RINOSSINUSITE

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Rinossinusite 
 Quadro inflamatório que envolve seios 
paranasais 
 Seio maxilar é o mais afetado 
 
 
 Seios paranasais são revestidos por 
epitélio respiratório produtor de muco 
 O muco é transportado pela ação ciliar, 
através do óstio sinusal, para dentro da 
cavidade nasal 
 Obstrução nos óstios dos seios ou 
deficiência parcial ou total do movimento 
ciliar pode levar a retenção de secreções 
 O acúmulo de secreções com a 
obstrução a torna mais suscetível à 
infecção (vírus, bactéria e, raramente, 
fungos) 
 Causas de obstrução do óstio: 
• Rinite alérgica 
• Barotrauma (diferença de pressão) 
• Exposição a irritantes químicos 
• Tumores nasais ou dos seios 
paranasais 
• Doenças granulomatosas e, nas 
situações em que há modificações 
no conteúdo do muco (fibrose 
cística), pode ocorrer redução na 
depuração do muco 
Queixas nasais e sinusais 
Distúrbios nasais - rinite 
 Rinorreia 
 Congestão nasal 
 Descarga nasal anterior e posterior 
(gotejamento) 
 Agudas: < 4 semanas 
 Subagudas: 4-12 semanas 
 Crônicas: > 3 meses 
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 Recorrentes: exacerbações que 
ocorrem quatro ou mais vezes por ano e 
duram de sete a 10 dias por episódio 
 Principal razão de consulta médica nos 
EUA 
Distúrbios dos seios paranasais 
Sensação de pressão ou congestão, dor 
na face e cefaleia 
Infecções inespecíficas do 
trato respiratório superior 
 Denominações: rinite infecciosa aguda, 
rinofaringite aguda, coriza aguda, resfriado 
 Vírus, de diferentes famílias e tipos 
antigênicos: 
• Rinovírus (pelo menos 100 
imunotipos) - a causa mais comum 
de ITRS (cerca de 30-40% dos 
casos) 
• Vírus influenza 
• Vírus parainfluenza 
• Coronavírus 
• Adenovírus 
• Vírus sincicial respiratório 
 Geralmente se apresenta como uma 
síndrome catarral aguda, leve e 
autolimitada, com duração média de 1 
semana (2-10 dias) 
 Os sinais e sintomas variam entre os 
pacientes, sem indícios que permitam 
determinar uma localização anatômica 
específica, como seios paranasais, faringe 
ou vias aéreas inferiores 
 Os principais sinais e sintomas são: 
o Rinorreia (purulenta ou não) 
o Congestão nasal 
o Tosse 
o Dor de garganta 
 Outras manifestações, como febre, 
mal-estar, espirros, linfadenopatia e 
rouquidão, são mais variáveis 
 Febre é mais comum em crianças 
pequenas e lactentes 
 Tosse secundária à inflamação do 
trato respiratório superior após uma 
doença como essa costuma durar 2 a 3 
semanas 
 Ao exame físico, os achados são 
inespecíficos 
 Podem ocorrer secreções purulentas 
oriundas das narinas ou da garganta 
 As infecções bacterianas secundárias 
(p. ex., rinossinusite, otite média e 
pneumonia) 
 Complicam 0,5 a 2% dos resfriados 
 Populações com risco elevado: 
lactentes, idosos, cronicamente enfermos 
ou imunossuprimidos 
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 Associadas a uma evolução prolongada 
da doença, maior gravidade do quadro 
 Localização dos sinais e sintomas, 
frequentemente na forma de rebote 
após melhora clínica inicial (sinal da “dupla 
queda”) 
 Tratamento deve ser feito com 
sintomáticos 
 Antibióticos não são indicados no 
tratamento 
Rinossinusite aguda 
 Inflamação da mucosa do nariz e dos 
seios paranasais 
 Duração < 4 semanas 
 Geralmente apresenta-se com dois ou 
mais dos seguintes sintomas: 
• Rinorreia 
• Obstrução nasal 
• Dor facial 
• Alterações do olfato 
• Tosse é um sintoma 
frequente em crianças 
 Distinção entre bacteriana e viral é 
difícil apenas com base nos achados 
clínicos 
 A rinossinusite viral é muito mais 
comum do que a bacteriana 
 
