Resumão - Tema 6 Hemorragia digestiva baixa

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Tema 6 – Hemorragia digestiva baixa 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
É todo sangramento agudo no trato gastrointestinal que ocorre após o 
ângulo de Treitz. 
10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva aguda 
Mais frequente em idosos. 
85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente ou em até 48h 
Manifestações clínicas 
Hematoquezia 
Melena 
Anemia e/ou instabilidade hemodinâmica (hipotensão postural, 
síncope, choque hemorrágico) 
Causas 
Origem no cólon: 
• Doença diverticular 
• Angiodisplasia 
• Neoplasia 
• Doenças anorretais 
• Colite infecciosa / isquêmica / actínica 
• Pós-polipectomia 
• Doença inflamatória intestinal 
Origem no delgado: 
• Angiodisplasia 
• Erosões ou úlceras 
• Doença de Crohn 
• Radiação 
• Divertículo de Meckel 
• Neoplasia 
• Fístula aortoentérica 
DIVERTÍCULO COLÔNICO 
Pequenas hérnias de mucosa intestinal nos pontos de fragilidade da 
parede do órgão. 
Dieta pobre em fibras → pouco resíduo para formação do bolo fecal 
→ volume fecal reduzido → ↑pressão intraluminal → aumento da 
tensão da parede → herniação na parede frágil → divertículo 
São considerados pseudodivertículos (mucosa e submucosa) 
Local mais comum: cólon direito 
Grupo de risco: hipertensos ou em uso de AINEs 
Quadro clínico: geralmente, hematoquezia autolimitada, indolor e 
sem sinais de inflamação 
ANGIODISPLASIA 
 Malformação vascular, originada por defeito de embriogênese. 
Consiste em vasos sanguíneos frágeis e inchados no cólon. 
Maior parte dos casos tem origem venosa → sangramento menos 
intenso que doença diverticular. 
Local mais comum: cólon (ceco) 
Angiodisplasias que causam hemorragia digestiva predominam nos 
idosos (> 65 anos) 
Fatores de risco: 
• Estenose aórtica 
• Doença de von Willebrand 
• Síndrome urêmica crônica 
Clínica: hematoquezia indolor e autolimitada 
• Se associação com fístulas arteriovenosas → hemorragia maciça 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
Anormalidade congênita mais frequente do trato gastrointestinal – 
uma das principais causas de HDB em crianças. 
Comum em pacientes com doença de Crohn 
Causa: fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico (borda 
antimesentérica do íleo terminal (45-60cm antes da válvula ileocecal) 
É um divertículo verdadeiro (todas as camadas da parede intestinal) 
Contem mucosa ectópica gástrica e células indiferenciadas. 
CÂNCER COLORRETAL - 10% dos casos de HDB 
3ª causa de HDB em pacientes >50 anos 
Principal local de hemorragia – CA em cólon direito: indolor, 
intermitente, baixo fluxo 
Clínica do CA retal: hematoquezia de pequena monta, persistente ou 
intermitente, associada à constipação, tenesmo e eliminação de muco. 
OUTRAS CAUSAS 
Hemorroida interna ou externa 
Pólipos intestinais (adenomatosos ou hamartomatosos ou pós-
polipectomia) 
Lesão de Dielafoy – vaso arterial submucoso visível 
Fissura anal (sangramento vermelho vivo de pequena monta) 
Colite (hematoquezia + dor abdominal + diarreia + febre) 
Conduta inicial 
Objetivo é estabilizar paciente 
Acesso venoso periférico calibroso 
Fazer tipagem sanguínea 
Reposição com cristaloides 
Transfusão de sangue 
Cateter vesical de demora 
Sonda nasogástrica – HDB duvidosa 
Sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica → UTI 
Após estabilização → investigação diagnóstica e tratamento 
especifico 
Diagnóstico 
Anamnese e exame físico 
EDA → descartar HDA 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
Exame retal: 
• Inspeção, palpação e toque retal; 
• Anuscopia e retossigmoidoscopia 
• Diagnóstico de fissuras, fístulas e doença hemorroidária e 
varizes de reto 
Colonoscopia: Procedimento de escolha para a avaliação da HDB 
• Após estabilização hemodinâmica 
• Método diagnóstico e terapêutico 
• Mais adequada em casos de sangramento mínimo a moderado. 
• Opção de preparo: manitol 10% 750ml, VO ou por SNG 
• Exemplos de achados: sítio de sangramento ativo; coágulo 
aderido a um foco na mucosa ou a um divertículo; ectasia 
vascular sangrante. 
Cintilografia com radionuclídeos: 
• Eritrócitos do próprio paciente são marcados com Tc99m. O 
sangue marcado é extravasado para a luz do TGI, criando um 
foco que pode ser detectado por cintilografia; 
• As imagens são coletadas até 24 horas após a injeção; 
• Preparo desnecessário 
• Somente diagnóstico 
• É um guia para a utilidade de arteriografias – se a cintilografia 
for negativa ou somente positiva após várias horas, a angiografia 
provavelmente não será reveladora, não sendo necessária sua 
realização. 
Arteriografia: 
• Exame invasivo 
• Cateterização transfemoral das artérias mesentéricas superior e 
inferior. 
• Sangramento maciço e ativo 
• Permite avaliar os principais troncos arteriais 
• Extravasamento do meio de contraste 
• Identificação de malformação arteriovenosa 
• Métodos terapêuticos paliativos: 
o Vasopressina (59-90% sucesso) 
o Embolização 
Cápsula endoscopica: 
• Hemorragia digestiva de origem indeterminada ou obscura → 
Fonte de sangramento geralmente é o intestino delgado. 
Tratamento cirúrgico 
Necessário para 10 a 25% dos pacientes com HDB. 
Indicações: 
• Instabilidade hemodinâmica não reversível; 
• Necessidade de mais de 2000ml de hemoderivados em 24 horas; 
• Indisponibilidade de arteriografia ou recidiva hemorrágica pós 
tratamento não-cirúrgico; 
• Sangramento contínuo por 72 horas; 
• Tipo sanguíneo de difícil obtenção; 
• Pacientes com graves comorbidades. 
Local do sangramento identificado → colectomia segmentar com 
anastomose primária 
Origem não descoberta → colectomia total 
Colectomia Laparoscópica