AVALIAÇÃO INICIAL DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE

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AVALIAÇÃO INICIAL DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE
Preencher:
-Ficha de identificação do paciente;
-Questionário de saúde, exames complementares, planejamento cirúrgico e
assinatura do paciente;
-Descrição dos procedimentos;
-Formulário de pré-atendimento;
-Termo de consentimento livre e esclarecido.
História Médica
1. Dados biográficos
2. Queixa principal e seu histórico
-investigar sintomas constitucionais como febre, calafrios, letargia, anorexia,
mal-estar e qualquer fraqueza associada à queixa principal
3. História médica
4. Históricos social e médico da família
5. Revisão de sistemas
6. Exame físico
-sinais vitais
temperatura corporal: 36,5 - 37ºC
frequência respiratória: 14 a 18 rpm
frequência cardíaca: 60 - 100 bpm
pulso radial
pulso carotídeo
pressão arterial: 120 (sistólica) / 80 (diastólica) mmHg
-inspeção externa: a distribuição dos pelos e sua textura, a simetria facial e a
proporção, os movimentos oculares e a cor da conjuntiva, a permeabilidade nasal
em cada lado, a presença ou a ausência de lesões cutâneas ou descoloração e as
massas na face e pescoço.
-inspeção interna: orofaringe, a língua, o assoalho da boca e a
mucosa oral
-palpação: examinar o funcionamento da articulação temporomandibular (ATM); o
tamanho da glândula salivar e seu funcionamento; o tamanho da glândula tireoide; a
presença ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis e o endurecimento
dos tecidos moles da cavidade oral, assim como para determinar a dor ou a
presença de flutuações nas áreas inchadas.
-percussão:
testar os dentes e os seios paranasais
-auscultação:
avaliação da ATM, dos sistemas cardíaco, pulmonar e gastrointestinal
7. Resultados laboratoriais e de imagenologia
TAP - Tempo de Atividade da Protombina
TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
TGO - TGO é a enzima conhecida como transaminase oxalacética ou AST
(aspartato aminotransferase
TGP - Exame TGP é o exame laboratorial que mede os níveis da enzima
transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) no sangue radiografias intra ou extra orais
sangue e laborais: hemograma (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) escaneamento
ou moldagem