Sangramentos da 2 Metade

Prévia do material em texto

SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
Sangramentos da 2ª Metade 
Descolamento Prematuro 
da Placenta 
Introdução 
É o descolamento da placenta após 20 semanas 
(antes da expulsão da criança). 
Só deveria descolar no quarto tempo do parto. 
Fatores de Risco 
HAS 
Trauma (mesmo de menor impacto) 
Idade > 35 anos 
Polidramnia (útero grande) 
Gemelaridade (útero grande) 
Drogas (tabaco/cocaína) 
Quadro Clínico 
Útero 
Envia sinais que está se formando um coagulo 
dentro da cavidade. Esse sangue solto (vazando) vai 
causando uma irritação desse útero. 
Dor 
Taquissistolia 
Hipertonia 
Sofrimento fetal agudo (tem que tirar rápido) 
Hemoâmnio (sangue na cavidade amniótica) 
Útero pétrio (útero duro) 
Sangramento (formação de coagulo, geralmente 
você visualiza após a saída do feto). 
Diagnóstico 
Anamnese e Exame Físico 
É o diagnóstico!!! 
USG 
Vai perder tempo 
Não vai adiantar em nada na conduta, se você 
sabe que tem que tirar o bebê, então tira. 
Vai ser usado em diagnóstico diferencial. 
Conduta 
Resolver Rápido 
Amniotomia 
Realizar antes da cesariana ou vaginal 
Tem grandes benefícios 
- Redução da pressão desse hematoma (coágu-
lo) 
- Drena parte desse sangue 
- Diminui a chance de coagulopatia 
- Diminui a chance de atonia uterina (muito fre-
quente) 
- Diminui CIVD 
Depende do Feto 
Muda a via de parto se feto vivo ou morto. 
Feto vivo 
- Via + rápida → > Cesariana 
- Parto iminente → Vaginal (fórceps) 
Feto morto 
- Preservação da vida da mãe (hipercoagulabili-
dade - pode ser gerar sangramento no pós-parto). 
1
Sangue Escuro x 20% oculto
SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
- > Vaginal 
- Se demorar muito tempo → Cesariana 
- DPP considerado grave (grau 3) 
Complicações 
Útero de Couvelaire 
Apoplexia Uteroplacentária 
Útero que contraiu muito, agora que precisa q ele 
contraia, ele não faz isso (atonia uterina) 
Conduta 
Massagem + Ocitocina IV (em dose alta) Sempre!! 
Pode-se fazer misoprostol, ácido tranexâmico 
Se não respondeu → Sutura B-Lynch 
Quando esse útero contrair, essa sutura vai ficar 
frouxa → Ótimo 
Se não respondeu → Lig. Hipogástrica / Uterina 
Último recurso → Histerectomia 
Pode fazer Síndrome de Chiran? 
Placenta Prévia 
Introdução 
Placenta próxima ou sobre o orifício interno do 
colo confirmada após 28 semanas. 
Prévio = entre a apresentação fetal e colo do útero 
No final da gestação o útero sobe, mas é fisiológi-
co. 
Tende a resolver com 28 semanas porque ela so-
bre. 
Classificação 
Marginal 
Chega a obstrução pouco (parcial) ou nada. 
Também chamado de inserção baixa (não atinge o 
OI, mas localiza-se até 2 cm dele. 
Parcial 
2
SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
Total 
Indicação absoluta de cesariana. 
Os últimos dois também são chamados apenas de 
placenta prévia, sem distensão de ambos. 
Fatores de Risco 
Idade > 35 anos 
Tabagismo 
Gemelar 
Multiparidade 
Cesárea 
Curetagem (formação de aderências que impede a 
subida do útero). 
Quadro Clínico 
Placenta 
Progressivo (sangramento) 
Repetição 
Espontâneo 
Vermelho vivo 
Indolor 
Atonia uterina (ausência de hipertonia e sofrimento 
fetal) 
Diagnóstico 
Eu posso ter um pouco mais de calma para diag-
nóstico, pois a clínica da paciente e mais leve. 
Exame Especular 
Não fazer toque no início, pode fazer amniotomia 
nessa paciente. 
USG 
Fazer para confirmar e classificar. 
Pode fazer USG TV, pois não entra o transdutor 
dentro do colo. Vai fazer o diagnóstico com mais cla-
reza. 
Tratamento 
A termo 
Interrupção, pois o quadro de placenta prévia é 
progressivo e de repetição. 
Prematuro 
Depende do Sangramento 
Sangramento Intenso → Interrupção 
- Corticoide nesse caso, não entra pq a paciente 
esta sangrando muito, não da tempo para fazer. 
