Tuberculose: Diagnóstico e Tratamento

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TUBERCULOSE
· Mycobacterium Tuberculosis :Micobacterias tem crescimento lento ( latência )
· Transmissão respiratoria
· NOTIFICAÇÃO COMPULSORIA
· Tem relação com subdesenvolvimento, transplantados , pacientes que usam imunobiologicos, multiresistencia
· METAS OMS diagnosticar precocemente, reconhecer infecção latente e tratar preventivamente.
· Situacao Brasileira doença endêmica porem estabilizada, concentrada ( urbanizacao, grupos de vulnerabilidade )
FISIOPATOGENIA DA INFECÇÃO
· Inalou a micobacteria , fonte de transmissão é alguém bacilifero 
· Complexo primário ( defesa do organismo do ponto de vista imunológico ), a maioria tem resolução ( 95% ) e 5% não consegue conter a infecção ( tuberculose primaria progressiva – crianças e idosos )
· Após contato inicial o PPD fica positivo
· 95% tem infecção latente que pode ter reativação endógena 
· Pode ocorrer reinfecccao exógena ( se expõe novamente a micobateria ) TUBERCULOSE POS PRIMARIA 
· Bacteria pode sair do pulmão e disseminar para outros órgãos e fazer complexo primário em outras tomografias DISSEMINACAO LINFOHEMATOGENICA ( pode acontecer em pacientes imunocompetentes )
AGENTE ETIOLOGICO
· Micobateria aeronbica de replicação lenta ( demora para aparecer em cultura , quador clinico pode demorar para aparecer )
· BACILO ALCOOL ACIDO RESISTENTE ( ZIEH NIELSEN ) PBAAR
· CULTURA meios liquidos e sólidos,demora para positivar ( demora semanas )
· BIOLOGIA MOLECULAR PCR e TESTE RAPIDO MOLECULAR ( TRM ), são testes mais rápidos
PRECAUÇOES PARA TRANSMISSAO 
· Aerossois 
· Usar N95
· SUSPEITOU, ISOLOU ( leite fechado, de preferência com filtro HEPA e pressão negativa )
DIAGNOSTICO
MICROBIOLOGIA ( PBAAR no escarro )
· Se negativo não exclui o diagnostico , se for extrapulomnar a sensibilidade da pesquisa do escarro é menor
· PESQUISA DIRETA do BAAR pela técnica de coloracao ZIehl –Neelsen 
· 3 AMOSTRAS
· Coleta adequada 
· QUANDO FAZER? Tosse há mais de 3 semanas ou sintomas respiratórios ( busca ativa )
CULTURA
· Padrao ouro pro diagnostico de TB ( fornece informacoes pra o tratamento )
· Meios líquidos ou sólidos
· Demora ate 8 semanas para positivar ( colhe e espera o reusltado)
· Pode avaliar resistência e sensibilidade para medicações 
HISTOLOGICO
· Puncao do local com suspeita de TB ( pleura, ganglionar, pele , osso )
· NECROSE CASEOSA,GRANULOMA
· Para formas paucibacilares a reação histológica pode ser diagnsotica
ADA
· TB em seroras ( TB PLEURAL )
PPD ( PROVA TUBERCULINICA ou TESTE INTRADERMICO )
· Prova cutânea que pode vir positiva se entrou em contato com Micobacteria, não é especifico para TB 
· Não da diagnostico de TB
· < 5mm :não reator/ > 5mm : reator
· Diagnostico de TB latente
IGRA
· Teste sanguíneo especifico para TB
· Mede a produção de interferon gama dos linfócitos ( estimula esses linfócitos para mensurar a resposta )
· Diagnostico de TB latente
TRM ( teste rápido molecular )
· Especifico para TB
· Fica pronto em 30 minutos
· Sensibilidade para TB pulmonar é grande, para Tb extrapulmonar não é tão eficiente
· TESTA SENSIBILIDADE A RIFAMPICINA
RADIOLOGICO
· Cavitação, Derrame Pleural, Padrao Miliar
· SEMPRE PEDIR RAIO-X
*Tratamento pode começar pela combinação dos diagnósticos ou Empirico para TB
QUADRO CLINICO
· Sinais sistêmicos na maioria das vezes ausentes ( aparece mais em formas pulmonares)
· Pacientes imunocompetentes faz cavitação, forma bacilifera
· Pacientes Imunodeprimidos não faz cavitações, faz doença disseminada, miliar,geralmente são paucibacilares
TB PULMONAR
· Febre vespertina, sudorese noturna, tosse produtiva, hemoptise
· Nem sempre todos os sintomas estão presentes
· DXraiox , 3 amostras de PBAAR, cultura de escarro adequada, TRM , se tiver duvida fazer TOMO
TB GANGLIONAR
· Adenomegalia crônica ( geralmente cervical ), pode fistulizar com saída de secreção purulenta, sem sinais sistêmicos
· DXbiopsia ou punção da lesão ( mandar pra cultura, pbaar, TRM , histologia )
· DD paracoco ( área rural ), neoplasia
TB PLEURAL
· Tosse Seca, sintomas sistêmicos( febre, perda de peso , dispneia 
· Derrame pleural Puncao e biosia de pleura ,LINFOMONOCITARIO,ADA AUMENTADO ( >40 ), EXSUDATO 
NEUROTUBERCULOSE
· Apresentações Clínicas Meningite, tuberculoma ( lesão expsansiva ), cefaleia, ALTERACAO DE PARES CRANIANOS, hidrocefalia
