Câncer de Pulmão

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Câncer de Pulmão
Câncer de Pulmão 
O câncer pulmonar (p. ex., carcinoma 
broncogênico) origina-se do epitélio respiratório. 
O câncer pulmonar é dividido em dois grandes 
grupos histológicos: câncer pulmonar de célula 
não pequena (CPCNP) e câncer pulmonar de 
célula pequena (CPCP). CPCNP é responsável por, 
aproximadamente, 85% de todos os cânceres 
pulmonares. Outras neoplasias menos comuns 
incluem o carcinoma adenoescamoso, os tumores 
carcinoides, os tumores das glândulas brônquicas, 
os tumores de partes moles (p. ex., sarcomas), os 
blastomas pulmonares e o linfoma. 
 
O câncer de pulmão é a doença maligna 
mais comum em todo o mundo; de todos os novos 
casos de câncer, 13% são de câncer de pulmão. 
De acordo com o Global Burden of Disease Study 
2015, o câncer de pulmão é também a principal 
causa de mortalidade por câncer — mais de 1,7-
1,8 milhões de mortes por ano e, de todos os tipos 
de câncer, o que apresenta a maior taxa de 
mortalidade padronizada pela idade (26,6 mortes 
por 100.000 habitantes). 
O câncer de pulmão é o segundo mais 
comum em homens e mulheres no Brasil (sem 
contar o câncer de pele não melanoma). 
A taxa de incidência vem diminuindo desde 
meados da década de 1980 entre homens e 
desde meados dos anos 2000 entre as mulheres. 
Essa diferença deve-se aos padrões de adesão e 
cessação do tabagismo constatados nos 
diferentes sexos. 
No Brasil, a doença foi responsável por 
26.498 mortes em 2015. No fim do século XX, o 
câncer de pulmão se tornou uma das principais 
causas de morte evitáveis. 
Obs.: em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o 
câncer de pulmão está associado ao consumo de 
derivados de tabaco. 
 
O desenvolvimento de câncer de pulmão é 
o resultado de um processo em múltiplas etapas 
desde uma lesão pré-maligna até o câncer de 
fato, após vários anos. O cigarro e outros 
carcinógenos promovem alterações sequenciais 
genéticas e epigenéticas que resultam na perda 
do controle normal dos mecanismos de 
crescimento celular. Essas alterações afetam: 
a. Os oncogenes (1), que são homólogos aos 
genes celulares normais e, quando sofrem 
mutação, resultam na ativação e ganho de 
função; 
b. Os genes supressores de tumor (2), que são 
genes “do câncer”, nos quais a perda de 
função por mutação remove a inibição do 
controle do crescimento celular; 
c. Os fatores de crescimento (3). 
Oncogenes. Os que desenvolvem um papel na 
patogênese do câncer pulmonar são: ras, a família 
myc, HER-2/neu (ERBB2) e Bcl-2. 
 A família ras de oncogenes tem três 
membros primários (H-ras, K-ras e N-ras), um 
dos quais, o K-ras, é ativado por mutações 
pontuais no códon 12 das células do câncer 
de pulmão; 
 A amplificação e superexpressão dos 
oncogenes da família myc (a-myc, L-myc, N-
myc) são observadas em 10% a 40% dos 
CPCP e em 10% dos CPCNP. O gene mais 
frequentemente alterado, contudo, é o c-myc. 
Entretanto, a expressão aumentada do 
oncogene myc não está presente na maioria 
dos cânceres de pulmão, o que sugere que o 
aumento em sua expressão não é um evento 
primário; 
 O gene HER-2/neu (ERBB2), que codifica o 
receptor para o fator de crescimento ou p185 
neu (uma glicoproteína tirosina quinase), está 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
ativado nos CPCNP, mas não nos CPCP. A 
expressão aumentada de HER-2/neu em 
pacientes com adenocarcinoma de pulmão 
pressagia uma sobrevida curta. Bcl-2 é um 
oncogene que codifica uma proteína que 
inibe a morte celular programada (apoptose); 
Genes Supressores de Tumor. Os genes 
supressores de tumor incluem p53, Rb e 3p. 
mutação do p53 está correlacionada com o 
tabagismo e tem sido detectada em lesões 
pulmonares pré-neoplásicas. As mutações do p53 
são comuns tanto no CPCNP (≈50%) como no 
CPCP (≈80%). 
No CPCP, Rb geralmente sofre mutação ou é 
deletado, então, a proteína Rb não é expressa em 
90% no CPCP. No CPCNP, Rb é normalmente 
expressa, mas, quando Rb está fosforilada, a 
divisão celular descontrolada pode ocorrer no 
CPCNP; 
Fatores de Crescimento. Os fatores de 
crescimento secretados pelas células do câncer 
de pulmão podem refletir-se nas células 
adjacentes ou regionais (estimulação parácrina) 
ou produzir proliferação autônoma das células 
que os secretaram (estimulação autócrina). As 
células que são afetadas por essa estimulação 
autócrina secretam um fator de crescimento 
biologicamente ativo. Os anticorpos que se ligam 
a este fator de crescimento inibirão o 
crescimento celular. 
Os fatores de crescimento (peptídeos) 
autócrinos que são importantes no crescimento 
das células do câncer de pulmão, particularmente 
CPCP, incluem o peptídeo liberador de gastrina 
(GRP, do inglês, gastrin- releasing peptide), o 
fator de crescimento insulina-símile tipo I (IGF-
I) e o fator de crescimento de hepatócito. O GRP 
ocorre em aproximadamente 20% a 60% dos 
CPCP e menos frequentemente nos CPCNP. 
 
