ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES COM ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

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PACIENTES COM ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS:
Pacientes idosos têm mais alterações sistêmicas, com o amadurecimento, as células
também envelhecem. Porém, as alterações hematológicas também podem estar
presentes na infância. Destaca-se a importância da anamnese para determinar a
presença ou não de alterações hematológicas.
● Anamnese:
- Relato de sangramento persistente anterior: extrações anteriores, cortes,
machucados, etc;
- Existência de tendência hemorrágica: equimoses (roxuras/hematomas
espontâneas na pele), hematúria (sangramento espontâneo na urina), epistaxis
(sangramento pelo nariz)
- Doenças adquiridas:
a. Lúpus eritematoso:
> Doença autoimune provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico
> Células de defesa produzem anticorpos contra células do próprio organismo
b. Hepatopatias crônicas:
> Cirrose: no fígado são produzidos os fatores de coagulação, além do risco de
sangramento, haverá alterações imunológicas
c. Neoplasias hematológicas:
> Câncer relacionada a células sanguíneas
- Medicamentos: aspirina, anticoagulantes orais, heparina - pacientes
cardiopatas, com risco de formação de trombos, fístula para injeção de
medicação (quimioterapia, hemodiálise*)
OBS: Heparina tem meia-vida de 12 horas, os atendimentos de pacientes que fazem
hemodiálise são mais tranquilos pois eles não fazem uso contínuo da heparina;
- História familiar relacionadas ao sangramento: outras alterações que
genéticos
● Hemoglobinas:
- Hemoglobina sanguínea (OMS)
> 13g/dL para homens
> 12g/dL para mulheres
> 11g/dL para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos
- Localização: eritrócitos
- Transporte de O2 dos pulmões aos capilares dos tecidos
- 87 vezes mais O2 dissolvido na presença de hemoglobina
- Hemoglobina baixa: menos sangue circulante, risco de sangramento, dispneico
> Desenvolvimento deficiente: hipoplasias do esmalte e displasias dentinárias
- > Desenvolvimento excessivo: (dificuldade de respirar)
- Quanto mais estressado o paciente estiver, maior o consumo de oxigênio: é
importante tranquilizar ao máximo os pacientes que possuem alterações
hematológicas
ANEMIA:
- Sintomática (níveis de hematócrito e hemoglobina muito baixos) ou
assintomática
- Importância de exames de rotina: pacientes pálidos, muito magros, cansados;
- Causas:
> Perda sanguínea muito recente: menstruação com fluxo muito forte, acidentes, ou
qualquer outra alteração que cause perda sanguínea
> Anemia por carência de ferro (Anemia Ferropênica)
> Anemia por carência de Vitamina B12 e Ácido Fólico
> Anemia das doenças crônicas
> Anemias por defeitos genéticos
> Anemias por destruição periférica dos eritrócitos
> Anemias decorrentes de doenças da medula óssea
a. Anemia Perniciosa:
- A mais encontrada e mais simples
- Deficiência de ingestão de vitamina B12 ou do ácido fólico
- Cobalamina (Vitamina B12): glossite com perda de papilas, vermelha, brilhante e
sensível
- Ácido fólico (Vitamina B9): queilite angular é mais encontrada
- Principal queixa: “Língua com ardência”
- Em crianças: queilite angular persistente
- A deficiência dessas vitaminas resulta em uma eritropoiese ineficaz:
substâncias são cofatores essenciais para a síntese de DNA e para maturação
