Osteoporose: Estrutura e Fisiologia Óssea

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Osteopor��
Histologi� �sse�
O osso é composto por matriz orgânica e sais ósseos. A
matriz orgânica é constituída, principalmente, por
colágeno (destacando-se o colágeno tipo I) e substância
fundamental amorfa (destacando-se os proteoglicanos),
ambos secretados pelos osteoblastos. Os sais de
cristais, compostos, principalmente, por cálcio e
fósforo, se precipitam na matriz orgânica sob a forma
de hidroxiapatita.
As principais células que compõem o tecido ósseo são:
osteoblastos, osteócitos (osteoblastos envoltos por
matriz óssea) e osteoclastos.
A superfície mais externa do osso compreende uma
camada chamada de periósteo, a qual possui duas
camadas. A camada mais externa é composta,
principalmente, por fibras colágenas e fibroblastos. Já a
camada mais interna é mais celularizada e apresenta as
células osteoprogenitoras, as quais se diferenciam em
osteoblastos. O endósteo, localizado na superfície mais
interna do osso, é constituído por uma delgada camada
de células osteogênicas achatadas, que revestem as
cavidades do osso esponjoso, o canal medular, os
canais de Havers e os de Volkmann.
Do ponto de vista histológico, existem dois tipos de
tecido ósseo: o não lamelar (imaturo ou primário) e o
lamelar (maduro ou secundário). Ambos possuem os
mesmos tipos de células e uma matriz bastante
semelhante. O tipo não lamelar é um tecido mais
desorganizado, com fibras colágenas dispostas de
forma irregular, estando presente no processo de
embriogênese e na reparação de fraturas. Já o tecido
lamelar é mais maduro e possui fibras dispostas de
forma regular.
Do ponto de vista macroscópico podemos organizar o
tecido ósseo em dois tipos: o tecido cortical e o tecido
trabecular. O primeiro é bastante mineralizado e serve
de revestimento para o segundo. O tecido trabecular,
por sua vez, possui uma estrutura esponjosa, a qual
permite que células hematopoiéticas se alojem.
Fisiologi� �sse�
A remodelação óssea é um processo no qual o osso
antigo é substituído por um osso novo. Ela ocorre em
média de 10% ao ano, o que leva a uma renovação de
todo o esqueleto a cada 10 anos. Tal processo permite o
reparo de microdanos ocasionados pelo desgaste, bem
como a adaptação da estrutura óssea mediante
alterações na resistência sobre a qual o osso é
submetido.
O período de maior ganho de massa óssea se dá na
adolescência, atingindo-se o pico de massa óssea em
torno dos 25 anos de idade. Entre 25 anos e 30 anos de
idade, o processo de reabsorção e formação óssea se dá
de forma equilibrada. Após os 30 anos de idade
homens e mulheres começam a perder osso trabecular.
A perda de osso cortical se dá a partir da menopausa
em mulheres e após os 60 anos nos homens.
Pode-se dividir a remodelação óssea em 5 fases:
1. Ativação: Um sinal é recebido para que
determinado sítio ósseo seja remodelado.
Acredita-se que os osteócitos sejam os
regentes do processo de remodelação e
responsáveis por essa ativação.
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2. Reabsorção:
PTH: Paratormônio.
RANK: Receptor ativador do fator nuclear κB
RANKL: Ligante do receptor ativador do fator nuclear κB
M-CSF: Fator estimulador de colônia de macrófagos
OPG: Osteoprotegerina
3. Reversão: Há um sinal para finalizar a
reabsorção e começar a formação de osso
novo. Os mecanismos moleculares que
regulam a reversão ainda não são bem
compreendidos.
4. Formação: Osteoblastos recobrem a cavidade
reabsorvida e iniciam a produção de colágeno
e demais proteínas da matriz óssea, criando o
osso novo.
5. Mineralização: A partir de um ambiente
mineral propício, com adequada
disponibilidade de cálcio e fosfato, há
deposição de cristais de hidroxiapatita na
matriz colágena, conferindo rigidez ao osso.
A reabsorção óssea é um processo mais rápido que a
formação óssea – enquanto a reabsorção dura de 2 a 3
semanas, a formação e mineralização duram de 2 a 3
meses.
Definiçã�
A osteoporose é uma doença osteometabólica
caracterizada pela redução da densidade e qualidade do
osso, que tem como o principal desfecho clínico a
ocorrência de fraturas por baixo impacto,
principalmente no quadril, na coluna e no antebraço.