A classificação histológica do câncer de 
pulmão inclui adenocarcinoma (cerca de 40%), 
carcinoma de células escamosas (epidermoide) 
(≈30%), carcinoma de células grandes (≈15%) e 
carcinoma de células pequenas (≈15%). Estes 
quatro tipos histológicos representam mais que 
95% de todos os cânceres de pulmão. 
O carcinoma de células escamosas e o 
adenocarcinoma são classificados posteriormente 
por sua diferenciação: bem diferenciado, 
moderadamente diferenciado e mal diferenciado. 
O último tipo de células é mais agressivo e pode 
ter um prognóstico pior que os tumores bem 
diferenciados. O adenocarcinoma é o tipo 
histológico mais frequente em mulheres e não 
fumantes. 
O carcinoma broncoalveolar, um subtipo de 
adenocarcinoma, é bem diferenciado, cresce ao 
longo do septo alveolar intacto e pode ser 
localizado, multinodular ou difuso. 
Sob uma perspectiva prática com base nas 
diferenças biológicas, as características clínicas, 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
 
Fonte: Goldman Cecil Medicina. GOLDMAN, L.; SCHAFER, An 
estadiamento e tratamento de câncer de pulmão de células 
nas propriedades de crescimento e o tratamento, 
o câncer de pulmão broncogênico é dividido em 
duas categorias principais: CPCNP e CPCP. Em 
geral, todos os CPCNP são geralmente tratados 
da mesma maneira, com base no estágio da 
doença. O CPCP geralmente é caracterizado por 
sua biologia mais agressiva e o tratamento 
depende de se o CPCP está no estágio limitado 
(i.e., localmente avançado) ou no estágio extenso 
(i.e., doença metastática). 
 
 
drew I. 24. ed. Visualização esquemática para diagnóstico, 
ão pequenas e de células pequenas. 
Estágios. O estadiamento do CPCNP envolve 
classificação de acordo com T (tamanho do 
tumor), N (envolvimento dos linfonodos regionais) 
e M (presença ou ausência de metástases a 
distância). Em outubro de 2009, o estadiamento 
TNM para CPCNP mudou para o CPCP, o estágio 
TNM não é geralmente utilizado; prefere-se 
classificá-lo como doença limitada, definida como 
doença que pode ser contida por um portal de 
radiação único, ou doença extensa, que se 
estende além de um portal de radiação único 
(geralmente metastático). 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Todos os pacientes com câncer de pulmão 
podem ser clinicamente classificados por meio 
de um histórico completo com foco na condição 
de desempenho e perda de peso; exame físico; 
revisão patológica de todo o material obtido para 
biópsia; hemograma completo, com contagem 
diferencial e de plaquetas; perfil bioquímico, 
incluindo testes de função renal e hepática, 
eletrólitos, glicose, cálcio e fósforo, e radiografias 
e TC do tórax (inclusive da parte superior do 
abdome e glândulas adrenais). 
Obs.: ressonância magnética (RM) do cérebro e a 
cintilografia óssea devem ser realizadas, se houver 
suspeita de metástases nesses órgãos. 
Para pacientes com CPCP, a avaliação de 
estágio de pré-tratamento inicial é similar àquela 
utilizada para pacientes com CPCNP. Para 
pacientes com anormalidades na contagem 
sanguínea periférica, recomendam-se a aspiraçãoe biópsia de medula óssea. Vinte por cento a 30% 
dos pacientes com CPCP terão tumor na medula 
óssea no momento do diagnóstico. 
 
Radiografia 
Uma radiografia torácica póstero-anterior e 
lateral padrão, tida como econômica e fácil de 
realizar, tem valor limitado na definição do 
estágio do câncer de pulmão. Embora possa 
detectar nódulos pulmonares tão pequenos 
quanto 3 a 4 mm, não é segura na detecção de 
linfadenopatia hilar ou mediastinal. 
 
Fonte: site Falando Sobre Câncer. Câncer de pequenas 
células do pulmão. Acessado em 17/12/2020. 
http://falandosobrecancer.com.br/cancer-de-pequenas-
celulas-do-pulmaonovidades/ 
 
Fonte: site Pneumo Imagem. Carcinoma de grandes 
células. Acessado em 17/12/2020. 
https://www.pneumoimagem.com.br/p-pneumo-
imagens/45/222/carcinoma-de-grandes-
celulas/carcinoma-de-grandes-celulas/#gsc.tab=0 
Tomografia Computadorizada 
Geralmente é utilizada para avaliar se o 
câncer de pulmão está presente nos linfonodos 
do hilo ou mediastinais, fígado e glândulas 
adrenais, mas sua precisão na identificação do 
envolvimento dos linfonodos mediastinais é 
subótima (sensibilidade de 40% a 65% e 
especificidade de 45% a 90% versus tanto a PET 
quanto a mediastinoscopia). Mais importante, a 
http://falandosobrecancer.com.br/cancer-de-pequenas-celulas-do-pulmaonovidades/
http://falandosobrecancer.com.br/cancer-de-pequenas-celulas-do-pulmaonovidades/
https://www.pneumoimagem.com.br/p-pneumo-imagens/45/222/carcinoma-de-grandes-celulas/carcinoma-de-grandes-celulas/#gsc.tab=0
https://www.pneumoimagem.com.br/p-pneumo-imagens/45/222/carcinoma-de-grandes-celulas/carcinoma-de-grandes-celulas/#gsc.tab=0
https://www.pneumoimagem.com.br/p-pneumo-imagens/45/222/carcinoma-de-grandes-celulas/carcinoma-de-grandes-celulas/#gsc.tab=0
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Khilver Doanne Sousa Soares 
TC perderá pequenos focos metastáticos que não 
resultam em alargamento do linfonodo 
mediastinal. Os linfonodos mediastinais que estão 
normais em tamanho (≤ 1 cm) têm 8% a 15% de 
probabilidade de ter doença metastática, ao 
passo que os linfonodos mediastinais com 
tamanho de 1 a 1,5 cm, 1,5 a 2 cm e maiores que 
2 cm contêm metástases em 15% a 30%, 
aproximadamente 50% e cerca de 90% das 
vezes, respectivamente. 
 
