata, e o mecanismo proposto seria pela diminuição da oxidação, aumentada nessas pessoas pelo estresse oxidativo.
Luz ultravioletaAs alterações induzidas pela radiação ultravioleta em animais têm sido demonstradas há al­guns anos. Nos seres humanos, alguns estudos encontraram associação como o desenvolvi­mento de catarata cortical. Outros estudos mostram que os raios UVB são de fato um fator de risco para o aparecimento de cataratas cortical e subcapsular posterior. Questiona-se a valida­de da prevenção da catarata pela redução da exposição aos raios UV, uma vez que a opacidade cortical tem menor impacto na diminuição da visão.
ÁlcoolAlguns estudos sugerem o aparecimento de cataratas subcapsular posterior e nuclear. Por ou­tro lado, quando se associam uso exagerado de bebidas alcoólicas e fumo, o efeito do álcool aparece como protetor, ou seja, diminuindo o risco. A justificativa seria o efeito antioxidante do álcool, aparentemente protetor.
OxidaçãoO estresse crônico que advém do envelhecimento, da exposição crônica ao UV e da oxidação é um dos fatores relacionados à formação da catarata. Algumas substâncias poderiam atuar para evitar a catarata ou diminuir sua formação atuando como antioxidantes: vitamina C ou ácido ascórbico, glutation e vitamina E. O tratamento com oxigênio hiperbárico também foi asso­ciado ao desenvolvimento da catarata, explicado pelo mecanismo da oxidação. Esses achados, porém, só foram comprovados em animais. A dose preconizada de vitamina C necessária para
24 | Cristalino e Catarata
prevenir a catarata seria de 250 mg/dia. Os estudos relacionando dose de vitaminas e ingestão de alimentos têm grande limitação, pois há grande variação na ingesta ou nível de medidas, e deveriam ser utilizados em populações em que os dados sobre alimentação são bem docu­mentados, com longo tempo de seguimento.Ensaios clínicos controlados e grande tempo de seguimento seriam importantes para se comprovar o efeito dessas vitaminas na prevenção da catarata.A radiação de alta energia também se mostrou associada ao desenvolvimento da catarata, sendo dose-dependente.
Catarata e cegueiraA catarata representa cerca de 40% dos casos de deficiência visual no mundo, e o único trata-
rmento eficaz é cirúrgico. E necessário estabelecer estratégia de saúde pública para oferecer cirurgia segura, eficiente e efetiva na oferta de oportunidades nos serviços existentes.A cegueira por catarata incapacita o indivíduo, aumenta sua dependência, reduz sua con­dição social, a autoridade na família e comunidade, bem como o aposenta precocemente da vida.Estudos recentes sugerem que a restauração da visão pela cirurgia de catarata produz benefícios econômicos e sociais para a família, para o indivíduo e a sociedade. Um estudo re-
ralizado na índia mostrou que indivíduos operados de catarata aumentaram sua produtividade anual emcerca de 1.500% do valor do custo da cirurgia.Nos países em desenvolvimento, em que a expectativa de vida está rapidamente aumen­tando, a população acima de 65 anos de idade deve duplicar nos próximos 20 anos. Estima-se que, em 2020, o número de pessoas com acuidade visual de 3/60 ou menos devido à catarata tenha duplicado e seja da ordem de 40 milhões (8 do Brian).As dificuldades na oferta de cirurgias variam conforme as regiões, estando disponível para a maior parte da população nos países desenvolvidos, chegando a ser a cirurgia mais realizada nas pessoas idosas em vários deles. Nos países em desenvolvimento, a situação varia conforme
ras regiões ou países, como na África, em que a disponibilidade de oftalmologistas é muito pe­quena e a oferta de cirurgias escassa. Várias estratégias já foram tentadas, incluindo o treina­mento de cirurgiões gerais ou técnicos em saúde para realizar a cirurgia, porém os resultados foram muito insatisfatórios. Não se conseguiu diminuir o número de DV por catarata, uma vez
rque grande número de pessoas se tornou afácico. E necessário aumentar o número de cirur­gias com lentes intraoculares (LIO) e providenciar a correção óptica residual. A colaboração da população das comunidades em regiões menos desenvolvidas é necessária para divulgação e diminuição de barreiras. A discussão com essas pessoas aumenta o conhecimento sobre a doença e a aceitação da cirurgia. Os esforços em diversos países já mostram bons resultados como aumento considerável do número de cirurgias realizadas, como no Quênia, que aumen­tou de 5.000, em 1996, para 12.000 as cirurgias realizadas, em 1999.
