Anestesia na Cirurgia Ambulatorial - Clínica Cirúrgica

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Clínica Cirúrgica VI 
Vantagens da Cirurgia 
Ambulatorial 
Diminui custos hospitalares 
Menor ansiedade para o paciente e familiares 
Retorno precoce ao lar e ao trabalho 
Menor risco de infecção hospitalar 
Disponibilização de maior número de leitos para 
os pacientes que necessitam internação 
Agilização das operações por diminuição da 
burocracia necessária para internação 
Papel do Cirurgião na Anestesia 
Ambulatorial 
Avaliação. Selecionar tipo de procedimento 
(duração? Extensão? Estado físico do paciente 
(ASA)? Condições socioeconômicas?). Solicitar 
exames de rotina. 
Instrução. Informar ao paciente sobre o 
procedimento e cuidados no pós-operatório. 
Informar importância de um acompanhante e 
possível internação. 
Agendamento do procedimento e encaminhar 
para avaliação anestesiológica. 
Papel do Anestesiologista na 
Anestesia Ambulatorial 
Avaliação. Verificar possibilidade da realização do 
procedimento ambulatorialmente; verificar 
aptidão do paciente ao procedimento. Verificar 
necessidade de interconsulta com especialista e 
exames específicos. 
Instrução. Jejum, medicamentos pré-anestésicos, 
horário, acompanhante, critérios de alta. 
Recursos Humanos e Material 
A anestesia ambulatorial pode ser realizada, 
basicamente em três tipos de unidade 
ambulatorial hospitalar: (1) aquelas integradas ao 
hospital, (2) as independentes do hospital e as 
(3) mistas. 
A resolução n 1.363/93 do Conselho Federal 
de Medicina estabelece condições mínimas de 
segurança para a anestesia ambulatorial. Toda 
unidade deverá contar, obrigatoriamente, com: 
- Material para ressuscitação cardiopulmonar 
- Recursos para suporte vital 
- Pessoal treinado para tal 
A unidade ambulatorial deve estar 
preparada para prevenir ou tratar eventuais 
complicações, possibilitando área adequada para 
admissão e para os acompanhantes dos pacientes 
e garantia de suporte hospitalar. 
Segundo a Sociedade Brasileira de 
Anestesiologia (SBA), procedimentos pequenos 
cuja dose de anestesia local não exceda 10% da 
dose total permitida podem ser realizados em 
ambientes ambulatoriais sem restrição. Em 
procedimentos de médio porte (>10% até 50% da 
dose máxima recomendada) devem ser 
realizadas em ambiente cirúrgico, com veia 
canulizada e paciente monitorado com monitor 
cardíaco e oxímetro de pulso. Nos casos de 
grande porte (dose >50% da dose recomendada) 
devem ser realizadas: em ambiente cirúrgico, com 
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veia canulizada, sob supervisão e responsabilidade 
do anestesiologista. 
Seleção dos Pacientes 
1. Presença de acompanhante adulto idôneo; 
2. Fácil comunicação com a unidade 
ambulatorial; 
3. Fácil locomoção até a unidade 
ambulatorial; 
4. Condições de cumprir os cuidados pós-
operatórios; 
5. Nível intelectual e condição 
socioeconômica; 
6. Aceitação pelo paciente; 
7. Colaboração do paciente. 
ASA – avaliação pré-anestésica e suas 
particularidades 
Os pacientes com estado físico ASA I 
(ausência de doença sistêmica) e ASA II 
(portador de doença sistêmica leve a moderada 
controlada) podem ser submetidos a 
procedimentos em regime ambulatorial sem 
maiores problemas. 
Nos pacientes ASA III (presença de 
doença sistêmica que leva a limitação funcional) 
e ASA IV (presença de doença sistêmica que 
leva a incapacidade funcional). Nesses pacientes 
o estado de compensação atual da doença e o 
vulto do procedimento irão nortear a liberação do 
atendimento ambulatorial. Pacientes com uma ou 
mais das seguintes situações tem anestesia 
ambulatorial contraindicada: pacientes ASA III e 
IV não compensados, crianças com episódios de 
apneia e dificuldade de deglutição; crianças com 
histórico de síndrome de angustia respiratória 
infantil e displasia broncopulmonar, obesidade 
mórbida, etc. 