normal de todas as células
b. Anemia Ferropriva:
- Carência de ferro
- Comum em população desassistida
- Dieta carente, verminoses, perdas hemorrágicas, gestações repetidas
- Ferro: componente essencial da hemoglobina, indispensável para sua formação
e capacidade funcional de transportar oxigênio
c. Anemia pós-hemorrágica:
- Sangue remanescente é normal
- Rápida hemorragia: plasma respostas de 1 a 3 dias, porém há baixa
concentração de hemácias
d. Anemia das doenças crônicas:
- Uma anemia multifatorial muitas vezes coexistente com a deficiência de ferro
- Infecções, neoplasias, dermatites bolhosas, cirurgias ou traumas extensos e
inflamações no trato digestivo
e. Anemias por defeitos genéticos:
- Geralmente já estão diagnosticados
- Anemia falciforme:
> Doença hemolítica crônica grave
> Mutação no cromossomo 11: substituição do ácido glutâmico pela pela valina na
cadeia B da globina, dando origem à hemoglobina S
> Manifesta-se em indivíduos homozigóticos para hemoglobina S
> Em condições de hipóxia, a hemoglobina S assume a forma de foice
> Os que têm traço falcêmico são tratados normalmente
> Homozigotos: maior risco de alteração das células vermelhas em momentos de baixa
oxigenação: infecções, estresse
> Considerações odontológicas:
➔ Hipomaturação e hipomineralização do esmalte e dentina
➔ Palidez na mucosa: fator subjetivo
➔ Atraso na erupção dentária
➔ Dor mandibular: neuropatia do nervo mentoniano e parestesia do lábio inferior
➔ Analgésicos recomendados: paracetamol, codeína; evitar aspirina;
➔ Necrose pulpar assintomática: deixar de receber irrigação sanguínea - necrose
sem bactéria (detecção por oxímetros)
➔ Crise falcêmica: alteração das hemoglobinas do formato normal para o formato
de foice - dores abdominais e nas articulações - suspender atendimento
odontológico
➔ Ter cuidado durante a anestesia pois as dores e o estresse podem desencadear
crises falcêmicas
- Talassemias: anemia do mediterrâneo
> Desordem hereditária que pode causar anemia
> Falha genética - malformação da hemoglobina
> Quantidade menores de Hb funcionante: transporte do oxigênio prejudicado
> Talassemia alfa (cromossomo 16)
> Talassemia beta (cromossomo 11)
> Traço talassêmico: heterozigotos
> Talassemias menores (apenas gene): discreta anemia
> Talassemias maiores (dois genes): anemia severa, icterícia, deformidades ósseas e
esplenomegalias (baço - varredura das células vermelhas que estão “velhas” e
proteção das células brancas)
- Esferocitose:
> Anemia hereditária
> As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podem ser comprimidas (não
possuem a estrutura flexível normal) - hemólise
> Clinicamente, os pacientes podem apresentar desde condições assintomáticas até
quadros graves de anemias hemolítica - autoimune
> Em casos de imunidade muito baixa, é possível pensar em atendimento hospitalar
- Deficiência de glicose 6P desidrogenase (favismo):
> Doença hereditária recessiva ligada ao cromossomo X que, frequentemente,
desencadeia uma anemia hemolítica
> Os principais sintomas são: icterícia neonatal prolongada, crise hemolítica em
resposta a certas drogas oxidantes (antimaláricos, antiinflamatórios não-esteróides,
sulfas, e outros);
> Certos alimentos como ingestão de sementes de feijão (Favismo) e infecções
> Manifestações clínicas - fadiga, palidez, icterícia, alterações hemodinâmicas
cárdio-respiratória, esplenomegalia e urina escura.