Sangramento Discreto → Conservadora 
- Corticoide (maturação pulmonar). 
Via de Parto 
Total 
Sempre cesariana 
Parcial 
A maioria cesariana 
Marginal 
Depende do sangramento 
Complicações 
Prematuridade 
Apresentação anômala 
Hemorragia pós-parto (restos e atonia) 
Infecção puerperal (restos) 
Acretismo 
A depender do grau, a placenta não vai sair com 
facilidade. 
3
SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
Diagnóstico 
- Pré-Natal: USG ou Ressonância 
- Após Parto: Dificuldade de extração 
Classificação 
- Acreta (esponjosa do endométrio): Pode tentar 
conservadora, mas padrão é histerectomia. 
- Increta (até o miométrio): Histerectomia total 
- Percreta (≥ serosa): Histerectomia total 
Roturas 
Rotura de Seio Marginal 
Introdução 
Especialmente durante o trabalho de parto, pode 
romper. 
Clínica 
Sangramentos indolores perianto, contínuos, pe-
quena intensidade. 
Espontâneo 
Tônus uterino normal 
Placenta normal. 
Sem sofrimento fetal 
Parece placenta prévia, mas não é!! Tanto é que 
no diagnóstico pensamos em prévia, mas no USG a 
placenta é normal. 
Diagnóstico 
Definitivo após parto com histopatológico. 
Conduta 
Acompanhar trabalho de parto 
Não exige conduta intravaginal 
Não interferir em nada. 
Rotura de Vasa Prévia 
Introdução 
Temos que pensar que é uma rotura extremamen-
te grave. 
É o vaso do cordão umbilical que passam despro-
tegidos entre a apresentação e o colo (sangramento 
após amniorrexe). 
Vasos prévios são aqueles que correm livremente 
sobre as membranas, sem aposição do tecido pla-
centário (ficam soltos no útero) e se colocam a frente 
da apresentação (disso vem o termo “prévio”). 
Hemorragia da 2ª metade que é de origem fetal, 
quando romper esse vaso a criança morre rápido, 
porque ela está sangrando. 
Fatores de Risco 
Placenta Bilobada 
O cordão umbilical tenta emitir vasos pros 2 lobos 
e pode ocorrer vasos desprotegidos. Não é muito 
comum. 
Placenta Suscenturiadas 
Placenta acessória. 
Os vasos podem tentar sair do cordão e ir para a 
placentinha desprotegida. 
Inserção Velamentosa de Cordão 
Os vasos estão correndo entre as membranas, 
quando a membrana romper, rasga o vaso, ocorre 
hemorragia e a criança morre. Ocorre em 15% dos 
4
Camada que fica na peri-
feria da placenta 
Seio → “borda”
SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
gemelares (risco maior). Principal fator de risco para 
rotura de vasa prévia. 
FIV 
Gravidez resultante de técnicas de reprodução as-
sistida. 
Quadro Clínico 
Sangramento após amniorrexe ou amniotomia + 
Sofrimento fetal agudo. 
Sempre que houver hemorragia pré-parto ou intra-
parto existe a chance de ruptura de vasos prévios 
(vasos fetais). 
Confirmação 
USG TV + Doppler colorido 
Mandatório, se: 
- Placenta baixa 
- Placenta bilobada 
- Placenta suscenturiada 
- Reprodução assistida 
Conduta 
Cesariana de urgência 
Em todas as pacientes com 36 semanas ou mais, 
caso identifique vasos prévios antes de romper. 
Outras indicações: 
- Rotura de membranas 
- Trabalho de parto 
- Sangramento significativo 
Se veia umbilical for acometida, a morte do feto é 
quase imediata e o prognóstico é pior. 
Se a artéria umbilical for acometida o prognóstico 
é melhor, já que a circulação pode se manter pela 
outra artéria umbilical. 
Rotura Uterina no Parto 
Introdução 
Iminência de rotura (ela te avisa). 
Provocada por excesso de indução (ocitocina) ou 
manobras intempestivas. 
Fatores de Risco 
Enfraquecem a parede uterina 
Multiparidade: útero fica mais fino, delgado e au-
menta risco de rotura. 
Kristeller: é uma violência obstétrica. Violência 
materna e fetal. Nunca deve ser feito. 
Cicatriz uterina: operações ginecológicas (mio-
mectomia) 
Adenomiose 
Infecções 
Parto obstruído: 
- Malformação uterina. 
- Tumores obstruindo 
- Apresentações anômalas 
- Desproporção cefalopélvica 
Obs: A principal etiologia da rotura uterina nos 
países desenvolvidos é a pós-cesariana. Já nos paí-
ses em desenvolvimento é o parto obstruído. 