rAlgumas tentativas, realizadas na índia, de fazer cirurgias em larga escala na população rural (Eye Camps) foram importantes para levar o conhecimento sobre a catarata para a popu­lação. Não trouxeram, porém, bons resultados cirúrgicos pela baixa qualidade técnica e neces­sidade de uso de óculos para afácicos, pois a cirurgia oferecida era intracapsular. Nos últimos
ranos, a índia e o Nepal têm encontrado soluções mais adequadas, tais como a realização de
Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil | 25
cirurgias em grande volume nos centros ou hospitais capacitados com muitos oftalmologistas, bem como a construção local de fábricas de lentes intraoculares (LIO), que oferecem material de qualidade a preço baixo. Essas modificações levaram a um modelo de melhor custo-benefí­cio com aumento da eficiência dos processos. Essas estratégias possibilitaram a realização de um número elevado de cirurgias com qualidade, com aumento de cirurgias e aceitação de 70 a 100% ao ano, comparados com dados anteriores de 17 a 20% de aumento.Na China, estima-se que existam cerca de 5,5 milhões de pacientes com catarata e aumen­to anual de 300.000. Uma das estratégias lançadas para minimizar o problema foi o Programa Centro de Tratamento Móvel, que utiliza um ônibus com os equipamentos necessários para fazer cirurgia de catarata em condições de higiene com os padrões internacionais.O programa, além de propiciar a realização das cirurgias, também permite treinamento de
rmédicos e auxiliares. E uma parceria de oftalmologistas da China e Hong Kong, que trabalham parcialmente como voluntários, e conta com auxílio de várias instituições. Outros esforços têm sido levados a termo, como o projeto Sight First do Lions International e colaboração da IAPB e OMS.Como resultado do entendimento das causas prevalentes de cegueira no mundo após a avaliação mundial de 1993 e 1996, e o envelhecimento da população, a OMS e o IAPB (Iner- national Agency for Prevention of Blindness) lançaram, em conjunto com várias organizações governamentais e não governamentais, o programa Vision 2020 - The Right to Sight. Esse pro­grama consta de três grandes objetivos: controle específico das doenças, desenvolvimento de recursos humanos e infraestrutura e tecnologia apropriada. Nos primeiros 5 anos, as doenças que deveriam ser atendidas são: catarata, tracoma, oncocercose, doenças infantis evitáveis, vícios de refração não corrigidos e baixa visão, devendo haver diferenças de acordo com os países. Os ajustes regionais foram sendo feitos de acordo com a importância dessas doenças. Na América Latina, a catarata, vícios de refração, retinopatia da prematuridade e baixa visão são as doenças escolhidas como objetivo do programa.