Fonte: site Dr. Felipe Ades. Imagem do pulmão produzida 
pela tomografia identificando um pequeno nódulo que 
era um câncer de pulmão em estágio inicial. Acessado 
em 17/12/2020. 
https://drfelipeades.com/2015/03/20/aprovado-novo-
metodos-para-detectar-o-cancer-de-pulmao-em-estagio-
inicial/ 
 
Fonte: site Cedip. Acessado em 17/12/2020. 
http://cedip.com.br/tomografia-computorizada-para-
rastreamento-de-cancer-do-pulmao/ 
 
Fonte: site Tesla Imagem. Acessado em 17/12/2020. 
https://teslaimagem.com.br/cancer-de-pulmao-entenda-
a-importancia-do-exame-de-tomografia-para-o-
diagnostico/ 
Tomografia por Emissão de Pósitrons 
(PET) 
A PET, que usa a 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-
glicose para identificar áreas de aumento de 
metabolismo de glicose nos tumores de pulmão, 
é mais sensível que a TC no estadiamento do 
câncer de pulmão; ela tem uma sensibilidade de 
83%, especificidade de 96% e valor preditivo 
negativo de 96%. 
Obs.: o aumento do metabolismo de glicose também 
ocorre nos processos inflamatórios. 
Obter tanto a PET quanto a TC pode 
acentuar a precisão no estadiamento do câncer 
de pulmão. A PET também acentua a detecção 
de metástases óssea, hepática e adrenal. No 
entanto, se as decisões de tratamento forem 
baseadas nos resultados da exploração por PET, 
achados positivos requerem confirmação 
patológica ou outra confirmação radiológica. 
https://drfelipeades.com/2015/03/20/aprovado-novo-metodos-para-detectar-o-cancer-de-pulmao-em-estagio-inicial/
https://drfelipeades.com/2015/03/20/aprovado-novo-metodos-para-detectar-o-cancer-de-pulmao-em-estagio-inicial/
https://drfelipeades.com/2015/03/20/aprovado-novo-metodos-para-detectar-o-cancer-de-pulmao-em-estagio-inicial/
http://cedip.com.br/tomografia-computorizada-para-rastreamento-de-cancer-do-pulmao/
http://cedip.com.br/tomografia-computorizada-para-rastreamento-de-cancer-do-pulmao/
https://teslaimagem.com.br/cancer-de-pulmao-entenda-a-importancia-do-exame-de-tomografia-para-o-diagnostico/
https://teslaimagem.com.br/cancer-de-pulmao-entenda-a-importancia-do-exame-de-tomografia-para-o-diagnostico/
https://teslaimagem.com.br/cancer-de-pulmao-entenda-a-importancia-do-exame-de-tomografia-para-o-diagnostico/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: site Jornal de Pneumologia. Em a, tomografia por 
emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose, 
referente ao caso 1, mostrando hipercaptação nas 
regiões correspondentes à artéria pulmonar (seta grossa 
branca). Houve ainda aumento de atividade metabólica 
em opacidade pulmonar periférica direita (seta preta) e 
na adrenal direita (seta fina branca). Em b, tomografia 
por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose, 
referente ao caso 2, mostrando hipercaptação nas 
regiões correspondentes ao tronco da artéria pulmonar 
e ao ramo descendente da artéria pulmonar direita 
(setas grossas brancas). Acessado em 17/12/2020. 
http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp
?id=1505 
 
Fonte: site Scielo. Tomografia por emissão de pósitrons 
revelando captação de FDG em projeção ganglionar e 
parenquimatosa. Acessado em 17/12/2020. 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S01
02-35862000000400005 
Avaliação do Tecido Mediastinal 
Se um paciente com CPCNP, após o 
estadiamento clínico inicial, tem doença 
potencialmente passível de ressecção cirúrgica, 
os linfonodos regionais (mediastino) devem ser 
analisados em busca de possíveis metástases. 
Recomenda-se a broncoscopia com fibra óptica 
para obtenção de aspirados brônquico e 
transbrônquico com agulha fina para avaliar a 
existência de linfadenopatia mediastinal. Os 
aspirados transbrônquicos com agulha fina são 
positivos em 35% a 40% dos pacientes, quando 
a TC demonstra linfadenopatia hilar ou 
mediastinal. Quanto maior o tamanho do 
linfonodo na TC, maior a chance de o aspirado 
ser positivo. 
A mediastinoscopia transcervical constitui-
se no padrão-ouro para avaliação dos linfonodos 
mediastinais em relação à doença metastática 
durante toda a vida. Os linfonodos da janela 
subaórtica e aortopulmonar são inacessíveis pela 
mediastinoscopia rotineira, e os linfonodos 
subcarinais podem ser de difícil acesso. A 
precisão do procedimento alcança 80% a 90%, 
com uma taxa de falso-negativos de 10% a 12%. 
Outros procedimentos utilizados para avaliar os 
linfonodos mediastinais incluem a 
mediastinoscopia cervical estendida, a 
mediastinoscopia anterior, a toracoscopia e a 
toracoscopia assistida por vídeo (TCVA). 
 
Fonte: site Adam. A broncoscopia é uma técnica cirúrgica 
para a visualização do interior das vias aéreas. Com o 
uso de sofisticados instrumentos de fibra óptica flexível, 
os cirurgiões podem explorar a traqueia, os brônquios 
principais e parte dos brônquios pequenos. Em adultos, 
o procedimento é geralmente usado para retirar 
amostras (biópsia) de lesões suspeitas e para a cultura 
de áreas específicas no pulmão. Acessado em 17/12/2020. 
https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=125&pid=70&
gid=1077&site=bestdoctors.adam.com&login=BEST4545 
http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1505
http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1505
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862000000400005
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35862000000400005
https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=125&pid=70&gid=1077&site=bestdoctors.adam.com&login=BEST4545
https://ssl.adam.com/content.aspx?productId=125&pid=70&gid=1077&site=bestdoctors.adam.com&login=BEST4545
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: site Pinterest. Acessado em 17/12/2020. 
https://br.pinterest.com/pin/461478293063178048/ 
 
Fonte: site Sopterj. Mediastinoscópio Linden – Dahan. 
Acessado em 17/12/2020. http://www.sopterj.com.br/wp-
content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2014/n_01/06.pdf 
 
Fonte: site Cirurgia Torácica do Vale. Esquema 
demonstrativo do mediastinoscópio em posição pré-
traqueal. Acessado em 17/12/2020. 
https://cirurgiatoracicadovale.com.br/mediastinoscopia 
 
