Climatério: Perimenopausa e Menopausa

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CLIMATÉRIO
Perimenopausa: Período fisiológico associado ao declínio da função ovariana, que ocasiona oscilações e diminuição dos hormônios sexuais nos diversos sistemas orgânicos da mulher até o memento em que não houver atividade reprodutiva ovariana.
A perimenopausa constitui o período da transição menopausal até o primeiro ano após a menopausa.
Em média, varia de 4 a 5 anos, podendo ser mais curta ou com intervalo maior que 10 anos.
· Menopausa: Entre 45 e 55 anos.
· Menopausa precoce: Entre 40 e 45 anos;
· Menopausa tardia: > 55anos;
· Insuficiência ovariana prematura: < 40anos.
Fisiologia do climatério
A diminuição da capacidade de produção dos esteroides pelos ovários, gera aumento da liberação de FSH e LH, assim como os principais sintomas relacionados ao período.
1. Primeiramente, acontece uma diminuição da quantidade de folículos por atresia e diminuição dos ciclos ovulatórios;
2. Gerando diminuição de estrogênio e, principalmente, de progesterona por volta dos 37-38 anos de idade.
3. Por volta dos 45 anos, há pequena quantidade de estrogênio e progesterona, gerando ciclos anovulatórios;
4. A concentração de FSH pode chegar a níveis 20 vezes maiores quando comparados ao período de menacma, desencadeando a liberação de ativina, pectíneo responsável por aumentar os receptores de FSH nos folículos remanescentes.
5. O aumento de FSH, somado a maior sensibilidade folicular, acarreta maturação acelerada dos folículos com propensão a atresia;
6. Clinicamente, o intervalo entre os ciclos se torna mais curto, com ciclos anovulatórios;
7. Os estrogênios, mesmo em concentrações baixas, sem a contraposição de progesterona, desecncadeia instabilidade endometrial, com propensão a sangramento uterino anormal até que o endométrio sofra atresia, gerando amenorreia após a menopausa.
OBS: O estradiol é produzido pelas células da granulosa e a progesterona pelo corpo lúteo. Com o declínio folicular, esses diminuem/zeram. A estrona passa ser o principal estrogênio, produzido por aromatização periférica dos androgênios.
Quadro clínico:
Inicia geralmente com a irregularidade menstrual e, posteriormente, podem surgir outros sintomas, como:
· Ressecamento da vagina;
· Aumento da sensibilidade mamaria;
· Alterações do peso corporal;
· Fogachos (“ondas de calor”);
· Distúrbios do sono;
· Perda urinária involuntária;
· Queda do cabelo;
· Ressecamento e perda da elasticidade da pele;
· Fadiga;
· Alterações do humor;
· Déficit de memória;
· Dificuldade de concentração;
· Diminuição da libido.
Diagnóstico:
Essencialmente clínico;
Hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH > 30 IU/L e Estradiol < 20 pg/ml.
· OBS: Só se alteram nas fases mais tardias.
Sintomas Vasomotores:
O hipoestrogenismo no hipotálamo gera desregulação dos centros termorreguladores, em virtude de alterações na liberação de serotonina e noradrenalina. A baixa de estrogênio está relacionada com a diminuição dos níveis da serotonina cerebral e superestimulação dos receptores 5-HT2, principalmente no córtex e no hipotálamo, desencadeando a liberação pulsátil de catecolaminas que levam à vasodilatação periférica, responsável pela aparência corada, ondas de calor, transpiração excessiva e aumento da frequência cardíaca, seguidos de arrepio frio após a dissipação do calor.
· Fogachos: Geralmente acontecem durante a noite e são descritos como uma sensação súbita de calor na face, região cervical e parte superior do tórax, que dura entre2-40min, acompanhada de sudorese profusa e palpitações.
· Tratamento:
Deve ser feito apenas quando causar comprometimento da qualidade de vida da mulher.
· Fitoterápicos à base de soja: Isoflavonas;
· Medicamentos receptadores de serotonina: Paroxetina;
· Agonistas alfa-adrenérgicos: Clonidina;
· Terapia hormonal.
Sintomas geniturinários:
O estrogênio é o hormônio responsável pela maturação do epitélio e manutenção da microbiota vaginal.
O hipoestrogenismo está relacionada à síndrome geniturinária por levar afinamento do epitélio vaginal (atrofia), diminuição da elasticidade, aumento do pH vaginal (redução da produção de glicogênio e de ácido láctico), redução da lubrificação e alterações da sensibilidade genital.
· Sintomas vaginais: Ressecamento vaginal, queimação, aumento da frequência de vulvovaginites, dispareunia e prolapsos genitais.
· Sintomas urinários: Aumento da frequência urinária, urgência, noctúria, disuria, incontinência e infecções do trato urinário.
· Tratamento:
· Hidratantes vaginais;
· Estrogênio vaginal local;
· Fisioterapia do assoalho pélvico;
· Laserterapia.