PROJETO ZONA LIVRE DE CATARATAO projeto Zona Livre de Catarata trouxe dados sobre causas de deficiência visual no país, levando-se em conta sua metodologia de pesquisa operacional e disseminação de projetos pela maior parte do território nacional. Nesses projetos, consideram-se como DV pessoas com acuidade visual inferior ou igual a 0,2, no melhor olho, com a correção disponível, tomada com tabela de Snellen para analfabetos, à luz do dia, como parâmetro. Encontrou-se um percentual de 2% das pessoas com mais de 50 anos com catarata e DV que necessitam de cirurgia. A popu­lação com mais de 50 anos de idade é estimada em 10 a 13% do total, o que, para a população de 180 milhões de pessoas, leva a 360.000 pacientes necessitando de cirurgia de catarata.Em um programa que visa a diminuição da deficiência visual por catarata, deve-se levar em conta os casos já existentes, que são inúmeros em muitas partes do mundo, devendo-se insti­tuir tratamento em massa nas primeiras fases (Wilson 1987, Kupfer, Foster). Esses programas devem ter grande abrangência e cobrir vários aspectos, tais como identificação dos DV, exame oftalmológico, criação de um sistema de atendimento pré e pós-operatório, acesso à cirurgia, aceitação da cirurgia, bem como técnica cirúrgica e eficaz na restauração da visão. Essa técnica
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pode variar conforme a região de intervenção, pois algumas inovações tecnológicas podem ser de difícil implantação e difusão. Os programas devem ser adequados para cada país, de acordo com sua cultura, grau de desenvolvimento tecnológico e nível socioeconômico (Kupfer editorial, 1983).Em 1986, dois estudos-piloto foram realizados com o objetivo de demonstrar a importân­cia da catarata como causa de DV e realizar uma intervenção que eliminasse a DV por essa do­ença rapidamente. Essa intervenção utilizava metodologia de pesquisa operacional e ocorreu na mesma época em Campinas, Brasil e Chimbote, Peru, e foi chamada de Projeto Zona Livre de Catarata. Os resultados foram semelhantes nos dois projetos, que apontaram a catarata não operada como causa de DV prevalente em pessoas com mais de 50 anos de idade. A DV por catarata correspondia a 66% dos casos encontrados. Também se concluiu que apenas 50% dos pacientes que necessitavam de cirurgia haviam conseguido a operação. Um projeto realizado na cidade de Santo Antônio do Jardim demonstrou apenas 20% de pessoas operadas entre as que necessitavam de facectomia. Em Correntes, no Estado do Piauí, apenas 10% estavam ope­rados (57 do mestrado).O sistema de seleção de deficientes visuais por catarata nesses dois projetos pioneiros era de visita de casa em casa, e abrangeu cerca de 25.000 residências e 96.000 pessoas em Cam­pinas. Esse método de seleção dos candidatos à cirurgia mostrou-se extremamente oneroso e moroso. Necessitou 17 finais de semana e equipe com cerca de 200 pessoas (tese e estudo que estamos publicando, livro de catarata e cegueira).O sistema de detecção dos DV por catarata foi modificado e passou-se a utilizar um sistema de autoexame em que as pessoas que percebem a DV comparecem voluntariamen­te a um posto para nova medida da acuidade visual. Na semana que antecede o projeto catarata, há extensa divulgação na cidade ou bairro, alvo da campanha. São distribuídos cartazes, faixas, avisos, folhetos e utiliza-se mídia de massa disponível para divulgação do atendimento que irá ocorrer naquele final de semana. Algumas vezes, usa-se o rádio como principal veículo ou a televisão. A divulgação orienta para a ocorrência do projeto, a doença catarata e a cirurgia, que será oferecida gratuitamente aos necessitados. Nessa divulgação, as pessoas com mais de 50anos de idade são orientadas a fazer um autoteste de acuidade visual utilizando uma faixa da tabela de Snellen distribuída em grande quantidade. A faixa da tabela distribuída é equivalente à linha de 0,2. As pessoas que não conseguem enxergar essa linha, com correção quando existente, com os dois olhos, devem se dirigir aos postos de atendimento.O acesso ao atendimento é facilitado colocando-se à disposição da população vários pos­tos de atendimento. São os postos de saúde ou equivalentes, onde habitualmente são reali­zadas campanhas de vacinação e, portanto, conhecidos da vizinhança, e com distância menor que 5 km das casas. Nesses postos, a acuidade visual será testada por pessoal técnico, geral­mente auxiliares de enfermagem ou alunos de medicina, que tiveram treinamento para uso da tabela de Snellen. Esse atendimento é realizado em finais de semana. As pessoas que têm acuidade visual inferior ou igual a 0,2 no melhor olho são encaminhadas para o posto central, onde uma equipe fará exame oftalmológico completo. Com essa metodologia, nos últimos anos o serviço de oftalmologia da UNICAMP realiza projetos de atendimento de até 1.200 pessoas em um único dia (sábado), com equipe de 50 pessoas.