 
Cigarro 
O cigarro é o principal fator de risco para o 
câncer de pulmão. 90% dos pacientes que têm 
câncer de pulmão são ou foram fumantes. Desde 
a década de 1960 que já há evidencias científicas 
de que o cigarro causa câncer de pulmão. 
O que sabemos hoje sobre a relação do 
cigarro com o câncer de pulmão: 
1. Quem fuma pelo menos um maço de 
cigarro por dia tem até 25 vezes mais 
chances de desenvolver câncer de pulmão 
quando comparados com não fumantes; 
2. Já foram identificadas mais de 4000 
substâncias tóxicas no cigarro e pelo 
menos 50 que comprovadamente causam 
câncer; 
3. Após 15 anos de abstinência o risco de 
câncer do pulmão cai em 90%. Todavia, ele 
nunca será tão baixo quanto o daqueles 
que nunca fumaram; 
4. Não existe uma quantidade mínima de 
cigarros por dia que seja segura, nem tipos 
de cigarro que não causem câncer. Sabe-
se que se você já fumou mais de 100 
cigarros na sua vida, você está no grupo 
de alto risco para câncer de pulmão. Não 
importa se você fuma 1 cigarro por dia ou 
1 por semana; 
5. Quanto maior o consumo diário, maior o 
risco; quanto maior o tempo de tabagismo, 
maior o risco; quanto mais cedo se inicia 
o hábito de fumar, maior o risco; 
6. Fumantes passivos apresentam 25% mais 
risco de desenvolverem câncer de pulmão 
do que pessoas não expostas 
cronicamente à fumaça do cigarro. 
Obs.: assim como acontece com o cigarro, o risco de 
câncer com o fumo da maconha, charutos ou cachimbos 
também cresce proporcionalmente à quantidade 
fumada e ao tempo de uso. 
https://br.pinterest.com/pin/461478293063178048/
http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2014/n_01/06.pdf
http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2014/n_01/06.pdf
http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2014/n_01/06.pdf
https://cirurgiatoracicadovale.com.br/mediastinoscopia
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Exposição Ocupacional 
Algumas pessoas trabalham em áreas ou 
profissões onde há exposição frequente a 
substâncias nocivas à saúde. A exposição a 
algumas substâncias químicas estão relacionadas 
a um maior risco de câncer de pulmão; entre as 
mais estudadas está o asbesto (amianto). 
O asbesto (amianto) é usado em várias 
áreas da indústria, como na mineração, 
construção civil, construção de navios, construção 
de ferroviária, indústria química, indústria 
automobilística, encanamentos, revestimentos à 
prova de fogo, isolamento acústico, fabricação de 
telhas de fibrocimento e mais de 2500 outros 
produtos. Proibido em muitos países, infelizmente 
o amianto ainda é legal em vários estados 
brasileiros devido a um forte lobby no Congresso 
Nacional. 
Outras substâncias de exposição 
ocupacional relacionadas a um maior risco de 
câncer de pulmão incluem o radônio, arsênio, 
cromo, formaldeído, níquel, radiação ionizante, 
poeira metálica e fumaça de madeira queimada. 
Trabalhadores expostos frequentemente a 
estes químicos, se forem fumantes, aumentam 
ainda mais o risco de desenvolverem câncer. Só 
como exemplo, o fumo mais a exposição ao 
amianto aumentam em 60 vezes o risco de 
câncer do pulmão. 
História Familiar 
Há claramente uma predisposição genética 
para o desenvolvimento do câncer de pulmão. 
Esta influência genética é um dos fatores que 
explicam o porquê de nem todos os fumantes 
inveterados desenvolverem câncer. Indivíduos 
com um parente de primeiro grau com câncer de 
pulmão apresentam maior risco de desenvolvê-lo, 
principalmente se também forem fumantes ou 
apresentarem alguma exposição ocupacional. 
Quanto mais parentes tiverem tido câncer ou 
quanto mais jovem sejam os familiares com 
câncer, maiores os riscos. 
A indústria tabagista tem se utilizado da 
tese de que o fumante tem o livre-arbítrio para 
optar por iniciar a prática do fumo, bem como 
para romper com ela a qualquer momento, sendo 
esta decisão exclusivamente do consumidor. 
Percebe-se, nesta perspectiva, que existem 
outros fatores que podem influenciar nesta 
decisão, tais como: situação social, aspectos da 
personalidade e dependência causada por 
substâncias tóxicas, entre elas, a nicotina. Esta 
substância, chamada de nicotina, possui um 
potencial muito grande para viciar, inclusive, 
muito maior que a capacidade do álcool, por 
exemplo. Se a fumaça do cigarro for inalada 
frequentemente, por algumas semanas ou meses, 
já é o suficiente para viciar o usuário e, se ele 
interromper o uso, vai imediatamente sentir a 
falta, pois a fumaça é rica em nicotina. Verifica-
se, portanto, que as pessoas não fumam 
“socialmente” ou por prazer, e sim em razão da 
dependência ou vício causado por esta 
substância. Percebe-se ainda que, geralmente, as 
pessoas que não são adeptas ao uso não 
suportam o cheiro do cigarro, deixando evidente 
que a prática do fumo não se trata de hábito e 
sim de um vício. 
O uso contínuo da nicotina faz com que o 
organismo do fumante se acostume rapidamente 
com ela, e a sua dependência pode restar 
configurada de 01 (um) a 03 (três) meses. 
Estando nesta condição de dependência, a 
ausência desta substância gera um desconforto 
no indivíduo, e pode contribuir com o surgimento 
de alguns sintomas, tais como: ansiedade, 
irritação, vômito, sono, depressão, entre outros. 
Ciclo Celular e os Mecanismos de 
Controle 
A função mais básica do ciclo celular é 
duplicar de maneira acurada a grande quantidade 
de DNA nos cromossomos e então segregar o 
DNA para as células-filhas geneticamente 
idênticas, de modo que cada célula receba uma 
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cópia completa de todo o genoma. Na maioria dos 
casos, a célula também duplica suas outras 
macromoléculas e organelas e duplica seu 
tamanho antes de se dividir. Caso contrário, a 
cada vez que a célula se dividisse ela ficaria cada 
vez menor. Assim para manter seu tamanho, as 
células em divisão coordenam o seu crescimento 
com a sua divisão. 
A divisão do núcleo (mitose) e a divisão da 
célula (citocinese) constituem a fase M do ciclo. 
O período entre uma fase M e outra é 
chamado interfase. 
Embora pareça ao microscópio um período 
ilusoriamente de estagnação e repouso celular, a 
interfase é o momento em que, interiormente, a 
célula está em intensa proliferação e 
compreende as outras 3 fases do ciclo. 
 