Preparo do Paciente 
As exigências de preparo pré-operatório e 
cuidados pós-operatórios devem ser colocadas 
claramente, de preferência por escrito e 
checadas no momento da marcação e antes do 
início da operação. 
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A visita pré-anestésica é obrigatória antes da 
realização de qualquer tipo de anestesia – 
anamnese e exame físico. 
Os pacientes devem continuar utilizando os 
medicamentos de uso crônico. Exceto os 
anticoagulantes orais, insulina, inibidores da 
enzima conversora da angiotensina e 
antagonistas da angiotensina II. 
A ingestão de líquidos se resíduos ou claros 
(café, chá, água, sucos coados, etc.) até 2h ou 3h 
antes da operação não altera o volume gástrico 
residual, melhora o conforto do paciente e reduz 
a incidência de hipovolemia e hipoglicemia sem 
aumentar a chance de aspiração de conteúdo 
gástrico em pacientes submetidos à anestesia 
geral. Em pacientes com obesidade mórbida, RGE 
e diabéticos com alteração da motilidade 
gástrica o tempo de jejum deve ser estendido. 
Critérios de Alta Ambulatorial 
Pacientes excessivamente nauseados ou 
com dor que não respondam a analgésicos 
comuns não devem receber alta; Sangramento 
significativo, sedação residual e de dificuldades 
sociais que impliquem risco pós-operatório. 
Segundo a regulamentação 1.409/94 do 
CFM, quanto às condições de alta após realização 
de procedimento anestésico ambulatorial: 
a) Orientação no tempo e espaço; 
b) Estabilidade dos sinais vitais há, pelo 
menos, 60 min; 
c) Ausência de náuseas e vômitos; 
d) Ausência de dificuldade respiratória; 
e) Estar apto para ingerir líquidos e se 
locomover; 
f) Sangramento mínimo ou ausente; 
g) Ausência de dor de grande intensidade e 
sinais de retenção urinária. 
O paciente ou acompanhante deve receber 
orientações por escrito incluindo: 
a) Acompanhamento contínuo por um adulto 
até a residência; 
b) Não dirigir veículos; 
c) Operar máquinas; 
d) Assinar documentos; 
e) Andar na rua nas primeiras 24 h; 
f) O horário para alimentação e retorno do 
uso de medicamentos habituais; 
g) Comunicar ao médico responsável ou ao 
anestesiologista a ocorrência de efeitos 
colaterais (náuseas, vômitos, prostração, 
febre, dor, sangramento, etc.; 
h) Retornar ao local de atendimento 
ambulatorial em caso de complicações. 
Atividade Anestésica 
1. Massa de anestésico local: aumento na 
massa ou quantidade de anestésico local, 
resulta em anestesia mais profunda, 
duradoura e com menor latência – com 
respeito de limites; 
2. Uso de vasoconstritor: a adrenalina, na 
concentração de 5ug/ mL é 
frequentemente adicionada aos 
anestésicos locais - diminui sua absorção 
vascular; aumenta profundidade e duração 
da anestesia; diminui velocidade de 
absorção do anestésico local; reduz 
sangramento cirúrgico; melhora qualidade 
do bloqueio por ação analgésica direta em 
receptores; 
3. Técnica regional utilizada: a latência 
anestésica é menor na anestesia 
infiltrativa e raquianestesia; por outro lado 
a duração é menor devido a menor massa 
utilizada; 
4. Estado físico ou clínico do paciente: 
pacientes com insuficiência hepática 
podem apresentar prolongamento da 
duração da anestesia; hipotensão arterial 
e choque podem diminuir a absorção 
vascular do anestésico local (prolonga 
duração); grávidas, obesos e idosos tem 
maior dispersão do anestésico local no 
espaço epidural, necessitando de menores 
quantidades de anestésico local por 
segmento da medula; 
5. Uso de bicarbonato de sódio: modificações 
no pH da solução anestésica melhoram 
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sua qualidade da anestesia regional; 
aumenta o pH da solução anestésica e 
uma maior fração do anestésico local 
estará na forma não ionizada 
(lipossolúvel), encurtando a latência da 
ação. 
