Hemorragia Digestiva

Prévia do material em texto

Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
1 
INTRODUÇÃO 
• Ocorrência comum nos consultórios e emergências. 
• Grau importante de morbimortalidade. 
• Pode ser por condições benignas ou doenças graves. 
• Apresenta diferentes manifestações. 
• Sempre colher história detalhada e realizar um 
exame físico completo. 
CONCEITOS IMPORTANTES 
• Hematêmese e melena: sinais de HDA. 
• Hematêmese: vômito com sangue. 
• Melena: sangue digerido nas fezes. Fezes pretas, 
preguentas e com cheiro terrível. 
 
• Hematoquezia e enterorragia: sinais de HDB. 
• Hematoquezia: sangue visível nas fezes. 
Geralmente, sangramento do cólon esquerdo é 
sangue vermelho vivo, e sangramento do cólon 
direito é amarronzado. 
• Enterorragia: sangue muito volumoso pelo ânus. 
TIPOS DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 
CLASSIFICAÇÃO 
• Hemorragia digestiva alta: acima/antes do ângulo 
de Treitz. É tudo aquilo que pode ser acessado 
pela EDA. Até o duodeno. 
• Hemorragia digestiva baixa: abaixo/após o ângulo 
de Treitz. É tudo aquilo que pode ser acessado 
pela colonoscopia. Cólon e reto. 
• Hemorragia digestiva média: jejuno e íleo. 
• Hemorragia digestiva obscura: é aquela que, 
mesmo após EDA e colonoscopia bem feitas, não se 
sabe a causa e a localização. Geralmente, 
costuma sendo de jejuno ou íleo. 
SANGRAMENTO OCULTO 
O sangue oculto nas fezes pode vir de qualquer lugar 
do trato (hemorragia alta, baixa ou média), mas que 
não está clinicamente visível. 
É um sangramento de pouco volume, que não muda o 
aspecto das fezes. Perda de cerca de 5-10mL/dia. 
Deve ser pesquisado através da análise bioquímica das 
fezes. 
PRINCÍPIOS CLÍNICOS 
• Estabilização hemodinâmica: é a primeira coisa a 
ser feita em pacientes com edema agudo de 
pulmão (EAP), choque cardiogênico, hemorragia 
digestiva e sepse. 
• Avaliação da estabilidade/instabilidade: avaliar 
taquicardia, hipotensão, tontura, mucosas 
descoradas, rebaixamento do nível de 
consciência, padrão ventilatório, pulsos, estado 
hemodinâmico. 
• Parada do sangramento ativo. 
• Tratamento da doença de base: feito após a 
estabilidade do paciente e a resolução do 
sangramento ativo. 
• Prevenção de novo episódio. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
• Determinar a gravidade: 
❖ Quantidade de sangue: Ex. encheria uma colher 
de sopa, um copo de café? 
❖ Sinais vitais: procurar indícios de choque. 
Avaliação da pressão (hipotensão), frequência 
cardíaca (taquicardia), TEC, pulsos. 
• História clínica: anamnese. 
❖ Características do sangramento: hematêmese, 
melena, enterorragia ou hematoquezia? 
Quantidade de sangue, eventos anteriores. 
❖ Possibilidades diagnósticas: Ex. dispepsia 
sugestiva de úlcera, gastrite, DRGE? Tem 
indícios de doença hepática crônica? É um 
paciente idoso que teve um quadro de 
hematoquezia – doença diverticular? 
• Exame físico: 
❖ Sonda nasogástrica: 1 – confirmar que existiu um 
sangramento; 2 – preparar o paciente para EDA. 
• Internamento: 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
2 
❖ Instabilidade, sangramento volumoso → internar. 
❖ Pequeno sangramento – indício de sangramento 
orificial (ex. fissura anal, hemorroida) → avaliar. 
REANIMAÇÃO 
• Simultaneamente. 
• Hidratação-cristaloide: 1-2 cateteres calibrosos. 
Hidratar o paciente para tentar manter a 
sistólica >100mmHg e FC<100bpm. 
• Concentrado de hemácias: às vezes, é necessário 
realizar transfusão sanguínea. Indicações: 
❖ Anemia importante: Hb<7. 
❖ Instabilidade hemodinâmica, apesar da 
reanimação/prova de volume. 
Atenção: paciente com hemorragia por varizes de 
esôfago (ex. doença hepática crônica, hipertensão 
portal) ter cuidado com volume e transfusão de sangue, 
pois se aumenta a pressão no sistema porta, aumenta 
as varizes de esôfago. 
• Concentrado de plaquetas e plasma fresco 
congelado: pode ser necessário em paciente com 
sangramento e plaquetas <50.000. 
• Oferta de oxigênio: de acordo com a 
necessidade. Ex. paciente com HDA e RNC → risco 
de broncoaspiração → IOT? 
• Monitorização constante: dados vitais, exames 
seriados, débito urinário. 
• Avaliação inicial: hemograma (Hb, Ht, VCM, 
plaquetas), coagulograma, função e perfil 
hepáticos, função renal e eletrólitos, gasometria, 
tipagem sanguínea e testes de reação cruzada. 
Prática: 
1. Situação 1: paciente com sangramento em uso de 
AAS, varfarina ou heparina: inicialmente suspende. 
2. Nem sempre é necessário reverter a 
anticoagulação do paciente por conta do risco de 
trombose. Se necessário, pode ser feito com 
vitamina K. 
TERAPIA INICIAL 
• Inibidor da bomba de prótons (IBP): as causas 
mais comuns de HDA são cloridropépticas (ex. 
gastrite, úlcera). Via venosa. 
• Octreotide (vasoconstrictor esplâncnico venoso): 
Feito casa haja suspeita de que o paciente tenha 
hipertensão portal (vasodilatação patológica) e 
que a hemorragia seja secundária a varizes. 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese e exame físico. 
• Endoscopia digestiva alta (EDA). 
• Colonoscopia. 
Se o paciente estiver instável e mantendo 
sangramento mesmo após cristaloide, sangramento e 
IBP, não pode fazer EDA. Nesses casos, as 
possibilidades são: 
• Cintilografia com hemácias marcadas: aplicação 
do tecnécio e do radionuclídeo. Pode ser feita com 
o paciente instável, mas não é possível 
intervenção. 
• Angiotomografia: tomografia com protocolo 
especial para visualização de vasos e 
sangramentos. Diagnóstico, mas não tratamento. 
• Angiografia: exame contrastado e cateterizado. 
Permite intervenção. Ao achar o vaso, pode-se 
injetar um vasosconstrictor. A intervenção pode 
causar isquemia mesentérica, arritmia grave ou 
embolia altamente seletiva. 
• Cirurgia: última opção; 
TERAPIA DEFINITIVA 
• Farmacológica: às vezes o IBP é a única coisa 
necessária para a cessação do sangramento. 
• Endoscópica: injeção de adrenalina na lesão 
sangrante, hemoclipe ou substâncias que parem o 
sangramento ou que provoquem 
hemostasia/tamponamento. 
• Angiográfica. 
• Cirúrgica: quando tudo falha e o paciente tem 
risco de vida. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
• Causas mais comum de HDA: úlcera péptica. 
• Outras causas: gastrite, esofagite, varizes de 
esôfago, gastropatia hipertensiva portal, 
Mallory-Weiss. 
 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
3 
ÚLCERA PÉPTICA 
• Causa mais comum de HDA. 
• Complicação mais frequente: sangramento. 
• Fatores de risco: acidez (H+), Helicobater pylori 
e uso de AINES. 
• A: Úlcera sangrante. 
• B: Vaso com iminência 
de sangramento. 
• C: Coágulo aderido na 
úlcera. 
• Úlcera com 
sangramento recente. 
Inativo no momento. 
TRATAMENTO: 
Existem várias estratégias para estancar o 
sangramento de uma úlcera. São elas: 
• Hemostasia endoscópica: 
❖ Sangramento ativo/coágulo aderido/vaso visível. 
❖ Injeção de epinefrina. 
❖ Coagulação térmica. 
❖ Hemoclipe. 
❖ Selante de fibrina. 
❖ Pó hemostático. 
❖ Terapia combinada. 
 
