Tuberculose

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Agente infeccioso: Mycobacterium tuberculosis 
 - Corado por coloração de Ziel-Nielsen (PBAAR) na pesquisa direta 
 - Aeróbico de replicação lenta 
A transmissão se dá por via respiratória (aerossóis), geralmente se dá por contato íntimo e prolongado com indivíduos 
baciliferos. 
É UMA DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
Epidemiologia: 
No Brasil a TB é considerada um doença endêmica, porém estabilizada. 
Concentra-se mais em áreas urbanas (onde observamos mais conglomerados de pessoas) 
Bastante relacionada com pessoas privadas de liberdade, HIV +, população indígena, cortiços, fabricas têxteis... 
Fisiopatogenia: 
Na primo infecção (dada por contato com aerossóis) temos a formação de um complexo primário no pulmão. 
Em 5-10% dos casos esse complexo primário é incapaz de parar a progressão da doença e teremos o desenvolvimento da 
Tuberculose Primária Progressiva. Nos outros 90-95% o complexo primário consegue controlar essa evolução, gerando o que 
chamamos de TB Latente (que após meses ou anos pode sofrer uma reativação endógena ou uma reinfecção exógena – dando 
origem a TB Pós-Primária ). 
Independentemente, com a formação do complexo primário teremos o PPD + (geralmente de 3-8 semanas após a infecção). 
Quando não temos o desenvolvimento da TB primária progressiva, temos o desenvolvimento de uma imunidade protetora NÃO 
esterilizadora, ou seja, o corpo consegue conter a infecção, mas não consegue a eliminação total do Mycobacterium. Ainda há a 
presença de bacilos viáveis nas lesões pulmonares geradas na primo infecção (caracterizando a infecção latente) 
 Fatores relacionados a reativação: 
- AIDS 
- Desnutrição 
- Alcoolismo (pode gerar uma imunossupressão) 
- Terapia com corticoides ou outros imunossupressores 
- Neoplasias 
- Hemodiálise 
Diagnóstico : 
Cultura (em meio líquido ou sólido): geralmente demora para positivar (01-02 meses em média) 
Biologia molecular: testes rápidos 
 - PCR 
 - GeneXpert (Teste Rápido Molecular) - positividade em 2h e teste de sensibilidade a Rifampicina 
Abordagem de caso suspeito : 
SEMPRE suspeitar de TB quando o paciente está com tosse há mais de 02 semanas. 
Sempre questionar história epidemiológica (contato com alguma pessoa próxima com TB). 
Lembrar que nem sempre os sinais sistêmicos estarão presentes 
Os exames iniciais vão depender do sitio de suspeita 
Na confirmação de TB sempre solicitar anti-HIV 
 