Fonte: site Biologia Net. O ciclo celular pode ser dividido 
em duas grandes fases: a interfase e a mitose (divisão 
da célula). Acessado em 20/12/2020. 
https://www.biologianet.com/biologia-celular/ciclo-
celular.htm 
Durante as fases do intervalo a célula 
monitora tanto o seu estado interno como 
externo. Esse monitoramento assegura que as 
condições estejam adequadas para reprodução e 
que os preparativos estejam completos antes de 
a célula se comprometer com a principal 
revolução da fase S (após G1) e a mitose (depois 
de G2). 
Obs.: em determinados pontos em G1 e G2 a célula 
decide se vai prosseguir para a próxima fase ou 
interromper o processo. 
Para assegurar que replicarão todo o seu 
DNA e organelas e se dividirão de maneira 
ordenada, as células eucarióticas possuem uma 
rede complexa de proteínas reguladoras 
conhecidas como sistema de controle do ciclo 
celular. Isso garante que os eventos do ciclo 
celular ocorram na sequência estabelecida e que 
cada processo tenha sido completado antes que 
o próximo se inicie. Para tal, o próprio sistema de 
controle é regulado em determinados pontos 
críticos do ciclo mediante retroalimentação a 
partir dos processos que estão sendo realizados. 
O sistema de controle do ciclo celular 
consegue tudo isso empregando mecanismos 
moleculares (pontos de verificação) para pausar 
o ciclo em determinados pontos de transição. 
Assim o sistema de controle não aciona a próxima 
etapa no ciclo, a não ser que a célula estejapreparada apropriadamente. 
 
Fonte: Fundamentos da Biologia Celular. ALBERTS, Bruce. 
et. al. 4. ed. 
Vasos Sanguíneos e Linfáticos do 
Pulmão 
 