Manifestações clínicas 
 Grande parte dos pacientes com 
resfriado tem inflamação dos seios 
paranasais 
 A rinossinusite bacteriana complica 
apenas 0,2 a 2% dessas infecções virais 
 Sinais e sintomas comuns: corrimento 
e congestão nasais, dor ou pressão facial 
e cefaleia 
 Corrimento nasal espesso, purulento 
ou de cor alterada também ocorre 
precocemente nas infecções virais, como 
o resfriado comum, não podendo ser 
considerado específico da infecção 
bacteriana 
 Outras manifestações inespecíficas: 
tosse, espirros e febre 
 Dor de dente, principalmente quando 
afeta os molares superiores, e a halitose 
estão associadas à rinossinusite bacteriana 
 Dor ou pressão sinusal à compressão 
muitas vezes tem a mesma localização 
do seio acometido (particularmente o seio 
maxilar) e pode se agravar quando o 
paciente se curva ou se deita 
 
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 Rinossinusites esfenoidal ou etmoidal 
avançadas podem ter manifestações 
intensas, como dor frontal ou retro-orbital 
intensa com irradiação para a região 
occipital, trombose do seio cavernoso e 
sinais de celulite orbital 
 A rinossinusite focal aguda não é 
comum, mas deve ser considerada nos 
casos com sintomas intensos envolvendo 
o seio maxilar e febre 
 Está associada com seios paranasais 
vermelhos, quentes e edemaciados que 
são extremamente dolorosos à palpação 
 Etiologia estafilocócica 
 Desbridamento de emergência e 
antibióticos IV 
 Rinossinusite frontal avançada pode se 
apresentar com tumefação dos tecidos 
moles e edema com cacifo sobre o osso 
frontal causado por abscesso 
subperiosteal comunicante (tumor 
edematoso de Pott) 
 Algumas complicações da rinossinusite 
potencialmente fatais são raras: 
meningite, abscesso extradural e 
abscesso cerebral 
 
 Pacientes com rinossinusite fúngica 
geralmente apresentam sintomas 
decorrentes do aumento da pressão, 
principalmente quando a infecção se 
estende para órbitas e seios cavernosos 
• Edema e celulite orbitários, 
proptose, ptose e diminuição dos 
movimentos extraoculares, dor 
retro-orbital ou periorbital, 
ulcerações nasofaríngeas, epistaxe 
e cefaleia 
 Os pacientes com rinossinusite aguda 
hospitalar com frequência estão em 
estado crítico e não apresentam as 
características clínicas típicas 
• Deve-se suspeitar do diagnóstico 
quando pacientes hospitalizados 
com fatores de risco compatíveis 
(p. ex., intubação nasotraqueal) 
evoluem com febre sem outra 
causa evidente 
Exame clínico 
 Medicações em uso por conta própria, 
medicações que alteram fisiologia nasal 
(anti-hipertensivos que causam 
vasodilatação, ATB) 
 Alergias 
 Histórico recente em outros membros 
da família ou colegas 
 Cirurgia nasal anterior, traumatismo, 
doenças granulomatosas 
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 Congestão nasal unilateral: 
anormalidade anatômica, como um desvio 
de septo, pólipo, outras massas 
neoplásicas, corpo estranho 
 O nariz deve ser inspecionado com um 
espéculo nasal: avaliar a anatomia do 
septo nasal, o aspecto mais anterior da 
concha nasal inferior, a possibilidade de 
grandes pólipos nasais ou de outras 
massas 
 Pacientes com rinite alérgica podem 
apresentar concha nasal inferior pálida e 
edemaciada 
 Secreções nasais copiosas são mais 
aparentes nas infecções virais 
 O exame da boca e da orofaringe 
incluindo a parede posterior da faringe, 
com um abaixador de língua pode 
identificar fluxo de secreção purulenta 
nasal posterior 
 O exame endoscópico do nariz, 
realizado por um especialista, é o 
“padrão-ouro” 
 Não se recomenda o uso rotineiro de 
tomografia computadorizada (TC) ou 
radiografia dos seios paranasais para a 
doença aguda, principalmente no início do 
quadro 
 Na avaliação de rinossinusite 
persistente, recorrente ou crônica, a TC 
dos seios paranasais passa a ser o 
método radiográfico de escolha 
 Rinossinusite aguda por bactérias 
anaeróbias, rinossinusite fúngica aguda ou 
rinossinusite de causa não infecciosa (p. 
ex., rinossinusite alérgica) geralmente 
podem ser identificados pela história ou o 
quadro clínico 
 Indivíduo imunocomprometido com 
infecção sinusal aguda por fungos, é 
essencialque o paciente seja 
imediatamente examinado por um 
otorrinolaringologista e devem ser 
realizadas culturas 
Viral x bacteriana 
 Os quadros de rinossinusites agudas 
geralmente se iniciam como uma 
infecção de causa viral 
 A maioria apresenta resolução 
espontânea dentro de 7 a 10 dias, com 
clara melhora após 5 dias de evolução 
 Uma característica clínica que tem sido 
usada para ajudar a orientar as decisões 
diagnósticas e terapêuticas é a duração 
da doença 
 Painéis de especialistas atualmente 
recomendam reservar diagnóstico de 
rinossinusites bacterianas aos casos com 
sintomas persistentes 
 