· DX pedir PBAAR, cultura, TRM DO LIQUOR( proteínorraquia elevada, linfomonocitario, hipoglicorraquia )
OUTRAS TOPOGRAFIAS 
· Peritonial/ Pericardica derrame linfomonocitario ( puncao + reacao histológica)
· Osteoarticular ( biopsia )
· Tb Genito urinaria 
· Derrame linfomonocitario
· Mal de Pott/Toraco Lombar
· Hematuria/Leucocituria
TRATAMENTO
· Medicação tem que ter atividade bactericida precoce ( diminuir transmissão ), prevenir a emergencia de bacilos resistentes e ter atividade esterilizante
· Onde é realizado?casos simples seguidos na atenção primaria ( PSF )
· Mesmo tratando pode ter reativação e reinfeccao, pode ter granuloma e disrrupçao do seu equilibro ( prevenir reativação )
PRINCIPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
· Associacao de drogas
· Tempo prolongado ( 6 meses )
· Tratamento ambulatorial
· Monitorização da resposta ( clinica, radiológica )
· DOT ( tratamento diretamente observado recomendado para todos mas na pratica faz em quem tem maior chance de abandonar o tratamento )
ESQUEMA BASICO DE TRATAMENTO
· Principal efeito adverso é a intolerância gástrica 
· Acima de 70 kg são 5 comprimidos
CRITERIOS DE INTERNACAO
· Nerurotuberculo grave ( rebaixamento do nível de consciência )
· Intolerancia importante as medicações
· Toxicidade não controlável ou hemoptise maciça ( broncoscopia )
· Via oral não viável ou condições sociais desfavoráveis
ACOMPANHAMENTO
· Depende da clinica
· Avaliar mensalmente pra avaliar adesão
· Monitorar ganho ou perda de peso ( ajustar dose )
· Avaliar melhora de sinais e sintomas, efeitos adverso, complicações 
· Baciloscopia Mensal forma pulmonar faz mensalmente se tiver tosse 
· Espera-se negativacao( não transmite mais ) da baciloscopia após 2 semanas mas pode demorar meses pra negativar 
· Raio-x inicio e 2 mês de tratamento e so no final do tratamento ( demora a imagem para ter achado de memória )
EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICACOES 
· HEPATOTOXICIDADE
*Repor em casos de sintomas ( parestesia em mãos e pés ), gestante , desnutridos, neuropatia periférica , etilismo/dm REPOR B6 antes dos sintomas
ALERGIA OU HEPATOTOXICIDADE
· Hepatotoxicidade aumento de 3 a 5x das transaminases ou ictericia SUSPENDER O TRATAMENTO 
· Reintroducao droga a droga ( vai colhendo transaminases )
· Retirar droga que esta causando os sintomas
· Introduzir drogas para susbtituir 
· Esquemas alternativosProlongar tempo de tratamento, são inferiores com relação a primeira linha
LATENCIA DA MICOBACTERIA
· Imunidade parcial ao bacilo ( pode reativar a doença ao longo da vida )
· Não apresenta sintomas
· Não transmite a doença ( paciente não bacilifero )
· Não há indicação de investigação da latência ( apenas em pacientes de risco alto )
· Latencia pode virar doença ativa
· Tratamento da TB Latente ( Risco alto ) contato com pessoas baciliferas,DM, Drogas, HIV,uso de drogas imunobilogicas
CONTACTANTES
· Contato intimo /próximo tempo dependente de horas, contato próximo aumenta o risco de transmissão
· Profilaxia e transmissãovaria entre grupos populacionais 
· Investigacao 
sintomatico? faz investigação de TB ativa ( raiox , escarro, baciloscopia)
assintomático ?raiox de tórax e PPD ( nroteia o tratamento de infecção latente )
assintomático com HIV,sempre tartar infecção latente por TB
Não contraindica o aleitamento ( mae bacilifera amamenta com mascara )
<10 anos
Ppd> 5mm ( ver se tem sintomas ou raiox )
Descarta Tb ativa
Iniciar quimioprofilaxia com isoniazida
Depois de 8 semanas faz a PPD novamente( se aumentar mais que 10 mm )
HIV
Descrata Tb ativa e oferecer quimioprofilaxia com isoniazida por 9 meses
Se não teve contato mas cd4<350 já faz quimioprofilaxia por 9 meses ( maior que 350 faz PPD )
ADULTOS ( maiores que 10 anos )
Conversão aumentomais que 10 mm após 8 a 10 semanas 
TRATAR INFECCAO LATENTE
· Isoniazida
· 5mg/kg/d ( maxima de 300mg/dia )
· 9 meses
TRATAMENTOO INDEPENDENTE DO CONTATO , SE PPD> 5 MM
· HIV positivo ,uso de anti-tnf ( biológicos ), corticoide >15mmg/d, pré-tratamento imunossupressor 
· >50 anos pode usar a rifampicina no lugar da ISONIAZIDA
IMUNOBIOLOGICOS E TB
· Biologicos “abrem” o granuloma , pode disseminar a TB latente
· Antes de dar o biológico faz o PPD se >5 mm, descarta Tb ativa; não tem Tb ativa mas tem >5mm
· Iniciar ISONIAZIDA, monitorar hepatotoxicidade
· Pode começar o biológico após 30 dias de isoniazida