Fonte: site KEN HUB. Acessado em 20/12/2020. 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pulmao 
https://www.biologianet.com/biologia-celular/ciclo-celular.htm
https://www.biologianet.com/biologia-celular/ciclo-celular.htm
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pulmao
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: site Anatomia e Fisioterapia. Acessado em 
20/12/2020. https://anatomiaefisioterapia.com/10-vasos-
sanguineos/ 
A artéria pulmonar só se estende por 5 
centímetros além do ápice do ventrículo direito, 
dividindo-se nos ramos principais direito e 
esquerdo, que suprem os dois respectivos 
pulmões. 
As veias pulmonares, como as artérias 
pulmonares, também são curtas. Elas drenam 
imediatamente seu sangue efluente no átrio 
esquerdo, sangue este que é bombeado pelo lado 
esquerdo do coração para toda a circulação 
sistêmica. 
O sangue também flui para os pulmões 
pelas pequenas artérias brônquicas originárias na 
circulação sistêmica, sendo responsável por 1% a 
2% do débito cardíaco total. Esse sangue da 
artéria brônquica é sangue oxigenado, em 
contraste com o sangue parcialmente 
desoxigenado encontrado nas artérias 
pulmonares. Ele supre os tecidos de suporte dos 
pulmões, incluindo o tecido conjuntivo, os septos 
e os grandes e pequenos brônquios. 
Os vasos linfáticos estão em todo o tecido 
de suporte do pulmão, começando nos espaços 
de tecido conjuntivo que circundam os 
bronquíolos terminais, cursando para o hilo do 
pulmão e, desse ponto, principalmente para o 
ducto linfático torácico direito. 
Características Gerais das 
Neoplasias Malignas 
Enquanto as neoplasias malignas exibem 
uma ampla gama de diferenciação das células 
parenquimatosas, a maioria exibe alterações 
morfológicas que traem sua natureza maligna. 
Entretanto, há exceções. Em uma extremidade do 
espectro, certos adenocarcinomas bem 
diferenciados da tireoide, por exemplo, formam 
folículos de aspecto normal, e alguns carcinomas 
de células escamosas contêm células que 
parecem idênticas às células epiteliais escamosas 
normais. Assim, a distinção morfológica entre os 
tumores malignos bem diferenciados e os 
tumores benignos pode ser bastante sutil. Na 
outra extremidade do espectro estão os tumores 
que exibem pouca ou nenhuma evidência de 
diferenciação. Entre os dois extremos estão os 
tumores que são imprecisamente referidos como 
moderadamente diferenciados. 
Neoplasias malignas que são compostas por 
células pouco diferenciadas são denominados 
anaplásicas. A falta de diferenciação, ou 
anaplasia, é considerada uma marca da 
malignidade. O termo anaplasia significa “formar-
se para trás”, indicando uma reversão da 
diferenciação para um nível mais primitivo. A 
questão se a maioria dos cânceres de fato se 
origina de uma “diferenciação reversa” das 
células normais maduras ao invés da 
diferenciação incompleta de células menos 
maduras é um item fundamental. 
Pleomorfismo (uma variação no tamanho e na 
forma). Células dentro do mesmo tumor não são 
uniformes, mas variam desde células pequenas 
com um aspecto indiferenciado, até células 
tumorais gigantes, muitas vezes maiores do que 
as suas vizinhas. Algumas células tumorais 
gigantes possuem apenas um único núcleo 
gigante polimórfico, enquanto outras apresentam 
dois ou mais grandes núcleos hipercromáticos. 
Essas células gigantes não devem ser 
confundidas com as células de Langhans ou 
células gigantes tipo corpo estranho 
inflamatórias, que são derivadas dos macrófagos 
e contêm muitos núcleos pequenos de aspecto 
normal. 
Morfologia Nuclear Anormal. 
Caracteristicamente, os núcleos são 
desproporcionalmente grandes para a célula, com 
uma razão núcleo-citoplasma que pode chegar a 
https://anatomiaefisioterapia.com/10-vasos-sanguineos/
https://anatomiaefisioterapia.com/10-vasos-sanguineos/
11 
Khilver Doanne Sousa Soares 
1:1, em vez da relação normal de 1:4 ou 1:6. A forma 
do núcleo é variável e muitas vezes irregular, e a 
cromatina está normalmente agrupada de forma 
desordenada e distribuída pela membrana 
nuclear, ou com uma coloração mais escura que 
o normal (hipercromática). Nucléolos anormais 
grandes também são comumente observados. 
 Mitoses. Diferentemente dos tumores 
benignos e de algumas neoplasias malignas bem 
diferenciadas, nos tumores indiferenciados, 
muitas células estão na mitose, refletindo 
atividade proliferativa maior das células 
parenquimatosas. A presença de mitoses por si 
só não indica que um tumor seja maligno ou 
tecido neoplásico. As mitoses são indicativas de 
crescimento celular rápido. Desse modo, as 
células em mitose são muitas vezes observadas 
em tecidos normais que apresentam rápida 
renovação, como o revestimento epitelial do 
intestino e as proliferações não neoplásicas tais 
como as hiperplasias. Mais importante como 
característica morfológica de malignidade são as 
figuras mitóticas atípicas, bizarras, algumas vezes 
com fusos tripolares, quadripolares ou 
multipolares. 
Perda de Polaridade. Além das anormalidades 
citológicas, a orientação das células anaplásicas é 
significativamente alterada. Lençóis ou grandes 
massas de células tumorais crescem de maneira 
anárquica e desorganizada. 
Hemoptise
É a eliminação de sangue pela boca, através 
da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões. 
Nas hemoptises de origem brônquica, o 
mecanismo é a ruptura de vasos previamente 
sãos, como ocorre no carcinoma brônquico, ou de 
vasos anormais, dilatados, neoformados, como 
sucede nas bronquiectasias e na tuberculose. 
Os tecidos não respiratórios do pulmão 
recebem irrigação das artérias brônquicas, que 
são ramos da aorta e, portanto, têm pressões 
mais elevadas em relação ao território das 
artérias pulmonares. Por essa razão, a maioria das 
hemoptises (95% dos casos) origina-se das 
artérias brônquicas. 
Para entender melhor a origem das 
hemoptises, deve-se lembrar que há no pulmão 
duas circulações: a sistêmica e a pulmonar. A 
circulação sistêmica é de alta pressão e 
corresponde às artérias brônquicas. A circulação 
apresenta pressão bem menor, sendo formada 
pelos ramos da artéria pulmonar. Há ocasiões em 
que é possível suspeitar de qual circulação 
provém o sangue: as hemoptises originadas nas 
artérias brônquicas, em geral, são maciças, o 
sangue pode ser recente ou não, saturado ou não, 
com ou sem catarro. É o que ocorre nas 
bronquiectasias, na estenose mitral e nas fístulas 
arteriovenosas. Quando o sangue provém de 
ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma 
ser menor, como se observa nas pneumonias, nas 
broncopneumonias, nos abscessos e no 
tromboembolismo. 
O diagnóstico etiológico é a próxima etapa, 
embora se saiba que 10 a 20% das hemoptises 
ficam sem diagnóstico quanto à sua causa. 
Atualmente, a causa mais frequente são as 
bronquiectasias. Contudo, a tuberculose ainda é 
responsável por um grande número de casos, 
juntamente com a aspergilose oportunística que 
se instala nas cavernas saneadas (fungus ball). 
As hemoptises podem ocorrer com ou sem 
ruptura vascular. O aspecto arejado do sangue, 
elemento diagnóstico importante, nem sempre é 
verificável devido à secreção mucopurulenta. 
Em pacientes que alcançam a idade adulta, 
periodicamente acometidos de hemoptises, o 
diagnóstico pode ser facilitado, uma vez que se 
encontre em sua história relato de doença 
anteriormente diagnosticada. Isto ocorre, com 
frequência, nas fibroses residuais dos 
tuberculosos curados, portadores de cavernas 
saneadas habitadas por Aspergillus, e nos 
bronquíticos crônicos com bronquiectasias. 
Na hemoptise que surge pela primeira vez 
em paciente adulto do sexo masculino, fumante 
durante muitos anos, aventa-se logo a hipótese 
de lesão brônquica maligna. 
12 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Em contraposição, um primeiro episódio 
hemoptoico em um jovem, em aparente bom 
estado de saúde, não tem o mesmosignificado. 
Com razão, tal fato era chamado de “hemoptise 
providencial”, por possibilitar o diagnóstico 
precoce da tuberculose. 
Na infância, as causas mais frequentes de 
hemoptise ou de expectoração hemoptoica são 
as pneumonias bacterianas e os corpos estranhos. 
Nos jovens, a tuberculose e a estenose 
mitral. Em nosso meio, a paracoccidioidomicose é 
causa comum de hemoptise, sobretudo pela sua 
possível associação à tuberculose. As hemoptises 
devidas ao adenoma brônquico e ao tumor 
carcinoide são, em geral, de certo volume, sendo 
o primeiro mais comum na mulher. Os 
bronquíticos raramente apresentam hemoptise, 
embora com frequência tenham estrias de 
sangue no escarro. 
Hemoptise em paciente submetido a 
intervenção cirúrgica recente faz pensar em 
embolia pulmonar. 
A ausculta muitas vezes possibilita 
determinar o local de origem do sangramento. 
A radiografia do tórax deve ser feita logo 
que as condições do paciente a viabilizem. O 
exame broncoscópico é obrigatório mesmo 
durante o episódio de sangramento. 
Causas de Hemoptise 
Vias Respiratórias Vasos Pulmonares 
Tuberculose Infarto pulmonar 
Câncer de laringe Fístula arteriovenosa 
Traqueíte Vasculites 
Bronquite Estenose mitral 
Corpo estranho Edema pulmonar 
Bronquiectasia Aneurisma da aorta 
Carcinoma brônquico Obstrução venosa 
Adenoma brônquico Iatrogênicas 
Parênquima Pulmonar Broncoscopia 
Tuberculose Punção torácica 
Pneumonia Cateter de Swan-Ganz 
Micose Outras 
Supuração crônica ñ 
tuberculosa 
Alterações de coagulação 
Abcesso Parasitoses pulmonares 
Neoplasias primitivas Fibrose cística 
Neoplasias metastáticas 
Traumatismos 
Síndrome de 
Goodpasture 
 