• Terapia combinada: 
❖ A e B: coagulação térmica + hemoclipe. 
❖ Injeção de adrenalina + eletrocauteriazação. 
❖ Injeção de adrenalina + hemoclipe. 
ESOFAGITES 
• Causa frequente de 
hemorragia. 
• A terapia 
farmacológica é a 
preponderante, no intuito 
de reduzir a acidez ou 
outras causas de esofagite. 
VARIZES NO TGI 
• Causa importante. 
• Avaliar presença do red spots (presença do 
sinal na cor vermelha) – significa iminência de 
sangramento. 
 
TRATAMENTO: 
• Estabilização hemodinâmica: 
❖ Cuidado para não elevar a pressão portal. 
• Balão de Sengstaken-Blakemore: 
❖ Falha na estabilização, falência do controle de 
sangramento. Feito quando não consegue fazer o 
sangramento parar e nem mandar para a endoscopia 
❖ Ponte até EDA: tempo mínimo. 
• Terapia farmacológica: Vasoconstrictores 
esplâncnicos. 
• Terapia endoscópica definitiva – ligadura 
elástica: Assim que possível. É a melhor terapia. 
Efetiva para sangramento agudo e erradicação devarizes a longo prazo. 
LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS 
• Vômitos → aumento da 
pressão → laceração. 
Geralmente, o 5º vômito vem 
acompanhado de sangue. Não 
necessita de terapia específica. 
OUTRAS CAUSAS DE HDA 
• Neoplasias malignas: <1%. Tumores ulcerados. 
Correlacionar com a clínica. 
• Gastropatia hipertensiva portal: ectasia de vasos 
da mucosa devido ao aumento da pressão portal. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
• A HDB é bem menos comum que a HDA. 
• A causa mais comum é a diverticulose, seguida de 
câncer e colites (normal, isquêmica). Outras 
causas: angiodisplasias, doenças orificiais, DII. 
• Sexo masculino. 
• Incidência aumenta com a idade. 
Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
4 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 
 
• Não confundir diverticulite (inflamação) com 
diverticulose – doença diverticular (sangramento). 
• A doença diverticular do cólon é a causa mais 
comum de hematoquezia, porém não é a causa mais 
comum de sangue oculto nas fezes. A causa mais 
comum de HDB com sangue oculto é tumor/câncer, 
porque o sangramento é menor. 
ANGIODISPLASIA E ANGIOECTASIA 
• Malformação vascular. 
• Causa comum de 
hemorragia digestiva baixa 
(HDB) no idoso. 
COLITES 
• Isquemia mesentérica, 
colites por DII, colite por 
bactéria, colite por vírus.