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 O diagnóstico de Rinossinusite Aguda 
Bacteriana deve ser considerado nos 
pacientes com sintomas por mais de 10 
dias e que apresentem pelo menos 3 dos 
seguintes critérios: 
1. Piora após fase inicial mais 
branda 
2. Rinorreia predominantemente 
unilateral e/ou gota nasal 
francamente purulenta 
3. Dor facial intensa, 
principalmente unilateral 
4. Febre ≥38,3°C 
5. Aumento de marcadores 
inflamatórios (VHS, PCR) 
 
 
Tratamento 
 Sintomáticos 
• Em todos os casos de rinossinusites 
agudas 
• Personalizado 
• Analgésicos, AINE, 
descongestionantes tópicos ou 
sistêmicos 
 Lavagem nasal 
• Com soro fisiológico ou solução 
hipertônica 
 Doença grave ou com complicações 
intracranianas: intervenção cirúrgica e a 
administração por via intravenosa de 
antibióticos 
 Pacientes imunocomprometidos com 
rinossinusite fúngica invasiva aguda em 
geral necessitam de desbridamento 
cirúrgico extenso e de tratamento com 
antifúngicos IV 
 Rinossinusite hospitalar deve começar 
com antibióticos de amplo espectro ativos 
e em seguida, deve-se modificar o 
tratamento de acordo com os resultados 
da cultura e do teste de sensibilidade dos 
aspirados dos seios paranasais 
 Pelargonium siloides 
• Fitoterápico 
• Nas primeiras 48h 
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• Evitar em pacientes em uso de 
anticoagulantes 
 Anti-histamínico (orais/tópicos) 
• Caso o paciente seja alérgico 
• Diminuir os sintomas de prurido, 
espirros e rinorreia 
• Efeitos adversos, tanto sistêmicos 
(sonolência excessiva) como locais 
(espessamento do muco nasal) 
Corticosteroides 
 Alto efeito anti-inflamatório local, com 
baixo índice de efeitos colaterais 
 Auxiliam na diminuição do edema da 
mucosa nasal, melhorando os sintomas 
obstrutivos e contribuindo para a patência 
dos óstios de drenagem sinusais 
 Reduzem a produção de muco e a 
inflamação neurogênica, diminuindo 
sintomas como espirros e prurido 
 Uso nas rinossinusites agudas virais, 
pós-virais e bacterianas 
 Eficácia similar ao uso de antibiótico 
isolado nas rinossinusites agudas 
bacterianas mais leves, o que poderia 
poupar o uso de antibióticos 
 Em pacientes com sintomas intensos, 
especialmente dor, corticosteroides orais 
podem ser prescritos por curto período 
Tratamento – rinossinusites 
bacterianas 
 