Hemossiderose 
Cistos e bolhas (blebs) 
Fonte: WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELIL, T. A. 
Farmacologia Ilustrada (adaptado). 6. ed. 
Cuidados Paliativos 
Na primeira definição da OMS para 
cuidados paliativos, em 1998, estes foram 
categorizados como o último estágio de cuidado: 
"cuidados oferecidos por uma equipe 
interdisciplinar voltados para pacientes com 
doença em fase avançada, ativa, em progressão, 
cujo prognóstico é reservado e o foco da atenção 
é a qualidade de vida" (p. 3). Entretanto, é sabido 
que os cuidados paliativos podem e devem ser 
oferecidos o mais cedo possível no curso de 
qualquer doença crônica potencialmente fatal, 
para que esta não se torne difícil de tratar nos 
últimos dias de vida. A mais recente definição da 
OMS estabelece que "cuidados paliativos é uma 
abordagem que melhora a qualidade de vida dos 
pacientes e seus familiares frente a problemas 
associados à doença terminal, através da 
prevenção e alívio do sofrimento, identificando, 
avaliando e tratando a dor e outros problemas, 
físicos, psicossociais e espirituais" (p. 84). 
Hoje a ciência médica pode lutar contra 
uma doença potencialmente fatal e a morte, 
onde uma vez o médico apenas podia oferecer 
conforto e segurança. É comum na prática 
médica (ou dos profissionais de saúde) prolongar 
a vida a qualquer custo (e muitas vezes com 
sucesso). A morte, desta forma, passa a ser 
entendida como um fracasso e por este motivo 
deve ser "escondida". Nos Estados Unidos, menos 
de 10% da população morre devido a um infarto, 
acidente ou um evento inesperado. Mais de 90% 
morre de doença crônica, lentamente progressiva, 
com um período terminal de poucos meses ou 
semanas (como o câncer) ou de progressão lenta 
com períodos cíclicos de crise até advir a morte 
(insuficiência cardíaca e demência). Das diversas 
causas de morte no mundo, o câncer é a única 
que continua a crescer independente do país ou 
13 
Khilver Doanne Sousa Soares 
continente e, nos países em desenvolvimento, é 
atualmente responsável por uma entre dez 
mortes. 
Cuidados paliativos é reconhecido como 
uma abordagem que melhora a qualidade de vida 
dos indivíduos e familiares na presença de 
doenças terminais. Controle dos sofrimentos 
físico, emocional, espiritual e social são aspectos 
essenciais e orientadores do cuidado. Pode ser 
oferecido em instituições de saúde bem como na 
própria residência. Pode e deve ser oferecido aos 
indivíduos com doença terminal (desde seu 
diagnóstico até o momento da morte) e aos seus 
familiares (durante o curso da doença e em 
programas de enlutamento). 
Inicialmente, cuidados paliativos eram 
oferecidos aos indivíduos com câncer, entretanto, 
ao mesmo tempo em que esse tipo de cuidado 
ganhou prestígio, cresceu o interesse em 
oferecê-lo a indivíduos portadores de doenças 
que não o câncer. De acordo com o The Hospice 
Information Service do St. Christopher's Hospice, 
em Londres, existem mais de 7.000 hospices ou 
serviços de cuidados paliativos em mais de 90 
países em todo o mundo. Na América Latina 
existem mais de 100 serviços de cuidados 
paliativos. No Brasil, apesar dos dados não serem 
oficiais, existem cerca de 30 serviços de 
cuidados paliativos. 
A discussão atual volta-se para a 
possibilidade de entender cuidados paliativos 
como um conceito que permeia todo o cuidado, 
ou seja, do diagnóstico à morte, incluindo o 
processo de luto. Em síntese, cuidados paliativos 
e hospice afirmam seis princípios: valoriza a vida 
e considera a morte como um processo natural; 
nem abrevia nem prolonga a vida; provê o alívio 
da dor e outros sintomas; integra os aspectos 
psicológicos e espirituais dos cuidados, 
permitindo oportunidades para o crescimento; 
oferece uma equipe interdisciplinar e um sistema 
de suporte para a família durante a doença do 
indivíduo e no período de enlutamento. 
 
Opioides (mec. ação) 
Os efeitos mais importantes dos opioides 
são mediados por três famílias de receptores, 
designadas comumente μ (mi), κ (capa) e δ 
(delta). Cada família de receptores apresenta 
uma especificidade diferente para os fármacos 
com os quais ela se liga. A propriedade analgésica 
dos opioides é mediada primariamente pelos 
receptores μ, que modulam respostas 
nociceptivas térmicas, mecânicas e químicas. Os 
receptores κ no corno dorsal também 
contribuem para a analgesia modulando a 
resposta à nocicepção química e térmica. As 
encefalinas interagem mais seletivamente com 
os receptores δ na periferia. Os três receptores 
opioides são membros da família de receptores 
acoplados à proteína G e inibem a adenilciclase. 
Eles também estão associados a canais iônicos, 
aumentando o efluxo pós-sináptico de K+ 
(hiperpolarização) ou reduzindo o influxo pré-
sináptico de Ca2+, impedindo, assim, o disparo 
neuronal e a liberação do transmissor. 
 