Toxicidade dos Anestésicos Locais 
1- Sistêmica: 
Os anestésicos locais podem atingir outras 
membranas excitáveis em quantidade para 
produzir efeitos tóxicos. As principais membranas 
a serem consideradas são as do SNC e do 
coração. 
O SNC é mais sensível aos anestésicos 
locais do que o sistema cardiovascular. A 
bupivacaína é 4X mais tóxica ao SNC que a 
lidocaína. 
Formigamentode lábios e língua, zumbidos, 
distúrbios visuais, abalos, musculares, convulsões, 
inconsciência, coma, para respiratória, depressão 
cardiovascular e parada cardíaca. Assim outros 
agentes depressores do SNC devem ser evitados 
no tratamento inicial da intoxicação desses 
sistemas. 
A bupivacaína é mais cardiotóxica do que a 
lidocaína em cerca de 70 vezes! 
A recuperação dos pacientes com 
intoxicação por anestésico local: pronto 
atendimento com medidas vigorosas de 
ventilação, oxigenação, suporte cardiovascular e 
correção da acidose. 
2- Reações Alérgicas 
São raras, mas podem colocar em risco a 
vida do paciente. 
Anestésicos Locais Específicos 
Aminoésteres 
1- Cocaína: usada principalmente por via 
tópica. Possui alta toxicidade sistêmica e, 
portanto, não é utilizada nos outros tipos 
de anestesia local; 
2- Procaína: baixa potência; duração rápida 
(50 min); é 4X menos tóxica que a 
cocaína; não pode ser usada em paciente 
alérgicos às sulfamidas; 
3- Tetracaína: é 10X + potente e tóxica do que 
a procaína; eficaz em todos os tipos de 
anestesia (+ utilizada na raquianestesia); 
dura de 4h a 6h na presença de 
vasoconstritor; também não pode ser 
usada em paciente alérgicos às 
sulfamidas; 
4- Cloroprocaína: apresenta rápido início de 
ação; metabolismo 4X maior que o da 
procaína (duração e ação limitada); muito 
usada na anestesia peridural. 
Aminoamidas 
1- Lidocaína: é o agente mais utilizado; 
potência intermediária (4X menor que a 
da bupivacaína); rápido início de ação 
(1min a 2min); duração moderada (1h a 
2h); baixa toxicidade sistêmica; usada na 
anestesia local, locorregional, 
raquianestesia, peridural e regional 
intravenosa; 
2- Mepivacaína: potência e latência 
anestésica similares às da lidocaína com 
duração de ação um pouco mais 
prolongada; 
3- Prilocaína: é o menos tóxico dos 
anestésicos – uso favorecido na anestesia 
regional IV; pode causar 
metemoglobinemia; 
4- Bupivacaína: um dos anestésicos locais 
mais utilizados; é o aminoamida mais 
potente; bem indicada na prevenção e no 
tratamento da dor pós-operatória; 
5- Etidocaína: tem 50% da potência da 
bupivacaína; 
6- Ropivacaína: estruturalmente relacionada 
com a bupi e Mepivacaína, mas 30% 
menos potente que a bupivacaína e tem 
ação vasoconstritora. 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Apresentação das drogas: 
Lidocaína 2% (20 mg/ml) 
Bupivacaína 0,5% (5 mg/ml) 
Levobupivacaína 0,5% (5 mg/ml) 
Ropivacaína 1% (10 mg/ml) 
Dosagem máxima de mg/kg: 
Lidocaína 
COM vasoconstritor - 7 mg/kg 
SEM vasoconstritor - 5 mg/kg 
Bupivacaína 
COM vasoconstritor - 3 mg/kg 
SEM vasoconstritor - 2 mg/kg 
Levobupivacaína 
COM vasoconstritor – 5,5 mg/kg 
SEM vasoconstritor – 2 mg/kg 
Ropivacaína 
Dose máxima única - 3 mg/kg 
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Anestesia Local e Locorregional 
Apresentam menor incidência de náuseas e 
vômitos no pós-operatório, analgesia pós-
operatória residual, recuperação mais rápida ao 
fim do procedimento cirúrgico. 