 
Rinossinusite crônica 
 Duração > 12 semanas 
 Mais comumente associada a bactérias 
ou fungos 
 Associado a várias prescrições de ATB 
e cirurgias em seios paranasais 
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 Rinossinusite bacteriana crônica 
• Patogênese pouco compreendida 
• Congestão nasal constante e 
pressão dos seios paranasais, com 
períodos intermitentes de maior 
gravidade que podem persistir por 
anos 
• TC pode auxiliar definindo a 
extensão da doença, detectando 
algum defeito anatômico 
subjacente ou algum processo 
obstrutivo (p. ex., um pólipo) e 
avaliando a resposta ao tratamento 
• Tratamento deve envolver exames 
endoscópicos e amostras de tecido 
para exame histológico e cultura 
 Rinossinusite fúngica crônica 
• Pacientes imunocompetentes 
• Geralmente não é invasiva 
• Pode haver doença invasiva de 
progressão lenta 
• Tratamento cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Influenza 
 Doença viral respiratória febril aguda 
 Muitas características diferenciam a 
influenza de outras doenças respiratórias 
virais, mais particularmente seus sintomas 
sistêmicos, sua propensão a causar picos 
epidêmicos no inverno e sua capacidade 
de se espalhar rapidamente entre os 
contatos próximos 
 Infecção por influenza causa várias 
síndromes clínicas em adultos, incluindo 
resfriados não febris comuns, faringite, 
traqueobronquite, pneumonia e 
complicações não respiratórias 
 
 Exemplos de vírus da gripe com 
potencial pandêmico incluem influenza 
aviária A (H5N1) e (H7N9), que são vírus 
não humanos, circulam entre humanos e 
aves em algumas partes do mundo 
Vírus influenza 
Família Ortomixiviridae, possui RNA de 
hélice única e se subdivide em três tipos 
antigenicamente distintos: A, B e C 
 
 
Tipo A 
 Mais suscetível às variações antigênicas 
e periodicamente sofre alterações em 
sua estrutura genômica 
 São responsáveis pela maioria das 
epidemias de influenza 
 Classificados de acordo com os tipos 
de proteínas que se localizam em sua 
superfície, chamadas de hemaglutinina (H) 
e neuraminidase (N) 
 A proteína H está associada à infecção 
das células do trato respiratório superior, 
onde o vírus se multiplica 
 A proteína N facilita a saída das 
partículas virais do interior das células 
infectadas 
 Infecta o homem, suínos, cavalos, 
mamíferos marinhos e aves 
Tipo B 
 Infecta exclusivamente humanos 
 Sofre menos variações antigênicas e 
está associado com epidemias mais 
localizadas 
Tipo C 
 Antigenicamente estável 
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 Provoca doença subclínica e não 
ocasiona epidemias 
Modo de transmissão 
 Ocorre dentro da mesma espécie, 
exceto entre os suínos (células possuem 
receptores para os vírus humanos e 
aviários) 
 A eficiência da transmissão por essas 
vias depende da carga viral, umidade e 
temperatura e do tempo transcorrido 
entre a contaminação e o contato com a 
superfície contaminada 
Transmissão direta 
 É mais comum 
 Ocorre por meio de gotículas, 
expelidas pelo indivíduo infectado, ao falar, 
espirrar e tossir 
Transmissão pelo ar 
Ocorre pela inalação de partículas 
residuais, que podem ser levadas a 
distâncias maiores que 1 metro 
Transmissão indireta 
Por meio do contato com as secreções 
de doentes, sendo as mãos o principal 
veículo ao entrarem em contato com 
mucosas oral, nasal e ocular 
 