Ferramentas diagnósticas 
Pesquisa direta do Mycobacterium (coloração de PBAAR) – Escarro, material de biópsias, LBA, LCR 
SEMPRE solicitar cultura 
Nas formas extrapulmonares o escarro tem baixa sensibilidade e a cultura pode demorar a positivar, para esses casos vale a 
pena fazer uma biópsia do sítio a ser investigado (que pode apresentar padrão histológico de necrose caseosa) 
Em quadros neurológicos podemos ter o ADA (adenosina deaminase) alterado 
PPD: marcador de INFECÇÃO (e não de doença ativa), ou seja PPD positivo não faz diagnóstico de doença ativa!! Bem como PPD 
negativo não exclui a TB ativa! 
 - 0-4mm: não reator (negativo) 
 - > 5mm: reator (positivo) 
Formas clínicas : 
TB Pulmonar 
História de contato com paciente baciliferos. 
Pode cursar com: febre, tosse crônica (mais de 15 dias), sudorese noturna, hemoptise, perda 
ponderal. 
Quando suspeitamos de TB pulmonar devemos sempre solicitar: 
1- RX tórax AP/Perfil 
2- 3 amostras de PBAAR de escarro 
3- Cultura para microbactérias 
Ao RX podemos ter a presença de cavitações ou uma opacidade. 
Uma imagem de opacidade em ápice de pulmão direito em um paciente com uma clínica 
sugestiva SEMPRE lembrar de TB 
A TC em “Arvore em brotamento” é clássico em TB em atividade – presença de micro nódulos 
agrupados 
A TB com padrão miliar é uma doença mais disseminada, observamos no RX uma imagem que 
toma o pulmão todo. É um padrão mais comum em pacientes HIV+ 
TB Ganglionar 
Forma de TB extrapulmonar mais importante (mais comum) 
Pode cursar com: adenomegalia cervical crônica, com ou sem sinais sistêmicos (febre, perda ponderal...). Esse gânglio pode evoluir 
para supuração 
Nos casos suspeitos de TB ganglionar devemos solicitar biópsia do gânglio acometido (que ao estudo anatomopatológico virá 
com necrose caseosa). 
Nesses casos geralmente o exame de escarro é negativo 
TB Pleural 
História de tosse seca associada a dor pleurítica. Na propedêutica pulmonar podemos ter achados de derrame pleural 
geralmente unilateral (abolição de MV em base na ausculta e som maciço à percussão de base pulmonar) 
Normalmente esse paciente (mesmo com derrame pleural) não apresenta sinais de desconforto ou esforço respiratório 
A punção desse derrame pode evidenciar um exsudato linfomonocitário. O ADA estará aumentado. 
Mesmo assim o exame padrão ouro é a biópsia pleural (que ao estudo anatomopatológico virá com necrose caseosa). 
Mal de Pott 
É uma forma rara (de difícil diagnóstico) 
Lesão toracolombar causada por TB. Essa é uma lesão osteolítica 
Tem uma evolução insidiosa 
Cursa com dor, febre, sinais de compressão 
radicular, espondilodiscite (em coluna torácica 
baixa)... 
Ao exame de imagem observamos uma lesão óssea 
lítica e destruição do disco vertebral 
O padrão ouro de diagnóstico é a biópsia (guiada 
por imagem ou cirúrgica)- que ao estudo 
anatomopatológico virá com necrose caseosa 
É uma forma paucibacilar – ou seja, o escarro 
raramente é positivo. 
 