Anestesia Local 
Tópica. Produzem anestesia tópica pela aplicação 
em membranas mucosas do nariz, boca, árvore 
traqueobrônquica, trato geniturinário, conjuntiva, 
conduto auditivo, membrana timpânica, reto, etc. 
Necessitam ser utilizados em alta concentração 
para efeito. Podem ser: conta-gotas, embebidos 
em algodão, forma de geleia, spray e creme. 
Absorção sistêmica acentuada e rápida quando 
nas mucosas – portanto, risco de toxicidade 
sistêmica. 
Infiltrativa. Indicada em pequenas lesões 
cutâneas, incisão para drenas coleções 
subcutâneas, exérese de pequenos tumores e 
corpos estranhos, sutura de feridas da pele, etc. 
Anestesia obtida por ação direta do anestésico 
local a ser operado. Importante lembrar que a 
sensação do tato e da propriocepção pode 
permanecer. Geralmente injetada através de 
agulhas finas. 
Bloqueio de Campo. A infiltração local é realizada 
delimitando uma área circunscrita onde está a 
lesão a ser tratada. Realiza-se pelo menos 2 
botões anestésicos, introduz-se a agulha 
obliquamente até os planos mais profundos da 
lesão a ser operada (aspira-se a seringa antes de 
injetar e verificar se foi pego algum vaso 
sanguíneo). 
Bloqueios Regionais. Bloqueios do plexo braquial; 
bloqueio dos nervos periféricos do membro 
superior; bloqueio dos nervos periféricos do 
membro inferior; bloqueios da cabeça e do 
pescoço; bloqueio da região cervical; bloqueio do 
pavilhão auricular; bloqueio do pênis. 
Sedação e Anestesia Geral 
O termo sedação propriamente dito deve 
estar associado a analgesia + certo grau de 
amnésia. A participação do anestesiologista é 
obrigatória. 
É necessário titular a sedação, procurando 
com mínimas doses buscar o efeito desejado 
para cada caso. Monitoração cardiovascular não 
invasiva e oximetria de pulso devem ser utilizadas 
de rotina. 
Via IV é preferível. Agente hipnótico + 
analgésico é habitualmente a melhor opção 
terapêutica. A sedação pode ser leve (depressão 
leve da consciência com manutenção dos 
reflexos protetores das vias respiratórias) ou 
profunda (a consciência fica abolida com perda 
parcial ou total dos reflexos protetores das vias 
respiratórias). As principais causas desse 
aumento são as complicações ventilatórias 
decorrentes de abuso de dosagens. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Princípios básicos da anestesia geral: 
amnésia, analgesia, imobilidade e supressão dos 
reflexos do sistema nervoso simpático  não 
dispomos de um agente único que preencha tudo 
isso. Seguem os agentes mais utilizados na 
sedação e/ou anestesia geral: 
1. Benzodiazepínicos: os agentes mais 
utilizados são midazolam e o diazepam – 
propiciam amnésia anterógrada e sedação. 
Utilizados como medicação pré-anestésica 
e sedativos na anestesia local, regional ou 
em bloqueios anestésicos. Midazolam tem 
menor meia vida plasmática que o 
diazepam. Podem causar depressão 
respiratória; 
2. Tiopental: agente hipnótico utilizado na 
anestesia geral. Tem duração de 5min a 
15min. Pode causar sonolência devido ao 
seu efeito “ressaca”. Causa depressão do 
aparelho cardiovascular; 
3. Propofol: agente hipnótico sedativo 
utilizado na anestesia geral e sedação. 