14 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Fonte: WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELIL, T. A. 
Farmacologia Ilustrada. 6. ed. Mecanismo de ação do 
agonista do receptor μ de opioide na medula espinal. 
A morfina é o principal fármaco analgésico 
presente no ópio bruto, sendo o protótipo do 
agonista μ potente. A codeína também está 
presente no ópio bruto, em menores 
concentrações, e é menos potente, o que a torna 
protótipo dos agonistas opioides fracos. 
Comparar os opioides disponíveis com a 
morfina é útil na identificação de diferenças para 
orientar a seleção de um regime seguro e efetivo 
de controle da dor. 
Morfina 
I. Mecanismo de ação. A morfina e outros 
opioides exercem seus efeitos principais 
interagindo estereoespecificamente com os 
receptores opioides nas membranas de 
certas células no SNC e em outras estruturas 
anatômicas, como o trato gastrintestinal 
(TGI) e a bexiga. A morfina atua também em 
receptores κ na lâmina I e II do corno 
dorsal da medula espinal. Ela diminui a 
liberação de substância P que modula a 
percepção da dor na medula espinal. 
Obs.: A morfina também parece inibir a liberação de 
vários transmissores excitatórios dos terminais nervosos 
que levam a estímulos nociceptivos (dolorosos). 
II. Ações. 
a) Analgesia. A morfina e outros opioides 
causam analgesia (alívio da dor sem perda 
de consciência) e aliviam a dor, 
aumentando o seu limiar no nível da 
medula espinal e, de forma mais 
importante, alterando a percepção da dor 
no cérebro; 
b) Euforia.A morfina produz uma forte 
sensação de contentamento e bem-estar. 
A euforia pode ser causada pela 
desinibição dos neurônios que contêm 
dopamina da área tegmento ventral; 
c) Respiração. A morfina causa depressão 
respiratória pela dessensibilização ao 
dióxido de carbono dos neurônios do 
centro respiratório. Esse efeito pode 
ocorrer com doses normais de morfina em 
pacientes virgens para esse fármaco e 
acentuar-se à medida que a dose aumenta 
até que, por fim, a respiração cessa; 
Obs.: A depressão respiratória é a causa mais comum de 
morte nos casos de superdose aguda de opioides. 
d) Depressão do Reflexo da Tosse. Morfina e 
codeína possuem propriedades 
antitussígenas. Essas propriedades não 
demonstram relação ao efeito analgésico 
já que os receptores envolvidos na ação 
antitussígena parecem ser diferentes 
daqueles envolvidos na analgesia; 
e) Miose. A pupila puntiforme, característica 
do uso da morfina, resulta do estímulo dos 
receptores μ e κ. Há pouca tolerância ao 
efeito, e todos os viciados em morfina 
apresentam pupilas puntiformes; 
f) Êmese. A morfina estimula diretamente a 
zona quimiorreceptora disparadora na área 
postrema que causa êmese; 
g) TGI. A morfina alivia a diarreia ao diminuir 
a motilidade e aumentar o tônus do 
15 
Khilver Doanne Sousa Soares 
músculo liso circular intestinal. Ela 
também aumenta o tônus do esfíncter 
anal. No geral, a morfina e outros opioides 
provocam constipação, com pouco 
desenvolvimento de tolerância. A morfina 
também pode aumentar a pressão no 
trato biliar, devido à contração da vesícula 
biliar e à constrição do esfíncter biliar; 
h) Sistema Cardiovascular. A morfina em 
dosagens baixas não tem efeito 
significativo na pressão arterial ou na 
frequência cardíaca. Com doses altas pode 
ocorrer hipotensão e bradicardia; 
i) Liberação de Histamina. A morfina libera 
histamina dos mastócitos, causando 
urticária, sudoração e vasodilatação; 
j) Ações Hormonais. A morfina aumenta a 
liberação de hormônio do crescimento e 
aumenta a secreção de prolactina. Ela 
aumenta o hormônio antidiurético, 
causando retenção urinária; 
k) Parto. A morfina pode prolongar o segundo 
estágio do trabalho de parto, diminuindo 
temporariamente a força, a duração e a 
frequência das contrações uterinas. 
III. Farmacocinética. 
a) Administração. Por causa da significativa 
biotransformação de primeira passagem 
da morfina no fígado, a injeção 
intramuscular (IM), subcutânea (SC) ou 
intravenosa (IV) produz respostas mais 
confiáveis. A absorção da morfina no TGI 
após administração oral é lenta e errática; 
b) Distribuição. A morfina entra rapidamente 
nos tecidos corporais, incluindo o feto da 
gestante. Ela não deve ser usada para 
analgesia durante o parto. Recém-nascidos 
de mães adictas apresentam dependência 
física de opioides, manifestando sintomas 
de abstinência se o opioide não for 
administrado. Apenas uma pequena fração 
de morfina atravessa a barreira 
hematoencefálica, porque a morfina é o 
fármaco menos lipofílico dos opioides 
comuns; 
c) Destino. A morfina é conjugada com ácido 
glicurônico no fígado, formando dois 
metabólitos principais. A morfina-6-
glicuronídeos é um analgésico muito 
potente, e a morfina-3-glicuronídeo não 
tem atividade analgésica, mas se acredita 
que provoque os efeitos neuroexcitatórios 
observados com as doses altas de morfina. 
Os conjugados são excretados 
primariamente na urina, e pequenas 
quantidades aparecem na bile. A duração 
de ação da morfina é de 4 a 5 horas 
quando é administrada sistemicamente 
em indivíduos nunca expostos, mas é 
consideravelmente mais longa quando 
injetada por via epidural, porque sua baixa 
lipofilicidade retarda a redistribuição do 
espaço epidural; 
d) Interações Farmacológicas. As interações 
de fármacos com morfina são raras; 
contudo, as suas ações depressivas são 
potenciadas pelos fenotiazínicos, pelos 
inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e 
pelos antidepressivos tricíclicos. 
 
Referências
KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, 
J.C. Robbins & Cotran Patologia: Bases 
Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2016. 
WHALEN, Karen; FINKEL, Richard; 
PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia 
Ilustrada, 6ed. Porto Alegre: Artmed, 2016 
SILVA, Ronaldo Corrêa Ferreira da Silva; 
HORTALE, Virginia Alonso. Cuidados 
paliativos oncológicos: elementos para o 
debate de diretrizes nesta área. Caderno de 
Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n.10, 
p.2055-2066, 2006. 
16 
Khilver Doanne Sousa Soares 
FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. 
Goldman Cecil Medicina, 24. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
ALBERTS, Bruce. et. al. Fundamentos da 
Biologia Celular. Porto Alegre: Artmed, 2017. 
TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. 
Princípios de Anatomia e Fisiologia. 14. ed. 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
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