Cegueira e Epidemiologia da Catarata Senil | 27
Equipes de trabalhoEssas equipes contam com alunos de medicina, oftalmologistas, médicos-clínicos, auxiliares de enfermagem, enfermeiras e cidadãos da região que trabalham voluntariamente. Geralmen­te, consegue-se patrocínio para pagamento de auxílio ou diária de trabalho aos funcionários menos graduados (auxiliares de enfermagem).O exame oftalmológico consta de medida da acuidade visual com tabela de Snellen com a luz da sala acesa, distante 5 m ou 7 pés do paciente. A AV é medida em cada olho separada­mente, e com correção para longe para pacientes que usam óculos. As pessoas com AV melhor são orientadas a comparecer outro dia para consulta. Os casos positivos são examinados no mesmo dia.No exame oftalmológico, também se faz exame de refração dinâmica, com auxílio de refrator automático, e lentes de prova ou refrator de Greens. Após a refração são realizados exames de lâmpada de fenda, tonometria de aplanação e oftalmoscopia indireta sob midríase.
Indicação de cirurgiaOs casos que apresentam baixa acuidade visual pela catarata são indicados para cirurgia e têm a data da operação marcada no mesmo dia. Nas cidades onde se consegue a presença de um clínico, a avaliação clínica, o eletrocardiograma e a glicemia são feitos no mesmo dia. Em outros casos, os exames são solicitados o mais rápido possível para não haver atraso na operação.Os casos de catarata em associação com outras doenças que possam impedir a recupera­ção visual têm a cirurgia contraindicada, e prioridade de atendimento e tratamento nos ambu­latórios de subespecialidades.
Qualidade da cirurgiaAs cirurgias têm agendamento para não mais de 4 semanas, pois a demora pode levar a au­mento de recusas à cirurgia ou faltas, diminuindo a eficiência do projeto. As cirurgias devem ser realizadas por médicos treinados e com experiência na técnica utilizada, e em dias ou ho­rários que não interfiram com a rotina do centro cirúrgico. Essas cirurgias não devem ser reali­zadas por residentes no início do aprendizado cirúrgico, pois o resultado das cirurgias auxilia a aceitação por parte dos pacientes e serve para educar a população.Com o sistema de autoexame e comparecimento voluntário para exame oftalmológico, o número de recusas à cirurgia é muito pequeno. A frequência de pessoas com indicação de cirurgia é próxima de \% da população acima de 50 anos quando se utiliza esse sistema de seleção de candidatos à cirurgia.Apesar dos esforços realizados nos últimos 30 anos, esse número tem aumentado, e o fator mais importante é o aumento da população e de pessoas com mais de 65 anos de vida. Esse aumento é ainda mais importante em países em desenvolvimento, em que a população idosa deverá aumentar duas ou mais vezes até 2020. Como as doenças mais importantes causando DV estão relacionadas à idade, é de esperar uma piora na taxa de DV nesses países.
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Avaliação e Conduta 
em Adultos Portadores
de Catarata
ROSANE SILVESTRE DE CASTRO
HISTÓRIA CLÍNICAA avaliação e conduta em pacientes portadores de catarata dependem muito da história clí­nica. As informações obtidas por meio da anamnese é que vão direcionar a conduta a ser to ­mada.
Acuidade visualA catarata só é relevante se houver diminuição da visão e, dependendo do tipo de opacidade, teremos diferentes sintomas. A catarata subcapsular posterior central, mesmo que pequena, pode causar diminuição da visão importante, principalmente quando o paciente se encontra em ambientes muito iluminados. Opacidade nuclear está associada mais frequentemente à melhora visual para perto devido à miopização que causa. Pacientes com cataratas corticais tendem a manter boa visão até total comprometimento do eixo visual, o que pode demorar para acontecer.
OfuscamentoPacientes portadores de catarata normalmente se queixam de embaçamento, que pode ser pior de acordo com a diminuição da sensibilidade ao contraste em situações de luminosidade intensa, dificultando a visão durante o dia ou para dirigir à noite pelos faróis dos carros em sentido contrário. Essas queixas são mais comuns em pacientes portadores de catarata sub­capsular posterior e menos característico das cataratas nucleares. A presença isolada desse sintoma não é indicação para cirurgia.
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MiopizaçãoO desenvolvimento da catarata pode aumentar o poder dióptrico da lente e comumente cau­sar um grau de miopia leve a moderado. Pacientes presbitas podem começar a perceber a me­lhora da visão para perto e diminuição do grau dos óculos. Como a qualidade da visão piora devido à opacidade do cristalino, essa “melhora” da visão pode ser temporária. Este tipo de alteração é mais comum em pacientes portadores de opacidades nucleares. O desenvolvimen­to assimétrico da opacidade das lentes pode induzir a anisometropia.
TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
MedicamentosNenhum medicamento teve sua ação comprovada na prevenção, tratamentoou retardo no de­senvolvimento da catarata. Tem sido demonstrada eficácia na prevenção da catarata secundá­ria ao diabetes em animais, agentes que bloqueiam a conversão de glucose em sorbitol como inibidores da aldolase redutase. Muitos fármacos anticataratogênicos têm sido investigados, tais como agentes que diminuem o sorbitol, aspirina e antioxidantes como vitamina C e E.O uso de midriático pode melhorar a visão de pacientes portadores de catarata inicial no eixo pupilar, pois favorece a passagem de luz pela periferia da lente.
Óculos e auxílios ópticosA refração pode melhorar a visão para longe e para perto, sendo necessária a adição maior que o esperado para a visão de perto. Melhorar a iluminação também pode ajudar.Essas medidas podem ser temporárias até que a progressão da catarata cause sintomas adicionais.Alguns pacientes com limitação da visão pela catarata podem utilizar auxílios ópticos quando a cirurgia ainda não está indicada. Lupas manuais monoculares de 2,5x, 2,8x e 4x po­dem facilitar a visão de objetos a distância, ao passo que óculos com grandes adições e lupas telescópicas são usados para leitura e trabalhos para perto.A catarata diminui o contraste e causa embaçamento. Os baixos comprimentos de onda causam dispersão da luz: luz, cor, intensidade e direção da luz também afetam o ofuscamento. Caso o paciente tenha dificuldades em determinada situação de iluminação, pode-se realizar testes para se adaptar lentes que absorvam tal luz e minimizar o problema.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Antes da introdução das modernas técnicas cirúrgicas que seguiram a Segunda Guerra Mun­dial, a cirurgia da catarata era fácil e segura desde que indicada para cataratas totais e bilate­rais. O cirurgião ficava constrangido em indicar precocemente uma cirurgia, haja vista a gran­de incidência de complicações e o longo período de convalescença, sem falar nas distorções de imagem geradas pela aberração das lentes de afacia.
Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata 31
Hoje é fácil realizar uma facoemulsificação com implante de lente em pequena incisão com incidência baixa de complicações e recuperação muito rápida. Tudo isso com grande sa­tisfação do paciente. O cirurgião é capaz de corrigir erros refracionais, às vezes grandes, por meio do cálculo da lente. Isso tudo fez com que a indicação da cirurgia de catarata aumentasse nas últimas décadas em mais de 200% em muitos países, inclusive no Brasil.Com as novas técnicas e alto índice de sucesso da cirurgia, a indicação mudou e não é mais para curar ou prevenir a cegueira, mas sim para melhorar a visão do profissional cuja atividade está sendo prejudicada pela opacidade do cristalino, seja ela qual for. Para que o sucesso seja completo o paciente deve estar bem orientado a respeito das possíveis complicações a que está exposto.Fatores culturais, idade e qualidade de vida somam para indicação da cirurgia à alteração da função visual e não à visão propriamente dita. A indicação da cirurgia de catarata no século XXI mudou drasticamente desde que teve início no século XVII. Os médicos estão indicando a cirurgia cada vez mais cedo, pois é tecnicamente mais fácil que antigamente, mas não estão operando muito cedo?Norregaard e t a i . (1998) relatam um aumento de 350% no número de cirurgias de catarata de 1980 a 1991, sendo que a população de risco aumentou em 117%. A média de visão para indicação da cirurgia foi de 0,04 para 0,16. O grau de dificuldade visual para perto, dificuldade em se orientar na rua e nos cuidados pessoais foram fatores que influenciaram no aumento das cirurgias mais do que a visão em si.