Tem indução rápida do sono, curto tempo 
de ação, efeito antiemético e ausência do 
fenômeno da “ressaca” – pode ser feita 
em infusão contínua por não se acumular 
no organismo. Produz significativa queda 
da pressão arterial por vasodilatação e 
depressão direta do miocárdio. Pode 
causar dor à injeção – usar junto com 
lidocaína e fentanila; 
4. Etomidato: agente hipnótico não 
analgésico de curta duração de ação. Tem 
boa estabilidade cardiovascular – indicado 
em pacientes com doença cardiovascular. 
Causa dor à injeção, mioclonia, náuseas e 
vômitos no pós-operatório. Tem forte 
efeito supressor da adrenal - pode causar 
quadro grave de hipotensão arterial; 
5. Cetamina: agente hipnótico, analgésico e 
sedativo. IV ou IM. Início de ação e 
despertar rápido. Pode causar alucinações, 
delírios, hipertensão arterial e taquicardia 
– utilizar junto: benzodiazepínicos; 
6. Opioides: alfentanil, fentanil, sufentanil e 
remifentanil. Produzem analgesia per e 
pós-operatória, inibição dos reflexos 
simpáticos (hipertensão e taquicardia) e 
sedação. O efeito residual propicia 
despertar mais tranquilo, sem agitação 
pós-operatória. Tem como efeitos 
colaterais: náuseas, vômitos, depressão 
respiratória, retenção urinária e prurido; 
7. Bloqueadores neuromusculares: utilizados 
para facilitar a intubação traqueal.; 
8. Anestésicos inalatórios: óxido nitroso, 
halotano, isoflurano, sevoflurano e 
desflurano. O óxido nitroso tem rápida 
indução e recuperação anestésica, mas é 
pouco potente, utilizada em associação a 
outros anestésicos inalatórios. Aumenta a 
incidência de náuseas e vômitos, 
principalmente em associação com 
opioides. 
Complicações Pós-Anestésicas em 
Cirurgia Ambulatorial 
As complicações podem ser classificadas 
como menores (hematoma no local da punçãovenosa, cefaleia, dor leve a moderada, náuseas e 
vômitos moderados rouquidão pós-intubação 
traqueal), moderadas (vômitos prolongados, dor 
não responsiva a analgésicos comuns, cefaleia 
pós-raquianestesia, sedação prolongada, 
hematoma na ferida operatória, descompensação 
de condições clínicas pré-operatórias) e graves 
(anoxia cerebral, morte transoperatória). As 
principais complicações pós-operatórias em 
regime ambulatorial são: 
1. Dor. Dependendo da intensidade, pode 
determinar a admissão hospitalar do 
paciente. A utilização de anestésicos locais 
de maior duração (bupi e ropivacaína) tem 
sido satisfatória como forma de controle 
de dor; inconveniente: bloqueio residual, 
hipotensão ou reações tóxicas; 
2. Náuseas e vômitos. Pode levar a tensão 
nas linhas de sutura, sangramento no sítio 
cirúrgico, desequilíbrio hidroeletrolítico, 
risco de pneumonite aspirativa e maior 
possibilidade de admissão hospitalar. A 
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abordagem deve ser feita de maneira 
profilática, utilizando-se a associação de 
medicamentos que atuam em conjunto; 
3. Hipotensão arterial. A diminuição da pré-
carga deve ser considerada quando 
ocorreu perda sanguínea acentuada ou de 
líquidos do espaço extracelular durante o 
procedimento cirúrgico. Levantar a 
possibilidade de reposição volêmica 
inadequada, jejum e perdas 
transoperatórias; 
4. Hipotermia. A queda na temperatura 
corpórea atinge cerca de 60% dos 
pacientes que se submetes a 
procedimentos sob anestesia geral ou 
bloqueios do neuroeixo. Pode levar a 
dificuldade na biodegradação de 
medicamentos. O mecanismo de 
compensação orgânica são tremores. 
Utiliza-se aquecimento dos gases e 
líquidos infundido e mantém-se o paciente 
coberto. Quanto aos tremores, usar 
meperidina. 
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SAVASSI, Paulo Roberto Rocha. et. al. Cirurgia 
de Ambulatório. 1. ed. Rio de Janeiro: MedBook, 
2013.