Sexualidade:
A disfunção sexual acomete em torno de 2/3 das mulheres durante a perimenopausa, principalmente pela diminuição da libido, diminuição da sensibilidade dos tecidos vulvares à estimulação sexual, atrofia urogenital, transtornos emocionais.
· Tratamento:
· Terapia sexual;
· Fisioterapia ginecológica na dispareunia;
· Reposição hormonal para diminuição do desejo sexual;
· Bupropiona e Tibolona na diminuição do desejo sexual.
Sistema osteoarticular:
O estrogênio diminui a diferenciação de progenitores dos osteoclastos. Diminui a produção de proteases por essas células por agir sobre a via RANK/RANKL/Osteoprotegerina, relacionada à formação dos osteoclastos.
Os osteoblastos e osteócitos possuem receptores próprios para estrogênio, o que estimula a produção de matriz óssea.
A transição menopáusica está relacionada com dores e inflamações poliarticulares, por existir receptores de estrogênio na membrana sinovial.
OBS: A partir dos 40 anos de idade, o risco de fratura nos próximos 10 anos pode ser calculado e avaliado por meio da ferramenta FRAX.
OBS: A densitometria deve ser utilizada a partir dos 65 anos de idade, como método de rastreio.
· Tratamento:
· Estrogenioterapia e tibolona.
OBS: O uso de hormônio não apresenta indicação clara apena para esse uso.
Risco cardiovascular:
O estrogênio é considerado cardioprotetor por garantir aporte sanguíneo para os leitos vasculares, promovendo resposta antioxidante e antiagregante plaquetário endotelial. Além disso, o estrogênio age na musculatura lisa dos vasos, atuando como vasodilatador direto e indireto, por promover liberação de prostaglandinas.
O hipoestrogenismo causa vasoconstrição, hipercoagubilidade por aumentar a expressão do fator VII e VIII, inibidor de ativador de plasmogênio-1 e fibrinogênio.
O hipoestrogenismo causa também aumento do colesterol total, por aumento de LDL, VLDL e apolipoproteína A e B.
· Tratamento:
· Terapia de reposição de estrogênio.
OBS: Ela reduz o risco cardiovascular apenas quando iniciada precocemente na transição menopáusica, embora seus benefícios não justifiquem o seu uso apenas para isso.
Ganho de peso:
O hipoestrogenismo leva ao aumento do consumo alimentar e diminuição do gasto energético, favorecendo o ganho de peso.
Aumento risco para obesidade androide (circunferência abdominal/quadril >0,8).
· Tratamento:
· Terapia de reposição hormonal;
OBS: Causa o retorno para o perfil ginecoide, mas não tem benefícios claros, não devendo ser indicado apenas esse motivo.
Declínio cognitivo e transtornos emocionais:
· Baixos níveis e flutuações de estrogênio estão relacionados com piores desempenhos neurocognitivos, especialmente relacionados a memória, fluência verbal e função cognitiva.
· O estrogênio atua nos sistemas serotoninérgicos e dopaminérgicos por modular a expressão de receptores nucleares e de membrana presentes no corpo do neurônio e nos terminais pré-sinápticos.
· Ele ainda age sobre a acetilcolina-transferase, aumento a produção de acetilcolina nas fendas, neurotransmissor fundamental para os processos motores e cognitivos.
· O estrogênio e a progesterona reduzem inflamação e aumentar a neurogênse, além de participar da regeneração neuronal.
· Com a diminuição do estrogênio circulante, as sinapses ficam prejudicadas, causando diminuição da produtividade laboral e alterações emocionais.
OBS: 
· Cerca de 60% das mulheres apresentam prejuízos da concentração, memória e função executiva na peri e menopausa.
· Durante a transição menopáusica asmulheres têm risco 3x maior de apresentar quadro depressivo ou de recaídas de quadros depressivos prévios.
TERAPIA HORMONAL
Não deve ser utilizada como rotina e seu uso deve ser desencorajado nas mulheres assintomáticas e sem comprometimento da qualidade de vida.
A estrogenioterapia aumenta o risco de hiperplasias e carcinomas quando usada isoladamente quando a mulher ainda tem útero, devendo ser mandatório o uso combinado com progesterona.
As dosagens e a via de administração variam de acordo com o perfil da paciente, a intensidade e tipo de sintoma.
A recomendação atual é o uso das menores doses possíveis para o tratamento de acordo com cada paciente.
Progesterona:
· Sequencial: Usada durante 12 a 14 dias consecutivos durante o mês;
· Contínuo: Uso diário.
OBS: Durante a perimenopausa é indicado o uso sequencial, pois o contínuo está ligado a sangramentos imprevisíveis.
Progesteronas mais seletivas: Como a trimegestona, são menos antagônicos aos efeitos do estrogênio;
Derivados da testosterona: Diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico e cardiovascular.
Drosperinona: Antagonista do receptor de aldosterona, com atividade mineralocorticoide e antiandrogênica, relacionada com a diminuição da PA em mulheres hipertensas.
Acetato de norestisterona e progesterona natural vaginal: Apresentam baixas doses circulantes e reduzido risco tromboembólico, além de mais segurança sobre o tecido mamário.