Classificaçã�
A osteoporose pode ser classificada em primária,
quando decorre dos efeitos da menopausa ou do
envelhecimento, e em secundária, quando decorre de
uma doença de base ou medicação.
As principais causas secundárias:
• Hipogonadismo
• Síndrome de Cushing
• Hiperparatireoidismo
• Hipertireoidismo
• Doença celíaca/síndrome de má absorção
• Medicações: glicocorticoide, anticonvulsivantes, lítio
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Doença neurológica crônica
• Artrite reumatoide
• AIDS/HIV
• Osteogênese imperfeita
• Homocistinúria
• Síndrome de Marfan
Fatore� d� risc�
Modificáveis:
- Etilismo (> ou igual a 3 doses/dia)
- Tabagismo atual
- Baixo índice de massa corpórea
- Má nutrição
- Deficiência de vitamina D
- Desordens alimentares
- Baixa ingesta de cálcio na dieta
- Quedas frequentes
Não modificáveis:
- Idade
- Sexo feminino
- Raça
- História familiar de osteoporose
- Menopausa precoce ou hipogonadismo masculino
- História de quedas
- História familiar de fratura de quadril
- Osteoporose secundária
- Baixo índice de massa corpórea
Fisiopatologi�
Na osteoporose, o processo de reabsorção óssea se
sobrepõe ao processo de formação de novo osso, o que
torna a estrutura óssea frágil e suscetível a fraturas.
Dentre as principais associações com os fatores de
risco, pode-se citar:
Pós-menopausa e menopausa precoce: A queda nos
níveis do hormônio estrogênio leva ao aumento da
reabsorção óssea, uma vez que o estrogênio estimula o
osteoblasto a secretar osteoprotegerina, substância que
se liga ao RANK, impedindo sua ligação com o
RANKL e a consequente ativação de osteoclastos.
Hiperparatiroidismo: O hormônio paratireóideo age,
juntamente com a vitamina D, estimulando o
osteoblasto a expressar a RANKL e ativar osteoclastos.
Além disso, ele vai atuar aumentando a reabsorção de
cálcio do osso para o meio extracelular. Quando em
excesso, tal hormônio promove a existência de ossos
frágeis associados a um rápido processo de reabsorção.
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Glicocorticóides (GC): Os receptores de GC estão
presentes em osteoclastos, osteoblastos e osteócitos, e
no contexto de excesso de GC há diminuição crônica
da formação óssea, perda de osteócitos e aumento
transitório da reabsorção, justificando as graves
fraturas vertebrais vistas particularmente nos primeiros
6 meses de uso de GC oral diário em doses altas (> 7,5
mg/dia de prednisona, por exemplo).
Quadr� clínic�
A osteoporose é uma doença de evolução clínica
silenciosa, na qual os sintomas só aparecem após a
ocorrência de uma fratura. No entanto, a maioria das
fraturas cursa de forma assintomática e muitas vezes
acabam sendo um achado incidental em radiografias de
tórax e abdômen.
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais
comum da osteoporose. Embora a maioria seja
assintomática, as que promovem quadro de dor,
também cursam com redução na altura do paciente e
cifose. Este último, pode ocasionar comprometimento
respiratório e cardíaco, diminuindo a qualidade de
vida. Pacientes com múltiplas fraturas vertebrais
podem, também, comprometer o abdômen, causando
hérnia de hiato e incontinência urinária.
Reduções de altura > 2 cm no último ano ou > 4 cm em
relação à juventude falam a favor de fratura vertebral.
A fratura de quadril também é bastante comum na
osteoporose e, em geral, decorre de queda, podendo
estar localizada em região de colo ou região
transtrocantérica.
A fratura do rádio distal (fraturas de Colles) é mais
comum em mulheres logo após a menopausa,
geralmente, decorrente de queda sobre a mão.
Diagn�stic�
Densitometria óssea (DMO): A DMO é um exame
radiográfico que tem como objetivo avaliar a densidade
mineral óssea.
Indicações para DMO, segundo a Associação
Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo
(ABRASSO):
• Mulheres com idade ≥ 65 anos e homens com idade ≥
70 anos.
• Adultos com antecedente de fratura por fragilidade,
condição clínica ouuso de medicamentos associados à
baixa massa óssea ou perda óssea .
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para
monitoramento de sua eficácia.
