Cirrose Hepática

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Cirr�� Hepátic�
Introdução
Cirrose = fibrose + remodelamento da citoarquitetura tecidual
Fisiopatologia:
1. Agressão contínua
2. Ativaçao da célula de Kupffer (macrofago tecidual)
3. Produção de citocinas pró-inflamatórias
4. Célula de Ito (célula estrelada responsável por armazenar vitamina A quiescente em
situações normais) é convertida em Miofibroblasto
5. Produção de matriz extracelular
6. Capilarização dos sinusóides - A deposição de MEC oblitera as fenestras dos
sinusóides, impedindo a passagem de substâncias para o espaço de Disse,
a. Shunt intra-hepático (fibrose em ponte) - Sangue flui direto para a veia
centrolobular sem entrar em contato com o hepatócito
b. Hipertensão portal - a capilarização dos sinusóides é acompanhada de
redução do lúmen, aumentando a resitencia
7. Perda das microvilosidades dos hepatócitos - Gerando falência hepatocelular
(fígado perde a capacidade de depurar toxinas e produzir certos substratos)
8. Nódulos de regeneração - A atividade necroinflamatória gera áreas de recuperação
desordenada (sem relação com a veia centrolobular) contribuindo para a falência
hepatocelular
9. Carcinoma hepatocelular - A proliferação desordenada dos hepatócitos favorece o
desenvolvimento dessa neoplasia
Esquema representando os processos patológicos que ocorrem na cirrose
Biópsia hepática demonstrando os nódulos de regeneração (vermelho) circundado por tecido fibrótico (azul)
Manifestações Clínicas
Sinais de hiperestrogenismo/hipoandrogenismo
● Eritema palmar
● Telangiectasias
● ginecomastia
● Atrofia testicular
● Perda da libido e disfunção erétil
● Rarefação dos pelos em homens (podem adquirir um padrão de distribuição
feminino)
Sinais de hipertensão porta
● Ascite
● Varises esogagogastricas - pode evoluir com hemorragia digestiva alta
● Esplenomegalia
● Sinal da medusa - Colaterais visíveis no abdome
● Síndrome da hipertensão portopulmonar
Sinais de insuficiência hepatocelular descompensada (estágios mais avançados)
● Icterícia
● Encefalopatia hepática
● Coagulopatia
● Hipoalbuminemia - Anasarca
● Desnutrição
● Imunodepressão
● Síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar
Achados sugestivos de etiologia alcoólica
● Intumescimento das parótidas
● Contratura palmar de Dupuytren
● Neuropatia
● Pancreatite crônica associada
Exames laboratoriais
Aminotransferases
● Podem estar completamente normais - Por isso nao possuem acurácia para estimar
a gravidade da doença
● Na hepatopatia sem cirrose a relação ALT/AST > 1, quando há cirrose esse padrão
se inverte ALT/AST < 1 (Exceção ocorre na hepatopatia alcoólica, na qual a relação
ALT/AST <1 ocorre desde o início do quadro)
Fosfatase alcalina
● Apresentam elevações, mas menos significativas das que ocorrem nas doenças
colestáticas (cirrose biliar primária e colangite esclerosante)
Bilirrubinas
● É um fator de mau prognóstico
● Ocorre principalmente às custas da fração direta
Hipoalbuminemia
Coagulopatia - Alargamento do tempo de protrombina e diminuição da atividade de
protrombina
Hipergamaglobulinemia - Decorre da intensa translocação intestinal de bactérias com
consequente ativação da imunidade humoral
Hiponatremia - A diminuição do volume circulante efetivo provoca secreção não osmótica
de ADH.
Pancitopenia - Decorrente de varios fatores como hiperesplenismo, perdas sanguíneas
digestivas, desnutrição, supressão medular pelo álcool ou vírus
Exames de Imagem
Em fases iniciais, os exames de imagem costumam ser normais
Alterações típicas (mais na cirrose avançada):
● Nodularidade da superfície hepática
● Heterogeneidade do parênquima hepático
● Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar
● Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático
esquerdo
● Aumento do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo
● Identificação de nódulos regenerativos (RM é melhor)
● Identificação de complicações (ex: carcinoma hepatocelular)
Imagem de RM demonstrando as alterações típicas da cirrose avançada
Biópsia Hepática
É o padrão ouro para diagnóstico - Além disso pode fornecer pistas para o diagnóstico
etiológico (Ex: imunohistoquímica)
É desnecessária e até arriscada de ser realizada em pacientes com cirrose avançada e com
sinais evidentes (Ex: Ascite, esplenomegalia, hipoalbuminemia, INR alargado, fígado
atrofiado, heterogêneo e nodular)
Não deve ser realizada em pacientes com atividade de protrombina < 50% ou INR > 1,3 ou
plaquetas < 80.000/mm3 - Caso seja estritamente necessária, devemos corrigir o distúrbio
da coagulação (transfusão de plasma e plaquetas) ou obter a coleta por via transjugular
Classificação funcional de Child-Turcotte modificada por Pugh
Etiologias
Vírus hepatotrópico
● Hepatite C
● Hepatite B
● Hepatite B + D
Álcool
Drogas
● Metildopa
● Amiodarona
● Metotrexato
● Isoniazida
● Fenitoína
Hepatopatia autoimune
● Hepatite autoimune tipo 1
● Hepatite autoimune tipo 2
● Cirrose biliar primária
● Colangiopatia autoimune
Doenças metabólicas
● Hemocromatose
● Doença de Wilson
● Deficiência de alfa-1-antitripsina
● Esteato-hepatite não alcoólica
Hepatopatias colestáticas
● Obstrução biliar benigna
● Colangite esclerosante
Doenças da infância
● Fibrose cística
● Tirosinemia
● Galactosemia
● Atresia biliar
● Cisto colédoco
● Rarefação de ductos biliares interlobulares
Cirrose criptogênica (idiopática)
Tratamento
● Terapia anti fibrótica - Colchicina é o mais usado, mas ainda sem evidências
consistentes
● Terapia nutricional
● Tratamento específico da causa.
● Tratamento das complicações da cirrose.
● Transplante hepático
Referências
Medcurso 2022 - Hepatologia - Volume 2