Período de incubação 
 Incubação: em geral, de 1 a 4 dias 
 Indivíduos adultos saudáveis infectados 
transmitem o vírus entre 24 e 48 horas 
antes do início de sintomas 
 Pico da excreção viral ocorre entre as 
primeiras 24 até 72 horas do início da 
doença e declina até níveis não 
detectáveis por volta do 5º dia, após o 
início dos sintomas 
 Pessoas com alto grau de 
imunodepressão podem excretar vírus 
por semanas ou meses 
 As crianças, comparadas aos adultos, 
também excretam vírus mais 
precocemente, com maior carga viral e 
por longos períodos 
Suscetibilidade 
 A imunidade aos vírus influenza é 
adquirida a partir da infecção natural ou 
por meio de vacinação 
 Imunidade apenas em relação aos vírus 
homólogos 
 Hospedeiro que tenha tido uma 
infecção com determinada cepa terá 
pouca ou nenhuma imunidade contra 
uma nova infecção por uma cepa 
variante do mesmo vírus 
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 Necessidade de atualização constante 
da composição da vacina com as cepas 
circulantes 
Manifestações clínicas 
 Início abrupto, com sintomas de 
síndrome gripal (SG): 
• Febre (≥37,8ºC, curva térmica 
declina após 2-3 dias, normaliza em 
torno do 6º dia) 
• Rinorreia 
• Tosse 
• Dor de garganta 
• Disfonia 
• Calafrios 
• Mialgia 
• Cefaleia 
• Prostração 
 Geralmente, tem resolução 
espontânea em aproximadamente 7 dias 
 Queixas respiratórias mantêm-se por 
3-4 dias após desaparecimentoda febre 
 Tosse, mal-estar e fadiga possam 
permanecer por algumas semanas 
 Alguns casos, principalmente indivíduos 
com fatores e/ou condições de risco, 
podem evoluir para síndrome respiratória 
aguda grave (SRAG) 
 
 
Complicações 
 Especialmente em indivíduos com 
doença crônica, idosos e crianças 
menores de 2 anos 
 As mais comuns são: 
• Pneumonia bacteriana e por outros 
vírus 
• Sinusite 
• Otite 
• Desidratação 
• Piora das doenças crônicas 
• Pneumonia primária por influenza 
(principalmente em pessoas com 
doenças cardiovasculares ou 
mulheres grávidas) 
Sinais de agravamento 
 Aparecimento de dispneia ou 
taquipneia (FR > 20 iRpm) ou hipoxemia 
(SpO2 < 95%) 
 Persistência ou aumento da febre por 
mais de três dias ou retorno após 48 
horas de período afebril 
 Alteração do sensório (confusão 
mental, sonolência, letargia) 
 Hipotensão arterial (sistólica abaixo de 
90 mmHg e/ou diastólica abaixo de 60 
mmHg) 
 Diurese abaixo de 400 ml em 24 horas 
 Desidratação 
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 Exacerbação de doença preexistente 
(DPOC, cardiopatia ou outras doenças 
com repercussão sistêmica) 
 Miosite comprovada por 
creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 
vezes) 
 Elevação da creatinina sérica acima de 
2,0 mg/dL 
Definição de caso 
Síndrome geral 
Febre de início súbito, mesmo que 
referida, acompanhada de tosse ou dor 
de garganta e pelo menos um dos 
seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou 
artralgia, na ausência de outro diagnostico 
específico 
Síndrome respiratória aguda 
grave 
Individuo de qualquer idade, com 
síndrome gripal e que apresente dispneia 
ou os seguintes sinais de gravidade: 
• Saturação de SpO2 <95% em ar 
ambiente 
• Sinais de desconforto respiratório 
ou aumento da frequência 
respiratória 
• Piora nas condições clínicas de 
doença de base 
• Hipotensão em relação à pressão 
arterial habitual do paciente 
• Indivíduo de qualquer idade com 
quadro de insuficiência respiratória 
aguda, durante período sazonal 
Exames complementares 
 Pode ou não ser acompanhado de 
alterações laboratoriais e radiológicas 
 Alterações laboratoriais: 
• Hemograma (leucocitose, 
leucopenia ou neutrofilia) 
• Bioquímica do sangue (alterações 
enzimáticas: musculares – CPK – e 
hepáticas – TGO, TGP, bilirrubinas). 
 Radiografia de tórax: 
• Infiltrado intersticial localizado ou 
difuso ou presença de área de 
condensação 
Fatores de risco 
 População indígena aldeada ou com 
dificuldade de acesso 
 Gestantes e puérperas (até duas 
semanas após o parto) 
 Crianças <5 anos 
 Adultos (≥60 anos) 
 Pneumopatias (incluindo asma) 
 Cardiovasculopatias (excluindo HAS) 
 Doenças hematológicas (incluindo 
anemia falciforme) 
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 Distúrbios metabólicos (incluindo 
diabetes mellitus) 
 Transtornos neurológicos e do 
desenvolvimento que possam 
comprometer a função respiratória ou 
aumentar o risco de aspiração (disfunção 
congênita, lesões medulares, epilepsia, 
paralisia cerebral, síndrome de Down, 
AVC ou doenças neuromusculares) 
 Imunossupressão (medicamentos, 
neoplasias, HIV/aids) 
 Nefropatias e hepatopatias 
 Obesidade (especialmente aqueles com 
índice de massa corporal – IMC ≥ 40 
em adultos) 
 Tuberculose de todas as formas 
 Indivíduos menores de 19 anos de idade 
em uso prolongado de ácido acetilsalicilico 
(risco de sindrome de Reye) 
 