• Mulheres na pós-menopausa ou na transição
menopausal e homens acima de 50 anos, com fatores
de risco.
• Indivíduos para os quais são consideradas
intervenções farmacológicas para osteoporose.
• Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém
nos quais a identificação de perda de massa óssea
possa determinar a indicação do tratamento.
Para o diagnóstico de osteoporose em pacientes
adultos, as posições oficiais da ABRASSO
recomendam a densitometria dos sítios esqueléticos da
coluna lombar (região de interesse: L1-L4) e fêmur
proximal (regiões de interesse: colo femoral e fêmur
total), podendo ser complementada com a medida do
antebraço distal (região de interesse: rádio 33%,
também designada rádio 1/3).
T-SCORE em Desvio-padrão (DP):
Os limiares de escore T não devem ser aplicados a
medições obtidas em mulheres na pré-menopausa ou
em homens com idade inferior a 50 anos. Nessas
situações, o escore Z correspondente deve ser relatado
e não pode ser usado isoladamente para diagnosticar a
osteoporose. A classificação diagnóstica para esses
pacientes deve ser: um escore Z igual ou inferior a -2,0
DP é definido como “abaixo da faixa esperada para a
idade”, e um escore Z acima de -2,0 DP deve ser
classificado como “dentro dos limites esperados para a
idade”.
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A principal limitação à avaliação pela densidade óssea
é que a maior parte das fraturas ocorre em indivíduos
com escore T que não preenche critérios para
osteoporose (< -2,5 DP). Assim, a densitometria óssea
acaba tendo baixa sensibilidade quando utilizada
isoladamente. Com o auxílio do FRAX pode-se ter
uma melhor acurácia clínica do paciente, com os
possíveis riscos futuros para fratura.
O FRAX é um algoritmo que usa uma combinação de
fatores de risco associados ou não à densidade óssea do
colo do fêmur e fornece a probabilidade de fraturas
maiores (fêmur, fratura vertebral clínica, úmero ou
punho) ou, simplesmente, fratura de fêmur, em homens
e mulheres, nos próximos 10 anos.
A probabilidade de fratura nos próximos 10 anos é
calculada a partir da idade, índice de massa corporal e
fatores de risco dicotomizados como presença de
fratura prévia por fragilidade, história familiar de
fratura de fêmur, tabagismo atual, corticosteroide oral,
artrite reumatoide, outras causas de osteoporose
secundária e consumo excessivo de álcool. A
probabilidade de fratura é computada, considerando o
risco de fratura e o risco de morte.
Indicações para rastreamento de fratura:
• Mulheres acima de 70 anos e homens acima de 80
anos com escore T ≤ 1,0.
• Mulheres na pós-menopausa e homens acima de 50
anos com fatores de risco específicos.
- Redução da estatura de 4 cm ou mais desde o pico de
altura.
- Redução da estatura de 2 cm ou mais desde o início
do acompanhamento clínico.
- Uso crônico de corticoide.
- Antecedente de fratura por trauma de baixa energia.
A radiografia em duas projeções é suficiente para o
rastreamento ou avaliação inicial do paciente com dor
não radicular da coluna. No entanto, considerando-se
sua reduzida acurácia, principalmente em quadros
agudos, os casos de radiografia negativa e suspeita
clínica suficiente devem ser complementados com
ressonância magnética (RM) ou tomografia
computadorizada (TC). Casos de trauma são mais bem
avaliados diretamente por TC. Quadros de câncer ósseo
ou metástase óssea são bem avaliados por RM.
Classificação de fratura vertebral por análise
semiquantitativa de Genant:
Solicita-se exames laboratoriais para identificar
causas secundárias, excluir outros diagnósticos e
determinar se há contraindicações ao tratamento.
Marcadores de remodelação óssea são produtos
bioquímicos identificados no sangue ou na urina que
refletem a atividade metabólica do tecido ósseo e são
categorizados como marcadores de formação ou
reabsorção óssea. A utilização da concentração dos
marcadores para monitoramento da resposta
terapêutica é útil e racional, uma vez que há associação
evidente entre a redução dos marcadores de
remodelamento e a redução do risco de fratura.
Tratament�
Não Farmacológico
- Orientar dieta com alimentos fontes de cálcio e
vitamina D.
- Orientar banhos de sol (fonte importante de vitamina
D).
- Orientar a cessação do tabagismo, se presente.
- Limitar o consumo de álcool.
- Recomendar exercícios físicos de baixo impacto e
levando-se em consideração o condicionamento físico
e risco de fratura do paciente.