Obs: Misoprostol está relacionado com maiores 
índices. 
Quadro Clínico 
Dor aguda e intensaParada súbita da contratilidade uterina 
Sangramento vaginal volumoso ou até mesmo uri-
nário. 
Subida da apresentação fetal ao toque vaginal 
Palpação de 2 massas distintas, a matriz e o feto. 
Sinais de perda volêmica e/ou choque 
Bradicardia ou não detecção do BCF (indicio de 
SFA, com risco iminente de óbito). 
Taquicardia materna importante e hipotensão gra-
ve. 
Diagnóstico 
Iminência de Rotura - Síndrome de Bandl-Frommel 
Contrações uterinas vigorosas e excessivamente 
dolorosas. 
5
SANGRAMENTOS NA GRAVIDEZ OBSTETRÍCIA 3 Eduardo Siqueira
Distensão do segmento inferior, formando uma 
depressão na faixa infraumbilical, conferindo ao útero 
aspecto semelhante a uma ampulheta. 
- Anel separa corpo do segmento - Bandl. Útero 
com aspecto de ampulheta (marca o ponto onde 
vai romper). 
- Ligamento redondo distendido, desviando o úte-
ro anteriormente - Frommel 
Obs: Se não intervir rapidamente, pode se tornar 
uma rotura uterina de fato. 
Rotura Consumada 
Dor Lancinante (dor que a paciente vai gritar antes 
e do nada some) → Rotura consumada 
Quando vier a rotura tem o período de acalmia 
(pois o útero para de contrair). 
- Sinal de Clark (enfisema subcutâneo): entrada 
de ar na cavidade abdominal pela vagina + útero 
perfurado. 
- Sinal de Reasens (subida da insinuação do 
bebê) 
- Fácil palpação de parte fetal 
Classificação 
O termo “deiscência de cicatriz uterina” é empre-
gado quando ocorre apenas rompimento das fibras 
miometriais em cicatriz de cesariana prévia. Nesse 
caso a serosa se mantém intacta. 
Conduta 
Síndrome da Distensão Segmentária 
Iminência → Uterolíticos → Cesariana de Urgência 
Consumada 
Retirar a criança 
Histerorrafia 
- Só a sutura do útero. É a preferencial se possí-
vel, pois preserva o útero. Conduta mais conserva-
dora. OU 
Histerectomia 
- Se a laceração for muito grande, não é possível 
preservar o útero. 
Obs: Em caso de exacerbação da atividade con-
trário do útero, a utilização de uterolíticos pode con-
trolar a distensão do órgão e evitar rotura. 
Obs: Em geral nas multíparas → histerectomia 
total ou subtotal sem ressecção dos anexos. 
Obs: Em roturas complicadas deve haver a sínte-
se da bexiga e do ureter. 
Rotura Uterina na Gravidez 
Introdução 
Espontânea ou traumas 
Úteros predispostos pelo enfraquecimento da pa-
rede. 
Clínica 
Abdome agudo grave 
Dor intensa 
Hemorragia interna 
Irritação peritoneal 
2 massas ao exame físico: feto e útero 
BCF inaudíveis 
Prognóstico materno grave; fetal óbito 
Tratamento 
- Laparotomia exploradora 
- Controlar hemorragia 
- Sem prole constituída: ráfia simples da lesão 
em 2 planos. 
- Multíparas: histerectomia total ou parcial pre-
servando anexos.
Rotura Uterina Parcial ou Incompleta 
Preserva a serosa uterina e quase sempre está associ-
ada à deiscência de cicatriz uterina. Em grande parte 
dos casos é assintomática. A rotura pode ser tornar 
completa durante o trabalho de parto.
Rotura Uterina Total ou Completa 
Rompimento da parede uterina, incluindo sua serosa. 
Essa rotura pode ser traumática ou espontânea. 
- A traumática se associa ao uso inadequado de ocitoci-
na, fórcipe, manobras obstétricas intempestivas, como 
pressão excessiva no fundo do útero ou ainda acidentes 
com traumatismo abdominal, com os automobilísticos. 
6
	Fatores de Risco
	Útero
	Anamnese e Exame Físico
	Resolver Rápido
	Útero de Couvelaire
	Marginal
	Parcial
	Total
	Placenta
	Exame Especular
	USG
	A termo
	Prematuro
	Via de Parto
	Introdução
	Clínica
	Diagnóstico
	Conduta
	Introdução
	Fatores de Risco
	Quadro Clínico
	Confirmação
	Conduta
	Introdução
	Fatores de Risco
	Quadro Clínico
	Diagnóstico
	Classificação
	Conduta
	Introdução
	Clínica
	Tratamento