 
Quimioprofilaxia 
 Pessoas com risco elevado de 
complicações não vacinadas ou vacinadas 
há menos de duas semanas, após 
exposição a caso suspeito ou confirmado 
de influenza 
 Crianças com menos de 9 anos de 
idade, primovacinadas, com condições ou 
fatores de risco que foram expostas a 
caso suspeito ou confirmado no intervalo 
entre a primeira e a segunda dose ou 
com menos de duas semanas após a 
segunda dose 
 Pessoas com graves deficiências 
imunológicas ou outros fatores que 
possam interferir na resposta a vacinação 
contra a influenza, após contato com 
pessoa com infecção 
 Profissionais de laboratório, não 
vacinados ou vacinados a menos de 15 
dias, que tenham manipulado amostras 
clínicas de origem respiratória que 
contenham o vírus influenza sem uso 
adequado de EPI 
@pequenamedicina 5º período @pequenamedicina 
 Trabalhadores de saúde, não vacinados 
ou vacinados há menos de 15 dias, e que 
estiveram envolvidos na realização de 
procedimentos invasivos geradores de 
aerossóis ou na manipulação de 
secreções de caso suspeito ou 
confirmado de influenza sem o uso 
adequado de EPI 
 Residentes de alto risco em instituições 
fechadas e hospitais de longa 
permanência, durante surtos na instituição 
 
Vacina 
 Vacinação anual contra influenza é a 
principal medida utilizada para se prevenir 
a doença 
 Composição e a concentração de 
antígenos hemaglutinina (HA) são 
atualizadas a cada ano, em função dos 
dados epidemiológicos que apontam o 
tipo e cepa do vírus influenza que está 
circulando de forma predominante nos 
hemisférios Norte e Sul 
 
Notificações 
 Todo o caso de SRAG hospitalizado 
deve ser notificado 
 Nos casos de surtos, a vigilância 
epidemiológica local deverá ser 
prontamente notificada/informada 
 O Brasil possui uma rede de unidades 
sentinelas para vigilância da influenza, 
distribuídas em serviços de saúde, que 
monitoram a circulação do vírus influenza 
através de casos de SG e SRAG 
Medidas preventivas