Indicações 
Baixa visãoA medida monocular da visão para longe ainda é o exame mais indicativo de cirurgia de cata­rata para a maioria dos cirurgiões. A indicação de cirurgia baseada na visão modificou-se ao longo dos anos, tendo aumentado consideravelmente a visão de coorte para todas as idades, devido a muitos fatores, assim como a indicação da cirurgia para o segundo olho. Com a me­lhora da qualidade de vida dos idosos, a idade para indicação da cirurgia também aumentou.Em estudo comparativo realizado por Norregaard e t a i . (1998) em pacientes acima de 50 anos de idade com indicação de cirurgia no primeiro olho, apresentaram uma média de visão: EUA - 0,23; Dinamarca - 0,17; Manitoba - 0,15 e Barcelona - 0,07; concluindo que a média vi­sual não teve diferença significativa para indicação nos EUA e Dinamarca. Uma diferença mais significativa foi encontrada nos outros dois, possivelmente por diferenças culturais, facilidade de acesso, demanda de paciente e disponibilidade do cirurgião.
Dificuldade em realizar tarefas do cotidianoMonestam & Wachtmeister (1997) demonstraram que houve diminuição na dificuldade visual para dirigir de 82% para 5% após a cirurgia. Problemas com estimativa de distância foi de 37% para 6%. Cerca de 23% dirigiam antes da cirurgia com visão abaixo do permitido por lei, e esse número passou para 4% depois da cirurgia. Sugerem que a função visual para dirigir deveria ser um dos fatores determinantes para indicação de cirurgia, assim como a indicação do se­gundo olho.
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Alteração PAMKwitko e t a i . (2000) demonstraram que a acurácia do PAM em cataratas moderadas ou menos é de 50 a 60%, caindo para 10 a 30% nas cataratas mais densas, sendo um método complementar útil para avaliação de cataratas moderadas, não devendo o paciente ser excluído da cirurgia apenas por esse método.
Alteração estereopsiaKwapiszeski e t a i . (1996) demonstraram melhora na estereopsia para perto (200 s arco para 40 s) e para longe em pacientes que foram operados de catarata unilateral, sugerindo que altera­ção na estereopsia deveria ser fator indicativo de cirurgia.
IdadeEm questionário para avaliação da qualidade de vida em pacientes acima de 90 anos de idade operados de catarata, Novakova e t a i . (2000) encontraram 87% dos pacientes que fariam a cirurgia novamente se tivessem oportunidade.
COIMTRAINDICAÇÃO OCULAR RELATIVA
r■ Orbita: estreita, profunda.■ Pálpebra: infecção, meibomite e/ou blefarite.■ Conjuntiva: simbléfaro, pterigio até eixo visual, infecção, olho seco.■ Córnea: opacidade, g u t t a t a , edema, afilamento periférico, tumor, ceratite, infecção.■ Esclera: afilamento, inflamação.■ Glaucoma: DR, hemorragia vítrea, uveíte, atrofia NO, DSM, maculopatia.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAQuando a catarata causa baixa da visão, informações e avaliações adicionais devem ser coleta­das, pois podem auxiliar na decisão sobre se e quando indicar a cirurgia.
Impacto nas atividades diáriasA decisão para indicar uma cirurgia não pode ser baseada apenas na acuidade visual do pacien­te, mas também quando a função visual está alterada. Essas informações são importantes para se saber quanto à diminuição da visão influencia nas atividades diárias do paciente. O médico deve estar atento para o tipo de ocupação, estilo de vida, hábitos e expectativa do paciente em relação à visão no pós-operatório.
Adesão ao tratamentoAntes de indicar a cirurgia, o médico deve avaliar se o paciente tem capacidade de enten­dimento para que possa se cuidar no pós-operatório. Deve-se discutir sobre a utilização de
Avaliação e Conduta em Adultos Portadores de Catarata 33
colírios (como instilar, quantas vezes ao dia...), higiene ocular etc. O paciente deve também entender a importância da restrição de algumas atividades, principalmente nos primeiros dias após a cirurgia. O paciente deve ser orientado quanto ao tempo de recuperação da visão e as complicações que podem acontecer.
Exames pré-operatórios
Exame oftalmológico
História ocularA história ocular pode auxiliar a identificar condições que possam afetar a cirurgia ou o prog­nóstico visual. História de trauma prévio, inflamação, ambliopia, glaucoma, alteração no nervo óptico ou retina devem ser pesquisados. Dados de consultas ou cirurgias oculares anteriores são importantes, pois podem orientar a conduta médica, minimizando riscos.
Exame externo e anexosA avaliação externa do paciente