Neurotuberculose 
É um quadro subagudo de evolução insidiosa com cefaleia, vômitos, confusão mental, sinais meníngeos e sinais neurológicos 
focais. 
Pode se apresentar como meningite, encefalite, podemos ter a presença de tuberculoma, podemos ter hidrocefalia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TB e HIV 
A apresentação clínica irá depender da contagem de CD4; 
Caso o diagnóstico de HIV e TB forem feitos no mesmo momento o tempo de tto da TB continua o mesmo, mas damos preferencia 
ao tto sem Inibidor de Protease (ex.: Rifampicina) 
O tratamento da TB deve ser iniciado IMEDIATAMENTE ao diagnóstico. Caso o CD4 <50 iniciaremos a TARV em 2-8 semanas. 
Preferencialmente iniciamos TARV baseados em 
Efavirenz e Raltegravir 
Tratamento de TB : 
O tratamento da TB consiste com uma associação de 
drogas por um tempo prolongado com monitorização 
da resposta 
Esquema inicial de TB pulmonar: RHZE 
(Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e 
Etambutol(E)) de 06-09 meses. 
 Liquor < 500 células 
 Predomínio linfomonocitário 
 Proteína elevada no LCR 
 Glicorraquia diminuída 
 BAAR + é raro no LCR 
 DNA de M. tuberculosis por PCR+ 
 ADA elevada 
 Cultura + (padrão ouro de diagnóstico) 
Fase intensiva: com duração de 02 meses, onde o paciente toma todo o esquema básico RHZE 
Fase de manutenção: com duração de 04 meses em que o paciente toma apenas a Rifampicina e Isoniazida 
Todo o TTO é feito em dose fixa combinada (todas as drogas em um mesmo comprimido). A quantidade de cps é definida pelo peso 
do paciente, por isso devemos sempre pesar o paciente nas consultas. 
No paciente com NeuroTB além do esquema básico de TTO associamos também um corticoide por 02-04 meses. 
TODO (ou DOT): Tratamento diretamente observado. É um esquema de tratamento aonde o paciente vai até a unidade de saúde 
(geralmente a UBS) e um profissional de saúde o observa tomando as medicações. O TODO é a ÚNICA modalidade de tratamento 
onde temos a CERTEZA de que o paciente está se tratando corretamente. 
Duração do TTO: 
TB pulmonar : 06 meses 
SNC, ossos e ocular: 09-12 meses 
Monitorização de resposta: 
Devemos monitorizar o paciente Clínica e Radiologicamente (acompanhando a febre, ganho de peso do paciente e após alguns 
meses o exame de imagem) e a Microbiologia (através de baciloscopias mensais) 
A baciloscopia pode estar positiva por até 02 meses após o inicio do TTO (considerado normal). Caso após 02 meses a 
baciloscopia continue positiva devemos pensar em: OU a TB é resistente OU o paciente não está fazendouso correto das 
medicações. 
Efeitos adversos : 
Intolerância Digestiva: Náuseas, vômitos, diarreia... Mas são sintomas TRANSITÓRIOS!! E não justificam a parada do tratamento. 
Rifampicina: Urina alaranjada e fenômenos imune mediados (lúpus like, rash malar, alterações de pele) 
Isoniazida: neuropatia periférica, depilação de B6, alteração de comportamento, hepatotoxicidade 
Pirazinamida: Hiperuricemia 
Indicada a reposição de Vit B em gestantes, neuropatia periférica prévia, DM, Etilistas e desnutridos 
Hepatotoxicidade: TGO e TGP> 3-5x do valor de base OU paciente com icterícia = SUSPENDER TTO. Após transaminases 
estabilizadas reintroduzir aos poucos os medicamentos (R+E -> H -> Z) 
Prevenção de contactantes : 
Quimioprofilaxia primária (em RN): 
Caso a mãe esteja com TB ativa: NÃO faz BCG, inicia isoniazida por 03 meses e faz PPD (<5mm = VACINAR) 
Contactantes crianças <10 anos: 
Fazer escore de pontos para DX de TB ativa 
Excluída a TB ativa é feito PPD. 
Caso PPD> 5mm iniciada a quimioprofilaxia com Isoniazida por 09 meses 
Contactantes > 10 anos de idade: 
Sintomáticos: Investigar TB ativa 
Caso TB ativa excluída: investigar sintomas 
Assintomáticos: RX de tórax + PPD 
Caso PPD> 5mm = fazer RX 
Caso RX normal = tratar TB latente 
Caso RX alterado: continuar investigação para TB ativa 
 
Caso PPD< 5mm = repetir PPD em 08 semanas 
Sem conversão = ALTA 
Com conversão= investigar TB 
 
Assintomáticos HIV+: Tratar infecção latente 
Tratamento de TB latente : 
Isoniazida por 09 meses 
Indicado para pacientes com PPD> 5mm; 
Idade 
Risco de adoecer 
Probabilidade de ILTB 
Infectados sem doença ativa 
A Quimioprofilaxia é feita com Isoniazida 5mg/kg/dia (dose máxima de 300mg/dia) por 09 meses 
SEMPRE DEVEMOS TRATAR ILTB (INDEPENDENTEMENTE DE HISTÓRIA DE CONTATO) EM PACIENTES COM PPD>5MM NAS SEGUINTES 
SITUAÇÕES: 
- HIV+ 
- Paciente em uso de Anti-TNF 
- Paciente em uso de corticoide (>15mg/dia) por tempo prolongado 
- Terapia imunossupressora pré transplante 
Em pacientes com PPD>10mm 
- DM, silicose 
- Renal crônico dialitico 
- Neo de cabeça e pescoço ou outras neoplasias com imunossupressão 
Profissionais da saúde 
- PPD anual 
- incremento em 10mm = indicado isoniazida por 09 meses 
Precauções e Isolamento em unidade de internação : 
Isolamento para aerossóis (manter isolamento até 02-03 exames de escarro negativos) 
Uso de máscara N95 para profissionais que entram em contato com o paciente no leito de internação 
Caso o paciente precise de transporte na unidade de saúde, o mesmo deve estar usando máscara cirúrgica 
Geralmente retiramos a precaução após 02 semanas de TTO 
 
 Aspergioma (complicação secundária de TB)