f. Anemias decorrentes de doenças da medula óssea:
> Anemia aplástica: o uso de drogas, a hepatite viral e a exposição à radiação
> Discrasia sanguínea rara, caracterizada pela substituição do tecido hematopoiético
normal por gordura, devido à produção insuficiente de células-tronco
hematopoiéticas - diminuição dos componentes sanguíneos (eritrócitos, granulócitos
e plaquetas) chamada pancitopenia
> As manifestações bucais da doença variam conforme a gravidade dessa depressão
hematopoiética
> Leucemias e tumores na medula
● Cuidados com o paciente com anemias:
- Sangramento: preocupação com risco de sangramento
> Deficiência de hemoglobina
> Posicionamento da cabeça do paciente
> Palidez na mucosa
> Atresia papilar lingual (por deficiência de vitamina)
> Alterações ósseas (falciforme, talassemia)
> Alterações imunológicas (suporte medicamentoso - amoxicilina 1g, uma hora antes)
> Doença periodontal: neutropenia associada - maior produção de citocinas
pró-inflamatórias (risco da doença periodontal ser mais severa)
HEMOFILIA:
- Geralmente chega diagnosticada e toma medicação de acordo com o fator que
não produz
- Hereditária, recessiva ligada ao sexo
- Deficiência do fator de coagulação: anomalia da molécula que se apresenta
biologicamente inativa
- Hemofilia A ou do fator VIII - mais grave
- Hemofilia B ou do fator IX: Doença de Christmas- hemorragias menos intensas
- Hemofilia C ou do fator XI: só sangram em atos cirúrgicos- Não há manifestação oral específica: não há sangramento gengival
espontâneo
- Médico será responsável pela prescrição do plasma (horário), medicação pós
operatória, transfusões
- Evitar aspirina
- Atendimento no consultório: cuidadoso, preservando os tecidos, evitar estresse
e sangramentos volumosos
- Cirurgia em ambiente hospitalar = comum acordo com o hematologista
(prescrição antes, durante e depois) - planejamento de cirurgias mais
complexas (múltiplos implantes)
DISTÚRBIO DE VON WILLEBRAND:
- Pseudo-hemofilia
- Distúrbio hemorrágico associado a diferentes variantes genéticos
- Função anormal de plaquetas e deficiência do fator VIII
- Não toma preventivamente nenhum fator de coagulação
- Realização de transfusão sanguínea
- Maior tranquilidade de trabalho
- Tempo de sangramento prolongado - plaquetas normais - mas não se aderem
ao colágeno e não se agregam quando misturadas ao plasma do paciente
- Crio precipitado anti-hemofílico: obtido a partir do plasma fresco congelado
LEUCEMIA:
● Classificação:
a. Quanto à evolução:
- Leucemia aguda: células malignas imatura se multiplicam rapidamente -
enfermidade agressiva
> Mais ativa: tratamento quimioterápico mais intenso, menor imunidade
- Leucemia crônica: transformação maligna ocorre em células-tronco mais
maduras. Evolução mais lenta, com complicações - levam meses ou anos para
ocorrer;
> Doença antiga, com tratamentos e medicações com menos repercussões na
cavidade oral
b. Quanto aos glóbulos brancos afetados:
- Leucemia linfoide, linfocítica ou linfoblástica: afeta as células linfoides; é mais
frequente em crianças; célula envolvida: linfócito
> Abaixo de 1000 linfócitos: não atender (imunidade muito baixa)
- Leucemia mieloide ou mieloblástica: afeta as células mieloides; é mais comum
em adultos. Células envolvidas: granulócito, o eosinófilo, o basófilo, o monócito
ou o eritrócito
● Cuidados odontológicos:
- Risco no atendimento: hemorragia e infecções
- Contagem de leucócitos estiver abaixo de 3.500/mL ou se a contagem de
plaquetas for menor do que 100.000/mL, os procedimentos eletivos devem ser
postergados
- Abaixo de 1000 linfócitos: não atender (imunidade muito baixa)
- Tratamento dentário pode ser executado durante períodos que se situam antes
ou depois de 21 dias na sessão de quimioterapia
- Leucemia: condição sistêmica x atendimento hospitalar
● Manifestações bucais:
- Sangramento gengival, hiperplasia gengival em consequência da infiltração de
células indiferenciadas - sintomas apresentados em quem ainda não foi
diagnosticado (solicitar hemograma e encaminhar para médico)
- Formação de petéquias, hematomas ou equimoses, infecção bacteriana
- Avaliar linfadenopatia (cadeia ganglionar) - gânglios infartados (solicitar
exames laboratoriais)
Resumo:
- Avaliação multidisciplinar
- Exames laboratoriais
- Risco: hemorragias e infecções
- Avaliar condição sistêmica para a decisão do atendimento
- Solicitar panorâmicas (infecções não identificadas)