- Suplementação de Cálcio e Vitamina D, se necessário
(Idosos são mais suscetíveis a apresentar deficiência
desses nutrientes)
Prevenção de quedas:
- Detecção dos idosos em risco de cair em qualquer
nível de atenção à saúde.
- Avaliar os fatores de risco modificáveis.
- Intervenção para prevenção das quedas.
1. Exercício físico estruturado e supervisionado
(reduz em 23% a incidência de quedas).
2. Adaptação ambiental para redução do risco de
cair.
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3. Manejo da hipotensão ortostática.
4. Correção para melhora visual.
5. Revisão e gestão medicamentosa.
6. Vitamina D.
7. Cuidados com os pés e calçados.
8. Manejo das comorbidades.
9. Revisão de dispositivos de auxílio à marcha.
10. Educação para a prevenção de quedas.
11. Abordagem em idosos com demência.
Farmacológico:
Bisfosfonatos (1º linha): São medicamentos
antirreabsortivos. Podem ser classificados em dois
tipos: Aqueles que se assemelham ao pirofosfato
(clodronato e etidronato) com ação citotóxica no ATP e
os mais potentes contendo nitrogênio (alendronato,
risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico) induzem
a apoptose dos osteoclastos.
Alendronato: Único da classe fornecido pelo SUS.
Não há dados consistentes sobre a segurança na
gravidez, portanto, são contraindicados durante a
gravidez e a lactação.
Denosumabe: Anticorpo monoclonal totalmente
humanizado contra o ligante do receptor ativador do
fator nuclear do kappa B (RANKL).
O denosumabe na dose de 60 mg administrado de
forma subcutânea a cada 6 meses foi aprovado para:
a) tratamento de mulheres na pós-menopausa com
osteoporose;
b) tratamento de perda óssea por terapia de supressão
hormonal em pacientes com câncer de próstata ou
mama;
c) osteoporose em homens.
O denosumabe também pode ser utilizado em pacientes
com disfunção renal, uma vez que não há
metabolização do medicamento pelos rins, e em
metástases ósseas.
É importante ressaltar que pacientes que usam
denosumabe, não podem fazer “holiday” desta
medicação, devido ao risco elevado de fratura vertebral
com a suspensão da mesma. Se o denosumabe for
suspenso, um bisfosfonato (preferencialmente
alendronato) deve ser prescrito.
Raloxifeno: Modulador seletivo dos receptores
estrogênicos (selective estrogen receptor modulators –
SERM). Esta medicação liga-se ao receptor
estrogênico com alta afinidade e exerce tanto efeito
agonista (metabolismos lipídico e ósseo) quanto
antagonista (mama) em relação aos estrógenos, de
maneira tecido-específica. Na mulher
pós-menopausada com osteoporose, observou-se
redução do risco de fraturas vertebrais e de novos casos
de câncer de mama após 4 anos de terapêutica. Essa
terapia não alterou significativamente os riscos de
eventos cardiovasculares como um todo, porém os
reduziu em mulheres com aumento do risco
cardiovascular.
A terapia hormonal (TH) normalmente consiste em
estrógeno e progesterona em mulheres na
pós-menopausa com o útero, e só estrógeno em
mulheres histerectomizadas.
Teriparatida (PTH 1-34 recombinante humano): A
secreção contínua de paratormônio (PTH) leva a uma
resposta catabólica no esqueleto, o que é demonstrado
pelo modelo de hiperparatireoidismo primário grave.
No entanto, se o paratormônio é administrado em dose
baixa e de modo intermitente, observa-se uma
propriedade anabólica, principalmente em osso
trabecular. O PTH em doses diárias (20 mcg pela
manhã) diminui a apoptose dos osteoblastos,
aumentando a sua atividade formadora. Nessa
dosagem, eminjeções subcutâneas por 18 a 24 meses,
reduziu as fraturas vertebrais e não vertebrais. A
principal limitação ao seu uso é o custo, devendo ser
restrito a casos de moderada a alta gravidade, com
fraturas já presentes ou alto risco de fraturas e naqueles
com resposta ineficaz aos bisfosfonatos. Após o
término do tratamento, é fundamental a prescrição de
um agente antirreabsortivo para evitar a perda de massa
óssea adquirida com esta medicação anabólica.
Entretanto, não se recomenda o uso de bisfosfonato
oral concomitante à teriparatida.
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